Aconteceu em 10 de outubro de 2006: Voo 670 da Atlantic Airways - Um "perigo aceitável"

No dia 10 de outubro de 2006, um avião das Ilhas Faroé transportando engenheiros de gás natural para um pequeno aeroporto insular na Noruega invadiu a pista ao pousar, fazendo o jato cair de um penhasco em direção ao mar. 

O avião parou em uma encosta íngreme e pegou fogo, desencadeando uma corrida desesperada para escapar antes que as chamas consumissem a cabine. 

Os passageiros lutaram por suas vidas contra portas bloqueadas e fumaça tóxica, enquanto os pilotos travaram uma luta heróica para salvar aqueles que estavam presos lá dentro. 

No final, doze pessoas escaparam, enquanto quatro morreram no inferno - um resultado milagroso, pelo menos aos olhos dos primeiros respondentes, que acreditavam que todos os passageiros haviam morrido. 

Mas por que o British Aerospace 146 não conseguiu parar quando deveria ter espaço de sobra? 

Os investigadores acabariam descobrindo uma confluência de fatores ambientais e falhas mecânicas que lançaram os pilotos do voo 670 da Atlantic Airways em uma luta terrível para desacelerar - e que um sistema de segurança projetado para ajudar a desacelerar o avião realmente o enviou para sua ruína.

A rota do voo 670 dentro da Noruega e a localização das Ilhas Faroe

Atlantic Airways é uma companhia aérea estatal* pertencente ao governo das Ilhas Faroe, um território autônomo da Dinamarca localizado entre a Escócia e a Islândia. 

A companhia aérea já prestou serviços em diversas ocasiões entre as Ilhas Faroe e o Reino Unido, Noruega e Dinamarca, bem como alguns voos de conexão dentro desses países. 

Uma pequena frota de helicópteros serviu em rotas dentro das próprias Ilhas Faroe. A Atlantic Airways também ofereceu helicópteros e serviços de fretamento de asa fixa e, no início dos anos 2000, a empresa de engenharia norueguesa Aker Kværner contratou regularmente a Atlantic Airways para transportar seus funcionários de sua base em Stavanger para a cidade de Molde, onde forneceu suporte para um operação de extração de gás natural. 

O voo geralmente fazia uma parada intermediária no Aeroporto de Stord, na ilha de Stord, a menos de 60 quilômetros de Stavanger, para pegar mais passageiros.

* Nota: No ano seguinte ao acidente, a companhia aérea foi parcialmente privatizada.

OY-CRG, a aeronave envolvida no acidente

Operando este voo charter em 10 de outubro de 2006 estava o British Aerospace BAe-146-200A, prefixo  OY-CRG (foto acima), um jato de curto alcance quatro motores projetado para pousos e decolagens curtas. 

Construído no Reino Unido entre 1983 e 2002, o BAe 146 tinha um bom histórico de segurança e várias centenas estavam em serviço em todo o mundo. 

No comando do voo naquele dia estavam dois conceituados pilotos faroenses: o capitão Niklas Djurhuus, 34, e o primeiro oficial Jakob Evald, 38, ambos com registros perfeitos e muita experiência em voos para aeroportos em pequenas ilhas. 

Na primeira etapa juntaram-se a eles dois comissários de bordo e 12 passageiros, que se espalharam pela cabine, deixando a maioria dos assentos vazios.

Depois de transportar combustível e passageiros, o voo 670 da Atlantic Airways partiu do aeroporto de Stavanger às 7h15, pouco antes do amanhecer. 

Oito minutos depois, o primeiro oficial Evald abriu a comunicação por rádio com o controlador de aproximação, baseado em uma instalação em Bergen, e planejou pousar na pista 15 em Stord. Embora o vento na época favorecesse a pista 15, os pilotos logo mudaram de ideia. 

Como estavam se aproximando pelo sul, precisariam ultrapassar o aeroporto e fazer uma curva de 180 graus para chegar à pista 15 pelo norte; faria mais sentido ir direto para a pista 33, a mesma pista na direção oposta, já que o vento de cauda era de apenas 5 nós (9 km/h), bem dentro dos limites. 

O controlador de aproximação então entregou o voo ao oficial do Aerodrome Flight Information Service (AFIS) no Aeroporto Stord - uma posição semelhante a de um controlador, mas sem autoridade para dar ordens às aeronaves. 

A tripulação do voo 670 informou ao oficial do AFIS que pousariam na pista 33, e os pilotos começaram a se preparar para a aproximação final. 

Tinha chovido naquela manhã, mas agora o tempo estava claro e, embora um pouco de água permanecesse na pista, não era o suficiente para realmente chamá-la de “molhada” e a ação de frenagem era esperada como boa.

As duas possibilidades de acesso ao Aeroporto Stord pelo sul, com vento no dia do acidente

O Aeroporto de Stord é um pequeno campo de aviação que atende comunidades na parte sul do condado de Hordaland, na Noruega, entre as cidades de Bergen e Stavanger. Ele hospeda apenas serviços regulares limitados usando aeronaves relativamente pequenas, e o BAe 146 usado pela Atlantic Airways foi o maior avião que normalmente pousava lá. 

O aeroporto está situado no topo de uma colina acima do estreito de Stokksundet, um canal estreito entre as ilhas de Bømlo e Stord, cercado por encostas íngremes e rochosas que descem direto para o mar. 

Ambas as extremidades da pista apresentam quedas significativas sem espaço para erro, e deve-se ter cuidado ao tentar pousar lá em um BAe 146, especialmente com vento de cauda. Mas a Atlantic Airways voou para muitos desses aeroportos, incluindo o Aeroporto de Vágar, sua base nas Ilhas Faroe, que fica em terreno igualmente precário,

Uma vista aérea do Aeroporto Stord (Foto: Javier Bobadilla)

A abordagem final ocorreu sem problemas, com os pilotos cuidadosamente garantindo que voassem na velocidade e ângulo corretos; todas as listas de verificação foram concluídas no prazo e o avião estava devidamente alinhado com a pista. 

Às 7h32, o voo 670 pousou a poucos metros do ponto ideal de aterrissagem e os pilotos começaram a série de etapas necessárias para parar o avião. 

O primeiro passo após o toque é implantar os spoilers de sustentação - o conjunto de flaps nas asas que literalmente “estragam” sua capacidade de produzir sustentação, permitindo que o peso da aeronave desloque-se para as rodas e tornando os freios mais eficazes.

Um exemplo de spoiler de elevação em uso em um Airbus A321. No BAe 146, uma aeronave de asa alta, os spoilers não seriam visíveis da cabine; no entanto, sua aparência é semelhante (Foto: FAA)

Assim que as rodas tocaram a pista, o primeiro oficial Evald gritou: "E ... spoilers."

O capitão Djurhuus puxou a alavanca do spoiler para engatar os spoilers, certificando-se de que encaixou na retenção adequada, enquanto Evald monitorava as luzes do spoiler no painel de instrumentos para garantir que fossem acionados corretamente. 

Mas, para sua surpresa, as luzes não acenderam.

"Sem spoilers", disse ele, usando o texto explicativo que foi treinado para fornecer. 

Ficou imediatamente claro que não se tratava de um alarme falso: por algum motivo, os spoilers não funcionaram!

No BAe 146, os spoilers são essenciais para fazer o avião parar com segurança. Entre as aeronaves de grande porte, o 146 é o único que não tem capacidade de gerar empuxo reverso, o que significa que depende mais dos freios das rodas para reduzir a velocidade.

Os freios, por sua vez, dependem do funcionamento correto dos spoilers. Se os spoilers não forem acionados, o peso do avião não será transferido para as rodas tão rapidamente, reduzindo a eficácia do freio em até 60%. 

Então, quando o capitão Djurhuus pisou no freio para tentar diminuir a velocidade, ele não recebeu o feedback que esperava. 

Apenas um ou dois segundos se passaram desde que o primeiro oficial Evald gritou “sem spoilers”, e ele ainda não tivera tempo de fazer a conexão entre a falta de spoilers e a incapacidade dos freios para reduzir a velocidade do avião. 

Aparentemente acreditando que os freios também estavam funcionando incorretamente, ele acionou a chave seletora de freio para mudar o sistema hidráulico que alimentava os atuadores do freio, mas isso não resolveu o problema. 

Após mais três segundos, já bastante alarmado com a velocidade excessiva do avião, o capitão Djurhuus tentou a última solução que lhe ocorreu: acionou o freio de emergência.

Diagrama dos sistemas de travagem do BAe 146. Observe como os dois conjuntos de
freios são fornecidos pelos sistemas hidráulicos “amarelo” e “verde” (AIBN)

Um efeito colateral de ativar o freio de emergência no BAe 146 é que ele contorna o sistema antiderrapante do avião. 

Normalmente, os sensores no trem de pouso detectam se as rodas estão girando corretamente e reduzem automaticamente a pressão do freio se ocorrer uma derrapagem, de modo que a roda pode começar a girar novamente e a pressão do freio pode ser gradualmente reaplicada. Isso evita que as rodas travem e garante que a força de frenagem seja usada com eficácia. 

Mas, quando o capitão Djurhuus acionou o freio de mão, o sistema antiderrapante foi desligado automaticamente, porque uma falha desse sistema poderia ser a razão para o uso do freio de mão em primeiro lugar. Sem o sistema antiderrapante regulando a pressão do freio, as rodas travaram quase imediatamente e o avião começou a derrapar. O som de pneus cantando chamou a atenção de todo o aeroporto,

Quando as rodas do voo 670 travaram, eles experimentaram um fenômeno raro chamado aquaplanagem de borracha revertida.

Numa aquaplanagem normal, uma grande quantidade de água parada levanta as rodas do avião da pista e impede que os freios diminuam a velocidade do avião. 

Em contraste, a aquaplanagem de borracha revertida pode ocorrer mesmo em uma pista que está apenas úmida. Conforme o pneu desliza pela superfície da pista, a fricção gera calor, o que faz com que o pneu volte ao seu estado original não curado, semelhante ao líquido. 

O atrito também aquece a água na pista até que se transforme em vapor. A borracha revertida forma uma vedação que retém o vapor, fazendo com que ele levante parcialmente o pneu da superfície. Isso faz com que o avião deslize sobre uma almofada de vapor, tornando os freios quase totalmente inúteis, e o fenômeno pode persistir até velocidades tão baixas quanto 20 nós (37 km/h). 

Assim que o voo 670 começou a experimentar a aquaplanagem de borracha revertida, não havia nada que os pilotos pudessem fazer para parar o avião a tempo - eles estavam indo para o fim da pista de qualquer jeito.

Indicadores de aquaplanagem de borracha revertida observados após o acidente (AIBN)

Com o fim da pista se aproximando rapidamente, o capitão Djurhuus ficou cada vez mais desesperado para parar o avião. 

Enquanto os passageiros seguravam para salvar sua vida, ele desviou para a direita, depois para a esquerda, depois para a direita novamente e, finalmente, de volta para a esquerda, fazendo o avião escorregar em uma tentativa de diminuir a velocidade. 

Mas não foi suficiente: ainda viajando a 15–20 nós (28–37 km/h), o voo 670 derrapou no final da pista. 

O avião oscilou à beira do precipício e depois caiu, mergulhando na encosta íngreme e arborizada; pedras atingiram a fuselagem e o motor número quatro foi arrancado da asa. 

Finalmente, o avião bateu em um afloramento de rocha e parou. A asa direita se desprendeu da fuselagem com o impacto, deixando um buraco no teto através do qual os passageiros foram encharcados com combustível de aviação.

Um fogo violento irrompeu imediatamente pela asa decepada, crescendo a um tamanho considerável segundos após o acidente. 

Dentro do avião, todos os 16 passageiros e tripulantes sobreviveram - mas sua provação estava apenas começando.

Uma animação do acidente (Mayday)

Dentro da cabine, o capitão Djurhuus desligou imediatamente o fluxo de combustível para os motores e puxou as alças do extintor de incêndio, mas a conexão com o motor número dois foi cortada e ele se recusou a desligar. 

Incapaz de pará-lo, Djurhuus e Evald mudaram seu foco para tirar os passageiros do avião em chamas. 

Mas eles não obtiveram resposta quando tentaram contatar os comissários de bordo através do interfone da cabine, e a porta da cabine estava presa em sua moldura e não abriu, impedindo-os de alcançar os passageiros. 

Pensando rapidamente, Djurhuus abriu a janela lateral do capitão e os dois pilotos saltaram por ela, saltando 2 a 3 metros até o solo. 

Djurhuus correu até a porta de saída dianteira direita e tentou abri-la pelo lado de fora, mas essa porta também havia emperrado e ele não conseguiu entrar.

Um cinegrafista amador no topo de uma colina do Estreito de Stokksundet filmou o avião em chamas cerca de 13 segundos após o acidente. Os clipes mostrados aqui são posteriores na sequência (Mayday)

Enquanto isso, na cabine, os passageiros correram para encontrar uma saída utilizável enquanto as chamas consumiam o lado direito do avião. 

Ambas as saídas do lado direito foram bloqueadas por fogo, e a saída frontal esquerda não abriu, deixando apenas a saída traseira esquerda disponível. 

O comissário de bordo se apressou para abrir a porta, mas achou extremamente difícil mantê-la assim, pois ela abria para cima e tentava se fechar. 

Como o avião estava em uma inclinação de 30 graus, os passageiros na frente do avião tiveram que escalar o corredor usando os assentos como uma escada para chegar à cauda, ​​onde se viram presos em uma fila de pessoas tentando passar a saída que se recusou a permanecer aberta. 

Um passageiro abriu a porta traseira direita, viu chamas do lado de fora e imediatamente fechou-a novamente.

Este printscreen do vídeo mostra o momento em que o motor número dois finalmente
falhou, jogando destroços em chamas de volta encosta acima (TV2)

Conforme os passageiros começaram a pular 3-4 metros da porta de saída, chamas e fumaça surgiram na cabine. Alguém gritou “FORA, FORA”, e as pessoas correram pela porta, caindo umas em cima das outras no terreno irregular. 

Bem no nariz, o capitão Djurhuus desistiu de tentar abrir a porta dianteira esquerda e, em vez disso, voltou a subir pela janela para tentar a porta da cabine novamente. 

Desta vez, ele tentou remover os pinos que prendiam fisicamente a porta na moldura, mas também falhou; ele também não conseguiu chutar a porta porque ela havia sido reforçada após os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001. 

Com as chamas invadindo a cabine, ele foi forçado a fugir pela janela mais uma vez, após o que concluiu que não havia mais nada ele poderia fazer. 

O primeiro oficial Evald havia se ferido no acidente e não conseguia andar, mas em um feito heróico de força, Djurhuus fisicamente o pegou e o carregou para fora do avião. 

Quase ao mesmo tempo, os últimos passageiros e o comissário de bordo escaparam pela porta de saída, alguns sofrendo queimaduras graves no processo, pois o fogo se espalhou por baixo do avião e irrompeu também pelo lado esquerdo. 

Olhando para trás, eles sabiam que nem todos haviam escapado, mas o avião foi completamente consumido pelas chamas e não havia nada que pudessem fazer para ajudá-los.

A fumaça sai dos destroços do voo 670 poucos minutos após o acidente (TV2)

Enquanto os passageiros e a tripulação fugiam para salvar suas vidas, os bombeiros - que haviam testemunhado o acidente - correram para o final da pista para extinguir as chamas. 

Mas o fogo estava localizado no limite do alcance de suas mangueiras, e os jatos do motor número dois, ainda em funcionamento, criaram um vento contrário que soprou a água para longe do avião. 

Como resultado, eles lutaram para controlar o fogo e, como só conseguiam alcançar o lado direito do avião, não sabiam que alguém havia escapado. 

Na verdade, quase todos os passageiros desceram em direção à praia depois de deixar o avião, onde dois foram resgatados por um barco que passava, enquanto os outros deram uma volta e subiram de volta para a pista em um local diferente. 

Os sobreviventes se reuniram atrás dos caminhões de bombeiros, onde os bombeiros, acreditando que ninguém havia escapado, confundi-os com passageiros de outro avião da Atlantic Airways que pousara alguns minutos antes. 

Até 20 minutos após o acidente, os homens do resgate ainda não relatavam sinais de sobreviventes, embora os sobreviventes estivessem a apenas alguns metros de distância deles. 

Por fim, o mal-entendido foi resolvido e os feridos foram levados às pressas para o hospital, incluindo os dois pilotos, que sofreram queimaduras significativas ao tentar salvar pessoas da cabine de passageiros. 

Mas eles tiveram sorte. Ao todo, três passageiros e o comissário de bordo morreram nas chamas, pelo menos dois deles enquanto tentavam abrir uma ou ambas as portas emperradas na frente do avião. Para seu eterno pesar, o capitão Djurhuus não foi capaz de salvá-los.

Os bombeiros observam os destroços enquanto as brasas continuam a arder

Com o resgate concluído e o incêndio extinto, investigadores do Conselho de Investigação de Acidentes da Noruega (AIBN) começaram a chegar ao local. 

Embora o acidente tenha ocorrido na Noruega, ele trouxe notícias importantes nas Ilhas Faroe, onde a comunidade unida ficou chocada com o primeiro acidente fatal de um avião das Ilhas Faroé e com a morte de um dos comissários de bordo. 

Mas enquanto os ilhéus (que dependiam da Atlantic Airways para se conectar ao mundo exterior) clamavam por respostas, os investigadores noruegueses logo descobriram que encontrar a causa do acidente poderia ser impossível. Ambas as caixas pretas sofreram exposição prolongada ao fogo e suas embalagens protetoras foram comprometidas. 

O gravador de dados de voo teve uma perda quase total, com apenas pequenas seções da fita produzindo qualquer informação legível. 

O gravador de dados de voo (FDR) danificado pelo calor

O gravador de voz da cabine era um modelo de estado sólido, mas também tinha sido seriamente danificado e teve de ser enviado ao fabricante com sede nos Estados Unidos antes que os dados pudessem ser extraídos. 

O Cockpit Voice Recorder (CVR), também danificado

As conversas dos pilotos revelaram que os spoilers falharam em desdobrar, embora os investigadores pudessem ouvir o som característico da alavanca do spoiler se movendo para a posição “desdobrada”. 

Um exame dos atuadores do spoiler recuperados dos destroços confirmou que eles estavam recolhidos. 

Era aparente que algum tipo de falha mecânica havia ocorrido, mas a trilha terminava ali - a maioria dos destroços tinha se transformado em cinzas e, sem o gravador de dados, não havia mais nada que pudesse apontar uma causa. 

Um investigador examina os destroços (BAAA)

O fracasso dos spoilers foi apenas metade da história, no entanto. Mesmo sem spoilers funcionais, o avião poderia teoricamente ter parado a tempo. 

Mas as evidências físicas deixadas na pista e um pneu que sobreviveu ao incêndio mostraram que o avião havia passado por aquaplanagem de borracha revertida, um fenômeno raro e perigoso que o impedia de desacelerar normalmente. 

A aquaplanagem revertida da borracha só foi possível por dois motivos. 

Primeiro, a pista estava úmida, fornecendo uma fonte de água para se transformar em vapor. Os pilotos não sabiam que a pista estava úmida porque a designação de “pista úmida” havia sido eliminada; para todos os efeitos práticos, uma pista úmida se comportava da mesma forma que uma pista seca, e a ausência de transmissão sobre uma pista molhada teria informado a tripulação de que estava seca. 

Contudo, o abandono do termo “úmido” não levou em consideração o fato de que a aquaplanagem reversa da borracha pode ocorrer mesmo em uma pista que está apenas úmida e sem água parada.

O segundo fator que levou à reversão da aquaplanagem de borracha foi a desativação da proteção antiderrapante, que ocorreu devido ao acionamento do freio de emergência. Os investigadores ficaram perturbados ao descobrir que o uso do freio de emergência na verdade aumentou a distância de parada necessária por uma margem significativa, levando diretamente ao acidente. 

Os pilotos, que nada sabiam sobre a aquaplanagem de borracha revertida, pensaram que usar o freio de emergência faria com que parassem mais rápido, uma suposição totalmente razoável que, neste caso, acabou se revelando errada. 

Claro, tecnicamente não havia necessidade de ativá-lo, já que seus freios estavam funcionando corretamente; mas com apenas alguns segundos para determinar o que estava errado, era compreensível que o capitão Djurhuus tentasse puxar o freio de emergência quando o avião não diminuísse normalmente.

Os investigadores também observaram que o acidente resultou em ferimentos e mortes porque o terreno além do final da pista era altamente implacável. 

O aeroporto, na verdade, não atendia às diretrizes da Organização de Aviação Civil Internacional (ICAO) que estipulavam uma área de segurança pavimentada no final da pista de pelo menos 180 metros (o Aeroporto de Stord tinha apenas 130, e as regras da Noruega exigiam 300), e que a inclinação além do a pista não deve exceder 20 graus (o voo 670 caiu em uma inclinação superior a 30 graus). 

Tanto o aeroporto quanto a Autoridade de Aviação Civil da Noruega (CAA) estavam bem cientes desse problema e, de fato, a CAA Noruega fez a renovação da licença do Aeroporto Stord de 2006 dependente de um acordo para tornar as áreas de segurança da pista em conformidade até outubro de 2008. No entanto, o terreno tornou quase impossível cumprir totalmente, e no momento do acidente,

Os investigadores vasculham os restos irreconhecíveis da cabine de passageiros (BAAA)

Enquanto alguns investigadores analisaram os aspectos operacionais, outros se concentraram em tentar descobrir por que os spoilers não foram acionados. Eles executaram uma complexa análise de árvore de falhas, examinando todas as maneiras pelas quais vários sistemas interagem e, finalmente, reduziram a duas possibilidades. 

Como os spoilers dependem de dois sistemas hidráulicos diferentes e todos têm atuadores independentes, há muito poucas falhas que afetarão todos os spoilers, como ocorreu no voo 670. 

Uma possibilidade era uma falha na ligação mecânica conectando a alavanca do spoiler aos interruptores que enviam um sinal aos atuadores do spoiler. Embora não tenha havido registro dessa falha em um BAe 146, esse cenário explicaria o acidente. 

A outra possibilidade era uma falha dos dois interruptores que detectam a posição do acelerador. Como os spoilers só podem se estender se o empuxo estiver em marcha lenta ou inferior, há dois interruptores redundantes que fazem contato quando as alavancas de empuxo são movidas para a marcha lenta, permitindo que o sinal de "implantação" seja transmitido da alavanca do spoiler para o atuadores. 

Esses microinterruptores já haviam falhado antes e, como resultado, precisavam ser inspecionados a cada 625 horas de voo; no entanto, se uma chave falhasse, ela não seria notada até esta inspeção. Portanto, um interruptor poderia estar quebrado por algum tempo, então quando o segundo também quebrasse, os spoilers não funcionariam - desde que os dois microinterruptores parassem de funcionar após a última inspeção e antes da próxima. 

O AIBN observou que ambas as falhas possíveis são extremamente improváveis ​​em princípio, mas tendo descartado todas as outras possibilidades, uma delas deve ter ocorrido; no entanto, eles não sabiam dizer qual. 

O relatório final, publicado seis anos após o acidente, afirmou que os investigadores não conseguiram determinar por que os spoilers não foram acionados.

Outra visão dos destroços, logo após o incêndio ter sido extinto (BAAA)

No entanto, a AIBN tinha muito a dizer sobre o conceito de risco latente. Ao analisar a queda do voo 670, ficou claro que pousar um BAe 146 em Stord era relativamente arriscado e que isso era conhecido das autoridades locais. 

No início de 2006, o Aeroporto de Stord conduziu um estudo que descobriu que o risco de um acidente para um pouso BAe 146 em Stord era de aproximadamente 2,24x10 (-7), ou um em 4,5 milhões, mais de duas vezes o máximo sugerido pela ICAO de 1 em 10 milhões .

Isso se deveu em parte ao fato de que o BAe 146 dependia de spoilers funcionais e que, se eles não disparassem, devido a falha mecânica ou erro humano, o avião poderia escapar do final da pista e cair encosta abaixo. Surpreendentemente, este estudo identificou o cenário exato que levou à queda do voo 670! 

Mas o aeroporto apenas forneceu à Atlantic Airways o valor de 2,24 x 10 (-7), sem incluir uma análise de como esse número foi derivado. 

Esse número abstrato é difícil de conceituar por si só, e a companhia aérea aparentemente não fez nada com ele; sobre este assunto, os investigadores escreveram: “Existem poucas empresas que têm o conhecimento ou a capacidade de se relacionar com valores de risco deste tipo e o que eles significam na prática”. 

Em vez disso, se a Atlantic Airways tivesse recebido os fatores de risco específicos que tornaram esse número tão alto - como a vulnerabilidade do BAe 146 a falhas de spoiler - então a companhia aérea poderia ter tomado medidas para mitigar esse risco. 

Na realidade, não fez nada - na verdade, no início de 2006, um pedido da Atlantic Airways à CAA Noruega para usar uma distância máxima de pouso mais longa para o BAe 146 em Stord (a fim de pousar com pesos brutos mais elevados) foi rejeitado porque a companhia aérea tinha não realizou qualquer análise do risco que possa estar envolvido.

Os investigadores trabalham na seção da cauda carbonizada da aeronave (BAAA)

Parte do problema era que o conhecimento desses fatores de risco estava espalhado por três agências diferentes, nenhuma das quais tinha um quadro completo da situação. 

As operações da Atlantic Airways foram aprovadas pelo CAA dinamarquês, o aeroporto foi aprovado pelo CAA norueguês e o projeto da aeronave foi aprovado pelo CAA britânico. 

Cada um deles viu apenas uma parte do todo - a natureza marginal de pousar um BAe 146 em uma pista tão curta, a falta de salvaguardas em torno do Aeroporto Stord e a dependência do avião em spoilers em funcionamento - e determinou que estes eram, isoladamente, aceitável. 

Não havia ninguém que pudesse olhar para os três e perceber que, quando considerados em conjunto, poderia haver um nível de risco inaceitável.

A porta dianteira esquerda, que o capitão Djurhuus tentou e não conseguiu abrir (AIBN)

Como resultado do acidente, a Atlantic Airways fez várias mudanças voluntárias, incluindo a introdução de uma regra exigindo que os pilotos verifiquem o status dos spoilers antes da decolagem. 

A companhia aérea também interrompeu os voos para o Aeroporto de Stord e afirmou que evitaria pousar o BAe 146 em pistas com menos de 1.300 metros de comprimento, sempre que possível.

O Stord Airport também fez alterações. Logo descobriu que estender a pista não seria viável, mas conseguiu encontrar outra solução para adequar as áreas de segurança das extremidades da pista. 

Em vez de estender as áreas de segurança para fora, ele as estendeu para dentro, aumentando o comprimento das áreas de segurança e, ao mesmo tempo, diminuindo o comprimento da pista. 

Ao estender as áreas de segurança para 190 metros, o comprimento da pista foi reduzido para 1.199 metros; acima de 1.200 metros, a lei norueguesa exigia áreas de segurança nas extremidades da pista de 300 metros, mas abaixo desse comprimento, apenas 180 metros eram exigidos, tornando o aeroporto em conformidade. 

Essa movimentação foi considerada segura porque a queda abaixo de 1.200 metros também implicou na redução do peso máximo das aeronaves permitidas para pousar no aeroporto.

A fim de garantir que os socorristas possam responder mais rapidamente a futuras ultrapassagens da pista, o aeroporto também construiu novos caminhos de acesso e comprou um barco que poderia resgatar pessoas e enfrentar incêndios diretamente do mar. 

A AIBN também sugeriu que o aeroporto instalasse um Sistema de Supressor de Materiais Projetados - muito parecido com uma rampa de caminhão em fuga para aviões - para forçar as aeronaves em alta velocidade a parar antes que possam cair da borda. No entanto, em 2020, nenhum sistema desse tipo foi instalado.

Visão geral dos destroços (AIBN)

Em seu relatório final, a AIBN emitiu duas recomendações adicionais. Em primeiro lugar, recomendou que, quando a CAA Noruega exigir que os aeroportos façam atualizações de segurança, também os obrigue a pôr em prática medidas para mitigar o risco causado por essas não conformidades, até que sejam corrigidas. 

Em segundo lugar, observou que a tripulação acreditava que seus freios tinham falhado, embora a eficácia reduzida do freio fosse um efeito colateral normal da falha dos spoilers. Provavelmente, isso ocorreu porque eles nunca foram treinados sobre o que fazer no caso de uma falha do spoiler e, se soubessem disso, talvez não tivessem puxado o freio de mão. 

Os procedimentos também exigiam uma volta se os spoilers não disparassem no touchdown, mas, novamente, sem que o tópico fosse abordado no treinamento, era improvável que eles se lembrassem disso. 

Como resultado, o AIBN recomendou que a British Aerospace garantisse que todos os operadores do BAe 146 estivessem cientes dos perigos de falhas de spoiler e implementassem programas de treinamento para ajudar os pilotos a responder. 

Em relação à falha do spoiler em si, o AIBN não emitiu nenhuma recomendação porque não determinou a causa, porque nenhuma falha semelhante era conhecida por ter ocorrido anteriormente e porque o uso do tipo de aeronave estava diminuindo, tornando improvável que uma falha semelhante ocorrer no futuro.

Um Airbus A319 da Atlantic Airways no pátio do aeroporto Vágar, nas Ilhas Faroé. A companhia aérea sempre teve altos padrões de segurança e, por causa do acidente, eles agora são ainda maiores (Atlantic Airways)

Como resultado de suas ações imediatamente após o acidente, que ajudou a salvar muitas vidas, os comissários de bordo Maibritt Magnussen e Guðrun Joensen (falecido) foram selecionados pelos leitores do principal jornal das Ilhas Faroé como os faroenses do ano. 

Embora não tenha tido sucesso em suas tentativas de salvar seus passageiros, o capitão Niklas Djurhuus também realizou vários atos altruístas de heroísmo, pelos quais ele também deve ser elogiado. Enquanto seu avião queimava ao seu redor, ele arriscou sua própria vida para subir a bordo e prestar assistência, um nível de bravura que ia além do seu dever.

O próprio acidente deve servir de lição sobre a natureza do risco. A lista de fatores de risco naquele dia era bastante longa: o BAe 146 não tinha impulso reverso; a pista era curta; o aeroporto tinha margens de segurança ruins; o voo estava pousando com vento de cauda; e a superfície da pista estava úmida. 

Em retrospectiva, podemos olhar para trás e entender por que um acidente aconteceu naquele dia, mas quando os eventos acontecem em tempo real, o quadro geral se torna muito mais difícil de ver. 

O primeiro oficial Evald disse ao AIBN que eles provavelmente só precisavam de mais 10 metros para parar com segurança - se ele estivesse certo, até mesmo a escolha de pousar com o vento de cauda foi decisiva. Clique AQUI para ler o Relatório Final do acidente.

Esteja você pilotando um avião ou dirigindo um carro, nunca é demais pensar sobre quais fatores podem estar adicionando risco à sua viagem. Se pudermos mitigar os riscos conhecidos, poderemos evitar ser rudemente acordados pelos riscos desconhecidos que silenciosamente nos acompanham em cada viagem, como aconteceu com os passageiros e tripulantes do voo 670 da Atlantic Airways.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipédia

Aconteceu em 10 de outubro de 1998: Boeing 727 da Lignes Aériennes Congolaises é abatido por míssil no Congo

Em 10 de outubro de 1998, o avião Boeing 727-30, prefixo 9Q-CSG, da Lignes Aériennes Congolaises (foto abaixo), operava um serviço doméstico não regular de passageiros entre Kindu e Kinshasa, na República Democrática do Congo, levando a bordo 38 passageiros e três tripulantes.

A aeronave 9Q-CSG fez seu voo inaugural em 10 de março de 1965. Foi entregue novo à Lufthansa , antes de servir à Condor até 1981. A partir daí o a aeronave foi operada pela Royal Oman Police Air Wing sob o registro A40-CF. 

Em 1993 era operada pela Seagreen Airlines e mais tarde no mesmo ano pela Shabair sob o registo 9Q-CSG. Em 1994, foi adquirida pela New ACS antes de ser transferida para a Lignes Aériennes Congolaises em 1997. A fuselagem tinha 33 anos em 1998.

O Boeing 727-30 da Lignes Aériennes Congolaises decolou do Aeroporto de Kindu (KND/FZOA) em um voo doméstico não regular de passageiros para o Aeroporto de N'djili, em Kinshasa. 

Com apenas 3 minutos de voo, a traseira da aeronave foi atingida por um míssil terra-ar Strela 2 (também conhecido como SA-7) de fabricação russa, lançado pelas forças rebeldes durante a Segunda Guerra do Congo. 

O capitão tentou um pouso de emergência, mas o 727 caiu em uma densa selva perto de Kindu, a .39 km a leste do aeroporto, 11 minutos depois. Todas as 41 pessoas a bordo morreram.

A RDC é o segundo maior país de África e tem uma população de 71 milhões

Os aldeões que encontraram os destroços na floresta não encontraram vestígios de sobreviventes.

Os rebeldes alegaram que a aeronave foi alvejada durante o pouso com 40 soldados a bordo. O governo alegou que os 40 a bordo eram passageiros civis que fugiam dos combates em Kindu e que o avião estava decolando.

Kindu, a base oriental das forças governamentais congolesas (FAC), estava sob ataque dos rebeldes.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro

Aconteceu em 10 de outubro de 1997: Voo 2553 da Austral Líneas Aéreas - Nos braços do esquecimento

No dia 10 de outubro de 1997, um avião argentino com destino a Buenos Aires caiu repentinamente do céu sobre o interior do Uruguai. O fora de controle DC-9 bateu no solo a mais de 1.200 quilômetros por hora, obliterando o avião e deixando uma enorme cratera no mato perto da cidade de Fray Bentos. Todas as 74 pessoas a bordo morreram no que continua sendo o pior desastre aéreo da história do Uruguai e da Argentina. 

Mas o avião, operando um voo doméstico dentro da Argentina, nunca deveria ter sobrevoado o Uruguai; na verdade, havia se desviado muito para o leste na tentativa de evitar uma linha de tempestades. Será que as tempestades têm algo a ver com o acidente? 

Depois de retirar da terra as caixas pretas mutiladas do avião, os investigadores descobriram que a história era muito mais bizarra do que qualquer um havia previsto.

Tudo começou com o clima - e terminou com o primeiro oficial dando um golpe que rasgou uma asa no ar, fazendo o avião espiralar 30.000 pés no meio da escuridão enquanto a tripulação travava uma batalha desesperada para salvar a vida de seus passageiros. Mas foi a história entre as linhas que duraria décadas após o acidente - uma história que atingiu o coração de todo o sistema de aviação da Argentina.

Desde a sua fundação em uma fusão em 1971, a Austral Líneas Aéreas, uma subsidiária integral da companhia aérea argentina Aerolíneas Argentinas, tem operado voos domésticos dentro da Argentina usando uma frota variada de pequenos jatos e turboélices. Em 1997, o núcleo de sua frota consistia em diversas variantes do McDonnell Douglas DC-9 e seu irmão maior, a série MD-80. 

LV-WEG, o DC-9 envolvido no acidente (Kambui, via Wikimedia)

No dia 10 de outubro de 1997, o McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo LV-WEG, da Austral Lineas Aéreas,  estava programada para operar um voo regular de passageiros da cidade de Posadas no extremo nordeste da Argentina até a capital, Buenos Aires. O avião tinha 28 anos e já havia entrado em serviço em vários países, mas a Austral não tinha o capital para investir em uma atualização.

No comando do voo estavam o capitão Jorge Cécere, piloto veterano que acabava de começar a voar neste tipo de aeronave, e o primeiro oficial Horacio Núñez, que tinha menos horas no total, mas conhecia muito mais o DC-9. Naquela noite, juntaram-se a eles três comissários de bordo e 69 passageiros, totalizando 74 pessoas a bordo.

A rota planejada para o voo 2553

O plano para o voo (voo 2553 designado) era voar para sudoeste em uma aerovia designada chamada UA688, então virar para o sul na via aérea UA300, que contornaria a fronteira entre Argentina e Uruguai até Buenos Aires. 

O tempo ao longo da rota naquela noite estava extremamente ruim: uma série de grandes tempestades havia surgido nos pampas abertos, estendendo-se pelo norte da Argentina e pelo Uruguai. 

Testemunhas na área relataram turbulência, granizo e relâmpagos - mas, incrivelmente, nada disso foi mencionado no boletim meteorológico fornecido à tripulação do voo 2553.

Nenhum aviso sobre mau tempo foi emitido porque o escritório meteorológico local já havia fechado durante a noite, e o despachante da companhia aérea nunca solicitou dados de outras zonas ao longo da rota de voo entre Posadas e Buenos Aires.

Sem nenhum conhecimento específico do mau tempo que os aguardava, Cécere e Núñez decolaram de Posadas às 21h18, horário local, rumo ao sudoeste pela via aérea UA688. Oito minutos depois, observando o mau tempo no radar, o controlador de área da cidade de Resistência perguntou: “Você vai desviar da rota?”

Com o primeiro oficial Núñez nos controles, foi o capitão Cécere quem respondeu. "Bem", disse ele, "vou informá-lo - acho que não."

De fato, o voo 2553 atingiu sua altitude de cruzeiro de 35.000 pés, então continuou em curso por mais 25 minutos sem deixar a via aérea UA688. 

Mas por volta das 9h46, a tripulação deve ter avistado as tempestades em seu radar, porque o voo 2553 começou a se desviar para a esquerda de sua rota, virando para sudeste para tentar contornar a linha de tempestades. 

A tripulação, que agora estava em contato com um controlador de tráfego aéreo regional baseado no subúrbio de Buenos Aires de Ezeiza, aparentemente nunca pediu permissão para fazer isso.

O voo 2553 começa a se desviar das vias aéreas designadas para evitar tempestades

As conversas dentro da cabine começaram a ser gravadas somente a partir das 9h48, quando o avião já havia iniciado seu desvio para o leste. Ficou claro que o capitão Cécere acreditava que poderia contornar as tempestades, pois comentou: “Vou ficar assim, prefiro ficar um pouco para a esquerda”. 

Mas o vento estava soprando as nuvens de tempestade na mesma direção, levando-o a acrescentar: “Olha, veja como está se movendo!” 

Aparentemente decidindo que voar através de alguma parte da tempestade era inevitável, ele entrou no sistema de som e avisou os passageiros que eles poderiam experimentar uma ligeira turbulência.

À medida que os pilotos se desviaram mais para o leste para evitar as tempestades, eles começaram a perder o controle de sua posição. Não haviam sido informados antes do voo que o farol de navegação que deveriam estar usando nesta área, localizado na cidade de Gualeguaychú, estava inoperante. 

Como resultado, eles não tinham certeza de até que ponto exatamente haviam se desviado em relação ao farol de Gualeguaychú e, às 9h50, cruzaram a fronteira e entraram no território uruguaio. Só seis minutos depois é que alguém mencionou sua situação de navegação.

“Daqui se formos direto para Gualeguaychú, entramos em território uruguaio, entendeu?” disse o Primeiro Oficial Núñez.

“Estamos bem aí”, disse o capitão Cécero, provavelmente mostrando Núñez em um mapa.

"Hã? Estamos bem aí ”, disse Núñez, apontando para outro lugar. Ele explicou que não iam para Gualeguaychú, mas para o waypoint além dele. Nenhum dos pilotos percebeu ainda que eles estavam realmente no Uruguai.

Às 10h03, o voo 2553 passou pela borda de uma das grandes nuvens cúmulos-nimbos que vinham pairando à frente deles nos últimos minutos. A eletricidade estática correu pelo lado de fora do avião e as luzes sinistras do Fogo de Santo Elmo iluminaram o para-brisa. A turbulência começou a sacudir o avião em várias direções. 

Momentos depois, a chuva congelante começou a cair das nuvens, atingindo o avião com um som contínuo de batidas audíveis na gravação de voz da cabine. “Que estática dessa puta madre!” Cécero exclamou. “'Ligeira turbulência', eu disse a eles”, disse ele, brincando sobre o anúncio discreto sobre o passageiro.

Sem o conhecimento de nenhum dos pilotos, eles haviam entrado em uma área de gotículas de água super-resfriada dentro da nuvem de tempestade. 

As poderosas correntes de ar ascendente no centro de uma tempestade podem levar a chuva de altitudes mais baixas até altitudes bem acima da linha de congelamento, onde as gotas ficam super-resfriadas - elas permanecem líquidas, mas congelam instantaneamente ao entrar em contato com um objeto, como um avião. 

Essa chuva congelante rapidamente começou a grudar no DC-9 - e em particular, nos tubos pitot do avião. 

Os tubos pitot são um conjunto de quatro sensores cilíndricos, abertos em uma das extremidades, que medem a velocidade do avião. O ar que entra pela extremidade aberta do tubo aplica pressão ao sensor interno; essa pressão é então comparada à pressão estática fora do avião para determinar a velocidade com que se move no ar. 

Conforme o gelo se acumulava em torno das aberturas dos tubos pitot, o fluxo de ar para eles ficou parcialmente obstruído, resultando em uma lenta diminuição nas leituras de velocidade do ar fornecidas à tripulação. Embora a velocidade indicada estivesse caindo, a velocidade real do avião permaneceu constante e, a princípio, nenhum dos pilotos percebeu.

Como o gelo em um tubo pitot afeta as indicações de velocidade no ar (Método negrito)

Porém, às 10h05, o capitão Cécero decidiu que era hora de sair de 35.000 pés e começar a descida em direção a Buenos Aires. “Reduza a velocidade, porque é assim que descemos”, disse ele ao primeiro oficial Núñez. 

Núñez acelerou para iniciar a descida, mas pouco mais de um minuto depois, os indicadores de velocidade dos pilotos sugeriram que eles estavam indo muito devagar. 

Na realidade, isso acontecia por causa dos tubos pitot bloqueados; sua velocidade real ainda era normal. Sem saber do problema, Cécero avisou: “Cuidado, a velocidade!”

“Sim”, disse Núñez, avançando ligeiramente as manetes para aumentar a velocidade. Mas, em vez disso, continuou caindo.

“Dê um pouco de brilho”, disse Cécero, observando a tendência de queda contínua em seu indicador de velocidade no ar.

“Sim, sim, eu já…” disse Núñez.

Nos trinta segundos seguintes, essa conversa de ida e volta continuou, com Cécero pedindo mais impulso, Núñez aumentando a potência e a velocidade indicada caindo ainda mais. O voo 2553 começou a descer de 35.000 pés sem permissão do controle de tráfego aéreo.

“Vou colocar um anti-gelo em você”, disse Cécero, sugerindo que a causa do problema poderia ser o gelo nos motores reduzindo sua potência.

“Vamos ver - porque se não vai ser assim ...” Núñez se perguntou em voz alta.

“Cuidado com a velocidade!” Cécero repetiu. “Continuava caindo ...”

Só agora Cécero ligou para o controlador do Ezeiza para pedir permissão para descer. “Ezeiza, 2553, solicitando descida”, disse ele pelo rádio.

“Senhor, você está em território uruguaio”, respondeu o controlador. Ele não poderia autorizar uma descida se o avião estivesse em um setor de controle de tráfego aéreo diferente.

Cécero aparentemente não o ouviu. "Preste atenção!" disse ele a Núñez. "Abaixe o nariz!" Ele esperava que, ao cair para baixo, eles conseguissem aumentar sua velocidade no ar. Segundos depois, ele acionou o microfone e disse novamente: "Ezeiza, 2553, solicitando descida!"

“Contate Montevidéu em 28.5,53”, disse outro piloto que estava ouvindo a conversa.

Velocidade real do voo 2553 vs. velocidade indicada depois que os tubos pitot congelaram

Nesse ponto, a pressão sobre a tripulação aumentava rapidamente. A velocidade no ar continuava caindo, bem abaixo do valor normal para esta fase do voo, e nada parecia consertar. 

Além disso, eles estavam no Uruguai, conversando com um controlador argentino, que não poderia autorizá-los a alterar os níveis de voo. E, no entanto, eles não tinham escolha a não ser descer - a uma velocidade no ar tão baixa, eles estolariam se tentassem subir. 

Eles não sabiam que as leituras de velocidade no ar estavam erradas e o avião estava realmente acelerando para baixo.

Nesse ponto, o capitão Cécero finalmente percebeu que havia algo errado com seus números de velocidade no ar. “Reduza sua velocidade!” ele exclamou de repente para o primeiro oficial Núñez. “Meu indicador de velocidade no ar travou! Não desça mais! ” 

Embora não tivesse certeza da velocidade real do avião, ele deve ter concluído que era bastante rápido, devido ao ângulo de inclinação baixo e configuração de alta potência. Portanto, Núñez precisaria parar de tentar acelerar imediatamente, ou eles corriam o risco de ultrapassar a velocidade máxima do avião.

Mas, embora Núñez agora soubesse que o indicador de velocidade no ar de Cécero estava com defeito, ele não tinha razão para acreditar que seu próprio indicador não estava funcionando corretamente. 

Ele ainda mostrava uma velocidade baixa que poderia diminuir perigosamente - possivelmente resultando em um estol - se ele obedecesse ao comando de Cécero para nivelar. A fim de aumentar a sustentação e diminuir a velocidade de estol, ele queria estender os slats - um conjunto de superfícies de controle que se estendem para frente a partir das bordas de ataque das asas e que são normalmente usadas para permitir o voo em baixa velocidade durante a decolagem e o pouso. 

"Me dê ... me escute!" ele exclamou. “Dê-me os slats!”

Mas o capitão Cécero não o ouviu, porque naquele mesmo momento, ele acionou o microfone e disse ao controle de tráfego aéreo: “Até que nível !?”

“Dê-me os slats, agora mesmo!” Núñez repetiu.

“Ezeiza, 2553, repetir o nível para mim?” Perguntou Cécero. Apesar de seu indicador de velocidade no ar travado, sua maior prioridade ainda parecia ser a obtenção de autorização de descida, e ele ainda parecia não entender que eles estavam no Uruguai.

“2553, mude agora para Montevidéu, 128,5”, disse o controlador. “Você está em território uruguaio.”

“Por favor, autorize-me a descer!” Cécero implorou.

"Espere um segundo, espere um segundo!" disse o controlador, que estava ocupado. 

O voo 2553 havia ficado totalmente irregular, descendo sem permissão por uma via aérea movimentada, e os controladores em Ezeiza e Montevidéu estavam lutando para evitar uma colisão no ar.

Velocidade no ar real vs. velocidade no ar indicada (continuação) e a relação entre esses
valores e a solicitação do primeiro oficial para estender os slats

Naquele momento, o primeiro oficial Núñez decidiu que já havia esperado tempo suficiente pelo capitão Cécero. Ele agarrou a alavanca dos slats e estendeu-as pessoalmente - uma decisão que se revelou totalmente catastrófica. 

Abaixo de 15.500 pés, os slats não podem ser estendidos em velocidades no ar acima de 250 nós (463km/h); acima de 15.500 pés, o limite é um número Mach de 0,57 (o número Mach sendo uma função da velocidade no ar e da altitude). 

O indicador de velocidade do ar de Núñez, extraído de um tubo pitot bloqueado com gelo, mostrou que eles estavam viajando a cerca de 215 nós; mas a velocidade real do avião naquele ponto era de 320 nós com um número Mach de 0,84, muito acima do limite estrutural dos slats. Quase assim que Núñez estendeu os slats, uma tremenda força aerodinâmica arrancou pelo menos uma delas do avião.

A perda de uma ou mais slats teve um impacto devastador na forma aerodinâmica da asa ou asas afetadas, efetivamente arruinando sua capacidade de gerar sustentação. O avião instantaneamente caiu e rolou em um mergulho em espiral aterrorizante, girando como um pião enquanto mergulhava de 30.000 pés para baixo.

“Dios mio! Meu Deus!", Núñez gritou quando poderosas forças G jogaram objetos não protegidos no teto. 

A manobra violenta derrubou o gelo dos tubos pitot e as indicações de velocidade no ar de repente corrigidas para seu valor real de mais de 400 nós, disparando o alto CLACK CLACK CLACK do aviso de sobrevelocidade. 

Ambos os pilotos agarraram seus controles e lutaram para nivelar o avião, mas com graves danos em pelo menos uma asa, seus esforços foram inúteis.

Simulação da perda de um slat e o início da dramática espiral mortal do voo 2553

(Do filme “Fuerza Aérea Sociedad Anónima” de Enrique Piñeyro)

Os momentos finais do voo 2553 são alguns dos mais assustadores e perturbadores da história da aviação comercial. 

Enquanto o DC-9 descia pela noite escura como breu, Núñez continuou a gritar “ Dios mio”, enquanto o capitão Cécero soltou uma miríade de maldições e gritos de terror. 

O avião girou e girou, girando em saca-rolhas e girando enquanto caía, cruzando o céu como uma estrela cadente. 

Mas os pilotos nunca pararam de lutar para salvar o avião. Núñez colocou a potência do motor de volta em marcha lenta e estendeu os freios de velocidade, enquanto Cécero gritava: “Flaps abaixem”, esperando que o aumento do arrasto retardasse a descida.

Infelizmente, todas as suas tentativas de recuperação foram inúteis. Desesperadamente aleijado, o DC-9 quase quebrou a barreira do som ao acelerar em direção ao solo. “Nós nos matamos! Nós nos matamos! ” Núñez gritou quando a terra se ergueu para encontrá-los.

Segundos depois, o voo 2553 da Austral Líneas Aéreas atingiu o interior do Uruguai em uma posição invertida a mais de 1.200 quilômetros por hora.

O enorme impacto quebrou o avião em milhões de pedaços e esculpiu uma cratera de seis metros de profundidade e 31 metros de largura. Detritos pesados ​​carregados profundamente no solo sob seu próprio impulso, enquanto uma enorme explosão enviou destroços leves voando centenas de metros em todas as direções.

Uma enorme cratera foi tudo o que restou do voo 2553 da Austral Líneas Aéreas após sua aterrorizante espiral mortal sobre Fray Bentos (Comissão de Investigação de Acidentes)

Todos os 74 ocupantes do DC-9 foram essencialmente vaporizados em uma fração de segundo.

O controlador em Montevidéu, Uruguai, viu o voo 2553 cair 8.000 pés em apenas 24 segundos perto do início do mergulho, enquanto o controlador Ezeiza tentava repetidamente contatar o avião sem sucesso. 

Quando o avião caiu fora do radar, os dois controladores alertaram os serviços de emergência, e o Uruguai lançou uma das maiores operações de busca e resgate de sua história. 

Oito minutos após o lançamento da missão, a polícia informou aos pesquisadores que os residentes de uma área rural a leste da vila uruguaia de Nuevo Berlin viram uma “bola de fogo caindo do céu”. 

Embora isso tenha reduzido a área de busca, foi só às 2h48 que os pesquisadores descobriram um possível fragmento de asa perto de uma rodovia, seguido pelo local principal do acidente às 3h20. 

O avião havia caído em uma área de pântanos e matagais entre a rota estadual 20 e o Rio Negro, cerca de 32 quilômetros a leste da cidade de Fray Bentos. 

Ficou imediatamente óbvio que ninguém poderia ter sobrevivido; na verdade, as equipes de resgate não conseguiram nem mesmo encontrar nenhum corpo. 

Com 74 mortos, foi o pior desastre aéreo envolvendo um avião argentino e o pior no território do Uruguai. 

Quando a notícia foi divulgada naquela manhã, os dois países estavam unidos pela dor - e pela raiva. Todos queriam saber: como isso pôde acontecer? Caberia à Diretoria Nacional de Aviação Civil e Infraestrutura de Aviação do Uruguai encontrar a resposta. 

Apesar das incríveis forças de impacto, os investigadores foram capazes de recuperar ambas as caixas pretas das profundezas da cratera com seus módulos de memória intactos. 

Haveria pouco mais para eles trabalharem, já que a maioria das partes do avião não poderia ser localizada. Nem os passageiros - embora pequenos fragmentos de restos mortais tenham sido encontrados, quase nenhuma das vítimas foi identificada.

Quando os investigadores baixaram as informações do gravador de dados de voo, os valores de velocidade registrados imediatamente lhes pareceram estranhos. Embora o avião tivesse inclinação do nariz para baixo e potência do motor bastante alta, sua velocidade no ar diminuiu continuamente ao longo da parte final do cruzeiro e no início da descida. Então, logo depois que o avião ficou fora de controle, a velocidade registrada saltou de 210 nós para 425 nós em apenas três segundos, o que era fisicamente impossível. 

A única conclusão a ser tirada foi que os dados de velocidade no ar tornaram-se falsos por volta do início da descida de 35.000 pés, e depois autocorrigidos durante o mergulho. A gravação de voz da cabine confirmou que algo estava realmente errado com os indicadores de velocidade no ar dos pilotos. 

Isto significava que havia um problema com os tubos pitot do avião. Como os três indicadores de velocidade no ar (capitão, primeiro oficial e reserva) e o gravador de dados de voo extraem suas informações de diferentes tubos pitot que operam de forma independente, a única explicação real para a falha simultânea de todos os quatro sensores foi o acúmulo de gelo no fora do avião. 

Outro piloto que esteve na área naquela noite confirmou que havia gelo em grandes altitudes. Além disso, o som da chuva congelante pôde ser ouvido atingindo o avião depois que ele entrou na tempestade, e os pilotos mencionaram ter ligado o sistema antigelo do motor, sugerindo que sabiam que estavam em condições de gelo. 

Portanto, parecia provável que o gelo tivesse bloqueado os tubos pitot e causado a diminuição da velocidade indicada, embora a velocidade real estivesse aumentando. 

Quando o capitão Cécero percebeu que seu indicador de velocidade no ar estava com defeito e ordenou que o primeiro oficial Núñez parasse de descer, ocorreu uma série de suposições fatais. Núñez não percebeu que todos os indicadores de velocidade no ar estavam com defeito, não apenas o do capitão, e continuou a acreditar que a velocidade deles estava perigosamente baixa. 

Ele temia que, se eles se nivelassem, a velocidade no ar diminuiria ainda mais, levando a um estol. Criticamente, ele nunca havia recebido treinamento em estol de alta altitude; todas as barracas que ele praticou no simulador estavam a 12.000 pés ou menos. 

Parte do procedimento de recuperação de um estol em baixa altitude consistia em estender as ripas, que aumentam a sustentação e diminuem a velocidade com que o avião irá estolar. Acreditando que o estol era iminente, Núñez voltou ao treino e pediu a extensão dos slats. Seu tom de voz mostrava que ele encarava essa tarefa com grande urgência. 

O fato de o avião ter se desviado para o Uruguai e não ter conseguido autorização de descida contribuiu para a situação, distraindo o Capitão Cécero do mau funcionamento do indicador de velocidade. Se houvesse menos coisas em seu prato, ele poderia ter parado um momento para ver que o indicador do primeiro oficial estava mostrando a mesma leitura falsa. 

Em vez disso, ele permaneceu distraído pela conversa com o controlador e, quando o capitão não respondeu imediatamente ao pedido de seu copiloto para implantar as venezianas, Núñez simplesmente as estendeu ele mesmo.

Aqui os investigadores fizeram uma pergunta complicada: Núñez deveria saber que eles estavam voando rápido demais para estender as ripas? A uma altitude de 30.000 pés, o limite estrutural para as ripas é definido em Mach 0,57, mas mesmo o falso número Mach gerado a partir da leitura falsa da velocidade no ar estava acima deste valor. 

Foi então que os investigadores descobriram uma lacuna crítica na instrumentação da aeronave. Os indicadores de velocidade instalados no DC-9 exibiam a velocidade e o número Mach com um único ponteiro, e a exibição do número Mach girava automaticamente para que o número Mach atual se alinhasse com a velocidade atual (veja o diagrama abaixo). 

Explicando as origens da lacuna de indicação de Mach em altas altitudes e baixas velocidades no ar. (Comissão de Investigação de Acidentes)

Como o número Mach só é relevante durante o voo de cruzeiro, onde a velocidade e a altitude são altas, esta exibição rotativa inserida apenas se estendeu até a marca de 250 nós; abaixo desta velocidade no ar, o número Mach não foi exibido. 

No entanto, em altitudes acima de 22.000 pés, era possível que a velocidade no ar fosse inferior a 250 nós enquanto o número Mach permanecesse acima de 0,57. Assim, existia um regime de voo em que o limite estrutural das ripas era baseado no número Mach e o número Mach não era exibido. 

Além disso, como as ripas normalmente só são utilizadas abaixo de 15.500 pés, onde o limite estrutural é de 250 nós, este valor teria sido mais familiar ao Primeiro Oficial Núñez do que Mach 0,57. 

No calor do momento, ele olhou para seu indicador de velocidade no ar, viu um valor inferior a 250 nós sem nenhum número Mach exibido e presumiu que era seguro estender os slats. Na realidade, tanto os números Mach falsos quanto os reais estavam acima do limite seguro de extensão dos slats, e as forças aerodinâmicas que atuavam nos slats arrancaram alguns deles do avião. 

Depois disso, a recuperação teria sido extremamente difícil ou impossível, dependendo do nível do dano (o número exato de slats que se soltaram durante o voo não pôde ser determinado, pois nenhum dos slats foi encontrado, exceto um que permaneceu preso ao avião).

Depois de descobrir esta área cinzenta na instrumentação do avião, os investigadores pediram ao fabricante dos indicadores que explicasse como um piloto deveria saber se era seguro estender as lâminas quando a velocidade no ar é baixa e o número Mach é alto. O fabricante destacou que os slats só devem ser usados ​​em baixas altitudes, onde a limitação é de 250 nós. Não existem procedimentos que exijam a sua utilização nas altitudes onde ocorre a lacuna de indicação, e foi difícil conceber qualquer razão para um piloto querer estendê-las nessa fase do voo. 

Na verdade, durante o voo normal, a limitação estrutural dos slats é quase sempre excedida em grandes altitudes, independentemente da velocidade no ar, porque o número Mach também aumenta com a altitude. Portanto, o fabricante não achou necessário que os pilotos conhecessem o número Mach ao viajar em baixas velocidades no ar, usadas apenas em baixas altitudes onde o número Mach é irrelevante. 

Slats acionados num Airbus A320-214

Mas a investigação não foi concluída: restaram várias questões importantes, algumas das quais tinham o potencial de lançar toda a sequência de acontecimentos sob uma nova luz. Mais importante ainda, o DC-9 foi equipado com aquecedores de tubo pitot projetados especificamente para evitar que o gelo bloqueasse os tubos – então por que eles não funcionaram? 

Uma falha mecânica simultânea de todos os quatro sistemas de aquecimento independentes seria virtualmente impossível, portanto a explicação mais provável seria que os pilotos se esqueceram de ligá-los. Em grandes aviões comerciais, os aquecedores pitot são usados ​​essencialmente de portão a portão; no entanto, eles precisam ser desligados após a chegada para que o pessoal de terra não se queime se tocar acidentalmente em um tubo pitot.

Assim, o piloto deve ligar ativamente os aquecedores antes da partida. Um lembrete para fazer isso é colocado na lista de verificação obrigatória após o início; no entanto, o período anterior à decolagem não foi registrado no gravador de voz da cabine, então não se sabe exatamente por que a tripulação esqueceu esta etapa.

Esta não foi a primeira vez que um avião caiu porque os pilotos se esqueceram de ligar os aquecedores do tubo pitot. 

Em 1974, um Boeing 727 da Northwest Airlines caiu perto de Stony Point, Nova York, depois que os pilotos perderam o controle do avião durante um voo de balsa sem passageiros. Todos os três tripulantes foram mortos. Acontece que eles haviam esquecido de ligar os aquecedores pitot antes da decolagem; os tubos pitot posteriormente congelaram, causando uma leitura de velocidade excessivamente alta. 

Os pilotos reduziram o empuxo na tentativa de desacelerar, fazendo com que o avião estolasse e caísse. Como resultado do acidente, o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes recomendou que todos os aviões tivessem uma luz de alerta âmbar que informará aos pilotos se os aquecedores pitot estão inoperantes ou não foram ligados. A Administração Federal de Aviação transformou esta recomendação em lei, determinando que as luzes de alerta fossem instaladas em todos os aviões dos EUA até abril de 1983.

Em 1987, a Direção Nacional de Aeronavegabilidade (DNA), o ramo da Força Aérea Argentina responsável pela regulamentação da aviação civil, votou pela adoção de todos os requisitos de projeto de aeronaves existentes da FAA. Isso incluiu a exigência de uma luz de advertência caso os aquecedores pitot não estivessem ligados, o que anteriormente não era exigido na Argentina. 

A DNA deu às companhias aéreas argentinas até 1992 para instalar as luzes de alerta. Porém, investigadores uruguaios constataram que o DC-9 envolvido no acidente não tinha a luz instalada — em 1997! 

Descobriu-se que a DNA concedeu uma isenção à Austral Líneas Aéreas que lhe permitiu voar sem luzes de aviso até Março de 1998. A base para esta prorrogação extraordinária de seis anos era extremamente obscura e faltavam apenas cinco meses e meio para Após o novo prazo, a Austral ainda não havia regularizado seus aviões.

Os investigadores também descobriram que o treinamento ministrado à tripulação era extremamente básico. A Austral não ofereceu treinamento em Crew Resource Management (CRM), o conjunto de técnicas fundamentais de comunicação que ajudam a manter os pilotos na mesma página, facilitam a resolução de problemas e incentivam a expressão de preocupações em todos os momentos. 

Se tivessem recebido treinamento em CRM, o capitão Cécero poderia ter feito um trabalho melhor ao comunicar-se com Núñez sobre o mau funcionamento de seu indicador de velocidade no ar, e Núñez poderia ter explicado a Cécero por que ele queria estender as ripas antes de fazê-lo. Se alguma dessas conversas tivesse ocorrido, o acidente poderia não ter acontecido. 

Os pilotos também não receberam treinamento sobre como responder ao mau funcionamento dos instrumentos, o que prolongou o tempo que Cécero levou para reconhecer o problema de velocidade no ar e talvez tenha impedido Núñez de descobri-lo. 

E o treinamento de estol era tão rudimentar que Núñez não tinha ideia de que os procedimentos para recuperação de estol eram diferentes em grandes altitudes. Ficou claro que os pilotos estavam totalmente despreparados para a situação que encontraram no Uruguai naquela noite.

A sequência de eventos já havia sido concretizada do começo ao fim. Os pilotos esqueceram de ligar os aquecedores pitot e a luz que poderia alertá-los do erro não foi instalada. Quando o avião entrou na tempestade, sobre a qual os pilotos não foram avisados, os tubos pitot congelaram, fazendo com que a velocidade indicada caísse. 

Em resposta a esta diminuição, os pilotos inclinaram-se e desceram, fazendo com que a velocidade real do avião aumentasse. Quando o capitão disse ao primeiro oficial que seu indicador de velocidade no ar havia realmente travado e que ele deveria nivelar, o primeiro oficial ainda temia que a velocidade deles estivesse muito baixa e eles pudessem estolar. 

Consequentemente, ele estendeu os slats acima do limite de velocidade estrutural, fazendo com que um ou mais slats saíssem do avião.

Em seu relatório final, os investigadores uruguaios escreveram que a causa do acidente foi a extensão das ripas em uma velocidade muito alta, devido às falsas leituras de velocidade dos tubos pitot congelados. 

Não culpou diretamente ninguém, mas a extensão concedida à Austral pela DNA foi listada como um fator contribuinte, juntamente com o desenho dos indicadores de velocidade/Mach, o treinamento inadequado na Austral e a informação meteorológica insuficiente fornecida à tripulação. 

O relatório também listou uma série de recomendações de segurança, incluindo que os pilotos na Argentina recebam treinamento sobre falhas do sistema pitot, estol em grandes altitudes e CRM; que os reguladores argentinos garantam que as atualizações de aeronavegabilidade (como os alertas de calor pitot) sejam instaladas em tempo hábil; que a informação meteorológica esteja disponível sempre que for necessária; e que a Boeing estabeleça um limite de altitude acima do qual os slats não possam ser estendidos, entre outros pontos.

No entanto, o mandato restrito da investigação para determinar a causa do acidente não lhe permitiu analisar a indústria da aviação argentina como um todo. Na época, a Argentina era um dos dois únicos países do mundo onde todos os setores da indústria (regulação, investigação de acidentes, treinamento de pilotos, controle de tráfego aéreo, gestão aeroportuária e assim por diante) eram administrados pela Força Aérea. 

O resultado foi uma completa falta de responsabilização em todos os níveis do sistema. Uma porta giratória entre a Força Aérea e os empregos nas companhias aéreas gerou conflitos de interesses profundamente enraizados, que se transformaram numa cultura feia, onde as próprias pessoas designadas para manter a segurança dos céus da Argentina também tinham um interesse pessoal no sucesso financeiro das suas companhias aéreas. 

Alguns dos oficiais da Força Aérea encarregados de investigar acidentes foram os mesmos que tomaram decisões que contribuíram para esses acidentes. Seguir as regras era desaprovado se custasse dinheiro às companhias aéreas, e qualquer funcionário da companhia aérea que se queixasse de segurança poderia esperar retaliação dos amigos dos seus chefes nas agências reguladoras. 

No topo, todos se conheciam – todos serviram juntos na Força Aérea. Nesse contexto, a prorrogação que a DNA concedeu à Austral Líneas Aéreas, que lhe permitiu voar por mais seis anos sem as luzes de alerta de calor pitot, parecia muito com um “favor”.

Antes da divulgação do relatório, antes mesmo do acidente em si, uma sequência paralela de acontecimentos começou na LAPA, outra companhia aérea doméstica da Argentina. 

Enrique Piñeyro, piloto, ator e diretor de cinema da LAPA, renunciou à LAPA em 1996 devido a preocupações com segurança. Numa carta que vazou ao público, ele alertou que era “inevitável” que a LAPA sofresse um acidente grave devido à forma como conspirou com as agências reguladoras dirigidas pela Força Aérea para aumentar os lucros em detrimento da segurança. 

As consequências da queda do voo 3142 da LAPA em Buenos Aires em 31 de agosto de 1999

Dois anos após a queda do Austral, infelizmente ele provou estar certo quando o voo 3142 da LAPA invadiu a pista na decolagem em Buenos Aires, matando 63 das 100 pessoas a bordo, bem como duas no solo. 

Descobriu-se que os pilotos tentaram decolar sem os flaps estendidos e ignoraram um alarme informando-os do erro. A LAPA vinha se expandindo rapidamente e contratou os pilotos apesar do fraco desempenho no treinamento.

Em 2004, Enrique Piñeyro escreveu, dirigiu e estrelou um filme chamado Whiskey Romeo Zulu, que dramatizou sua experiência de trabalho para a LAPA antes do acidente. 

Dois anos depois, ele lançou um documentário inovador chamado Air Force, Incorporated (espanhol: Fuerza Aérea Sociedad Anónima), que detalhou exatamente como a corrupção na Força Aérea levou à queda do voo 2553 da Austral Líneas Aéreas, também como vários outros acidentes. 

Seus filmes causaram tanto impacto na Argentina que, apenas dois dias após o lançamento de Air Force, Incorporated, o governo argentino anunciou que iria reformar toda a indústria de aviação do país. 

A promessa acabou por dar frutos: em 2009, a responsabilidade pelo setor da aviação argentina foi formalmente retirada do controlo da Força Aérea e entregue a um novo conjunto de agências civis independentes (algumas partes, como a autoridade aeroportuária, já tinham sido transferidas).

Hoje, embora ainda haja trabalho a fazer, parece que as reformas resultaram em algum progresso: já passaram nove anos desde o último acidente fatal envolvendo uma companhia aérea argentina.

Monumento em memória das vítimas do acidente da Austral (Foto via ASN)

Mesmo depois das mudanças na segurança da aviação na Argentina, a história ainda não acabou. O terrível acidente (vulgarmente conhecido tanto no Uruguai como na Argentina como "La Tragedia de Fray Bentos") não foi facilmente esquecido pela população de ambos os países. 

No interesse de fazer justiça às famílias das vítimas, em 2017, um tribunal argentino indiciou 27 ex-executivos da Austral e oficiais da Força Aérea sob a acusação de “corrupção maliciosa” relacionada com o acidente. 

A questão principal era se a cultura de corrupção que permitiu ao DC-9 voar com equipamento inadequado constituía um crime e, em caso afirmativo, quem deveria ser considerado culpado. 

Em sua declaração explicando as acusações, o juiz Jorge Ballesteros escreveu: “[Esta foi] uma falha endêmica e sistemática, arraigada na operação de uma empresa que não cumpriu suas funções principais e permitiu ações de alto risco, como navegação aérea, desenvolver de forma descontrolada.” 

Mas em 2020, nenhuma decisão foi proferida no caso. Vinte e três anos após o voo 2553 ter caído do céu sobre Fray Bentos, resta saber quem será considerado responsável por um dos desastres aéreos mais assustadores da América do Sul.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipédia