No dia 2 de setembro de 1998, os controladores de tráfego aéreo em Moncton, New Brunswick, receberam uma chamada de socorro de um MD-11 suíço sobre o Oceano Atlântico. Os pilotos do jato de grande porte relataram fumaça na cabine e os controladores os autorizaram a desviar para Halifax, na Nova Escócia, na costa atlântica do Canadá.
No início, ninguém parecia preocupado. Mas à medida que o avião se aproximava de Halifax, os sistemas começaram a falhar um após o outro, mergulhando os pilotos em uma batalha terrível pela sobrevivência. As chamas explodiram na cabine do piloto; os rádios foram desligados; as caixas pretas pararam de gravar. E ainda por mais seis minutos desesperados, o avião continuou em frente como se suspenso fora do tempo - a bordo, 229 almas levadas para a noite implacável.
Pouco depois das 22h31, o voo 111 da Swissair caiu no mar perto de Peggy's Cove, na Nova Escócia, matando todos a bordo. Mas como poderia um avião relativamente novo voando para uma companhia aérea de classe mundial em 1998 pegar fogo e cair do céu?
Os investigadores que tentaram responder a essa pergunta se depararam com um avião caído no fundo do mar em milhões de pedaços, dos quais apenas um ou dois explicariam a origem do incêndio. E ainda, por meio de um esforço hercúleo que se transformou na maior investigação de acidente aéreo da história canadense, eles encontraram: o único fio que iniciou tudo.
No processo, a investigação abalou as suposições da indústria sobre incêndios em voos e revelou perigos ocultos que ameaçaram inúmeros passageiros de companhias aéreas em todo o mundo.
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| O McDonnell Douglas MD-11, prefixo HB-IWF, da Swissair, o avião envolvido no acidente |
No final da década de 1990, a companhia aérea suíça Swissair estava com grandes problemas financeiros. A companhia aérea estava perdendo dinheiro rapidamente, e uma ampla gama de estratégias destinadas a conter as perdas não fez qualquer diferença ou saiu pela culatra espetacularmente. Entre as medidas tomadas para tentar aumentar a receita está a instalação de um novo sistema de entretenimento a bordo em suas aeronaves de longo curso.
Padrão em grandes jatos hoje, mas revolucionário na época, o sistema de entretenimento permitia aos passageiros da primeira classe e da classe executiva assistir TV e filmes, jogar, navegar na Internet, jogar, observar o andamento do voo em um mapa e muito mais. A Swissair foi uma das primeiras companhias aéreas a instalar tal sistema em seus aviões, e a primeira a fazê-lo no McDonnell-Douglas MD-11, o orgulho de sua frota de longo curso.
A aeronave McDonnell Douglas MD-11, prefixo HB-IWF, da Swissair (foto mais acima), um dos MD-11 de três motores da companhia aérea suíça, estava programado para operar uma viagem transatlântica regular da cidade de Nova York, nos EUA, a Genebra, na Suíça, no dia 2 de setembro de 1998.
No comando estavam o capitão Urs Zimmerman, de 49 anos, e o capitão Primeiro Oficial Stefan Löw, de 36 anos . Além dos 215 passageiros e 12 comissários de bordo, eles também cuidariam de vários itens de alto valor, incluindo uma pintura de Picasso, dois quilos de diamantes e 50 quilos de moeda com destino a um banco suíço.
Com pilotos experientes, um avião de última geração e uma companhia aérea de classe mundial que não sofria um acidente grave há quase 20 anos, os passageiros e cargas não deveriam ter nada com que se preocupar. De fato, enquanto o voo 111 da Swissair saía do Aeroporto Internacional John F. Kennedy de Nova York e se dirigia para o leste sobre o Oceano Atlântico, todos se prepararam para o que pensaram ser um voo noturno de rotina.
Cerca de 15 minutos após a decolagem, um evento bizarro ocorreu que mais tarde intrigaria os investigadores. Por 13 minutos, o Swissair 111 não se comunicou com o controle de tráfego aéreo, uma lacuna altamente incomum para essa fase do voo.
As gravações de dados mostraram que a tripulação tentou contatar o ATC onze vezes durante este período, e o controlador regional em Boston tentou contatar o voo oito vezes antes que a comunicação bidirecional fosse restabelecida. Muito provavelmente, os pilotos simplesmente sintonizaram seus rádios na frequência errada - um pequeno incidente que, pelo que se sabe, nada teve a ver com os eventos que aconteceram depois.
Por mais 30 minutos ou mais, o voo 111 continuou para o leste em sua altitude de cruzeiro de 33.000 pés. A tripulação disse boa noite a Boston e conduziu uma transferência de rotina para um centro de controle de área em Moncton, New Brunswick.
Não foi até as 22h10 hora local, enquanto o voo 111 fazia um cruzeiro ao largo da costa da Nova Escócia, o primeiro oficial Löw percebeu um odor estranho na cabine. Alguns segundos depois, o capitão Zimmerman avistou alguns minúsculos filetes de fumaça descendo do teto perto de uma saída de ar condicionado na parte de trás da cabine. O primeiro oficial Löw, que estava pilotando o avião, entregou temporariamente o controle a Zimmerman enquanto ele se levantava para dar uma olhada mais de perto.
Mas quando ele chegou lá, a fumaça havia sumido. Sem saber se havia realmente um problema, Zimmerman decidiu chamar o comissário de bordo da primeira classe para dar uma segunda opinião. Zimmerman perguntou se ela havia cheirado alguma coisa na primeira classe, e ela explicou que não, mas que um odor estava definitivamente presente na cabine. Zimmerman comentou que “definitivamente saiu fumaça”, mas até agora todos os sinais apontavam para uma contaminação momentânea do sistema de ar condicionado.
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Os pilotos não poderiam saber que um incêndio havia de fato irrompido dentro do teto da cabine. Esse vazio inacessível, conhecido como sótão, contém vários elementos estruturais, isolamento, dutos de ar e fios de arame, mas nada mais digno de nota. Certamente não era um lugar onde alguém esperava um incêndio.
Mas, quando o voo 111 cruzou bem acima do Oceano Atlântico, dentro do sótão um fio de alta potência que fornecia o novo sistema de entretenimento de bordo sofreu uma falha que levou a um arco elétrico. Em teoria, um arco deve desarmar o disjuntor associado, cortando a energia dos sistemas afetados.
No entanto, os disjuntores no MD-11 detectaram anormalidades com base em uma correlação de tempo vs. corrente, que não capturou este arco em particular, pois caiu dentro da "curva de tempo-corrente" normal. Deixado desmarcado, o arco logo encontrou uma fonte de combustível: material de isolamento projetado para regular a temperatura da cabine e reduzir o ruído.
Essa manta de isolamento térmico foi envolvida em uma fina folha de tereftalato de polietileno metalizado, mais comumente conhecido como Mylar, um material versátil usado para tudo, desde mantas de isolamento doméstico e proteção contra fogo até esmaltes de unhas e balões de hélio.
É preciso um esforço considerável para acender Mylar, mas depois de algum tempo, o arco elétrico conseguiu fazê-lo. Uma língua de fogo apareceu e começou a se espalhar pela manta isolante. A fumaça do incêndio nascente logo desceu pelas costuras do teto da cabine, emergindo perto da ventilação do ar-condicionado - uma coincidência que inicialmente enganou a tripulação sobre a origem do problema.
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| Um dos fios nos conduítes na imagem inferior provocou o fogo. Não se sabe qual conduíte continha o fio defeituoso |
Depois de uma mudança no fluxo de ar retirou temporariamente a fumaça, parecia que o problema havia desaparecido, e por alguns momentos, o voo continuou quase normal. Mas isso provou ser uma trégua passageira. Em pouco tempo, a fumaça voltou, mais densa agora, e se recusou a se dissipar. Pela primeira vez, os pilotos consideraram a possibilidade de que algo estava seriamente errado.
Na cabine, a tripulação começou a examinar suas opções de diversão. Eles solicitaram informações sobre o clima de Nova York, Boston e Moncton, nenhum dos quais era particularmente próximo. Mas a fumaça tinha ficado mais densa novamente: "Isso não está indo bem lá em cima", comentou Zimmerman, presumivelmente olhando para trás em direção à área da ventilação do ar condicionado. Eles precisavam tomar uma decisão rapidamente.
Às 22h14, o capitão Zimmerman ligou para o controle de Moncton e declarou “Pan, Pan, Pan”, um nível de angústia abaixo de “Mayday”, e provisoriamente pediu permissão para retornar a Boston, Massachusetts. Boston ficava a mais de 500 quilômetros atrás deles, mas o capitão Zimmerman conhecia o aeroporto e tinha uma instalação de manutenção da Swissair. O fato de que essas eram suas principais preocupações demonstrava que ele não considerava a situação especialmente urgente. Ele não tinha como saber que um incêndio estava queimando no espaço escondido bem em frente e acima da porta da cabine.
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| A lista de verificação de fumaça do ar condicionado usada pela Swissair |
Em resposta à chamada do Capitão Zimmerman Pan, Pan, Pan, o controlador autorizou o voo 111 para voltar para Boston. Embora a fumaça não fosse especialmente espessa ou irritante, os pilotos acharam prudente preparar suas máscaras de oxigênio, um agravamento significativo da situação.
Mas antes que pudessem colocar as máscaras, o controlador de Moncton perguntou se eles preferiam desviar para Halifax, Nova Escócia, que ficava a apenas 103 quilômetros de distância - muito mais perto do que Boston. Os pilotos concordaram rapidamente e, às 22h15, o primeiro oficial Löw iniciou uma descida de 2.000 pés por minuto. Agora usando suas máscaras de oxigênio, os pilotos guiaram o avião suavemente em direção a Halifax.
Apesar da fumaça, todos os sistemas estavam funcionando normalmente e nenhum alarme de incêndio havia sido ativado. Ainda sem grande nível de urgência, O capitão Zimmerman informou aos comissários de bordo que pousariam em Halifax em 20 a 30 minutos, que estava começando a trabalhar em uma lista de verificação e que deveriam informar os passageiros sobre o desvio. Ele provavelmente estava olhando a lista de verificação de fumaça de ar condicionado, que lhe apresentou uma série de métodos que poderiam ser usados para encontrar sua fonte, mas as evidências indicam que nenhum desses métodos foi usado.
Enquanto isso, o controlador autorizou o voo 111 para descer a 3.000 pés, mas o primeiro oficial Löw respondeu que eles permaneceriam a 8.000 pés para dar aos comissários mais tempo para preparar a cabine. O controlador também informou que os estava alinhando para a pista 06, e que estavam a 55 quilômetros do aeroporto. Löw disse a ele que eles precisariam de mais do que isso para descer até a pista.
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| Dutos de ar condicionado perto da cabine, mostrando as áreas que foram afetadas pelo fogo |
Parte do problema era que o avião estava tão carregado de combustível que ultrapassava o peso máximo de pouso. Aterrar sem antes despejar combustível poderia danificar o avião, mas era permitido em caso de emergência; no entanto, os pilotos não acreditavam que a situação justificasse tais medidas drásticas.
Às 22h21, Löw informou ao controlador que eles gostariam de despejar combustível e perguntou onde seria um lugar seguro para fazer isso. Normalmente, o combustível só é despejado sobre a água para não prejudicar as pessoas no solo, mas a essa altura o voo 111 já estava em terra. Para levar o avião a um local adequado de despejo, o controlador os autorizou a virar em direção à Baía de St. Margaret, a sudoeste de Halifax.
Às 22h22, o voo 111 nivelou a 10.000 pés e começou os preparativos para o descarte de combustível. Pouco depois, o capitão Zimmerman começou a trabalhar na lista de verificação da "fumaça de origem desconhecida", que instruiu os pilotos a cortar a eletricidade da cabine. Na cabine de passageiros, as luzes se apagaram repentinamente - a primeira indicação para os passageiros de que algo estava muito errado.
Mas essa ação também trouxe consequências indesejadas. Desligar o ônibus elétrico da cabine também desabilitou os ventiladores de recirculação, que até então puxavam o fogo para trás, para o sótão acima da cozinha. Agora o fluxo de ar inverteu a direção, empurrando o fogo para frente, em direção aos delicados aviônicos escondidos no teto acima das cabeças dos pilotos.
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| Elementos estruturais danificados pelo calor no teto da cabine |
Momentos antes, o fogo atravessou a parede de um duto de ar condicionado, introduzindo uma nova fonte importante de oxigênio que alimentou sua rápida expansão. Começando 24 segundos depois que o capitão Zimmerman desligou o ônibus elétrico da cabine, o fogo começou a destruir um sistema após o outro.
Primeiro, o piloto automático falhou, disparando com um aviso alto de 'desconexão do piloto automático'. Enquanto a tripulação lutava para assumir o controle manual do avião, os dois pilotos acionaram seus microfones e transmitiram simultaneamente chamadas de socorro separadas para o controle de tráfego aéreo, indicando que estavam declarando uma emergência e precisavam retornar ao aeroporto imediatamente.
Enquanto a Swissair 111 se preparava para voltar em direção ao aeroporto, mais alarmes começaram a soar. Um dos amortecedores de guinada falhou; um dos dois computadores de voo perdeu energia; o gravador de dados de voo começou a perder parâmetros ao perder contato com vários sensores.
Um segundo depois que o controlador reconheceu a chamada do mayday, o transponder do avião parou de transmitir; as informações de altitude e identidade do voo 111 desapareceram das telas do radar do controlador. Segundos depois, o rádio VHF falhou, interrompendo a transmissão do avião no meio da frase. De alguma forma, como os sistemas falharam ao seu redor, o primeiro oficial Löw manteve o avião firme, ainda indo para o sul sobre a baía de St. Maragaret. Mas o voo 111 da Swissair estava atrasado.
O controlador tentou duas vezes entrar em contato com o voo para dar-lhes permissão para despejar combustível, mas não houve resposta da tripulação; na verdade, ele nunca mais teria notícias deles. Em meio à crescente cascata de falhas, o capitão Zimmerman gritou que algo “já estava queimando”, quando o fogo irrompeu pelo teto e entrou na cabine. Löw exclamou que todos os seus instrumentos estavam apagando; espiando através da fumaça, ele mudou para os minúsculos instrumentos de reserva no console central. Um segundo depois disso, o outro amortecedor de guinada falhou, seguido sete segundos depois pelo gravador de dados de voo e pelo gravador de voz da cabine.
Como um fantasma suspenso fora do tempo, o voo 111 da Swissair continuou a voar por mais seis minutos, completamente isolado do mundo. Pouco se sabe sobre o que aconteceu depois que as caixas pretas falharam, mas a evidência física deixou alguns vislumbres tentadores da luta final e desesperada dos pilotos para salvar seu avião. O capitão Zimmerman saiu de seu assento, talvez para combater o incêndio, que veio rugindo através do painel do disjuntor na parte de trás da cabine. Alguém tentou conter as chamas usando o manual de referência rápida de procedimentos de emergência, fazendo com que as páginas laminadas derretessem. Zimmerman nunca voltou ao seu lugar; ou ele lutou contra o fogo até o fim, ou foi vencido por fumaça e chamas.
No solo, testemunhas em comunidades costeiras ao redor da Baía de St. Margaret viram o avião passar baixo no alto, e alguns perceberam que ele estava despejando combustível. Alguém tentou restaurar os visores do instrumento trocando a fonte elétrica principal; isso fez com que o transponder do avião voltasse à vida por 14 segundos, mas depois falhou novamente. O primeiro oficial Löw em algum ponto desligou o motor central (# 2), provavelmente porque o incêndio disparou um alarme incorreto; um livro de listas de verificação danificado pelo calor foi considerado aberto para o procedimento para um incêndio no motor.
No minuto final do voo, as condições ficaram ainda mais terríveis quando o inferno infernal literalmente derreteu o teto da cabine, espirrando alumínio líquido sobre o assento de salto do observador. A essa altura, o primeiro oficial Löw provavelmente estava gravemente ferido ou morto, pois o calor intenso destruiu a cabine ao seu redor.
Até o fim, a maioria dos passageiros provavelmente nunca soube que o avião estava pegando fogo. Nenhum traço de fumaça foi encontrado na popa da primeira classe, o avião não parecia estar fora de controle e provavelmente não houve anúncio de um pouso forçado ou fosso iminente. Um passageiro de primeira classe, que era piloto certificado, vestiu o colete salva-vidas, aparentemente acreditando que uma queda era iminente; no entanto, se Zimmerman e Löw alguma vez consideraram colocar o avião na água, nenhuma evidência foi encontrada.
Nos segundos finais do voo, o MD-11 fez uma curva à direita sobre o mar antes de, aparentemente, entrar em um mergulho invertido, despencando em alta velocidade em direção à água abaixo.
O que exatamente enviou o voo 111 para este mergulho mortal provavelmente nunca será conhecido. O incêndio pode ter matado os dois pilotos, ou talvez, sem instrumentos e uma cabine cheia de fumaça, O primeiro oficial Löw ficou desorientado e perdeu o controle do avião. Apesar de tudo, todas as esperanças para os passageiros e a tripulação há muito haviam desaparecido.
Às 22h31 e 18 segundos, o voo 111 da Swissair mergulhou no escuro Oceano Atlântico, mergulhou 20 graus de nariz para baixo e em uma margem direita íngreme, viajando a mais de 550 quilômetros por hora. Em um instante, a aeronave se desintegrou, extinguindo 229 vidas - e o fogo que as consumiu - como tantas velas ao vento.
Ninguém viu o MD-11 atingir a água, mas no vilarejo próximo de Peggy's Cove, muitas pessoas o ouviram. Os controladores de tráfego aéreo, que assistiram impotentes ao retorno do radar fantasmagórico do voo 111 rastreado por seis minutos antes de desaparecer, logo receberam a notícia que temiam: o avião parecia ter caído no oceano a cerca de 10 quilômetros de Peggy's Cove.
Pescadores que correram para a área encontraram apenas destroços estilhaçados e corpos mutilados; estava claro que ninguém poderia ter sobrevivido. Quando os investigadores do Conselho de Segurança de Transporte do Canadá começaram a chegar em Nova Escócia, uma pergunta os possuía: como um incêndio poderia derrubar um jato moderno voando para uma companhia aérea de classe mundial com todos os sistemas avançados de proteção contra incêndio que esse status proporcionava?
Eles acabariam descobrindo que essas proteções não eram tão robustas quanto todos pensavam - mas, primeiro, eles tinham que concluir a investigação de acidente mais difícil da história canadense.
Acima: Imagens dos destroços do Swissair 111 no fundo do oceano
O problema era que o MD-11 agora estava em vários milhões de peças no fundo do oceano, um enorme quebra-cabeça que havia sido jogado em um deserto aquático. No início, os mergulhadores trouxeram pedaços do avião abaixo de 55 metros de profundidade, mas como o tempo de outono começou a piorar, os mergulhadores foram substituídos por uma operação de arrasto.
Esse esforço, por sua vez, deu lugar a uma dragagem abrangente do fundo do mar que continuou até dezembro de 1999, eventualmente recuperando incríveis 98% do peso do avião. No entanto, nenhum vestígio da pintura de Picasso, dos diamantes ou do dinheiro jamais foi encontrado.
Os destroços foram levados para um hangar, onde o TSB meticulosamente identificou e separou mais de três milhões de peças. Os destroços identificados como pertencentes à área da cabine de comando foram cuidadosamente dispostos em uma estrutura de maquete, reconstruindo lentamente a área onde o incêndio começou.
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| As equipes de recuperação removem pedaços do Swissair 111 do oceano |
Os especialistas classificaram simultaneamente milhares de metros de fiação, examinando cuidadosamente cada fragmento em busca de evidência de arco elétrico. Uma série de fios com danos de arco foram encontrados, mas por meio de um processo de eliminação, todos, exceto um, foram determinados como formando arco como resultado do incêndio.
O último fio restante fornecia energia ao sistema de entretenimento em voo e estava localizado no canto direito traseiro do sótão da cabine, dentro da área danificada pelo fogo. Os testes mostraram que o início de um incêndio aqui se enquadra em todas as condições conhecidas a bordo da Swissair 111. Embora seja impossível provar de forma conclusiva, os investigadores sentiram que era altamente provável que este foi o fio específico que iniciou o incêndio.
Não foi possível determinar a razão específica pela qual este fio sofreu arco elétrico. Um exame da frota da Swissair encontrou algumas deficiências de garantia de qualidade, mas nenhum problema sistêmico com a manutenção da fiação. Mas, independentemente da causa, um arco como este não deveria ter provocado um incêndio mortal. Na época, os sistemas de proteção contra incêndio de aeronaves foram projetados em torno de três chamadas "zonas de fogo".
A primeira zona continha áreas como os motores, onde a combustão ocorre durante o voo normal; a segunda zona cobria áreas onde a ignição acidental é relativamente comum, como banheiros, poços de roda e porões de carga. Todas as áreas nessas duas primeiras zonas deveriam ser equipadas com alarmes de fumaça e extintores.
O resto da aeronave caiu em uma terceira zona, onde os incêndios eram considerados muito improváveis. Nessas áreas, a detecção e a extinção de incêndios dependiam da pronta ação dos comissários de bordo utilizando os extintores portáteis. Os investigadores descobririam que as suposições feitas sobre o risco relativo dessas várias zonas de fogo ajudaram a levar à queda do Swissair 111.
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| Em Genebra, alguém tirou esta foto de um quadro de chegadas listando o voo 111 como "atrasado" |
O sótão da cabine, onde o incêndio começou, fazia parte da terceira zona de incêndio, porque não havia histórico de incêndios ocorrendo lá, nem foi pensado para conter quaisquer fontes de risco de incêndio.
Mas um incêndio no sótão, caso ocorresse de alguma forma, violou o princípio da terceira zona de incêndio: a saber, que a tripulação poderia facilmente detectá-lo e apagá-lo. Não há maneira fácil de acessar o sótão, e a fumaça de um incêndio nesta área pode não se tornar visível até que o incêndio já esteja em andamento. Sem alarmes de incêndio ou fumaça instalados no sótão, e sem nenhuma maneira de extinguir um incêndio neste espaço escondido depois de iniciado, havia pouco para impedir que um incêndio ali se espalhasse fora de controle.
Como se viu, o sótão também não era tão à prova de fogo como se pensava anteriormente. Os testes mostraram que as folhas de Mylar ao redor das mantas de isolamento eram capazes de propagar chamas e podiam ser encontradas nas proximidades de vários fios, incluindo aqueles pertencentes ao sistema de entretenimento a bordo. Os investigadores acreditam que o arco do fio defeituoso acendeu uma folha de Mylar adjacente, permitindo que o fogo se propagasse exponencialmente.
Tereftalato de polietileno metalizado (MPET ou Mylar) em conformidade com todos os requisitos de inflamabilidade existentes na época. O material foi necessário para suportar a aplicação de uma chama de bico de Bunsen orientada verticalmente por doze segundos sem pegar fogo; se pegou fogo, ainda poderia passar se o fogo se autoextinguisse rapidamente. A lâmina de Mylar passou no teste do bico de Bunsen porque não pegou fogo após 12 segundos.
No entanto, esses testes não conseguiram elucidar o fato de que, se ele pegasse fogo, o Mylar não se autoextinguiria. McDonnell Douglas produziu várias aeronaves equipadas com mantas isolantes revestidas de Mylar entre 1981 e 1994; A Boeing também o usou em alguns aviões. Contudo, em 1994 e 1995, uma série de sete incêndios de aeronaves (seis no solo e um no ar) ocorreram nos quais essas folhas de Mylar se inflamaram por vários motivos.
Ao investigar dois desses incidentes, a Administração da Aviação Civil da China descobriu que as folhas queimariam completamente se incendiadas e pediu que a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos garantisse que as descobertas recebessem uma “resposta imediata” dos fabricantes de aeronaves.
Depois de conduzir seus próprios testes usando um cotonete em chamas revestido com óleo, McDonnell Douglas também concluiu que o Mylar poderia acender e propagar chamas. Em 1997, a empresa publicou um boletim de serviço recomendando que os operadores removessem as placas de isolamento Mylar de suas aeronaves; no entanto, isso não era obrigatório e, apesar da recomendação da CAAC, a FAA não tomou nenhuma ação contra o material.
Assim que o Mylar acendeu, o fogo a bordo do Swissair 111 se espalhou rapidamente, consumindo outros materiais próximos, como tampas de plástico, suportes, fechos, fitas, adesivos e várias espumas. Isso gerou fumaça, que foi diluída pelos difusores de ar da cabine antes de se infiltrar na cabine.
Se essa fumaça tivesse aparecido em qualquer lugar diferente de onde apareceu, provavelmente teria causado um alarme considerável, mas por coincidência surgiu bem ao lado de uma saída de ar condicionado.
Como resultado, os pilotos a identificaram erroneamente como fumaça de ar condicionado. A história mostrou que a fumaça no sistema de ar condicionado é frequentemente transitória e não é sinal de um problema sério; como tal, os pilotos foram treinados para isolar a fonte e garantir que ela fosse embora.
As simulações de treinamento deram a impressão de que essas medidas sempre teriam sucesso. Mas essa filosofia baseava-se na suposição errônea de que os pilotos podiam realmente distinguir entre a fumaça do sistema de ar condicionado e a fumaça do incêndio. Na prática, muitas vezes essa distinção era impossível de ser feita.
Quando identificaram erroneamente a origem da fumaça, o capitão Zimmerman e o primeiro oficial Löw reagiram com menos urgência do que se soubessem do incêndio. Suas ações ao longo dos próximos dez minutos de voo, desde o pedido inicial para retornar a Boston até o nivelamento enquanto os comissários limpavam a cabine, até dar a volta no aeroporto para despejar combustível, tudo atestou essa falta de urgência.
Com base nas informações disponíveis para eles, a ameaça da fumaça parecia ser menos importante do que a ameaça de ferimentos aos passageiros se eles corressem para um pouso com excesso de peso com uma cabine despreparada.
Até mesmo a lista de verificação para “fumaça de origem desconhecida”, que o capitão Zimmerman abriu apenas no final do desvio, enfatizou a determinação da natureza e da fonte da fumaça antes de se comprometer com um pouso de emergência imediato. Na verdade, essa lista de verificação levaria de 20 a 30 minutos para ser concluída - mais do que o tempo que o fogo levou para destruir o avião - e o pouso era o último item dela.
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| O interior da cabine, reconstruído pelo TSB |
Para colocar isso em perspectiva, foi realizado um estudo de 15 incêndios em voo entre 1967 e 1998 para avaliar o tempo médio antes que um incêndio atingisse uma aeronave. Nestes casos, o tempo entre a primeira detecção do incêndio e a eventual amarração, pouso forçado ou queda variou de 5 a 35 minutos, com média de 17 minutos.
No Swissair 111, pouco menos de 21 minutos se passaram entre o primeiro sinal de fumaça e o acidente, um tempo que foi aproximadamente a média em comparação com outros eventos de incêndio em voo.
Portanto, a expectativa de que os pilotos trabalhassem com uma lista de verificação de fumaça que requer mais de 20 minutos para ser concluída era claramente irreal e provavelmente até perigosa. Na verdade, parecia que em todas as áreas, os procedimentos e filosofias usados para abordar incêndios em vôo não foram projetados para o pior cenário.
No entanto, os cálculos mostraram que, na Swissair 111, todas essas deficiências provavelmente não fizeram diferença. O TSB descobriu que se o voo 111 tivesse começado a descer em direção a Halifax no momento da chamada "Pan, Pan, Pan" e continuasse direto para a pista mais próxima sem quaisquer desvios, o mais cedo que poderia ter pousado seria aproximadamente 22h27.
Começar a descida mais cedo não teria resultado em um pouso mais cedo devido à distância extra coberta, e descer mais tarde (como aconteceu no evento real) causaria um tempo de chegada posterior porque o avião estaria muito alto para uma reta -na aterrissagem. No voo real, às 22h27 vários sistemas haviam falhado, incluindo todos os instrumentos primários, o piloto automático, os computadores de voo e muitos outros equipamentos essenciais. O fogo já estava queimando abertamente dentro da cabine, e o capitão Zimmerman provavelmente já havia deixado seu assento pela última vez.
Nessas condições, seria impossível pousar o avião, principalmente à noite e com pouca visibilidade. Além disso, as evidências indicavam que o fogo provavelmente havia desativado as ripas, spoilers de solo, freios automáticos e sistemas antiderrapantes, o que significa que mesmo se os pilotos conseguissem pousar o avião, seria impossível parar na pista.
O TSB foi forçado a concluir que mesmo que os pilotos tivessem reconhecido imediatamente o problema e se dirigido diretamente para Halifax, eles não teriam conseguido salvar o avião.
O relatório oficial sobre o acidente observou que, quando o capitão Zimmerman desligou o interruptor do ônibus da cabine, cortando a energia da cabine de passageiros conforme prescrito na lista de verificação de "fumaça de origem desconhecida", os ventiladores de recirculação pararam, permitindo que o fogo se espalhasse rapidamente para a cabine.
O relatório não explica se as falhas aviônicas teriam sido atrasadas se ele não tivesse feito isso. No entanto, a essa altura, parece que o fogo era tão grande que, inevitavelmente, teria atingido os mesmos sistemas da aeronave pouco tempo depois. Além disso, dado que mudar o interruptor do ônibus de cabine para “desligado” foi o primeiro item na lista de verificação aplicável à sua situação, não era razoável esperar que o Capitão Zimmerman tivesse negligenciado fazer isso em qualquer cenário concebível.
No entanto, no processo de investigação do interruptor do barramento de cabine, o TSB encontrou uma falha de design oculta chocante. Mover essa chave para “desligado” deveria cortar a energia elétrica de tudo na cabine no caso de uma emergência. Mas nos MD-11s da Swissair, essa ação não cortaria a energia do sistema de entretenimento durante o voo.
O sistema deveria ser conectado ao barramento elétrico da cabine principal, mas no final do processo de instalação foi descoberto que ele consumia muita energia, e a empreiteira americana, Santa Bárbara Aerospace, decidiu no último minuto conectá-lo a um outro ônibus elétrico em vez disso. Isso violava a filosofia de projeto elétrico do MD-11, em que sistemas não essenciais eram conectados ao ônibus da cabine para eliminá-los facilmente em uma emergência.
No início da investigação, pensava-se que o superaquecimento do sistema de entretenimento a bordo poderia ter causado o incêndio, nesse caso, esse erro de projeto teria desempenhado um papel central na sequência de eventos.
No entanto, descobriu-se que o capitão Zimmerman não desligou a eletricidade da cabine até que o fogo já estivesse bem encaminhado, momento em que não fez diferença que o sistema de entretenimento continuasse ligado. Apesar disso, a descoberta desencadeou uma investigação lateral da Santa Barbara Aerospace, que acabou resultando na empresa sendo fechada pela FAA por práticas inseguras.
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| As pessoas deixaram lembranças perto do farol em Peggy's Cove |
Nos estágios posteriores de sua investigação, o TSB determinou que a Swissair 111 estava condenada no momento em que o incêndio começou. Se um evento de arco quase aleatório pudesse derrubar um avião moderno, deixando a tripulação sem recursos, então o acidente poderia ter acontecido em qualquer companhia aérea e ainda poderia acontecer novamente.
Na verdade, o incêndio da Swissair sistematicamente desafiou quase todas as expectativas embutidas nos sistemas de proteção contra incêndio de aeronaves. Estava claro que toda a abordagem da indústria da aviação à segurança contra incêndios precisava ser reexaminada.
Em 1999, seguindo uma recomendação do TSB, a FAA ordenou inspeções de fiação em todos os MD-11s. Em várias companhias aéreas, as inspeções revelaram vários fios rachados, esfolados ou danificados de alguma outra forma, levando a FAA a lançar um esforço massivo para trazer a fiação MD-11 para o código e atualizar o treinamento relacionado à fiação para inspetores do governo.
Em 2000, novamente a pedido do TSB, a FAA determinou a remoção de todas as folhas de isolamento Mylar da aeronave, bem como vários outros materiais de isolamento que falharam nos novos testes de inflamabilidade mais rigorosos da agência. Hoje, todos os materiais de isolamento usados em aviões devem ser mostrados para não inflamar ou propagar chamas, mesmo quando diretamente expostos a uma fonte localizada de calor ou fogo.
O TSB também procurou garantir que as tripulações de todo o mundo estivessem prontas para lidar com o próximo incêndio durante o voo. A agência recomendou que as zonas de fogo existentes sejam reavaliadas; que as listas de verificação de emergência para fogo e fumaça contêm poucas etapas e enfatizam o pouso imediatamente; e que os comissários de bordo aprendam como combater um incêndio em qualquer parte do avião, mesmo em espaços ocultos, rompendo os painéis internos da cabine.
Seguindo as recomendações, a Swissair revisou completamente seu programa de treinamento para emergências de incêndio e reescreveu suas listas de verificação relacionadas a incêndio e fumaça. A FAA lançou um programa para preparar uma revisão semelhante para todas as transportadoras americanas.
A Boeing, que nessa época havia assumido a produção do MD-11, também entrou em ação, planejamento de uma atualização que incluiria detectores de fumaça no sótão e no compartimento dos aviônicos, mudanças na rota dos fios e a instalação de câmeras para que os pilotos pudessem ver áreas escondidas do avião.
No entanto, a própria Swissair não durou o suficiente para ver a maioria dessas mudanças acontecer. Uma série de investimentos ruins e processos judiciais caros em torno do acidente colocou a companhia à beira da insolvência e, em seguida, a crise da aviação global após os ataques de 11 de setembro acabaram com ela. A Swissair declarou falência em 2002 e seus ativos foram vendidos para seu concorrente Crossair, encerrando a história de 71 anos da famosa companhia aérea suíça.
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| Moradores de Peggy's Cove colocaram placas ao longo da rodovia expressando solidariedade com as famílias das vítimas |
Em seu relatório final, o TSB também pediu mudanças que ajudariam em investigações futuras. Os investigadores recomendaram que os gravadores de voz da cabine de comando produzissem gravações de melhor qualidade e mantivessem pelo menos duas horas de conversação em vez de 30 minutos, uma melhoria que é padrão hoje (A partir de 2021, a Organização de Aviação Civil Internacional está recomendando que os fabricantes aumentem esse valor ainda mais, para 24 horas).
O TSB também recomendou que as caixas pretas contenham baterias de reserva para que possam continuar a gravar mesmo após uma perda total de energia elétrica, e que as companhias aéreas considerem a instalação de gravadores de imagens na cabine; no entanto, nenhum deles foi implementado.
Embora o TSB sentisse na época que ainda havia muito trabalho a ser feito para garantir que os aviões estivessem protegidos contra incêndios durante o voo, olhando para trás 23 anos depois, está claro que o Swissair 111 levou a uma mudança radical na maneira de todos, desde pilotos até reguladores abordam a ameaça. Hoje, é difícil imaginar um piloto reagindo à fumaça visível com outra coisa senão um desvio imediato para o aeroporto disponível mais próximo. No fundo da mente de todos, está uma pergunta torturante: será que essa fumaça pode ser o início do próximo Swissair 111? Ninguém está disposto a correr esse risco.
Mas embora os aviões hoje sejam muito mais resistentes ao fogo do que em 1998, e os pilotos entendam o verdadeiro perigo, desde que os aviões contenham fontes de ignição e combustível, incêndios em voo ocorrerão ocasionalmente.
Como que para provar isso, em 2016, o voo 804 da EgyptAir, um Airbus A320, caiu no Mar Mediterrâneo, matando todas as 66 pessoas a bordo, após um incêndio que se espalhou rapidamente dentro da cabine.
Embora as disputas políticas e a corrupção no Egito tenham impedido até agora a conclusão da investigação, acredita-se que o incêndio pode ter se originado de aviônicos da cabine mantidos incorretamente ou de um dos dispositivos eletrônicos pessoais dos pilotos. Em qualquer caso, o fogo oprimiu a tripulação em dois ou três minutos, impossibilitando uma aterrissagem segura.
Em uma colina varrida pelo vento acima de Peggy's Cove, um memorial às vítimas da tragédia da Swissair contempla as águas turbulentas do Atlântico. Em uma placa de pedra estão inscritas as palavras: “Em memória dos 229 homens, mulheres e crianças a bordo do voo 111 da Swissair que morreram nessas praias em 2 de setembro de 1998. Eles foram unidos ao mar e ao céu. Que eles possam descansar em paz."
Nunca saberemos com certeza o que essas pessoas vivenciaram quando a Swissair 111 voou para a escuridão pela última vez. Nunca saberemos os detalhes dos últimos esforços heróicos dos pilotos para salvar a vida de seus passageiros, mesmo quando um terrível inferno se abateu sobre eles.
E ainda, embora suas palavras e atos finais tenham sido perdidos para o oceano eterno, os ecos da tragédia ainda reverberam hoje, de Genebra a Peggy's Cove e Washington DC, não apenas na vida daqueles que foram afetados, mas na vida de todos os que voam. Na verdade, todos nós devemos pensar nessas 229 almas sempre que nosso voo chegar em segurança ao seu destino.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: TSB, Aero Icarus (via Wikimedia), Google, Jonathan Hayward, The Canadian Press, Stéphane Ruet, New York Daily News, Lectromec, the Toronto Star, Global News Canada, Andrew Vaughan, CBC, Carlo Allegri, Middle East Eye, baaa-acro e CTV News. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
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