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"Brace for Impact" foi o primeiro episódio de 'Why Planes Crash', a série criada para a MSNBC. A série estreou em 2009 e continua a ser exibida no The Weather Channel (em inglês).
No dia 8 de maio de 1978, um Boeing 727 da National Airlines estava se aproximando de Pensacola, na Flórida, quando de repente pousou na Baía de Escambia em meio a forte neblina. O pouso não planejado na água pegou todos de surpresa, incluindo a tripulação, que ficou tão perplexa quanto os passageiros com o pouso inesperado próximo à pista.
O avião parou intacto a menos de quatro metros de profundidade, mas começou a afundar rapidamente e muitas pessoas não sabiam onde encontrar o equipamento de sobrevivência na água.
Os acontecimentos tomaram um rumo sombrio quando vários passageiros tentaram usar as almofadas dos assentos como dispositivos de flutuação, uma sabedoria comum em aviões que se revelou menos sábia do que se pensava; apesar da água rasa e da abundância de coletes salva-vidas, três pessoas morreram afogadas devido a essa crença equivocada.
O National Transportation Safety Board descobriu que um erro do controlador de tráfego aéreo colocou o avião em uma posição onde uma abordagem segura era impossível, mas a tripulação tentou pousar mesmo assim, resultando em uma cadeia crescente de erros que levou ao acidente. Mas, embora o desempenho da tripulação tenha melhorado muito, o debate sobre as almofadas dos assentos e coletes salva-vidas continua a grassar mais de 40 anos após o acidente.
O Boeing 727 prefixo N4744NA envolvido no acidente
O voo 193 da National Airlines era uma rota urbana servindo a costa do Golfo dos Estados Unidos. Originário de Miami, na Flórida, o Boeing 727-235, prefixo N4744NA, da National Airlines (foto acima), estava programado para fazer escala em Melbourne, Flórida; Tampa, Flórida; e New Orleans, Louisiana, antes de virar e fazer mais duas paradas em Mobile, Alabama e Pensacola, Flórida.
Como muitas companhias aéreas na década de 1970, a National Airlines operava esses voos usando aviões relativamente grandes que não podia esperar preencher até sua capacidade - neste caso, o Boeing 727, que podia acomodar mais de 130 passageiros.
Na noite de 8 de maio de 1978, apenas 52 desses assentos estavam ocupados quando o voo 193 partiu de Mobile para sua última etapa da noite. Também estavam a bordo três comissários de bordo e três pilotos: Capitão George Kunz, Primeiro Oficial Leonard Sanderson Jr. e o Engenheiro de Voo James Stockwell.
Quando o voo 193 levantou voo às 21h02, seu dia de trabalho estava quase no fim - Mobile e Pensacola estavam tão próximos que podiam esperar estar no solo novamente em apenas 20 minutos.
Das duas pistas do Aeroporto Regional de Pensacola, apenas uma tinha um sistema de pouso por instrumentos que poderia guiar o voo 193 durante a noite nublada, mas essa pista estava em construção há meses e o ILS estava fora de serviço.
Embora essa informação estivesse incluída no material de briefing dos pilotos, eles pareciam não tê-los lido, pois a notícia pegou a tripulação de surpresa quando o controlador de Pensacola os informou do fechamento durante sua descida ao aeroporto.
Em vez de uma abordagem ILS padrão, o controlador disse à tripulação que eles pousariam usando uma abordagem rara do radar de vigilância do aeroporto (ASR). Em uma abordagem ASR, os pilotos não ajustam seus instrumentos para rastrear nenhum auxílio à navegação; em vez de, o controlador de tráfego aéreo observa o voo no radar e diz à tripulação para onde virar e onde descer até que o avião esteja alinhado e a pista esteja à vista.
Esse tipo de abordagem depende do controlador avisar com antecedência dos pontos planejados de descida e nivelamento para que os pilotos saibam quando configurar o avião para as várias fases de abordagem.
O procedimento de aproximação ASR para a pista 26 em Pensacola especificou que o controlador deve colocar uma aeronave de entrada no curso de aproximação final - isto é, alinhada com a pista - não menos que duas milhas náuticas (3,7 km) fora do fixo de aproximação final.
A correção de abordagem final, ou FAF, é o último ponto fixo no padrão de abordagem; é o ponto em que um avião que se aproxima pode descer até a altitude mínima de descida (a menor altitude permitida sem ver a pista), e também delineia onde os pilotos devem ter seu avião configurado para pouso.
Nesse caso, a FAF estava localizada a 6 nm (11,1 km) da pista, então o controlador precisava virar o vôo 193 para o sul para o curso de aproximação para oeste a pelo menos 8 nm (14,8 km) da cabeceira.
Contudo, a instrução inicial do controlador para o voo 193 virar para o sul o havia posicionado de forma que interceptaria o curso de aproximação final a menos de 8 nm da pista. Às 9:19, ainda rumo ao sul, o vôo 193 recebeu autorização para descer à altitude mínima de descida, neste caso 480 pés.
O controlador também observou que eles estavam 5,5 nm a nordeste da pista. Dezessete segundos depois, o controlador os instruiu a virar para um rumo de 250 graus, o que os colocaria no curso de aproximação final a apenas 4,5 nm da cabeceira da pista, em vez dos 8 nm exigidos. O capitão Kunz começou a curva para o curso de aproximação final, mas ele aparentemente não gostou de estar sendo direcionado para dentro da FAF.
Kunz estava de fato esperando que o controlador lhe dissesse sua distância do FAF, conforme exigido pelo procedimento de aproximação ASR. Mas o controlador acreditou erroneamente que não precisava fornecer a distância para a FAF se já tivesse liberado o avião para descer à altitude mínima de descida (MDA).
Do ponto de vista do controlador, a principal função do FAF era ser o ponto em que um voo pode descer ao MDA, mas ele não percebeu que também desempenha um papel crítico no tempo das mudanças que os pilotos devem fazer na configuração do avião. Na verdade, os procedimentos padrão determinavam que os pilotos deveriam terminar a lista de verificação antes do pouso antes de chegar ao FAF.
Quando o voo 193 passou ao lado da FAF e interceptou o curso de aproximação final, a tripulação nem havia começado essa lista de verificação porque o controlador nunca disse a eles a distância do FAF.
A consequência desse atraso na lista de verificação de pouso foi que o Capitão Kunz começou sua descida em direção ao MDA em uma configuração diferente da que estava acostumado.
Normalmente, neste ponto, os flaps estariam estendidos para 30 graus e o trem de pouso estaria abaixado, mas em vez disso, o trem ainda estava guardado e os flaps estavam em 25 graus.
Ele estabeleceu o avião em uma descida de 1.000 pés por minuto, mas sem os flaps totalmente estendidos e o trem de pouso causando arrasto extra, sua velocidade era de 10-15 nós muito alta.
Estava claro que Kunz estava lutando para equilibrar a taxa de descida e a velocidade em uma configuração incomum. Para diminuir a velocidade, ele reduziu a potência do motor para marcha lenta; isso fixou sua velocidade, mas fez com que sua taxa de descida aumentasse.
Agora o voo 193 estava caindo a 1.600 pés por minuto, bem acima do máximo recomendado na aproximação final, e caindo mais rápido a cada momento que passava.
Depois de apenas alguns segundos, o alarme de advertência do trem de pouso começou a soar, informando que eles estavam muito próximos ao solo com o trem de pouso retraído. Só então Kunz pareceu perceber que eles haviam passado muito do FAF e precisavam realizar a lista de verificação antes do pouso.
“Reduza a marcha,” ele ordenou; um segundo depois, ele gritou: "Aterrissando a lista de verificação final!"
O engenheiro de voo Stockwell retirou a lista de verificação antes do pouso e começou a configurar o avião, enquanto o capitão Kunz tentava manter o ângulo de inclinação ideal e o primeiro oficial Sanderson examinava a escuridão em busca de algum sinal da pista.
Ninguém percebeu que, quando a marcha e os flaps foram estendidos de acordo com a lista de verificação, o arrasto extra em combinação com a potência ociosa dos motores fez com que sua razão de descida aumentasse para 2.000 pés por minuto.
Assim que a tripulação terminou de passar pela lista de verificação, o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) do avião detectou que eles estavam a apenas 150 metros acima do solo e descendo rapidamente.
De repente, a cabine foi preenchida com o som de uma voz robótica gritando: “WOOP WOOP, PULL UP! WOOP WOOP, PULL UP!”
Simultaneamente, uma luz se acendeu na frente de cada piloto informando que eles estavam descendo pelo MDA. Mas Kunz e Sanderson, que não sabiam que estavam descendo a 2.000 pés por minuto, acharam o aviso confuso. Por que estava soando agora? O aviso era falso?
"Você conseguiu sua coisa?" Kunz perguntou, quase inaudível sob o barulho do alarme. “A taxa de descida continua alta”, disse Sanderson.
Para controlar a taxa de descida, Kunz começou a puxar levemente os controles. Ao mesmo tempo, O engenheiro de voo Stockwell erroneamente pensou ter ouvido Kunz dizer a ele para silenciar o alarme. Ele estendeu a mão e acionou um botão para inibir o GPWS, fazendo com que o aviso cessasse. Coincidentemente, isso convenceu Kunz de que seu pequeno ajuste na razão de descida corrigira o problema. Ninguém havia notado que eles estavam a apenas 250 pés acima do solo e caindo rapidamente.
Sete segundos depois de Stockwell silenciar o aviso de terreno, Sanderson finalmente olhou para seu altímetro e exclamou: "Ei, ei, baixamos a quinze metros!" Mas antes que o capitão Kunz pudesse reagir ao aviso de seu primeiro oficial, o 727 de repente bateu na superfície da baía de Escambia.
Com um respingo enorme, o avião avançou na água por apenas cem metros antes de parar abruptamente. Para aqueles na frente do avião, o acidente não foi muito pior do que um pouso forçado regular, mas na seção da cauda, as forças de impacto rasgaram a parte inferior da fuselagem, levando a escada ventral do 727 e as portas de carga com isto; os passageiros sentados nesta área foram atirados com força contra os bancos à sua frente, causando ferimentos graves.
No entanto, quando o avião parou, todos os 58 passageiros e tripulantes estavam vivos. Com o avião flutuando em águas com apenas quatro metros de profundidade, parecia que haviam se esquivado de uma bala. Mal sabiam eles que o pior ainda estava por vir.
Também na baía de Escambia naquela noite estava o piloto do rebocador Glenn McDonald, que lutava para encontrar o caminho em meio à escuridão e à névoa enquanto empurrava uma barcaça pesada.
Ele observou atônito enquanto as luzes do voo 193 desciam cada vez mais, até que o avião caiu na água a apenas algumas centenas de metros de seu barco. Ele imediatamente mudou o curso em direção ao avião atingido, determinado a salvar o maior número de pessoas possível.
Enquanto isso, no 727, os 52 passageiros lutavam para descobrir o que fazer a seguir. Como o voo de Mobile para Pensacola foi considerado um voo terrestre, o briefing do passageiro não incluiu instruções sobre o que fazer em caso de pouso na água, nem mencionou onde encontrar os coletes salva-vidas.
Como resultado, muitos dos passageiros não sabiam onde os coletes salva-vidas estavam localizados, e alguns dos que sabiam lutaram para tirá-los de debaixo de seus assentos. Pior ainda, 24 pessoas - incluindo todos os membros da tripulação - pensaram que as almofadas do assento poderiam ser usadas como dispositivos de flutuação.
Embora seja verdade em alguns aviões, este não era o caso em um 727 equipado para voo terrestre e, na verdade, estava equipado com almofadas de assento regulares. Quando a água começou a entrar pela escada ventral rompida, os passageiros fugiram pelas saídas e entraram na baía, apenas para descobrir que as almofadas dos assentos supostamente flutuantes na verdade não eram flutuantes.
As almofadas não conseguiam suportar o peso de uma pessoa e, de fato, começaram a se desintegrar assim que entraram em contato com a água, deixando várias pessoas se debatendo desamparadamente enquanto suas almofadas se despedaçavam como papel molhado. Alguns conseguiram nadar com segurança nas asas, mas outros afundaram na água turva, para nunca mais voltar à superfície.
Durante a evacuação, os pilotos e comissários trabalharam muito para garantir que todos escapassem com segurança. Depois que o primeiro oficial Sanderson e um comissário de bordo caíram por um buraco no chão da cozinha, eles começaram a redirecionar os passageiros para saídas diferentes.
Conforme o avião afundava mais, os pilotos nadavam repetidamente para a parte traseira submersa da cabine para se certificar de que todos haviam escapado. E depois de deixar o avião, o capitão Kunz encontrou vários passageiros gravemente feridos lutando para se manter à tona.
Depois de perceber que o avião havia atingido o fundo da baía e não iria afundar mais, ele começou a arrastar os passageiros feridos até o teto ainda exposto da cabine, onde os puxou para uma terra relativamente seca para aguardar o resgate.
Poucos minutos após o acidente, a barcaça Glenn McDonald's chegou ao local, e sua tripulação começou a puxar os passageiros presos para fora da água. Vários barcos de camarão finalmente chegaram também, suas tripulações optando por despejar suas capturas para dar lugar aos sobreviventes.
Quando as equipes de emergência encontraram o avião, cerca de 30 minutos após o acidente, McDonald e os barcos de camarão já haviam resgatado praticamente todo mundo, um ato de heroísmo pelo qual todos os envolvidos serão eternamente gratos.
Infelizmente, uma contagem de pessoas após o resgate revelou que três passageiros - duas mulheres jovens e um homem mais velho - se afogaram na água rasa depois de acreditarem que as almofadas de seus assentos os manteriam flutuando. Um acidente que poderia ter sido lembrado como um milagre, em vez disso, se transformou em uma tragédia.
Enquanto os investigadores do National Transportation Safety Board iam para Pensacola, as equipes de recuperação usaram um guindaste para retirar o avião parcialmente submerso da água e carregá-lo em uma barcaça para um estaleiro próximo.
Os danos visíveis foram surpreendentemente mínimos e, isoladamente, poderia ter sido reparado, mas os inspetores da National Airlines descobriram que a exposição prolongada à água do mar havia iniciado uma corrosão generalizada, como resultado da qual o avião teve de ser descartado e destruído.
Enquanto isso, os investigadores enfrentaram duas questões principais: por que o avião caiu na baía cinco quilômetros e meio antes da pista, e por que três pessoas morreram afogadas depois de um acidente que poderia sobreviver de outra forma?
A causa das fatalidades acabou sendo relativamente simples. Por ser um voo terrestre, o avião não precisava ser equipado com equipamentos de sobrevivência na água, como botes salva-vidas e almofadas flutuantes dos assentos, enquanto os passageiros tinham a impressão de que todos os aviões tinham esses recursos.
Os voos por terra também não exigiram discussão sobre o equipamento de sobrevivência na água durante o briefing de segurança dos passageiros, removendo a oportunidade mais óbvia de corrigir esse equívoco.
Na verdade, essa crença equivocada era tão difundida que até mesmo os membros da tripulação acreditavam que suas almofadas de assento poderiam ser usadas como dispositivos de flutuação. Este mito originou-se do fato de que aviões equipados para voos de longo curso sobre a água muitas vezes tinham almofadas de assento que podem ser usadas dessa forma, e nesses voos a presença de almofadas flutuantes era sempre apontada para os passageiros; entretanto, nenhum avião era especificamente obrigado a carregar tais almofadas.
Os passageiros e membros da tripulação que ouviram instruções de segurança em voos sobre a água presumiram que todos os aviões transportavam o mesmo equipamento. Na verdade, o voo 193 nem precisava carregar coletes salva-vidas.
Os regulamentos da Federal Aviation Administration apenas exigiam dispositivos de flutuação (coletes salva-vidas e/ou algum outro dispositivo) se o avião fosse operado sobre água de "tal tamanho e profundidade que os coletes salva-vidas ou meios de flutuação seriam necessários para a sobrevivência de seus ocupantes." A baía de Escambia, que tinha apenas alguns quilômetros de largura e raramente mais do que alguns metros de profundidade, não se qualificou.
Os passageiros tiveram sorte porque a National Airlines decidiu equipar todos os seus 727s com coletes salva-vidas; se a companhia aérea não o tivesse feito, mais pessoas poderiam ter morrido.
A sequência de eventos que colocou o voo 193 na baía em primeiro lugar provou ser mais complicada. A cadeia de erros começou quando o controlador deu instruções que fizeram com que o voo interceptasse o curso de aproximação final muito perto da pista. Isso teria sido motivo justificável para o controlador encerrar a abordagem, mas ele não o fez porque os pilotos não lhe disseram que estavam passando por dificuldades.
A falha do controlador em informar aos pilotos que eles interceptariam o curso de aproximação final dentro da correção de aproximação causou o atraso da lista de verificação antes do pouso. Como os pilotos esperavam começar a lista de verificação a uma certa distância da correção de aproximação, e o controlador nunca mencionou essa distância, a deixa para executar a lista de verificação nunca veio.
Como resultado, eles começaram a descida para o MDA sem estarem devidamente configurados. Enquanto descia em uma configuração de baixo arrasto, o capitão reduziu o empuxo para marcha lenta para atingir a velocidade no ar desejada.
No entanto, uma vez que o avião estava na configuração adequada de alto arrasto, ele falhou em adicionar empuxo para trás, resultando em uma taxa de descida que atingiu o pico de duas vezes o valor nominal. Normalmente, durante a aproximação final, tanto o capitão quanto o primeiro oficial monitoram sua taxa de descida e altitude para garantir que quaisquer desvios sejam detectados rapidamente.
O motivo pelo qual o avião deve estar totalmente configurado antes de passar pelo FAF é para que os parâmetros de monitoramento e a procura da pista possam ocupar o centro do palco. Neste caso, entretanto, a lista de verificação atrasada antes do pouso consumiu o tempo que eles deveriam gastar monitorando a aproximação final; como resultado, os pilotos não viram que sua taxa de descida era de 2.000 pés por minuto.
Em entrevistas com o NTSB, os pilotos acrescentaram ainda que seus “relógios internos” ainda estavam ajustados para uma taxa de descida de 1.000fpm. Depois de muitas abordagens semelhantes, o piloto adquire uma compreensão intuitiva de quanto tempo leva para chegar a um determinado ponto e quando certas tarefas devem ser realizadas; no entanto, essa abordagem não era semelhante às anteriores em que voaram.
Como resultado, vários itens importantes foram perdidos. Por exemplo, o primeiro oficial Sanderson não fez as chamadas de altitude exigidas, que começam em 1.000 pés, porque ele “nunca chegou a 1.000 pés mentalmente”. Ele estava acostumado com a passagem de um certo tempo antes de atingir essa altitude e nunca mudou para o modo mental no qual esperava fazer chamadas de altitude.
É importante lembrar com que rapidez a situação realmente se desenrolou. O início da descida mais íngreme do que o normal ocorreu apenas 44 segundos antes do impacto do avião na baía. Durante os primeiros 25 desses segundos, a tripulação apressou-se na lista de verificação antes do pouso. (Durante algum tempo, Sanderson também estava olhando para fora do avião em busca da pista).
Por volta do segundo 26, o GPWS soou e continuou a soar por cerca de nove segundos antes que o engenheiro de voo Stockwell o desligasse. Durante este tempo, o avião desceu abaixo do MDA. Cerca de seis segundos depois de desligar o GPWS, Stockwell reiniciou o sistema, mas normalmente demorava quatro segundos para inicializar e apenas mais três segundos se passaram antes que o avião caísse na água. Com isso em mente, é fácil ver como a distração do checklist atrasado fez com que os pilotos perdessem o perigo da situação até que fosse tarde demais.
Estudos na década de 1970 mostraram que os pilotos gastavam apenas cerca de 3-5% do tempo de escaneamento dos instrumentos olhando para o altímetro. Quando somado a distrações como procurar a pista ou executar um checklist, é plausível passar 44 segundos sem verificar a altitude do avião (embora deva ser enfatizado que isso não desculpa a falha dos pilotos em fazê-lo).
Além disso, Kunz e Sanderson alegaram que interpretaram mal o altímetro do avião durante a parte final da descida. O 727 usava um altímetro de “ponteiro de tambor” onde centenas de pés eram exibidos em um mostrador, enquanto milhares de pés eram mostrados em um tambor giratório.
O tambor de milhares era difícil de ver, no entanto, e estudos mostraram que os pilotos muitas vezes não olhavam para ele (embora geralmente não estivessem cientes dessa omissão). Portanto, não tendo passado mentalmente a 1.000 pés, Kunz viu “500” no mostrador e presumiu que isso significava 1.500 pés. Sanderson disse que cometeu exatamente o mesmo erro a 30 metros.
Todos os fatores acima mencionados se uniram para fazer com que a tripulação ignorasse o aviso do GPWS. Todos os três pilotos sabiam que o GPWS poderia ser acionado se eles usassem uma taxa de descida maior que 1.700fpm enquanto abaixo de 2.500 pés; considerando que este pode ser o motivo do aviso, Kunz resolveu diminuir a razão de descida até que o aviso parasse.
Na realidade, Kunz não havia feito uma entrada grande o suficiente para corrigir o problema; o GPWS ficou em silêncio porque Stockwell o desligou. (O aviso era tão alto - cerca de 100 decibéis - que a comunicação normal era quase impossível, e sua interpretação errônea da declaração de Kunz é totalmente crível).
Simultaneamente com o início do alarme, Kunz disse que olhou para seu altímetro e viu 1.500 pés, e quando olhou para fora, não viu nenhum terreno em meio à escuridão e à névoa. A coincidência desses elementos o levou a acreditar que o avião não corria mais perigo quando o aviso foi embora.
Mas o NTSB achou frustrante que a primeira reação de Kunz ao aviso de proximidade do solo dizendo-lhe para "puxar para cima" não foi de fato puxar para cima; no mínimo, ele deveria ter tentado determinar positivamente sua real proximidade com o solo.
Ironicamente, o outro conjunto de avisos relacionado à altitude - as luzes que acenderam quando eles passaram pelo MDA - acabou sendo completamente ofuscado pelo GPWS, e nenhum dos pilotos os viu.
No final de seu relatório, o NTSB criticou o profissionalismo dos pilotos, principalmente por não responderem corretamente ao GPWS. Mas o conselho também elogiou suas ações após o acidente, o que ajudou a garantir que aqueles que ficaram gravemente feridos não se afogassem assim que o avião começasse a afundar.
Mais elogios foram reservados para Glenn McDonald e os outros velejadores, que também contribuíram muito para a sobrevivência de 55 dos 58 passageiros e da tripulação.
Embora o relatório do NTSB sobre o acidente não incluísse nenhuma recomendação, muita coisa mudou desde a queda do voo 193. Os pilotos são rigorosamente treinados para reagir imediatamente aos avisos do GPWS. Altímetros de ponteiro de bateria desapareceram quase completamente.
O treinamento em gerenciamento de recursos da tripulação ajudou os pilotos a distribuir as cargas de trabalho com mais eficácia, levando a menos situações em que ninguém está monitorando os instrumentos.
No entanto, o voo 193 ofereceu várias lições adicionais na área de segurança dos passageiros, particularmente o uso e disponibilidade de dispositivos de flutuação, que poderiam exigir mais escrutínio.
Na verdade, as regras da FAA para dispositivos de flutuação em aviões não mudaram significativamente desde 1978. Havia, e ainda existem, três níveis de equipamento de sobrevivência na água que poderiam ser exigidos em um determinado voo.
O nível mais alto é para voos sobre a água a mais de 50 milhas náuticas da costa mais próxima; esses voos devem ter jangadas, sinalizadores, coletes salva-vidas e vários outros itens. A camada intermediária é para voos que podem passar sobre a água, mas não a mais de 50 milhas náuticas da terra; esses voos devem ter um "meio de flutuação aprovado para cada ocupante, ”Que pode ser um colete salva-vidas ou uma almofada de assento flutuante. Finalmente, as rotas terrestres - como o voo 193 da National Airlines - não precisam ter nenhum dispositivo de flutuação.
Companhias aéreas individuais e fabricantes fizeram algumas melhorias; a saber, quase todos os aviões que voam nos Estados Unidos vêm com almofadas de assento que atendem aos requisitos mínimos de flutuabilidade, o que as almofadas do voo 193 não atendiam. O mito da almofada do assento como um dispositivo de flutuação é agora, com poucas exceções, realidade.
Além disso, muitas companhias aéreas equipam todos os seus aviões com coletes salva-vidas para que possam usar qualquer avião em rotas terrestres e aquáticas. Isso foi útil quando o voo 1549 da US Airways parou no rio Hudson em 2009.
As pessoas sobre as asas após o pouso na água do voo 1549 da US Airways
Esse voo foi considerado por terra e não era necessário ter nenhum dispositivo de flutuação, mas a US Airways equipou o avião com coletes salva-vidas para que pudesse realizar voos sobre a água, se necessário.
O problema é que nem toda companhia aérea faz isso, porque não é obrigada. Embora as companhias aéreas estejam cada vez mais optando por estocar coletes salva-vidas, é inteiramente possível que você esteja em um avião dos Estados Unidos voando a até 50 milhas náuticas de terra com apenas uma almofada de assento para se segurar, caso acabe na água.
E estudos têm mostrado que, na prática, uma pessoa que tenta se agarrar a uma almofada do assento de um avião para flutuar tem apenas alguns minutos antes que a almofada seja varrida por uma onda, a pessoa perca a aderência ou algum outro evento ocorra que rende o dispositivo inútil.
Embora esse fato tenha sido o principal motivador para as companhias aéreas estocarem coletes salva-vidas, há também um segmento ativo da comunidade da aviação que acredita que os coletes salva-vidas são realmente inúteis. Entre os pontos comumente citados para apoiar essa visão está o fato de que a maioria das pessoas não coloca o colete salva-vidas corretamente.
Por exemplo, no voo 1549 da US Airways, apenas quatro pessoas amarraram corretamente as alças da cintura para manter os coletes no lugar depois de entrar na água. Na verdade, apenas 33 passageiros naquele voo usaram coletes salva-vidas. Nenhuma dessas pessoas teria morrido se tivessem decidido não fazê-lo.
O argumento observa ainda que a maioria dos pousos na água acontecem sem muito aviso prévio, e um colete salva-vidas demora muito para ser colocado ao tentar escapar de um avião que está se enchendo de água.
Na realidade, este argumento sugere que não foi gasto tempo suficiente para pesquisar aterros históricos na água. Vários desses acidentes, como o voo ALM 980 (1970), o voo Ethiopian Airlines 961 (1996), e o voo Tuninter 1153 (2005) envolveu tempo suficiente para que todos colocassem seus coletes salva-vidas antes do pouso.
Em dois desses acidentes, o resgate estava a uma hora ou mais de distância, então é difícil argumentar que os coletes salva-vidas não salvaram vidas. No entanto, dois desses acidentes também envolveram pessoas inflando seus coletes salva-vidas ainda dentro do avião, o que resultou em mortes desnecessárias.
Então os coletes salva-vidas são realmente positivos? Bem, ninguém realmente sabe, porque nenhum estudo científico foi realizado para responder a esta pergunta. Parece que depois de tantas décadas, pode ser útil para a FAA montar um estudo e resolver o debate de uma vez por todas. Só então saberemos se as regras para dispositivos de flutuação devem ser alteradas.
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: Bureau of Aircraft Accidents Archives, Frank Duarte Jr., Google, o NTSB, Bob O'Lary, Historic Pensacola, CNN e Airline Secrets (via Facebook)
No dia 2 de maio de 1970, uma mistura perigosa de mau tempo e erro do piloto ao se aproximar da ilha de St. Maarten fez com que o voo 980 da ALM Antillean Airlines ficasse sem combustível no Mar do Caribe, forçando os pilotos a abandonar seu Douglas DC- 9 em mar aberto no meio de uma tempestade.
O avião bateu forte e afundou rapidamente, mas das 63 pessoas a bordo, 40 escaparam com vida, sobrevivendo por mais de uma hora em mar aberto antes de serem resgatadas. O acidente levou a mudanças na tecnologia de sobrevivência, mas hoje é mais conhecido por ser a única vala em mar aberto de um jato de passageiros. Esta é a história de como o voo 980 deu terrivelmente errado.
A Antilliaanse Luchtvaart Maatschappij, mais comumente conhecida como ALM Antillean Airlines, era uma companhia aérea holandesa que operava voos de e para as Antilhas Holandesas, uma dispersão de ilhas controladas pelos holandeses no Caribe.
Avião da ALM Antillean Airlines pousando no Aeroporto Princesa Juliana, em St. Maarten
Entre eles está St. Maarten, a metade holandesa da Ilha de St. Maarten, que é dividida entre a Holanda e a França. St. Maarten abriga o Aeroporto Internacional Princesa Juliana, uma pista de pouso famosa entre os aventureiros devido a uma praia pública localizada logo atrás da soleira da pista, onde aeronaves que se aproximam passam poucos metros acima da cabeça dos turistas.
O DC-9, N935F, envolvido no acidente, nas cores da Overseas, que o alugou para a ALM
Este era o destino do voo 980 da ALM, operado pelo McDonnell Douglas DC-9-33CF, prefixo N935F, que a ALM estava alugando da transportadora americana Overseas National Airways em seu voo de Nova York em 2 de maio de 1970. A bordo da aeronave estavam 57 passageiros e seis tripulantes.
O voo de Nova York para St. Maarten deveria levar 3 horas e 26 minutos. As regras da companhia aérea determinam que o avião tenha 3.175 kg (7.000 libras) de combustível restante na chegada, supondo que não haja atrasos na rota.
O capitão Balsey DeWitt calculou que o avião deveria decolar com 13.108 kg (28.900 libras) de combustível, o que era 408 kg (900 libras) a mais do que o necessário para o voo e a almofada de 3.175 kg. Isso foi calculado com uma velocidade de cruzeiro de mach 0,78 a uma altitude de 29.000 pés.
O avião estava funcionando corretamente, exceto pelo sistema de PA, que estava inoperante. Mesmo assim, a tripulação não esperava dificuldades para chegar a St. Maarten. Mas, no Caribe, uma banda significativa de tempestades estava começando a se formar.
Menos da metade do voo, a tripulação começou a se desviar do plano usado para calcular o consumo de combustível. Eles reduziram a velocidade para mach 0,74 e voaram a 27.000 pés, fazendo com que o avião usasse mais combustível. Como o ar é mais rarefeito em altitudes mais elevadas, requer menos energia para voar até lá devido à resistência reduzida do ar.
Eles então desceram ainda mais a uma altitude de cruzeiro de 25.000 pés. Isso era completamente normal, mas entraria em jogo mais tarde, já que a tripulação agora calculava que pousaria com 2.721 kg (6.000 libras) de combustível extra em vez de 3.175 (7.000). Esta foi a primeira de várias mudanças e dificuldades inesperadas que reduziram seu amortecimento.
Na época em que o voo 980 foi liberado para começar sua descida para 10.000 pés, o centro de controle de tráfego aéreo em San Juan, em Porto Rico, informou que as condições meteorológicas em St. Maarten estavam abaixo do mínimo legal.
A tripulação optou imediatamente por voar para o aeroporto alternativo predeterminado, também em San Juan, em Porto Rico, em vez de tentar pousar no Aeroporto Princesa Juliana.
No entanto, depois de voar para sudoeste em direção a San Juan por cinco minutos, o controle de tráfego aéreo de St. Maarten informou que as condições no Aeroporto Princesa Juliana estavam na verdade bem acima do mínimo, com visibilidade de quatro a cinco milhas e um teto de nuvem a 1.000 pés com chuva.
Como as tripulações devem sempre tentar levar seus passageiros ao destino se for seguro fazê-lo, o capitão DeWitt e o primeiro oficial Evans voltaram com o avião para St. Maarten. Este desvio adicionou 11 minutos ao voo e agora a tripulação estimou que pousaria com 1.995 kg (4.400 libras) de combustível restante.
Na abordagem de St. Maarten, as condições meteorológicas deterioraram-se para um teto de 800 pés e visibilidade de 2-3 milhas com chuvas intensas dispersas. Isso ainda estava acima do mínimo, então a tripulação continuou, embora tenha voado nivelado a 2.500 pés por dez minutos, usando mais combustível. Lembre-se de que mais tempo gasto em altitudes mais baixas significa maior consumo de combustível.
Restaram 1.905 kg (4.200 libras) de combustível e haveria menos quando o avião estivesse no solo. Não só pousaria com menos combustível do que o exigido pela companhia aérea, como também chegaria com menos do que o mínimo exigido pela FAA.
No entanto, devido a uma chuva de chuva se movendo no caminho de aproximação, a tripulação não conseguiu avistar a pista a tempo de fazer um pouso seguro. Neste ponto, restavam 33 minutos de combustível e a tripulação deveria ter percebido que a situação do combustível estava se tornando perigosa, mas não aconteceu.
Em vez de voar imediatamente para outro aeroporto próximo, a tripulação fez uma segunda abordagem para St. Maarten. No entanto, outra chuva em um local extremamente inconveniente dificultou o alinhamento adequado da aproximação sem perder de vista a pista. Em um esforço para não perder visibilidade, a tripulação iniciou a abordagem muito perto do aeroporto e não conseguiu se alinhar com a pista a tempo.
Eles pararam e deram a volta novamente para uma terceira abordagem, apenas para topar exatamente com o mesmo problema. O único padrão de aproximação que manteve a pista à vista os impediu de se alinharem adequadamente.
Após a terceira aproximação perdida, restaram 1.000 kg (2.200 libras) de combustível, o que não estava nem perto o suficiente para chegar a San Juan, mas mal podia levar o avião para o Aeroporto Cyril King em Charlotte Amalie, capital das Ilhas Virgens dos EUA.
A tripulação inicialmente solicitou vetores para Charlotte Amalie, mas depois mudou de ideia e decidiu voar para a ilha de St. Croix, outra das Ilhas Virgens dos EUA que ficava um pouco mais perto.
Neste momento, os medidores de combustível começaram a se comportar erraticamente devido à turbulência e ao baixo nível de combustível, fazendo com que ele respingasse dentro dos tanques. Como resultado, os pilotos ficaram um tanto inseguros sobre quanto combustível eles estavam queimando e quanto ainda tinham.
Com medo de que os medidores estivessem exagerando a quantidade de combustível, o capitão DeWitt subiu lentamente até 7.000 pés sem acelerar maciçamente os motores, aparentemente para economizar combustível. Na verdade, essa tática consumia mais combustível do que uma escalada rápida para 7.000 pés, porque o avião passou mais tempo em altitudes mais baixas.
O avião foi liberado para subir a 12.000 pés para voar até St. Croix. No entanto, o capitão DeWitt não mencionou a situação crítica do combustível, que parecia ter invadido a tripulação de forma inesperada.
Três minutos depois de deixar St. Maarten, DeWitt disse ao controle da área de San Juan que o avião poderia ter que ser pousado na água e disse aos comissários de bordo que se preparassem para a possibilidade.
O voo 980 ainda poderia ter tentado pousar novamente em St. Maarten, que na verdade era o único aeroporto agora ao alcance, mas a tripulação continuou a voar em direção a St. Croix por mais 10 minutos, aparentemente acreditando que eles conseguiriam e que tentariam pousar novamente em St. Maarten resultaria em um acidente. Em vez disso, eles selaram o destino do avião, e um fosso agora era inevitável.
Percebendo que não conseguiriam chegar a nenhum aeroporto, a tripulação se preparou para a amarração voando a uma altitude de 500 pés para se alinhar com um 'swell'. DeWitt sabia que teria que derrubar o avião em cima de uma onda elevada em vez de colidir com uma se quisesse manter o avião intacto. Mas, devido ao mau funcionamento do sistema de som, a tripulação não podia dizer diretamente aos passageiros que eles estavam prestes a abandonar o barco.
Os comissários de bordo também não tinham certeza se estavam se preparando para uma verdadeira amarração ou apenas a possibilidade de uma amarração. Eles instruíram os passageiros a se sentarem e colocarem os cintos de segurança e os ajudaram a colocar o colete salva-vidas.
Enquanto isso, o capitão DeWitt desceu lentamente até que o avião estivesse 20 pés acima das ondas, momento em que a tripulação configurou o avião para a vala e esperou que o combustível acabasse. "Estava escuro, estava nublado, estava chovendo e o mar estava muito bravo ”, disse DeWitt em uma entrevista quase 40 anos depois. “Muitas ondas brancas, as ondas eram enormes e eu tinha ventos fortes.”
Não seria um milagre no Hudson - aquele era o oceano aberto durante uma tempestade. A tripulação se preparou para a mais desafiadora amarração de aviões de passageiros já tentada.
Os motores tossiram e morreram quando o combustível finalmente acabou, e o avião caiu direto no mar revolto. Na cabine, os comissários não haviam terminado de preparar os passageiros. Alguns ainda estavam de pé, e alguns que estavam sentados não haviam colocado os cintos de segurança.
O avião atingiu a água com força e afundou, mandando os passageiros sem cinto de segurança a voar pela cabine e matando instantaneamente várias pessoas.
O avião, milagrosamente ainda inteiro, avançou pelas ondas em um ângulo de inclinação de 30 graus, com a asa esquerda completamente submersa e a água subindo pelo para-brisa da cabine. DeWitt conseguiu nivelar o avião usando os controles de voo e a cabine voltou à superfície. Ondas enormes quebraram sobre o avião, fazendo com que a água entrasse na cabine.
Imediatamente, uma evacuação começou. Os comissários de bordo primeiro tentaram abrir a saída dianteira esquerda, mas estava emperrada. Eles então foram para a cozinha, onde tentaram implantar um bote salva-vidas para 25 pessoas, mas ele acidentalmente inflou dentro do avião, bloqueando a passagem da cabine para a cozinha.
Apenas um passageiro, junto com quatro membros da tripulação, usou as saídas traseiras da cozinha. A maioria dos passageiros escapou pelas saídas sobre as asas e para as asas.
A tripulação pegou um escorregador inflável que também funcionava como uma jangada, e os passageiros agarraram-se a ele para salvar a vida enquanto ele balançava para cima e para baixo nas ondas. No caos, várias pessoas foram arrastadas e morreram afogadas.
O capitão DeWitt voltou para uma última verificação da cabine, onde não viu passageiros adicionais, então ele saiu da aeronave e se juntou aos outros no escorregador flutuante. Dez minutos após o impacto, o DC-9 afundou, para nunca mais ser visto novamente.
Pouco antes da amarração, os pilotos informaram ao ATC que estavam caindo e, assim que o avião saiu do radar, uma busca foi iniciada. Duas aeronaves da Guarda Costeira dos EUA inicialmente passaram pelo local para lançar outras jangadas enquanto helicópteros de resgate estavam a caminho, mas quando os membros da tripulação nadaram até eles, eles não conseguiram agarrar as jangadas e não foram usadas.
Começando uma hora após o acidente, uma série de helicópteros da Guarda Costeira dos EUA, da Marinha dos EUA e do Corpo de Fuzileiros Navais dos EUA chegaram ao local e começaram a transportar passageiros para fora da água.
O último a ser resgatado foi o primeiro oficial Evans, que foi resgatado uma hora e meia após o acidente. Ao todo, 40 sobreviventes foram recuperados, enquanto 23 pessoas morreram, incluindo duas crianças pequenas. Dos que sobreviveram, apenas três escaparam dos ferimentos.
Durante a investigação, nenhuma tentativa foi feita para recuperar o avião, que afundou em 1.520 m (5.000 pés) de água entre St. Maarten e as Ilhas Virgens dos EUA. Como resultado, os gravadores de voo nunca foram recuperados, mas como a tripulação sobreviveu ao acidente, os investigadores foram capazes de determinar a sequência de eventos sem as caixas pretas.
O National Transportation Safety Board descobriu que a tripulação não administrou o combustível corretamente, porque eles deveriam ter reconhecido, após a primeira aproximação falhada, que o combustível estava perigosamente baixo e, portanto, deveriam ter desviado para as Ilhas Virgens imediatamente.
A tripulação também não entendeu que suas ações após finalmente decidirem desviar estavam fazendo com que o avião consumisse mais combustível do que o necessário. Provavelmente devido a esses lapsos, o capitão DeWitt perdeu o emprego seis semanas após o acidente e nunca mais o recuperou.
Também houve erros que contribuíram para a morte de 23 dos 63 passageiros e tripulantes. A tripulação de cabine não foi devidamente avisada sobre a iminente afundamento devido ao mau funcionamento do sistema de PA e a falha da tripulação em compensar isso instruindo pessoalmente os comissários de bordo.
Além dos passageiros que ainda estavam de pé no impacto ou não colocaram os cintos de segurança, um número significativo também deixou de assumir a posição do cinto por achar que o avião estava prestes a pousar em St. Croix. E vários cintos de segurança foram afrouxados durante o acidente devido a uma falha de projeto conhecida, descoberta pela primeira vez em 1964.
Sem esses fatores, é provável que houvesse muito menos ferimentos e mortes. Por causa do acidente, os aviões agora devem decolar com um sistema de PA em funcionamento ou um megafone reserva, e os cintos de segurança foram redesenhados.
Nos 48 anos desde a queda do voo 980 da ALM Antillean Airlines, houve vários pousos na água com e sem sucesso, mas o voo 980 continua sendo a única amaragem de um jato de passageiros em oceano aberto. Houve um pequeno punhado de aviões a hélice que tentaram isso, no entanto.
Em 1956, o voo 6 da Pan Am, um Boeing 377 Stratocruiser, estava voando de Honolulu para São Francisco quando dois de seus motores falharam. As hélices recusaram-se a embandeirar, causando tanto arrasto que o avião ficou sem combustível suficiente para chegar a São Francisco ou retornar a Honolulu.
Os pilotos começaram a circular sobre o Pacífico até que um helicóptero da Guarda Costeira dos EUA chegou ao local para observar a amarração e resgatar os passageiros. O avião se partiu em dois pedaços com o impacto, mas todos os 31 passageiros e tripulantes escaparam com vida.
E em 2005, voo Tuninter 1153, um ATR-72 estava voando de Bari, Itália, para Djerba, Tunísia, quando ficou sem combustível no Mar Mediterrâneo. Indicadores incorretos de quantidade de combustível do ATR-42 menor foram instalados antes do voo, fazendo com que os pilotos acreditassem que havia mais combustível a bordo do que realmente havia. A aeronave quebrou com o impacto no mar, matando 16 das 39 pessoas a bordo.
Esses três acidentes juntos mostram por que pousar em mar aberto é tão perigoso - das 133 pessoas a bordo desses três aviões, 39 morreram. Os pilotos são treinados para sempre priorizar o pouso em um aeroporto em relação ao pouso em qualquer outro lugar.
Mas, no caso do voo 980 da ALM Antillean Airlines, os erros da tripulação os deixaram sem escolha a não ser tentar o impensável. Ainda há muito que o capitão DeWitt lamenta sobre o acidente.
“Há uma coisa neste acidente que não posso tirar de mim e não vou deixar ninguém tirar de mim, que é a responsabilidade. Eu pego isso. Eu usei as quatro listras. Eu tomei todas as decisões. Em algum lugar ao longo da linha, eu deveria ter sido perspicaz o suficiente para saber de qualquer maneira, do que para me colocar em uma situação como essa. E até hoje não descobri onde poderia ter feito algo melhor”, disse DeWitt em sua entrevista de 2009.
“[Mas] se eu deixar minha mente vagar pelas pessoas que perdi... sim, não. As duas crianças que perdi lá..." DeWitt desatou a chorar, incapaz de terminar a última frase comovente.
Com Admiral Goldberg, ASN, Wikipedia - Imagens: Mark Sluiters, “35 Miles From Shore” de Emilio Corsetti III, o NTSB e Shutterstock. Clipes de vídeo cortesia do Weather Channel.
Em 4 de abril de 1979, um dos eventos mais extraordinários da história da aviação ocorreu no voo 841 da Trans World Airlines. Enquanto voava a 39.000 pés a caminho de Minneapolis, vindo de Nova York, o Boeing 727, de repente fez uma manobra anormal e caiu mais de 34.000 pés em apenas 63 segundos antes que os pilotos pudessem salvar o avião e fazer um pouso milagroso, salvando as vidas de todos os 89 a bordo. Inicialmente aclamados como heróis, tudo mudou quando os investigadores encontraram 21 minutos do Cockpit Voice Recorder em branco.
Apesar de nunca inspecionar o gravador em busca de deficiências, daquele momento em diante os investigadores apontaram os dedos para os pilotos por causarem esse quase acidente. A investigação subsequente caiu em uma espiral para uma toca de coelho e produziu uma causa provável muito ridícula, levando à luta ao longo da vida da tripulação de voo para limpar seus nomes e um mistério duradouro que continua até hoje sobre o que realmente causou o voo 841 da TWA a quase cair.
727–200 x 727–100 (Julien Scavini)
No início da década de 1960, após o sucesso do primeiro jato da Boeing, o Boeing 707, várias grandes companhias aéreas dos EUA, American, Eastern e United, solicitaram um jato que pudesse atender cidades menores, pousar em pistas mais curtas e transportar menos passageiros. A Eastern Airlines queria que o avião tivesse um terceiro motor para poder lançar voos diretos sobre a água das principais cidades dos EUA para o Caribe.
Um avião de três motores também oferecia melhor desempenho de decolagem em aeroportos de alta altitude, como Denver, e podia decolar com um teto e requisitos de visibilidade mais baixos do que um avião bimotor. O avião seria chamado de Boeing 727, o único trijet da Boeing. O 727 voou pela primeira vez em 1963 e entrou em serviço no ano seguinte. O primeiro modelo, o 727-100, podia transportar 130 passageiros. Em 1967, a Boeing desenvolveu uma versão alongada do 727, o 727-200, que tinha uma fuselagem 20 pés mais longa, o que lhe permitia transportar até 50 passageiros a mais, tornando-o mais popular, e tinha a mesma envergadura.
Para melhorar o controle de rolagem em baixas velocidades, ailerons internos e externos foram adicionados, e os ailerons externos travaram automaticamente quando os flaps foram retraídos para evitar o controle excessivo e a torção das asas em velocidades mais altas. O 727 passou a ser um avião a jato de muito sucesso, com 1.832 produzidos de 1962 a 1984, o avião a jato mais produzido até a década de 1990, quando o Boeing 737 o superou. Em 1979, o 727 era o avião de passageiros mais popular do mundo, com 1.700 voando.
A Trans World Airlines, comumente conhecida como TWA, uma das principais companhias aéreas dos Estados Unidos na época e a terceira maior companhia aérea do mundo em termos de milhas de passageiros atrás da Aeroflot e da United, encomendou 35 727–100s com o primeiro entrando em serviço em 1964 e o último foi aposentado em 1993; 61 727–200s foram encomendados com o primeiro entrando em serviço em 1968 antes de aposentá-lo em 2000, um ano antes da TWA encerrar as operações, portanto, foi um dos últimos aviões que a TWA operou. Durante seu tempo na TWA, os 727s foram usados para rotas domésticas e europeias.
Na noite de 4 de abril de 1979, o Boeing 727-31, prefixo N840TW, da TWA (foto acima), de 13 anos estava se preparando para partir do aeroporto JFK de Nova York para Minneapolis, Minnesota, com 89 pessoas a bordo: 82 passageiros, incluindo dois bebês, 4 comissários de bordo e os 3 pilotos. O avião estaria operando como voo 841 da TWA.
O capitão era Harvey Glenn "Hoot" Gibson, de 44 anos, um ex-piloto de acrobacias que era um veterano de 16 anos na TWA com 15.710 horas totais e 2.597 horas no Boeing 727. Ele tinha um histórico limpo, era considerado um verdadeiro profissional e muito respeitado entre os pilotos. O primeiro oficial era Jess Scott Kennedy, de 40 anos (conhecido como Scott), que voava para a TWA há 10 anos. Ele voou no Exército dos EUA por cinco anos, transportando cargas pelo Pacífico até o Vietnã antes de entrar para as companhias aéreas. Ele começou como engenheiro de voo do 727 em 1967 antes de ser promovido a primeiro oficial e tinha mais de 10.000 horas, das quais 8.336 horas no 727. O engenheiro de voo era o segundo oficial Gary Banks, de 37 anos, um veterano de cinco anos da Força Aérea que voava para a TWA há 10 anos e tinha mais de 4.100 horas, das quais 1.186 no 727.
Os pilotos fotografados pelo passageiro Roger Peterson em 1983 para o documentário da CBS “The Plane That Fell From The Sky”. Da esquerda para a direita: Hoot Gibson, Scott Kennedy e Gary Banks
A tripulação do voo 841 da TWA estava no segundo dia de uma viagem de três dias que começou em Los Angeles no dia anterior, voando para Phoenix, Albuquerque, Amarillo, Wichita, Kansas City, Chicago, antes de chegar a Columbus naquela noite. Eles partiram para Filadélfia na manhã seguinte e então voaram para Nova York.
Algumas horas depois, eles chegaram ao avião, registrado como N840TW para voar em um voo de três horas para Minneapolis. Hoot e Scott já tinham voado juntos antes, mas esta foi a primeira vez que voaram com Gary, no entanto, no final do segundo dia, os três se conheciam bem. Na noite anterior, no hotel da tripulação em Columbus, Scott e Gary conversaram sobre paradas militares e como se recuperar delas.
O Capitão Gibson seria o Piloto Voador enquanto o Primeiro Oficial Kennedy seria o Piloto Não Voador e cuidaria da comunicação por rádio. O tempo naquela noite estava nublado com ventos fracos e chuva leve. Esta viagem foi a primeira vez de Hoot como Capitão do 727 em 3 meses após quebrar o tornozelo e pediu a Scott e Gary para ficarem de olho nele e apontar se ele fizesse algo errado; antes deste voo, ele havia acumulado quase 22 horas no 727 em um período de 90 dias.
Acontece que Hoot não era apenas um Capitão da TWA, ele tinha um segundo emprego na aviação (não conhecido por ninguém na TWA porque ele não deveria estar trabalhando fora de seu trabalho na TWA) baseado em Las Vegas para capturar cartéis de drogas e ocasionalmente se passaria por piloto para eles; quando ele saltou para frente para capturar um traficante de drogas, ele errou e quebrou o tornozelo.
Rota da TWA 841 (Google + trabalho próprio)
O avião decolou em seu último voo do dia do JFK às 20h25, horário local, uma hora e 30 minutos atrasado, e subiu para 35.000 pés, que eles atingiram às 8h54. Scott fez uma verificação de velocidade no solo logo após atingir 35.000, na qual ele mediria a distância entre dois pontos e quanto tempo levaria para atingir o segundo ponto para determinar sua velocidade. Ele concluiu que eles tinham um vento contrário de 100 nós, reduzindo sua velocidade no solo, portanto, prolongando o voo e queimando mais combustível.
O comissário de bordo líder Mark Moscicki bateu na porta da cabine e entregou as refeições aos pilotos. Às 21h25, assim que terminaram de comer e em contato por rádio com o Toronto Center, Kennedy solicitou a subida para 39.000 pés, a altitude máxima em que poderiam voar com base no peso bruto da aeronave, o que foi concedido e iniciou uma subida lenta. Eles foram então entregues ao Cleveland Center e relataram ter atingido 39.000 pés às 21h38. Ele então iniciou uma verificação de velocidade no solo após nivelar.
O voo prosseguiu normalmente no piloto automático (Heading and Altitude hold ativados) a uma velocidade de 252 KIAS (Knots Indicated Airspeed) que, com base nas condições atmosféricas atuais, era Mach 0,80 (80% da velocidade do som). O céu estava limpo, as estrelas e a meia-lua estavam brilhantes, e Hoot podia começar a ver as luzes de Chicago. Mas abaixo deles havia camadas de nuvens abaixo de 1.000 pés e mau tempo.
Locais de Saginaw e Detroit, Michigan (Google + trabalho próprio)
Os eventos a seguir são baseados nos depoimentos juramentados dados pelos pilotos após o voo, pois a gravação de voz da cabine que estava disponível para os investigadores começou mais de 45 minutos depois.
Às 21h47 e 34 segundos, pouco menos de 90 minutos após a decolagem, enquanto sobrevoava Saginaw, Michigan, enquanto Scott fazia a verificação de velocidade no solo, Hoot estava pegando mapas para Minneapolis de sua bolsa de voo no lado esquerdo do chão quando sentiu uma vibração de alta frequência em seus pés, seguida por um leve zumbido e o avião começou a balançar dois segundos depois. Ele rapidamente percebeu que isso não era turbulência e tinha a ver com o avião. Ele olhou para Scott para ver se sentia a vibração, mas ele ainda estava fazendo a verificação de velocidade no solo e não pareceu notar.
Hoot puxou seu assento para frente e não viu nenhuma luz de advertência, mas viu o nariz do avião guinando para a direita, parando e então guinando para a direita novamente. Ele olhou para seu Indicador de Atitude e viu que o avião estava inclinando aproximadamente 20 graus para a direita e o piloto automático estava movendo a coluna de controle (manche) para a esquerda para nivelar as asas. Isso não teve efeito e o avião continuou inclinando mais para a direita. Hoot rapidamente desconectou o piloto automático e aplicou o aileron esquerdo completo, o que também não teve efeito. Ele então colocou os pés nos pedais do leme para aplicar o leme esquerdo; ele lembrou que, ao fazer isso, algo não parecia certo — ele não sabia exatamente o que era, mas tudo o que sabia era que parecia estranho.
A essa altura, o Capitão Gibson estava aplicando o aileron esquerdo e o leme esquerdo para nivelar as asas, mas o avião não estava respondendo e estava se inclinando mais para a direita. Na maioria dos aviões, criar uma assimetria do motor ajudaria a conter a inclinação, mas no 727 os motores estão localizados na cauda, então criar uma assimetria não ajudaria. Ele reduziu os aceleradores para marcha lenta para desacelerar o avião.
O avião então guinou severamente para a direita e a inclinação aumentou para 35°; ele começou a rolar de volta para o nível das asas, mas guinou para a direita novamente e começou a perder altitude. Hoot Gibson gritou "Espere! Acho que ela está caindo!" enquanto o 727 havia rolado quase completamente para o lado. Scott Kennedy sentiu-se sendo forçado em direção à janela e percebeu que eles estavam rolando. Todos no avião sabiam que algo estava terrivelmente errado.
Menos de 20 segundos após sentir qualquer problema, o TWA 841 capotou e entrou em um mergulho espiral íngreme. Hoot gritou para Scott: "Levante-os!", o que significava puxar a alavanca do spoiler para acionar os spoilers (também conhecidos como freios aerodinâmicos), painéis nas asas para desacelerar o avião e melhorar o controle de rolagem. Ele repetiu: "Levante-os!", mas Scott não entendeu o que deveria fazer, então Hoot tirou a mão da coluna de controle e os acionou. Isso também não teve efeito.
O 727 despencou até 80° de nariz para baixo em direção ao solo a uma taxa de mais de 34.000 pés por minuto (pelo menos 560 pés por segundo); o avião fez duas rolagens de 360°! A velocidade do ar aumentou dramaticamente para 475 nós indicados, bem acima da velocidade onde danos estruturais poderiam ocorrer, e os altímetros se desenrolaram dramaticamente de 39.000.
Na cabine, uma aeromoça na primeira classe foi jogada no chão e um passageiro sentado agarrou seu braço. As 89 pessoas a bordo estavam suportando 3 Gs, três vezes a força da gravidade, forçando-as a se sentarem e algumas começaram a ficar grisalhas — perdendo a visão devido ao sangue drenando de suas cabeças, o que é um passo abaixo do desmaio, onde você perde a consciência; pelo menos um passageiro desmaiou. Apenas pilotos militares e acrobáticos estariam experimentando essas forças G.
Uma mulher estava no lavatório traseiro durante o mergulho e uma passageira da primeira classe, Holly Wicker, viu o rosto de seu bebê recém-nascido ficando azul e teve que fazer respiração boca a boca, supostamente ferindo Holly no processo devido às forças G. Vendo o quão baixo eles estavam apontados e as luzes do solo através das nuvens, o engenheiro de voo Gary Banks disse a si mesmo: " Meu Deus, acabou tudo. Eu me pergunto como será a sensação de bater? "
O controlador de tráfego aéreo em Cleveland viu o avião caindo rapidamente em seu radar e comunicou duas vezes pelo rádio: "Trans World oito e quarenta e um, Cleveland". Mas não houve resposta; nenhum pedido de socorro do avião foi enviado. O capitão Gibson estava fazendo tudo o que era humanamente possível para salvar seu avião: aplicando aileron esquerdo total, depois aileron direito total, leme esquerdo, leme direito, elevador total para cima, elevador total para baixo, spoilers retraídos, spoilers acionados, mas nada do que ele fez fez diferença e o avião continuou a espiralar em direção ao solo... aparentemente com vontade própria.
Ele brevemente considerou acionar o reversor de empuxo do motor №1, mas decidiu contra isso. Vários passageiros acreditavam que esses eram os últimos momentos de suas vidas; outros passageiros acreditavam que poderiam sobreviver: um passageiro na fileira 11 disse: "Você consegue. Você consegue. Você consegue!" ” Durante o mergulho, o limite de Mach do 727 foi quebrado. Conforme um avião se aproxima da velocidade do som, uma onda de choque se forma na raiz da asa, o que pode levar as superfícies de controle de voo a se tornarem ineficazes e tornar a recuperação do mergulho impossível.
A capa de “The Plane That Fell From The Sky” retrata aproximadamente o mergulho (Vintage Airliners).
A aproximadamente 15.000 pés, quando estavam a menos de 30 segundos de bater no chão, em uma tentativa desesperada de salvar o avião, Scott Kennedy estendeu a mão e segurou-a sobre a alavanca do trem de pouso, que Hoot viu e disse: "Sim, trem de pouso para baixo" e ele abaixou o trem de pouso. Na mente de Kennedy, ele acreditava que abaixar o trem de pouso mudaria a atitude do avião e o faria voar novamente. Eles sabiam que se abaixar o trem de pouso fosse inútil, eles estariam mortos.
Quando o trem de pouso desceu, houve um estrondo alto, quase como uma explosão, e todos ouviram metal arrancando o avião. Apenas alguns segundos após soltar o trem de pouso, Hoot conseguiu retomar o controle do avião. Ele rolou as asas niveladas e sentiu os elevadores responderem quando puxados para trás em sua coluna de controle, mas sabia que se puxasse para trás com muita força, poderia arrancar as asas. Em uma altitude a ser determinada posteriormente (o relatório final diz 5.000 pés), o voo 841 da TWA saiu de seu mergulho — 63 segundos se passaram desde que o avião entrou em seu mergulho.
Hoot lembrou que durante a retirada eles passaram por uma camada de nuvens ou neblina sobre um depósito. Quando o avião saiu do mergulho, as forças G aumentaram ainda mais e os passageiros e a tripulação suportaram uma retirada de 6 G. Gary Banks tentou o seu melhor, mas desmaiou e caiu de cara no console central. A mulher no banheiro caiu no chão da cabine e quase desmaiou. Um passageiro notou que o coquetel que estava em seu apoio de braço que ele pediu antes não havia derramado uma única gota durante o mergulho.
O 727 subiu rapidamente através das nuvens ou neblina para 9.500 pés e atingiu 50° nariz para cima, no qual Hoot empurrou os aceleradores para frente, retraiu os spoilers e usou a Lua como referência visual. Gary recuperou a consciência e disse: "Cuidado com sua atitude e velocidade. Você está em uma inclinação de 45 graus para a esquerda. A velocidade do ar está diminuindo."
Hoot empurrou a coluna de controle para frente — criando forças G negativas que o forçam para cima — e o avião desceu para 3.000 pés antes de ele puxar o 727 para uma subida novamente e eles nivelaram a 10.000 pés. O avião estava tremendo tanto que ele não conseguia ler os instrumentos e Gary teve que gritar para ajudá-lo.
Ele relatou que eles perderam um dos dois sistemas hidráulicos, o Sistema A (isso foi causado pela extensão excessiva do trem de pouso principal direito e rompimento da linha de resfriamento do sistema hidráulico), havia um sinalizador de falha para o amortecedor de guinada do leme inferior (um 727 como o 747 tem dois lemes — um leme dividido) e eles tinham luzes de Gear Unsafe para seus trens de pouso principais e trem de pouso dianteiro. A perda do sistema hidráulico do Sistema A significava que eles não tinham leme inferior, amortecedor de guinada inferior, flaps de borda de fuga, spoilers de voo e solo externos e direção do trem de pouso dianteiro.
O Cleveland Center chamou novamente de “Trans World oito e quarenta e um, Cleveland”.
Desta vez os pilotos responderam: “TWA’s 841; vá em frente .”
“Sim, senhor, parece que você está indo para o sul, senhor, ah, verifique suas intenções.”
Os pilotos sabiam que não poderiam continuar para Minneapolis nessas condições, eles tinham que pousar no aeroporto adequado mais próximo. Hoot solicitou vetores para o aeroporto metropolitano de Detroit, 60 milhas a sudeste, que tinha uma instalação TWA e, o mais importante — melhor clima. O clima em Detroit era de nuvens dispersas a 800 pés, visibilidade de 7 milhas, neve leve e ventos de 320° a 8 nós. Embora os aeroportos de Saginaw e Flint estivessem a minutos de distância, o clima lá era pior e exigiria uma aproximação por instrumentos, o que Hoot não queria fazer devido a dificuldades de controle.
Mapa do aeroporto de Detroit (Hiam Khoury)
Hoot decidiu que pilotaria o avião e lidaria com os rádios enquanto Gary e Scott Kennedy passavam por listas de verificação de emergência. Hoot fez um anúncio pelo PA:
“Senhoras e senhores, acho que é evidente que tivemos um pequeno problema. Vamos ficar bem ocupados aqui pelos próximos minutos. Entraremos em contato com vocês assim que pudermos.”
Isso foi um eufemismo, mas ele precisava manter todos calmos, pois nem ele sabia se sobreviveriam.
Na cabine, algumas máscaras de oxigênio caíram. Muitos passageiros estavam em silêncio, aqueles que não estavam estavam rezando — alguns disseram que se houvesse paraquedas, eles pulariam. O controlador de Cleveland manteve o TWA 841 em sua frequência mesmo depois que ele deixou seu espaço aéreo, pois sabia pelo estresse na voz de Hoot que o que eles estavam lidando era sério e fazê-los mudar as frequências provavelmente aumentaria o estresse.
Conforme o avião se aproximava de Detroit, eles foram entregues aos controladores da torre de Detroit. Eles pousariam na Pista 03 Esquerda, que tinha 8.500 pés de comprimento, e os caminhões de bombeiros foram retirados. Quando Gary acionou manualmente o trem de pouso dianteiro, eles receberam uma luz verde para isso e o choque cessou. No entanto, eles não tinham luzes verdes para os trens principais e poderiam ter arrancado o avião. Quando Scott e Gary estenderam os flaps para a posição de 5° usando a extensão de flap alternada, o avião inclinou fortemente para a esquerda.
“Pare o que está fazendo!” gritou Hoot, “Estou tendo problemas de controle.”
Scott levantou os flaps, mas como eles usaram a extensão de flap alternativa, os slats permaneceram permanentemente estendidos. O avião estava inclinando para a esquerda, o que exigiu que Hoot aplicasse o aileron direito e o leme totalmente para manter o avião nivelado. Ele descobriu que abaixo de 200 nós o avião tinha uma tendência a rolar para a esquerda e eles tiveram que pousar sem flaps, o que significava que teriam que se aproximar a uma velocidade de 220 nós (407 km/h), 90 nós mais rápido do que uma aproximação normal.
Um Boeing 727–100 da First Air com seus flaps (na parte traseira da asa) e slats (na parte frontal da asa) estendidos (Jones Cesar Dalazen).
Alguns passageiros assustados e comissários de bordo acreditavam que ao pousar o avião se despedaçaria em uma trilha de faíscas e chamas. Como os pilotos não tinham certeza sobre o status de seus dois trens principais, eles sobrevoaram a pista e pediram aos controladores para verificar se os trens principais estavam abaixados, ao que os controladores observaram que o nariz e os trens esquerdos estavam abaixados, mas o trem direito parecia estar balançando. Ao virar para se alinhar de volta à pista, o esforço de Hoot para manter o avião nivelado atingiu um ponto de ruptura e não conseguiu mais mantê-lo nivelado.
Eles estavam tão baixos que se nada fosse feito em alguns segundos, eles cairiam. Scott agarrou a coluna de controle e segurou o aileron direito máximo, mas sem sucesso. Hoot instintivamente empurrou o acelerador do motor №1 para frente enquanto reduzia a potência dos outros aceleradores para marcha lenta. Isso funcionou e as asas se nivelaram novamente.
Hoot retomou o controle e na aproximação final ultrapassou o limite da pista a uma velocidade de 217 nós. Às 22h31, 42 minutos após se recuperar do mergulho, o 727 tocou o trem de pouso principal esquerdo na pista molhada e escorregadia a uma velocidade de aproximadamente 187 nós. O trem de pouso esquerdo segurou, seguido pelo trem de pouso do nariz; Hoot segurou o trem de pouso direito fora da pista pelo máximo de tempo possível até que não pudesse mais fazê-lo. Ele tocou o solo e as portas do trem de pouso arrastaram na pista, o que produziu um rastro de faíscas, mas o trem de pouso segurou. Hoot acionou os reversores de empuxo, aplicou os freios e disse: "Pare, seu filho da puta! Pare!"
À medida que o avião desacelerava e quando tinha certeza de que tudo estava firme, ele usou potência diferencial e frenagem para dirigir, porque não tinha direção da roda do nariz para taxiar o avião em um desvio de alta velocidade onde estavam os veículos de emergência. Uma vez fora da pista, ele acionou os freios, ordenou que Gary ligasse a Unidade de Potência Auxiliar (APU) e desligou os motores. Na cabine, os passageiros aplaudiram assim que pararam. Equipes de bombeiros pulverizaram espuma ao redor dos trens de pouso principais.
Um mecânico conectou-se ao interfone de manutenção para falar com os pilotos e disse que havia um vazamento de combustível no lado esquerdo. Hoot disse aos comissários de bordo que os passageiros deveriam ser evacuados pela porta da escada aérea na parte traseira, pois eles provavelmente ficariam mais aflitos do que já estavam se usassem os escorregadores de evacuação. Ele deixou tudo na cabine como estava para ajudar os investigadores a descobrir o que aconteceu.
Spoilers implantados em um 727 (Jeff Hill).
Depois que os pilotos desembarcaram, vários passageiros os parabenizaram por fazê-los pousar com segurança enquanto Hoot apertava algumas mãos. Houve apenas 8 ferimentos leves. Após a inspeção, o trem de pouso principal direito quase havia desabado, curiosamente, a ripa nº 7 na asa direita estava faltando, lama e um galho de árvore estavam presos no trem de pouso direito e fluido hidráulico foi observado vazando do atuador do leme inferior.
Os danos ao avião também consistiram na falta do spoiler de voo nº 6, spoiler de voo nº 4, carro do flap interno direito, portas e mecanismos do trem de pouso danificados, com o suporte lateral do trem principal direito e a viga de suporte do atuador quebrados, a parte inferior da fuselagem enrugada na parte dianteira e traseira do ponto de fixação da asa, e o aileron externo direito tinha cerca de uma polegada e meia de folga, apesar dos flaps estarem retraídos, devido a um parafuso fraturado no atuador do aileron causado por fadiga do metal, mas o aileron externo esquerdo estava travado.
Diagrama dos danos do voo 841 da TWA (ALPA).
Milagrosamente, apesar de quebrar o limite de Mach 727, esse foi o único dano à aeronave. O galho da árvore fez Hoot acreditar que eles haviam tocado o solo, no entanto, como ele se lembrava, eles passaram por cima de um depósito, uma explicação mais provável é que eles voaram tão baixo que o efeito solo forçou lama e galhos para o céu. Mas isso significa que eles chegaram a 100 pés de atingir o solo.
Pouco depois da meia-noite, enquanto sua memória ainda estava fresca, dois inspetores da Administração Federal de Aviação (FAA) se encontraram com Hoot para tomar seu depoimento sobre o que aconteceu. Por um curto período, os pilotos foram declarados heróis e Hoot recebeu a mesma quantidade de elogios e atenção que o capitão Chesley “Sully” Sullenberger receberia quase 30 anos depois.
Voo 841 da TWA capturado no dia seguinte com o slat nº 7 faltando e escadas aéreas acionadas (AP)
A partir deste momento, os investigadores do National Transportation Safety Board (NTSB) acreditaram que de alguma forma o slat havia se estendido sozinho durante o voo e fez com que o avião capotasse e mergulhasse a 8.000 pés, como descobriram após localizá-lo, as carenagens da canoa e o spoiler de voo em um campo perto de onde o avião se recuperou do mergulho, o slat arrancou a asa e permitiu que os pilotos se recuperassem do mergulho. (O campo de destroços mostrou que esses pedaços se arrancaram quase ao mesmo tempo). Se uma falha oculta no 727 fosse a culpada, todos os 1.700 727s em serviço poderiam ser aterrados. Isso seria desastroso e nenhum fabricante, incluindo a Boeing, jamais desejaria que isso acontecesse.
No mês seguinte, um motor se soltou de um DC-10 da American Airlines durante a decolagem de Chicago. O avião capotou e caiu, matando 273 pessoas. A causa foi devido a procedimentos não aprovados na remoção e fixação de motores por motivos de manutenção por várias companhias aéreas dos EUA, incluindo a American. A FAA aterrou os DC-10s por pouco mais de um mês, algo que o fabricante, McDonnell Douglas, disse ser "desnecessário". Embora muito abalada por acidentes anteriores, a reputação do DC-10 nunca se recuperou após este acidente.
Um modelo 3D de um 727–100 com a ripa №7 na asa direita estendida (Mike James)
Como o TWA 841 não caiu, a Trans World Airlines queria consertar o avião e colocá-lo de volta em serviço, mas ninguém na TWA, na Airline Pilots Association (ALPA (o sindicato dos pilotos)) e no NTSB jamais sugeriram preservar o N840TW para investigação e testes adicionais para determinar a causa definitiva do transtorno. Você pensaria que se um avião durante a fase de cruzeiro do voo, onde as estatísticas mostram que ocorrem apenas 8% dos acidentes, caísse mais de 30.000 pés — chegando a segundos da queda — e o avião estivesse todo intacto, você gostaria de examinar cuidadosamente cada parte do avião que poderia causar uma perda de controle para descobrir o que aconteceu para evitar uma possível recorrência fatal?
Bem, apesar dos investigadores terem muita sorte de ter um avião intacto, isso não aconteceu e os mecânicos foram para substituir e consertar as peças danificadas. Ao fazer isso, qualquer evidência valiosa que pudesse fornecer pistas para auxiliar a investigação foi perdida. 12 dias após o transtorno, os reparos preliminares foram concluídos e o avião foi levado para Kansas City para reparos mais extensos.
Na época, os aviões comerciais tinham um gravador de dados de voo (FDR) muito primitivo: ele usava uma folha que registrava apenas altitude, direção, velocidade do ar e aceleração vertical ou traço G, o que fornecia aos investigadores muito pouco para explicar a causa do transtorno.
Leitura do voo 841 FDR da TWA (NTSB)
Quando o Cockpit Voice Recorder (CVR) foi analisado, 21 minutos da gravação de 30 minutos estavam em branco — a gravação deveria ter começado 12 minutos depois que eles se recuperaram do mergulho — e as únicas conversas gravadas foram depois que eles taxiaram para fora da pista. Estas são algumas conversas gravadas entre os pilotos:
“Você se sentiu meio desamparado naquele assento ali atrás?” alguém perguntou a Gary.
“Bem, eu vou te contar”, ele respondeu.
Gary disse: “Se aconteceu aqui, é difícil ver o que está acontecendo. Vocês estavam tentando puxar para cima como —”
Houve outras conversas entre os pilotos e as Operações da TWA (Ops).
As últimas palavras discerníveis na fita foram as da TWA Ops dizendo "Ok, você pode desligar então", seguidas por uma interrupção elétrica com um piloto perguntando duas vezes "Rampa de Detroit, você está lendo?".
Embora incriminador hoje, em 1979 era essencialmente um procedimento padrão no final de cada voo apagar a Gravação de Voz do Cockpit se tudo fosse rotina por motivos de privacidade. Quando os CVRs foram introduzidos pela primeira vez na década de 1960, os pilotos sentiram que isso era uma invasão de privacidade, pois o Gravador de Dados de Voo dizia aos investigadores o que aconteceu, por que eles precisavam saber o que foi dito?
O Gravador de Voz do Cockpit frequentemente diz aos investigadores por que aconteceu se os pilotos morreram e os ajuda a entender melhor o que aconteceu no cockpit para evitar uma recorrência; a ALPA declarou que o CVR pode ser usado para provar que os pilotos lidaram com uma situação de emergência de forma muito profissional. Mas para os pilotos, a gravação de milhares de voos de rotina sendo preservada é como dizer que o gerente instalou um dispositivo de gravação no refeitório ou na sala de descanso do seu local de trabalho para saber o que você e seus colegas estão discutindo.
Para apagar o CVR, é preciso apertar o botão de apagar e segurá-lo por pelo menos dois segundos para evitar apagamentos acidentais. A verdade é que não havia ninguém no final de um voo que puxaria a fita para encontrar comentários embaraçosos dos pilotos, e a gravação seria bem curta — apenas 30 minutos. A única vez que alguém ouviria um CVR seria após um acidente ou incidente sério.
Parte do painel superior do 727 onde o botão de apagar CVR estava localizado. (Emilio Corsetti III, “Scapegoat: A Flight Crew's Journey from Heroes to Villains to Redemption”).
Oito dias após o incidente, uma audiência foi realizada na qual havia 11 homens representando cinco partes: NTSB, FAA, ALPA, TWA e Boeing. Hoot Gibson — com o advogado da ALPA Ken Cooper e os representantes da ALPA, Capitão Marshall Hydorn e o presidente do comitê de investigação de acidentes da TWA/ALPA, Capitão Jim McIntyre — foi informado de que o CVR mostrou evidências de apagamento e questionado sobre o motivo de 21 minutos estarem faltando.
Ele afirmou que, embora ele rotineiramente apagasse o CVR após cada voo, ele não o fez nesta ocasião. Ele foi questionado sobre outras coisas por vários investigadores a ponto de Hoot sentir que este era um interrogatório por um promotor hostil em um caso criminal, não um fórum para reunir informações que podem levar a respostas na determinação da causa provável. Scott e Gary foram então questionados sobre os eventos durante a confusão e se eles apagaram ou viram alguém apagar o CVR, ao que eles disseram não para o último. No geral, muitas das perguntas feitas foram para descartar qualquer possibilidade de falha mecânica com os flaps e slats.
Após a audiência, a tripulação de voo não foi mais declarada heroína, e esta foi a última vez que os investigadores falaram diretamente com os pilotos, as únicas pessoas que poderiam dizer o que aconteceu, sobre a perturbação e os eventos que levaram a ela; notícias de jornais imprimiram erroneamente que Hoot admitiu ter apagado o CVR. Embora os investigadores entendessem que o "CVR não teria contido nenhuma informação contemporânea sobre os eventos que precederam imediatamente a perda de controle", já que ele se sobrepõe a si mesmo após 30 minutos, o fato de o avião ter chegado a poucos segundos de cair apenas para os pilotos apagá-lo fez com que o NTSB se convencesse de que os pilotos do TWA 841 queriam esconder algo.
Daquele momento em diante, eles apontaram o dedo para eles por causarem a perturbação e desconsideraram seus depoimentos juramentados... até mesmo os depoimentos dos passageiros que apoiavam a versão dos pilotos sobre os eventos.
Scott Kennedy disse que os três estavam tão ocupados pilotando o avião "muito doente" para Detroit e passando pelas listas de verificação de emergência que não havia tempo para ninguém pensar em inventar uma história de capa. Ele achou irritante que os investigadores pensassem que queriam esconder algo porque estavam trabalhando para salvar o avião e todos a bordo e fazê-los pousar em segurança. Na mente de Hoot Gibson, o CVR era usado apenas em um acidente: "Se eles querem saber o que estava acontecendo na cabine, tudo o que precisam fazer é me perguntar".
O investigador responsável, Leslie Dean Kampschror (1932–1995), um veterano da Força Aérea e do Vietnã, mas não era um piloto de linha aérea nem tinha uma classificação multimotor, disse: "Este é o tipo de caso com o qual o Conselho nunca teve que lidar — uma colisão frontal entre a credibilidade de uma tripulação de voo versus a aeronavegabilidade da aeronave".
Sistemas de controle 727–100 (NTSB)
O NTSB pediu à Boeing para conduzir testes para determinar como um slat poderia se estender sozinho em voo. Para o atuador do slat falhar, seriam necessários 70 Gs (causando uma falha estrutural do avião muito antes disso), mas a maneira mais simples é que os flaps e slats sejam estendidos em cruzeiro, algo em um slat quebra e então eles são retraídos, mas o slat em questão permanece estendido.
Na maioria dos aviões, os flaps e slats se movem em uníssono com a posição da alavanca do flap, mas havia uma maneira de estender apenas os flaps. Uma falha no amortecedor de guinada foi considerada superficialmente... na melhor das hipóteses. Mais tarde naquele ano, a Boeing publicou um relatório no qual eles criaram um cenário para explicar a virada — apelidado de Cenário Boeing — uma teoria na qual a tripulação de voo quer estender apenas os flaps.
A mecânica de um slat 727 (NTSB)
Para fazer isso (o que requer que os pilotos executem uma série de etapas bastante complexas), o interruptor de flap alternativo no painel superior acima do piloto e do copiloto foi ativado, o disjuntor para os slats de ponta na parte traseira da cabine perto da posição do engenheiro de voo foi puxado, o interruptor de flap alternativo foi desligado e os flaps foram estendidos para a posição 2°. Enquanto ainda estendido, o disjuntor foi empurrado para dentro, fazendo com que os slats se estendessem, e enquanto a tripulação retraía os flaps e slats, o slat №7 permaneceu estendido.
No entanto, a Boeing foi além do que foi instruído e, de certa forma, conduziu a investigação — Hoot disse que isso era equivalente a ter Drácula administrando um banco de sangue. O Cenário Boeing é um procedimento de manutenção e nenhum piloto teria qualquer razão para fazê-lo; os testes realizados e o relatório escrito foram por mecânicos, não pilotos, que desconheciam os depoimentos da tripulação de voo. A TWA e a ALPA alegaram que as conclusões eram errôneas, enganosas, inapropriadas e solicitaram que a Boeing removesse isso do relatório final, ao qual a Boeing obedeceu e, em novembro de 1979, foi removido. No entanto, o relatório vazou e a mídia declarou que Hoot estava brincando com os flaps.
No segundo voo de Hoot após o voo 841 da TWA de Chicago para Nova York, uma comissária de bordo se recusou a voar com ele e ele foi forçado a taxiar de volta para o portão onde a comissária de bordo e vários passageiros desembarcaram, o que atrasou o voo por uma hora até que um substituto fosse encontrado. Mal sabia ele que esse incidente em Chicago seria apenas um passeio no parque.
Muitos jovens pilotos arrancaram sua assinatura de seus diários de bordo e se recusaram a falar com ele nas salas de espera dos pilotos. Em sua vida pessoal e até mesmo no supermercado, as pessoas sorriam, iam embora e perguntavam se ele havia sido suspenso de voar. Isso realmente machucou Hoot. Ele começou a ter problemas para dormir, sofreu de ansiedade e provavelmente transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) devido aos eventos do voo 841 da TWA. As dificuldades o afetaram muito e causaram pressão alta que foi exacerbada devido aos rumores e desinformação que a mídia espalhou sobre ele. Mais notavelmente, houve um boato de que ele havia cometido suicídio, com outra pessoa dizendo que ele havia sido internado em uma instituição mental, então o Cenário Boeing foi contado em instituições aeronáuticas.
Neste ponto, Hoot desejou contar aos investigadores sua versão dos eventos e fez muitos telefonemas para o NTSB, mas todos foram rejeitados. O representante da ALPA, Jim McIntyre, cujo trabalho era garantir que a investigação fosse conduzida de forma justa, sentiu que a investigação estava sendo conduzida de forma injusta e solicitou que Leslie Kampschror fosse removida após sentir que Kampschror havia perdido a imparcialidade.
Alguém poderia argumentar que os investigadores estavam sofrendo de visão de túnel. Infelizmente, nem a ALPA nem a TWA questionaram completamente os pilotos para obter mais detalhes sobre os eventos que levaram à reviravolta... mais notavelmente que o avião guinou várias vezes antes da reviravolta.
Em 3 de abril de 1981, o advogado de Washington Landon Dowdey, que trabalhou com a ALPA em diversas ocasiões e concordou em representar Hoot Gibson, entrou com uma ação de difamação de US$ 20 milhões contra a Boeing, o NTSB e Leslie Kampschror, na qual os pilotos deporiam e contariam publicamente sua versão dos eventos.
Em junho de 1981, após uma investigação de 2 anos, que foi a mais longa na época, o NTSB emitiu seu relatório final para o voo 841 da TWA, no qual eles culparam a tripulação de voo pela perturbação. Antes de um relatório final ser divulgado, os investigadores apresentam suas descobertas a um Conselho do NTSB de cinco membros, onde eles votam se aceitam ou não as descobertas e recomendações. Os membros do Conselho são nomeados políticos que cumprem mandatos de cinco anos. Apesar da Boeing remover seu relatório, o NTSB adotou o Cenário Boeing no relatório.
Leslie Kampschror à esquerda (de óculos) em um recorte de jornal do redator do Washington Star, Thomas Love, que culpa a tripulação pela reviravolta
O Conselho escreveu: “O Conselho de Segurança determina que a causa provável deste acidente foi o isolamento do slat de bordo de ataque n.º 7 na posição total ou parcialmente estendida após uma extensão dos slats de bordo de ataque n.º 2, 3, 6 e 7 e a retração subsequente dos slats n.º 2, 3 e 6, e as entradas de controle de voo intempestivas do capitão para conter a rolagem resultante da assimetria do slat. Contribuindo para a causa estava um desalinhamento preexistente do slat n.º 7 que, quando combinado com as cargas de ar da condição de cruzeiro, impediu a retração desse slat. Após eliminar todas as falhas mecânicas individuais ou combinadas prováveis, ou mau funcionamento que poderiam levar à extensão do slat, o Conselho de Segurança determinou que a extensão dos slats foi o resultado da manipulação dos controles de flap/slat pela tripulação de voo. Contribuindo para o uso intempestivo dos controles de voo pelo capitão estava a distração devido provavelmente aos seus esforços para retificar a fonte do problema de controle”.
Na época, havia um papo entre os pilotos do 727 de que se você estendesse apenas os flaps para a posição de 2°, o avião voaria mais rápido e o desempenho aumentaria. Quer isso tenha acontecido ou não, fazer isso não era autorizado porque os flaps e slats são projetados para serem estendidos em baixas velocidades durante a decolagem e o pouso, não em velocidades aéreas muito altas e altitudes elevadas durante o cruzeiro. Na realidade, a velocidade diminui e o desempenho diminui com apenas os flaps na posição de 2° devido ao arrasto adicional.
A crença é que, enquanto navegava a 39.000 pés, o engenheiro de voo Gary Banks deixou a cabine para usar o banheiro e devolver as bandejas de refeição. Enquanto estava fora da cabine, o capitão Gibson ligou o interruptor do flap alternativo diretamente acima dele, saiu do assento e puxou o disjuntor para os slats da borda de ataque, desligou o interruptor do flap alternativo e estendeu os flaps para a posição de 2°.
Então, quando Banks retornou à cabine, fora do circuito sobre o que havia acontecido, ele viu o disjuntor estourado e instintivamente o empurrou para dentro, estendendo as ripas que causaram as vibrações. Ao perceber o que havia acontecido, Gibson retraiu os flaps e as ripas, mas a ripa nº 7 permaneceu estendida devido a uma rachadura no parafuso T e um desalinhamento. Isso fez com que o avião capotasse e mergulhasse até que a 8.000 pés a ripa quebrou e permitiu que os pilotos recuperassem o avião.
Esta imagem no vídeo de Emilio Corsetti III “Boeing Scenario Demonstration” mostra onde estava o disjuntor em questão e como ele teria aparecido à noite (seta vermelha feita por mim).
Parte das evidências foi baseada na declaração escrita à mão de Holly Wicker de que ela viu Banks entregar bandejas de comida a uma comissária de bordo e entrar na cabine pouco antes do incidente — embora em um depoimento em janeiro de 1980, Mark Moscicki tenha testemunhado que Banks lhe entregou as bandejas de comida na parte traseira da cabine de primeira classe, a 15 pés da porta da cabine, 30 minutos antes do incidente e então voltou direto para a cabine, de onde nunca o viu sair, e o que ela provavelmente viu foi Moscicki entregando as bandejas a uma aeromoça — e houve vários voos de teste feitos em 727s para medir as vibrações causadas pela extensão dos flaps e slats a 39.000 pés.
Havia três membros do conselho presentes e um deles, Francis McAdams, teve uma discussão acalorada com Leslie Kampschror sobre as descobertas e conclusões do NTSB. Se pelo menos outro membro do conselho tivesse concordado com ele, McAdams teria continuado sua batalha, mas como eles não concordaram, ele relutantemente — como ele escreveu publicamente — escolheu aceitar as descobertas do NTSB.
Embora um ramo investigativo não seja um tribunal de justiça e suas conclusões em um relatório final sejam prováveis no caso de tais evidências serem irrecuperáveis e pode haver alguns erros no relatório, como será discutido mais tarde, a noção de que os pilotos fizeram isso é simplesmente ridícula e a tripulação de voo, TWA e ALPA argumentaram que os investigadores erraram completamente na causa.
Não há evidências que sugiram que esses pilotos, muito menos qualquer outro piloto, já tenham feito esse procedimento antes ou sequer estivessem cientes dele. A ALPA e o NTSB questionaram centenas de pilotos do 727 — suas identidades eram anônimas, então, se admitissem, nenhuma ação disciplinar seria tomada contra eles — e nenhum se lembrava de ter feito ou ouvido falar desse procedimento. Esta foi a primeira viagem de Hoot Gibson como capitão do 727 em três meses e ele pediu aos outros dois pilotos que o vigiassem, então é altamente improvável que ele fizesse esse procedimento arriscado com passageiros a bordo.
Ele declarou: “Em nenhum momento antes do incidente eu tomei qualquer ação dentro da cabine, intencionalmente ou inadvertidamente, que teria causado a extensão dos slats da borda de ataque ou dos flaps da borda de fuga. Nem observei qualquer outro membro da tripulação tomar qualquer ação dentro da cabine, intencionalmente ou inadvertidamente, que teria causado a extensão”.
Scott Kennedy disse em um documentário da CBS sobre este voo, The Plane That Fell From The Sky (1983), que ele só soube deste procedimento três semanas após o voo quando o NTSB vazou para publicações de aviação. Gary Banks disse que se Hoot realmente fez isso, ele o teria denunciado quase imediatamente. Além disso, o procedimento escrito da Trans World Airlines na época para um disjuntor estourado seria primeiro avisar o capitão sobre isso e apenas empurrá-lo de volta após uma investigação mais aprofundada; normalmente, o disjuntor só seria redefinido pelo pessoal de manutenção.
Embora o Cenário Boeing tenha sido adotado, mas não mencionado no relatório final, não há menção sobre disjuntores puxados, em vez disso, o relatório alega que o slat se estendeu devido à "manipulação dos controles de flap/slat pela tripulação de voo". A conclusão é ainda mais ridícula, pois não há explicação de por que a tripulação manipulou os controles, nem por que depois de manipular os controles eles perderam o controle, além de dizer que o capitão fez entradas de controle corretivas intempestivas e ambos os pilotos ficaram espacialmente desorientados. Os pilotos e a ALPA acreditavam que o atuador do slat nº 7 havia falhado, causando o transtorno, mas o NTSB determinou que era "impossível" que os slats se estendessem sem manipular os controles.
No entanto, em 1991, o capitão e analista de aviação da British Airways Stanley Stewart publicou um livro intitulado Emergency! Crisis In The Cockpit , no qual ele falou um pouco sobre o voo 841 da TWA. Ele sugeriu que houve outros incidentes de extensões de slat não comandadas no 727 nos anos anteriores e posteriores ao quase acidente — um relatório de setembro de 1979 declarou que em um período de dois anos houve 59 mau funcionamento de slat somente no 727 — e a tripulação de voo sabia que a aeronave era potencialmente instável a 39.000 pés. Ele acreditava ser improvável que os pilotos "brincassem" com os controles e arriscassem a estabilidade da aeronave. Jim McIntyre concluiu que a investigação do TWA 841 era um caso clássico sobre como não conduzir uma investigação de acidente. Ele deixou seu cargo na ALPA logo depois.
Após esse quase acidente, as companhias aéreas fizeram uma inspeção dos atuadores de slats para quaisquer defeitos e rachaduras que pudessem causar implantações em voo. Também se tornou incriminador apagar o Cockpit Voice Recorder após um voo de rotina; vários pilotos se referiram brincando ao botão de apagar CVR como o botão "Hoot Gibson". O avião envolvido foi reparado e voltou ao serviço um mês depois, em maio de 1979. Ele continuou a operar para a TWA até 1988, quando foi convertido em um cargueiro e vendido para a Jet East antes de ser vendido para mais quatro operadores e, finalmente, para a Tropical Air Trading Co. até 2006, quando foi colocado em armazenamento.
A aeronave envolvida no incidente, registrada novamente como N220NE, vista na Venezuela em 2007 (FlightAware)
Hoot fez petições ao NTSB a partir de janeiro de 1983, insistindo que havia outros casos de implantações não comandadas de slats em voo a bordo de 727s e a ALPA encontrou pistões atuadores de slats rachados que eles acreditavam ter causado a extensão.
O relatório final do NTSB do voo 841 da TWA observou que entre 1970 e 1973, sete casos separados envolvendo uma única extensão e separação de slats de ponta foram relatados, mas os relatórios não indicaram se a extensão de slats foi ou não devido ao envolvimento da tripulação de voo. Registros posteriores a 1974 observaram três problemas de extensão de slats relatados entre 1974 e 1981, um dos quais foi inadvertidamente causado pela tripulação de voo. Isso não ajudou o caso da tripulação de voo e o NTSB rejeitou o recurso dentro de um ano por falta de novas evidências. No entanto, em nenhum dos casos envolvendo uma única extensão de slat o avião se tornou incontrolável.
Capitão Hoot Gibson em 1971, antes de deixar crescer o bigode (cortesia de Hoot Gibson)
Para abordar o elefante na sala aqui, é comumente afirmado que Hoot Gibson era um bom mentiroso... um mentiroso na cabine. No entanto, se alguém acredita que os pilotos são os culpados, então todos os três desempenharam um papel neste quase acidente.
O capitão Gibson ou o primeiro oficial Kennedy na verdade sabiam sobre este procedimento de antemão, um deles sugeriu, o outro concordou e não fez objeções sobre fazer esta manobra arriscada a 39.000 pés com passageiros a bordo, em vez de informar os pilotos sobre um disjuntor estourado, o segundo oficial Banks quebrou o procedimento ao não avisá-los primeiro e apenas empurrou o disjuntor de volta instintivamente, causando consequências quase fatais. Portanto, como todos os três sustentaram que os investigadores erraram, então para aqueles que acreditam que o NTSB acertou, eles são mentirosos... mentirosos na cabine.
Holly Wicker entrou com uma ação judicial contra a Trans World Airlines e a Boeing em maio de 1983 por seus ferimentos, que ela insistiu que foram resultado do mergulho e não de um acidente de carro que aconteceu depois. Os pilotos, comissários de bordo e alguns passageiros foram ao banco das testemunhas para contar sua versão dos eventos.
Após quatro semanas, o júri de seis pessoas considerou a TWA 70% responsável e a Boeing 30% responsável, e concedeu a Wicker US$ 350.000. Se eles acreditassem que os pilotos causaram o transtorno, a TWA teria recebido 100% de responsabilidade. No entanto, o júri concluiu que a versão dos eventos do NTSB era implausível e foi perdida para a mídia e o veredito reforçou que os pilotos eram os culpados. Durante o julgamento, Hoot soube que o processo de difamação de US$ 20 milhões de Landon Dowdey foi rejeitado por um juiz distrital dos EUA.
Embora as descobertas em um relatório final não sejam acusações criminais, um ato de apontar dedos, e seu propósito seja evitar uma recorrência, a reputação de alguém pode ser prejudicada por causa das descobertas. No entanto, a Trans World Airlines e a ALPA defenderam fortemente os pilotos e até mesmo concederam aos três pilotos um prêmio por salvar o avião e permitiram que continuassem voando. O capitão Gibson continuou voando, pilotou o Lockheed L-1011 e eventualmente comandou o 747 antes de se aposentar da TWA em setembro de 1989 devido a crescentes problemas de saúde. A maioria dos pilotos da TWA gostava de voar com ele e discordava das conclusões do NTSB.
No entanto, alguns comissários de bordo agiram negativamente em relação a ele — uma aeromoça gritou: " Não sei como você conseguiu seu emprego de volta depois de ser demitido, mas acho que esta empresa é louca por deixá-lo pilotar um avião. Se eu soubesse que você estava pilotando este avião, teria entrado no sistema de som público e dito aos passageiros que recomendo que me sigam para fora do avião. 'Os passageiros fizeram comentários rudes sobre ele para os comissários de bordo e um copiloto do 747 disse: "' Ei, cara, você pode ter enganado todo mundo, mas não me enganou. Eu sei que você fez isso"..
Banks eventualmente pediu demissão da TWA e se tornou professor devido às críticas que recebeu, mas também a pesadelos, problemas psicológicos, e ele não conseguia entrar em um avião sem reviver os eventos daquela noite de abril de 1979. Scott Kennedy parecia ser o menos afetado, mas foi informado pelos capitães para não tocar no interruptor do flap alternativo e nos disjuntores e eventualmente se tornou um engenheiro de voo do 747.
Infelizmente, se o voo 841 da TWA tivesse caído e os gravadores de voo tivessem sobrevivido ao impacto, os pilotos provavelmente não teriam sido transformados em bodes expiatórios. O voo 841 da TWA decolou e pousou com 89 passageiros e tripulantes, mas houve três vítimas: Hoot, Scott e Gary, os pilotos, os mais fáceis de culpar.
No entanto, os passageiros e comissários de bordo da TWA 841 elogiam a tripulação de voo, pois não importa o que aconteça, eles os salvaram de uma quase catástrofe absoluta da qual chegaram a poucos segundos; portanto, eles devem ser considerados heróis. Mesmo hoje, se você conseguir falar com eles, a maioria continuará a insistir que um problema com o avião foi o que fez o voo 841 da TWA mergulhar mais de 34.000 pés e os pilotos são seus próprios heróis pessoais por salvarem suas vidas.
Foto dos pilotos — Scott Kennedy à esquerda, Hoot Gibson à direita, Gary Banks não estava presente — recebendo um prêmio por serviço meritório e honroso ao salvar seu avião de Jim McIntyre no centro (cortesia de Scott Kennedy)
Mas isso nos leva à pergunta: o que realmente aconteceu com o voo 841 da TWA? A realidade é que, com base na versão dos eventos da tripulação, bem como nas evidências do Flight Data Recorder, a extensão isolada do slat №7 não deveria ter causado essa perda catastrófica de controle — eles teriam que estar a Mach 0,83 com um ângulo de ataque de 6° para que o slat fizesse com que o avião se tornasse lateralmente incontrolável. E se os flaps fossem estendidos para a posição de 2°, os passageiros sentados sobre as asas teriam ouvido distintamente o ronco dos motores dos flaps enquanto os flaps se estendiam e retraíam, mas nenhum o fez.
Em 12 de maio de 1979, depois que o N840TW foi levado para Kansas City, ele foi levado para um teste de voo com apenas três pessoas a bordo para garantir que o avião estava em todas as condições de funcionamento antes de retornar ao serviço de passageiros. No assento esquerdo estava o capitão da TWA George Andre e no assento direito estava um piloto de teste original do 727 durante sua certificação; eles estavam bem cientes da história desta aeronave.
Durante o voo, os pilotos estenderam e retraíram os slats várias vezes. Ao testar o sistema de flap alternativo a 15.000 pés e uma velocidade de 235 nós, o slat №7 não conseguiu retrair e o avião imediatamente rolou para a direita. O capitão Andre teve que aplicar 25 graus de aileron apenas para manter o avião nivelado. Quando ele desacelerou para menos de 230 nós, o slat retraiu. Então eles tiveram que levar o avião até 39.000 pés e estender os flaps e slats para 2°, causando vibrações severas que Andre descreveu como assustadoras, não leves como os passageiros e a tripulação descreveram. No julgamento de Holly Wicker, George Andre testemunhou que não acreditava que os pilotos estenderam intencionalmente os flaps e slats e acreditava que havia uma falha mecânica com o slat.
Chegando à razão raiz desta investigação indo por um buraco, os investigadores realmente não precisavam de um CVR neste caso. Como dito anteriormente, o gravador só gravou os últimos 30 minutos do voo, então a gravação teria começado DEPOIS que eles se recuperaram do mergulho e não teria fornecido nada realmente útil para determinar por que o avião caiu mais de 34.000 pés em 63 segundos. Um ponto a ser mencionado é que se os pilotos tivessem apagado a fita, por que havia 9 minutos dela disponíveis em vez de tudo? Uma vez que os pilotos apertam o botão de apagar, tudo se foi e um tom é omitido.
Você pode pensar que os pilotos inventaram uma história de capa antes de pousarem, mas Scott Kennedy disse que eles nem tiveram tempo para isso. Além disso, quando o avião parou, um mecânico conectou-se ao interfone de manutenção para falar com os pilotos. Uma das primeiras coisas que o mecânico disse foi que o avião estava vazando combustível e eles precisavam tirar os passageiros.
A partir desse momento, os pilotos estavam tão ocupados coordenando com os comissários de bordo, mecânicos, equipes de emergência, operações da TWA, a torre e transportando os passageiros de ônibus para o terminal que não havia tempo para ter uma conversa para esconder qualquer evidência incriminadora. O fluxo de desligamento de rotina típico de Hoot de apagar o CVR no final de cada voo foi interrompido quando ele percebeu que vários interruptores não estavam em suas posições normais, havia muitas distrações acontecendo que o fizeram não seguir sua rotina, e ele testemunhou na audiência que o CVR nunca passou pela sua cabeça depois que pousaram. O fato de Hoot ter deixado tudo na cabine para ajudar os investigadores a descobrir o que aconteceu é inconsistente com alguém querendo encobrir um erro que cometeu.
Apesar do NTSB declarar em seu relatório final que o CVR foi analisado e nenhuma falha foi encontrada, isso na verdade nunca aconteceu (alguém na TWA erroneamente disse isso ao NTSB). A fiação do CVR pode ter sido danificada pelo mergulho de alta força G e retirada ou estava com defeito antes mesmo do voo. Em nenhum momento durante a investigação os investigadores consideraram a possibilidade de que o CVR não estava funcionando corretamente.
Para que o CVR fosse apagado, o avião deve estar no solo e completamente desligado com os freios acionados, então eles não poderiam tê-lo apagado durante o voo, e os danos ao avião, em particular ao trem de pouso, significavam que seus computadores não reconheceram que era o solo. Isso significa que os pilotos não poderiam ter apagado o CVR mesmo se quisessem.
Um especialista técnico em CVR entrevistado para a 'Popular Mechanics' mostrou que o apagamento do CVR foi provável porque a tripulação trocou a fonte de energia da potência do motor para a potência da APU. Em acidentes de aviação após 1979, houve vários casos em que houve uma falha no CVR, como nos voos Arrow Air 1285, Copa 201 e PIA 268, e United 2860, que caiu em 1978. (Após o último acidente, a United inspecionou todas as suas aeronaves e encontrou anomalias no CVR em toda a frota).
Outra coisa que o NTSB nunca respondeu suficientemente é por que havia um sinalizador de falha para o amortecedor de guinada do leme inferior e por que o fluido hidráulico estava vazando do atuador do leme inferior? O 727 tem um leme dividido porque o sweepback de 32° das asas causou o Dutch Roll, que é quando a cauda essencialmente balança e as asas balançam de um lado para o outro, o que pode fazer com que o avião fique incontrolável. O 727 é especialmente suscetível ao Dutch Roll, especialmente em altas altitudes, por causa de seu sweepback, cauda grande e área de superfície do leme.
Um exemplo de Dutch Roll (Michael V. Cook)
Cada leme no 727 é controlado por um sistema hidráulico separado para permitir o controle parcial do leme no caso de um sistema hidráulico falhar. Ambos os lemes são equipados com um amortecedor de guinada independente, um dispositivo de estabilização automática que detecta o movimento em torno do eixo vertical de uma aeronave por meio de giroscópios de taxa de guinada para limitar o movimento do leme após os flaps serem retraídos para evitar o Dutch Roll.
Se um amortecedor de guinada for perdido durante o voo, o procedimento seria descer a no máximo 26.000 pés; a falha de ambos os amortecedores de guinada seria considerada uma situação de emergência. Uma característica do sistema de amortecimento de guinada do 727 era a falta de feedback do pedal do leme sempre que o movimento do leme era comandado pelos amortecedores de guinada. Se um amortecedor de guinada detectasse a guinada e comandasse o movimento do leme, não havia feedback correspondente para os pedais do leme dos pilotos. A única indicação para o piloto de que o amortecedor de guinada está controlando o movimento do leme seria um movimento inesperado do nariz.
Onde os amortecedores de guinada estão localizados em um avião - onde A está (Flying Magazine))
A explicação do NTSB para a bandeira de falha e o vazamento de fluido hidráulico é devido à perda do sistema hidráulico A e às altas forças G, mas os investigadores da ALPA disseram que a bandeira aparece apenas se o giroscópio de taxa apresentar mau funcionamento ou se houver perda de energia elétrica para o giroscópio de taxa. Então, a bandeira apareceu antes ou depois do transtorno e houve uma falha no amortecedor de guinada do leme inferior? Infelizmente, quando o avião foi reparado para ser colocado de volta em serviço, o trem de pouso, as portas do trem de pouso, os amortecedores de guinada e os atuadores do leme, as caixas elétricas danificadas nos poços das rodas do trem de pouso principal e a operação da função de apagamento do CVR foram substituídos e reparados sem nenhuma inspeção ou teste... e teste se a função de apagamento do CVR estava mesmo operável. Se esta era uma cena de crime, então as evidências foram destruídas.
Em 2016, um autor e piloto de linha aérea com mais de 25.000 horas, Emilio Corsetti III, que publicou um livro sobre o voo 980 da ALM em 2008, publicou um livro sobre o voo 841 da TWA: Scapegoat: A Flight Crew's Journey From Heroes to Villains to Redemption. Ele passou três anos pesquisando e examinando a documentação sobre o voo e entrevistando indivíduos importantes. De forma imparcial, Corsetti concluiu que a evidência que melhor apoiava o slat não tinha nada a ver com o transtorno, era um hardover do leme inferior induzido pelo amortecedor de guinada que causou o transtorno.
Se um amortecedor de guinada no 727 funcionasse mal, isso poderia fazer com que o leme associado entrasse na posição de hardover, causando uma perda de controle. Na petição de Hoot para reabrir a investigação em 1987, o piloto da Trans World Airlines e ex-engenheiro aeronáutico Leigh Johnson descobriu um relatório feito em 1984 pelo engenheiro aeronáutico aposentado Duane Yorke que notou várias mudanças abruptas de direção para a direita no Flight Data Recorder que um slat estendido não poderia causar. Apenas um movimento de guinada poderia causar essas mudanças de direção.
Duas mudanças bruscas de direção registradas no gravador de dados de voo… que Hoot relatou em seu depoimento juramentado (Emilio Corsetti III)
Se um amortecedor de guinada falhasse em voo, não havia luz de advertência ou alerta sonoro para notificar a tripulação de voo. A única indicação de uma falha do amortecedor de guinada seria uma bandeira de falha no elevador e no indicador de posição do leme, que pode facilmente passar despercebida durante as operações normais, especialmente à noite.
Esta imagem do vídeo de Emilio Corsetti III “ TWA 841 Exposed” mostra o quão difícil seria para os pilotos perceberem a falha do amortecedor de guinada do leme inferior, mesmo durante o dia
O NTSB conduziu 118 testes de simulador e nenhum dos testes duplicou com precisão os traços FDR no TWA 841. Os testes de simulador determinaram que com o slat estendido a 39.000 pés ele deveria ter se desprendendo quase imediatamente e tudo ficaria bem ou o avião teria sido totalmente controlável (um 727 estava até mesmo voando até 37.000 pés com o slat №7 fixado na posição estendida e os pilotos conseguiam controlá-lo facilmente). A única maneira de a extensão isolada do slat №7 fazer o avião rolar para uma inclinação de 120° exigiria que os pilotos não fizessem nada por 17 segundos; um teste de simulador que era semelhante aos traços FDR era se os pilotos corrigissem demais e colocassem o avião em um mergulho espiral esquerdo invertido.
Apesar de descobrir que o aileron externo direito mostrava evidências de flutuação livre, os efeitos no controle lateral não foram considerados. Os investigadores nunca simularam os efeitos de um hardover do leme. Talvez a maior falha seja que os próprios testes de simulador do NTSB mostraram que a ripa teria se arrancado a não menos de 30.000 pés, não a 8.000 pés na realidade, e para que sua teoria fosse acreditada, a ripa permaneceu presa mesmo na velocidade do som (~1.200 km/h dependendo da temperatura do ar). Os engenheiros da Boeing determinaram que a ripa não suportaria uma velocidade maior que 363 nós (672 km/h) enquanto estendida, então a ripa teria que ter se arrancado a uma altitude próxima a 39.000 pés.
Vista de perto do bloco de aceleração contendo os três aceleradores (para os três motores) e à direita, marcado "FLAP", as ripas e alavanca de controle dos flaps do Boeing 727
Com tudo isso em mente, se o slat №7 estendido foi o que causou o transtorno, por que eles não se recuperaram muito antes? Algo a mencionar é que as vibrações e, mais especificamente, a frequência do golpe e o nível de oscilação entre um voo de teste em um 727–100 (conhecido como E209) e o gravador de dados de voo do TWA 841 nem chegaram perto de corresponder.
A explicação do NTSB para isso foi que o investigador Robert Von Husen, que era relativamente novo na equipe de investigação, fez impressões de celulose dos traços de folha e, após fotografar as impressões sob uma ampliação de 200 vezes, determinou que as oscilações entre os dois FDRs eram idênticas a uma frequência de 6 ciclos/segundo e uma amplitude de +/- 0,05 Gs. A Boeing alegou que o piloto automático neste 727–100 era diferente do TWA 841, mas Jim McIntyre determinou que isso era insignificante e as descobertas de Von Husen eram inúteis. Durante este teste, a extensão das ripas causou uma inclinação acentuada de 6° para cima, o que criou um aumento acentuado de G no FDR, mas não houve aumento de G no FDR do 841.
Resultados da aceleração G do FDR do TWA 841 (imagem superior) versus os resultados do FDR do avião de teste. Quando os slats se estendem, há um aumento repentino na aceleração g, mas não há no TWA 841 (Leigh Johnson)
Por fim, o TWA 841 era um 727–100, enquanto a maioria dos testes foi feita no 727–200, pois um simulador do 727–100 ainda não estava disponível; portanto, havia características de desempenho diferentes em rolagem e guinada entre os dois aviões. Isso significava que os testes feitos eram praticamente não confiáveis se os investigadores estivessem procurando uma correspondência entre seus resultados de teste e o que foi registrado no FDR do 841.
Se a TWA, a ALPA e/ou o NTSB soubessem o quão controverso esse voo seria, a TWA ou uma das outras duas partes provavelmente teriam decidido analisar minuciosamente cada parte do avião que poderia causar perda de controle para determinar qualquer falha preexistente que possa ter causado esse quase acidente. Com a TWA querendo ansiosamente que esse avião voltasse ao serviço, evidências valiosas foram removidas sem serem inspecionadas. Como os amortecedores de guinada foram removidos, mas não inspecionados quanto a quaisquer falhas preexistentes, por que exatamente o amortecedor de guinada do leme inferior falhou permanece desconhecido. Embora, no geral, a teoria seja circunstancial, as evidências mostram que é a causa mais provável.
Um hardover de leme inferior (mostrado próximo ao topo) e os efeitos de um grande componente de deslizamento lateral no 727 causado por um hardover de leme inferior (petição ALPA de 1990)
Depois que Leigh Johnson terminou de ler o relatório de Yorke e ficou satisfeito com sua credibilidade, ele começou a escrever uma petição de 116 páginas — muito mais bem editada do que a primeira — que levaria dois anos para ser concluída para reabrir a investigação. Ele primeiro escreveu “O NTSB erroneamente assumiu que uma ripa estendida havia causado a perturbação da TWA 841”.
Com todos esses fatos, a evidência física mostra que isso é o que provavelmente aconteceu. Enquanto voava a 39.000 pés, o parafuso do aileron direito externo do 727 de 13 anos quebrou, fazendo com que o aileron flutuasse livremente para cima (flutter) e criasse a vibração de alta frequência relatada pelo Capitão Hoot Gibson. Conforme o aileron flutuava para cima, o avião inclinou para a direita e desviou seu rumo, o piloto automático tentou corrigir isso movendo o volante de controle para a esquerda. Assim que o volante de controle girou mais de 10°, os spoilers na asa esquerda foram acionados para auxiliar no controle de rolagem, criando o leve balanço. Com o avião virando para a direita e o piloto automático comandando uma curva para a esquerda, o 727 estava em uma posição de controle cruzado. O giroscópio da taxa de amortecimento de guinada do leme inferior e/ou o acoplador detectaram entradas discrepantes do leme, causando um hardover do leme inferior e o avião guinou severamente para a direita.
Nessa condição, a asa esquerda produziu mais sustentação como resultado — em aviões com enflechamento como o 727, um grande ângulo de deslizamento lateral produz um grande momento de rolamento. Hoot desconectou o piloto automático e aplicou o aileron oposto e o leme superior, mas com o leme inferior na posição hardover e controle de rolamento limitado devido ao aileron externo direito flutuando livremente, suas entradas de controle foram insuficientes para evitar que o TWA 841 entrasse em um mergulho espiral incontrolável (como os ailerons, o movimento do leme no 727 também é limitado quando os flaps são retraídos).
Um diagrama dos spoilers de voo esquerdos se estendendo, o que produziu um leve zumbido (Petição ALPA de 1990)
Para se recuperar dessa situação, seria necessário seguir os procedimentos para uma falha do amortecedor de guinada e acionar o sistema hidráulico Standby, independente do sistema hidráulico A e B, para liberar o leme inferior, mas como os pilotos não sabiam que tinham uma falha do amortecedor de guinada e nunca suspeitaram que o leme inferior estava na posição hardover, isso estava fora de questão. A outra maneira seria cortar a pressão hidráulica para o leme inferior. Quando o trem de pouso foi abaixado, a extensão excessiva do trem de pouso principal direito rompeu a linha de resfriamento para o sistema hidráulico A, que fornecia pressão hidráulica para o leme inferior.
Com a pressão hidráulica perdida, o leme inferior centralizou, permitindo que os pilotos se recuperassem. Scott Kennedy abaixando o trem de pouso foi o que finalmente salvou o avião. As evidências mostraram a extensão excessiva do trem de pouso direito e não ambos os trens principais e o trilho do flap interno — um padrão de dano diferencial — era consistente com um grande ângulo de deslizamento lateral para a frente da asa esquerda presente na extensão do trem.
Quanto ao motivo pelo qual a ripa n.º 7 se estendeu, o NTSB determinou que ela mostrou falta de desgaste, estava desalinhada, portanto não travou em seu mecanismo de travamento (enquanto as outras ripas o fizeram) e foi mantida no lugar apenas por pressão hidráulica e forças aerodinâmicas. Com a pressão hidráulica perdida, as forças aerodinâmicas do mergulho fizeram com que a ripa se estendesse a 8.000 pés e rapidamente se soltasse.
Um diagrama mostrando como a condição de deslizamento lateral resultou na extensão excessiva da engrenagem direita (petição ALPA de 1990)
Quanto ao motivo pelo qual o avião tinha uma tendência a rolar para a esquerda em vez de para a direita após o capotamento, é possível que o leme superior estivesse recebendo comandos discrepantes e estivesse aplicando um pouco do leme para a esquerda, mas não entrasse na posição de hardover.
Hoot, John Rohlfing, agora presidente do comitê de investigação de acidentes da TWA/ALPA, e Landon Dowdey concordaram com as descobertas. Em outubro de 1990, a ALPA enviou sua segunda petição ao NTSB para reabrir a investigação, com evidências muito mais fortes do que antes de que os pilotos não tinham nenhuma irregularidade por causar o transtorno. Como de costume com essas petições, uma revisão superficial foi feita e ela foi rejeitada. No entanto, Leigh Johnson queria alertar o NTSB sobre erros investigativos graves e má conduta científica.
Finalmente, em 1995, após dois acidentes fatais de 737 nos quais o leme era o suspeito e Johnson enviou mais duas reconsiderações na natureza de Mandamus , um ato de solicitação formal para o NTSB sobre um assunto perante eles, a petição foi revisada e quatro meses depois foi negada.
Embora uma semana antes do primeiro acidente, entradas de leme não comandadas tenham sido relatadas e o disjuntor do amortecedor de guinada tenha sido puxado, a causa mais provável para esses acidentes foi que a Unidade de Controle de Potência não foi projetada para suportar efeitos térmicos — indo de temperaturas muito frias a muito quentes — o que fez com que o leme emperrasse e as entradas de leme fossem revertidas. A petição de Hoot foi então enviada ao Nono Tribunal de Apelações dos EUA, mas eles rejeitaram o recurso por falta de jurisdição devido à "discrição irrevisável" do NTSB.
Para aqueles que estão se perguntando se um hardover de leme inferior induzido por amortecedor de guinada é o que realmente aconteceu no TWA 841, então por que isso não aconteceu novamente, já que nenhuma mudança no leme ou no sistema de amortecedor de guinada do 727 foi feita? Bem, aconteceu.
Quatro hardovers de leme induzidos por amortecedor de guinada durante o voo de cruzeiro e um durante a decolagem no 727 foram relatados de janeiro de 1979 a 1991 devido a acopladores defeituosos, mas nenhum tinha um aileron externo flutuando livremente como no voo 841. Nada acontece por uma única coisa: no TWA 841, foi um parafuso de aileron quebrado, falha do amortecedor de guinada e estar a 39.000 pés (mais alto do que nos outros casos) que causou esse transtorno.
Os 39 passageiros e os pilotos do voo 841 da TWA que participaram da recriação do voo no documentário “ O Avião Que Caiu do Céu”
Quando o NTSB descobriu que 21 minutos do Cockpit Voice Recorder estavam faltando, em vez de analisá-lo para quaisquer falhas, eles rapidamente concluíram que os pilotos o haviam apagado para esconder algo incriminador e daquele momento em diante se tornaram bodes expiatórios. Foi isso que tornou o voo 841 da TWA diferente de todos os outros casos porque os investigadores desenvolveram uma noção tendenciosa e preconcebida sobre o que eles acreditavam ter acontecido em vez de fazer uma análise de desmontagem apropriada para determinar conclusivamente o que causou o transtorno.
Após testes de voo, testes de simulador, depoimentos juramentados dos passageiros e da tripulação declararam que o palpite dos investigadores de que o №7 causou o transtorno não foi o que aconteceu, os investigadores manipularam as evidências para que se encaixassem. Em vez de tentar provar conclusivamente por que havia um sinalizador de falha para o amortecedor de guinada do leme inferior ou se essa falha poderia criar a mesma trajetória de voo do voo 841 da TWA, eles mantiveram a teoria de que o slat havia causado o transtorno e os pilotos eram os culpados.
As evidências que eles apresentaram no relatório final foram fabricadas e selecionadas a dedo para dar suporte à teoria deles ... mesmo que houvesse muitas falhas e não tivessem nenhuma semelhança com a versão dos eventos da tripulação de voo. Ao fazer tempestade em copo d'água sobre uma parte considerável do CVR em branco, o que não teria fornecido nada super útil para determinar a causa do transtorno, a investigação caiu em uma toca de coelho que fez com que os investigadores fizessem seu trabalho de descobrir por que o avião quase caiu de forma inadequada.
Desde a fundação do National Transportation Safety Board em 1967, eles investigaram mais de 150.000 ocorrências de aviação, mas como todos sabemos, nada é perfeito e o NTSB não é exceção. O caso do voo 841 da TWA é quando eles erraram completamente a causa. No entanto, isso não deve afetar a reputação do NTSB e a precisão de suas descobertas nos mais de 150.000 outros relatórios de forma alguma, pois as estatísticas mostram que eles erram apenas 1:>150.000.
Hoje, os gravadores de dados de voo são digitalizados e registram dezenas de parâmetros (centenas de parâmetros em aeronaves fly-by-wire, como aeronaves militares e a maioria das aeronaves da Airbus Industrie), como a posição dos flaps, slats e leme(s), para citar alguns. O gravador de voz da cabine registra no mínimo as últimas duas horas de um voo. Há transmissão ao vivo de dados para o solo, o FlightRadar e o NTSB provavelmente nunca desenvolverão uma noção preconcebida sobre uma causa quase desde o primeiro momento. Portanto, as chances de eles ou qualquer ramo investigativo errarem a causa quando têm todos os itens listados acima disponíveis... particularmente o que está errado... são muito menores do que eram em 1979.
Mas, mais de 40 anos depois, importa que o NTSB reabra a investigação sobre o voo 841 da TWA e divulgue um relatório revisado? Eu sinto que sim porque, ao contrário de outros casos em que uma ou mais peças valiosas de evidência são inacessíveis, como no fundo do oceano, ou o avião está severamente fragmentado e componentes valiosos são destruídos, para o voo 841 da TWA, o avião pousou com segurança, o que significa que tudo estava praticamente lá para os investigadores inspecionarem, e todos sobreviveram, então eles tinham uma tripulação de voo viva para conversar, mas uma coisa mesquinha fez com que os investigadores se tornassem visionários e não considerassem outras causas para a perturbação.
O capitão Harvey “Hoot” Gibson morreu em 31 de janeiro de 2015 aos 80 anos, exatamente oito anos atrás no dia em que este texto foi escrito, levando sua inocência para o túmulo. Sua saúde declinou muito em seus últimos anos e ser acusado injustamente teve um impacto emocional que o afetou até 30 anos depois. O primeiro oficial Scott Kennedy também manteve sua inocência e a dos outros dois pilotos mesmo após a morte de Hoot; ele disse alguns anos antes de sua morte em 2017: “ Não posso dizer com certeza absoluta o que fez o TWA 841 capotar e mergulhar cerca de 39.000 pés, mas posso dizer com certeza absoluta que os investigadores erraram nisso. ” Gary Banks até hoje reluta em falar sobre o TWA 841 e recusou muitas entrevistas.
Infelizmente, apesar da terrível injustiça que essa tripulação de voo sofreu e de tudo que Jim McIntyre, Landon Dowdey, Leigh Johnson e John Rohlfing passaram para limpar os nomes da tripulação de voo, em 2022, a longa e bem recebida série documental Mayday , também conhecida como Air Crash Investigation e Air Disasters , produziu um episódio sobre o voo 841 da TWA em sua 22ª temporada intitulado "Terror Over Michigan".
Na maior parte, o episódio conta a versão dos eventos do NTSB e culpa a tripulação de voo pela reviravolta, sem apontar nenhuma falha ou apresentar a teoria do hardover do leme inferior. O episódio afirma que as vibrações durante os testes de voo causadas pelas ripas se abrindo em cruzeiro eram consistentes com as vibrações no FDR do TWA 841, a extensão isolada da ripa №7 causaria um rolamento incontrolável, e a recuperação só foi possível quando a ripa se rasgou a 8.000 pés, nenhuma das três é verdadeira. Apenas nos últimos 30 segundos do episódio é que ele sutilmente sugere que os investigadores erraram a causa.
Mas como nada é apresentado para contrariar a versão dos eventos do NTSB, os espectadores que nunca ouviram falar dessa história antes provavelmente acreditarão que os investigadores acertaram. Há vários episódios que declararam ou sugeriram que os investigadores, incluindo o NTSB em alguns episódios, erraram a causa; Emilio Corsetti III até deu a um produtor uma cópia de Scapegoat (que estava no ar desde 2016) em 2021 quando soube que um episódio sobre o voo 841 da TWA ainda estava esperando para ser aprovado... o que acabou não tendo resultado. Isso não quer dizer que a causa apresentada em outros episódios de Mayday esteja errada ou tenha erros graves, é só que se a única maneira de produzir um episódio sobre o voo 841 da TWA fosse culpar os pilotos pela virada, então os produtores nem deveriam ter se incomodado em fazer um episódio sobre isso. É incompreensível que eles tenham decidido chutar Hoot e Scott para o chão quando eles não estão mais vivos para se defenderem. Espero que um "Terror Over Michigan Parte 2" que vá com a teoria do hardover do leme inferior induzido pelo amortecedor de guinada seja feito.
A mensagem do voo 841 da TWA é que, para um piloto, você pode entrar em uma situação em que algo acontece e você salva o avião, ou o avião cai e você sobrevive, de qualquer forma você não cometeu nenhum erro, mas você é transformado em bode expiatório e sua carreira de piloto acabou ou está em frangalhos. A mensagem para os investigadores é sempre deixar que as evidências o levem a uma conclusão, nunca desenvolver uma noção preconcebida sobre o que você acha que aconteceu e ser seletivo sobre o que você acha que é crível.
Estou feliz por ter conseguido fornecer uma análise muito abrangente do voo 841 da TWA... mesmo que você ainda acredite que havia mentirosos na cabine. Há muita coisa que eu queria incluir neste artigo, mas como estava ficando muito longo, tive que resumir algumas coisas ou deixar de fora coisas que não eram tão importantes. Uma coisa que eu recomendo fortemente verificar é a Petição de Reconsideração de Causa Provável de 1990.