O voo Si Fly 3275 (KSV3275) foi um voo internacional não regular de passageiros da capital italiana, Roma, para Pristina, em Kosovo. O voo foi operado pelo avião italiano Si Fly usando uma série ATR 42-300. Em 12 de novembro de 1999, a aeronave atingiu uma montanha durante a aproximação de Pristina, matando todos a bordo. Com 24 mortes, o acidente continua a ser o desastre aéreo mais mortífero da história do Kosovo.
De 1998 a 1999, uma guerra entre o Governo Federal da Iugoslávia e os rebeldes albaneses eclodiu na Província Autônoma de Kosovo e Metohija, na Iugoslávia. Devido a relatos de limpeza étnica de albaneses, as forças da Organização do Tratado do Atlântico Norte (OTAN) invadiram a Iugoslávia em março de 1999, resultando no fechamento do espaço aéreo dentro da área de conflito.
As Nações Unidas aprovaram a Resolução 1244 e, portanto, todas as atividades civis foram entregues à Missão de Administração Provisória das Nações Unidas no Kosovo (UNMIK). A resolução também afirmava que a Força do Kosovo (KFOR) seria enviada para manter a paz. Foi assinado um acordo para definir o espaço aéreo que seria controlado pela KFOR.
Na sequência dos acordos assinados em Junho de 1999 em Helsinque, a operação do Aeroporto de Pristina foi entregue ao Exército Russo . Ao mesmo tempo, membros da Força Aérea Real do Reino Unido foram encarregados dos serviços de controle de tráfego aéreo e meteorológicos em Pristina. O primeiro destacamento da RAF chegou em junho e o aeroporto foi reaberto em julho. O voo comercial no aeroporto foi retomado em outubro.
A aeronave era o ATR 42-312, prefixo F-OHFV, da SiFly (foto acima), que estava sendo operado para a ONU. Com número de série 012, essa aeronave foi entregue à Simmons Airlines e a American Eagle com número de registro nos EUA N420MQ. Posteriormente foi registrada novamente como N12MQ. Em 1999, a aeronave foi alugada para a Si Fly. Quando foi entregue à Si Fly, a aeronave contava com mais de 24 mil horas de voo. A aeronave foi devidamente mantida. De acordo com o diário técnico, não foram registrados defeitos na aeronave.
A maioria dos passageiros eram funcionários da ONU. Outros seriam jornalistas e trabalhadores humanitários. O jornal italiano 'la Repubblica' informou que até 12 italianos, incluindo todos os três tripulantes, estavam a bordo da aeronave. Havia também três cidadãos espanhóis da UNMIK, três britânicos representando as suas organizações de ajuda humanitária, e um de cada um da Austrália, Bangladesh, Canadá, Alemanha, Iraque e Quénia. O único canadense a bordo era membro do Serviço Correcional do Canadá, representando o governo do Canadá.
O capitão, identificado como Andrea Maccaferro, de 59 anos, recebeu sua licença de piloto de transporte aéreo (ATPL) em 1989 e recebeu sua qualificação de tipo no ATR 42 em 1995. Ele tinha 18.000 horas de voo, incluindo 5.000 horas no ATR 42. O copiloto, identificado como Antonio Canzolino, 49 anos, acumulava 5.000 horas de voo, sendo 1.800 delas no ATR 42, e era o piloto voador (PF) no voo do acidente. Ambos os pilotos eram cidadãos italianos, tinham experiência anterior em pouso em Pristina e eram ex- pilotos da Força Aérea Italiana.
O voo 3275 foi um voo de transporte do Aeroporto Leonardo da Vinci – Fiumicino, em Roma, na Itália, para o Aeroporto Internacional de Pristina, no Kosovo. Era um voo de seis dias por semana e foi fretado pelo Programa Alimentar Mundial para trabalhos de ajuda no Kosovo após a guerra na região. O voo foi utilizado principalmente por trabalhadores humanitários, funcionários da ONU e jornalistas.
O voo 3275 partiu de Roma às 09h11 com destino a Pristina, no Kosovo, com 3 tripulantes e 21 passageiros. O voo foi pilotado pelo Capitão Andrea Maccaferro e Antonio Canzolino. Depois de voar por quase duas horas, a aeronave alcançou o espaço aéreo da Macedônia e a comunicação foi transferida do ATC de Skopje para o ATC de Pristina. Após serem identificados por Pristina, a tripulação mudou suas condições de voo para regras de voo visual (VFR).
Às 10h58, Pristina deu uma série de rumos para a tripulação interceptar o ILS do aeroporto, o que foi reconhecido pelo voo 3275. O controlador lembrou à tripulação que o aeroporto só poderia fornecer serviço de radar limitado devido ao mau desempenho do radar. Ele então deu outro rumo à tripulação e pediu-lhes que descessem para 5.200 pés (1.600 m) antes de ordenar outra descida para 4.600 pés (1.400 m).
Ao se aproximar do aeroporto, a tripulação decidiu fazer uma ligação para o ATC de Pristina. O controlador afirmou que podia ouvi-los em alto e bom som, acrescentando que eram os número dois no pouso e avisando a tripulação sobre a presença de outra aeronave localizada aproximadamente 5 milhas à frente deles. Mais tarde, ele pediu à tripulação que permanecesse no rumo e voltou sua atenção para os outros voos.
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| A organização do espaço aéreo de Kosovo |
Às 11h13, a tripulação declarou “Quero pousar” e o controlador deu outro rumo à tripulação. Depois de confirmar sua posição, o controlador deu a última direção de 180. A tripulação respondeu "Kosovo três dois sete cinco, Roger, vire à esquerda rumo um oito zero". Esta foi a última transmissão do voo 3275.
O ATC observou que o contato de rádio com a aeronave foi perdido, seguido pelo contato de radar às 11h20, horário local. A Força do Kosovo foi informada sobre a perda de contato às 23h45. A Força Aérea Real afirmou inicialmente que a aeronave havia pousado na capital albanesa, Tirana, às 13h30, mas a declaração foi imediatamente retirada por ser considerada falsa. O voo 3275 foi posteriormente declarado oficialmente desaparecido.
Às 14h30, hora local, foi enviada uma equipe de busca e salvamento montada pela OTAN. Helicópteros e 500 soldados participaram da operação de busca e salvamento. A equipe de busca e resgate procurou a aeronave durante a noite com equipamentos de imagem térmica e visão noturna. A operação de busca e resgate foi dificultada pelo clima, terreno montanhoso e minas na área.
Os destroços da aeronave foram encontrados na noite de 12 de novembro, em uma encosta íngreme de uma montanha a aproximadamente 11 km da cidade de Mitrovica. A aeronave não conseguiu ultrapassar o topo da montanha por apenas 15 metros. Não havia sinais de vida entre os destroços. O socorrista que chegou primeiro ao local afirmou que vários corpos carbonizados foram encontrados ao redor dos destroços da aeronave.
A aeronave inicialmente impactou uma árvore antes de bater no terreno. Momentos após o impacto no terreno, a cauda e o estabilizador esquerdo se separaram imediatamente enquanto a parte inferior da fuselagem se desintegrou.
O resto da aeronave impactou o terreno pela segunda vez antes de parar do outro lado da montanha. As asas e a cabine foram encontradas de cabeça para baixo. Dezenas de soldados isolaram imediatamente o local. Em 14 de novembro, os corpos de todas as 24 vítimas foram recuperados com sucesso no local do acidente.
O acidente foi investigado pela França, Itália e Reino Unido. A ATR declarou que enviaria uma equipe de especialistas para auxiliar na investigação. Os gravadores de voo foram recuperados em 13 de novembro e enviados ao BEA no dia seguinte para leitura. Ambos os gravadores foram encontrados em boas condições.
Em 20 de novembro, os investigadores franceses recomendaram que o Aeroporto de Pristina encerrasse a operação a todos os voos civis. A KFOR e a UNMIK seguiram imediatamente a recomendação e suspenderam temporariamente a entrada e saída de todos os voos civis do aeroporto em 21 de Novembro. Os voos militares ainda foram autorizados a operar no aeroporto.
O gravador de voz da cabine revelou que durante o voo a tripulação não estava seguindo o procedimento adequado para uma aproximação a Pristina. Ao se aproximar de Pristina, a preparação do voo foi realizada às pressas.
Durante o briefing de chegada, as altitudes de segurança não foram mencionadas pelo Primeiro Oficial e o Comandante não fez perguntas a respeito. Suas ações foram aparentemente influenciadas pela grande quantidade de voos para Pristina, criando uma sensação de rotina. Isso pode ter feito com que a tripulação pensasse que não precisava seguir rigorosamente as instruções apropriadas, pois de qualquer maneira receberia assistência do ATC e, portanto, seria liberado do terreno montanhoso da área.
Outras descobertas revelaram mais desvios processuais por parte da tripulação e também do ATC. O ATC conseguiu dar à tripulação altitudes inferiores à altitude mínima de segurança que estava escrita na carta de aproximação da tripulação, mas a tripulação de alguma forma não respondeu à anomalia.
A tripulação também selecionou uma altura de decisão de 200 pés, muito inferior à altura de decisão mínima do aeroporto de 600 pés. Enquanto se preparava para a aproximação, a tripulação optou por usar uma abordagem ILS sem planagem, uma clara violação da política da companhia aérea que proibia a tripulação de tomar tal ação.
Mesmo que esses desvios tenham sido causados pela rotina da tripulação, havia indícios de que eles estavam se sentindo cansados durante o voo. Com base em exame realizado pela Universidade de Paris, ambas as tripulações sofriam de alto nível de fadiga, principalmente o comandante. O Capitão teve falta de sono e descanso. Dois dias antes do acidente, ele havia voado por 14 horas e no dia seguinte continuou voando por mais 5 voos.
O estado de cansaço da tripulação, a sua dependência da assistência do ATC e somado às suas aproximações bem-sucedidas em voos anteriores, fizeram com que se sentissem confiantes o suficiente para realizarem com sucesso outra aproximação típica a Pristina.
A guerra no Kosovo levou as Nações Unidas a aprovar a Resolução 1244, o que significa que todas as atividades civis seriam operadas por pessoal militar, incluindo a operação diária do aeroporto. Eles forneceriam serviços ATC limitados aos operadores de aeronaves. Entre os serviços prestados estava o Serviço de Informação Radar (RIS), que era prestado mediante solicitação em condições meteorológicas que pudessem afetar a visibilidade. Além do RIS, o ATC também forneceria vetorização de radar. Se o controlador fosse solicitado pela tripulação para fornecer vetorização de radar, então era obrigatório que o controlador prestasse atenção ao voo e os afastasse do terreno.
Após o bombardeamento da Iugoslávia pelas forças da OTAN em março de 1999, a operação ATC foi conduzida pela RAF britânica. No dia do acidente, o controlador que deveria estar de plantão naquele dia não pôde comparecer e acabou sendo substituído por um diretor de controle do terminal. Ele recebeu aproximadamente cinco horas de treinamento para a posição do radar de aproximação e não estava suficientemente familiarizado com o procedimento civil correto. Ele não tinha experiência com aeroportos em áreas montanhosas.
Naquele dia, duas aeronaves, incluindo o voo 3275, contataram a torre em sete minutos e estavam voando em condições de voo visual. O voo 3275 foi o primeiro a pousar, enquanto a outra aeronave foi a segunda, ambas aproximando-se pelo sul do aeroporto. A outra aeronave voava a 400 nós, significativamente mais rápido que o voo 3275. Isso surpreendeu o controlador e o fez trocar a ordem de pouso de cada aeronave, sendo o voo 3275 o segundo a pousar.
Na época, a posição do voo 3275 era um pouco ao norte do que a das outras aeronaves e a tripulação foi solicitada a manter o rumo. Mais tarde, o controlador deu ao voo 3275 uma série de rumos e altitudes para a aproximação ao ILS do aeroporto, mas a essa altura o voo 3275 já havia entrado em uma área onde a altitude mínima de segurança não era mais de 4.600 pés, mas de 7.000 pés. a elevação eventualmente fez com que o gráfico do radar caísse devido ao sinal fraco na região montanhosa.
O controlador então voltou seu foco para a outra aeronave. Como não havia mais radar do voo 3275, o controlador não tinha conhecimento da existência do voo 3275. A tripulação do voo 3275 finalmente declarou sua intenção de pousar e o controlador deu-lhes uma direção oeste. Mais tarde, ele deu-lhes cegamente outra direção para o sul do aeroporto. O controlador foi notado por não responder à baixa altitude da aeronave. Aparentemente, ele pensou que a aeronave ainda estava voando visualmente, embora a tripulação não o tivesse informado sobre quaisquer alterações nas condições de voo. A aeronave manteve sua baixa altitude e eventualmente voou para uma camada de nuvens compactas antes de atingir o terreno.
O gravador de voz da cabine não gravou o som do alerta GPWS dentro da cabine, embora a aeronave estivesse equipada com GPWS. Em vez disso, a gravação capturou o som de um sinal sonoro repetitivo e contínuo nos últimos segundos do voo. O GPWS foi posteriormente recuperado dos destroços e transportado para análises posteriores. O resultado mostrou que o GPWS não estava funcionando corretamente durante o voo acidental.
Segundo a investigação, esta não foi a primeira vez que o GPWS falhou. Entrevistas com funcionários indicaram que o GPWS falhou diversas vezes, porém o defeito não foi incluído no diário técnico. O GPWS ativou o alarme falso ou enviou a mensagem 'FAULT' no monitor da aeronave, o que levou a tripulação a desligá-lo. Devido ao GPWS inoperante, a tripulação não conseguiu receber qualquer aviso sobre o terreno que se aproximava.
As repetidas falhas do GPWS foram notadas pelos investigadores. A Si Fly estava ciente do problema, mas a companhia aérea aguardava a entrega de mais um ATR para reforçar sua frota e outra visita de manutenção de verificação do ATR nos dias 13 e 14 de novembro. Com o recente elevado nível de atividade de voo, os ocupantes de cargos de responsabilidade acabaram optando por não aterrissar a aeronave e por não incluir as falhas no diário técnico da aeronave.
A Si Fly era uma companhia aérea comercial italiana recém-criada. O seu primeiro certificado de operador foi emitido em agosto de 1999 e pouco depois a companhia aérea começou a operar voos, inicialmente com quatro voos charter utilizando um único ATR-42-300 e eventualmente operou voos regulares para Albenga. Em 19 de Agosto, as autoridades de Balmoral assinaram o primeiro contrato de arrendamento com a SiFly para um setor Roma-Pristina. Infelizmente, devido à urgência das operações de voo em Pristina, as autoridades de Balmoral não puderam realizar uma verificação detalhada da operação de Si Fly. Balmoral confiou totalmente na SiFly para executar a parte técnica do contrato.
Após a assinatura do contrato para o setor Roma - Pristina, o número de atividades de voo da SiFly aumentou repentinamente. De outubro ao início de novembro, quase dois terços do total dos voos partiram do setor Roma - Pristina, embora o voo tivesse apenas começado no final de outubro. Como o contrato era de base renovável de 30 dias, com as pequenas estruturas de gestão da SiFly a situação tornou-se difícil de gerir, permitindo que as equipes não aderissem ao padrão de operação (SOPs).
Os documentos fornecidos pela SiFly retratavam a companhia aérea como uma companhia aérea bem organizada, mas de acordo com a investigação os documentos foram utilizados apenas pela companhia aérea como uma formalidade para obter o certificado de transporte aéreo exigido. Foram identificadas múltiplas deficiências na operação da companhia aérea, incluindo a falta de conhecimento e responsabilidade daqueles que ocupavam cargos de responsabilidade. Por exemplo, o Diretor de Operações, identificado como Piloto Chefe da companhia aérea, afirmou que ele próprio desceu abaixo da altitude mínima segura durante a vetorização do radar.
Devido às conclusões da fiscalização da companhia aérea, o BEA, no relatório final da investigação, citado "A falta de qualquer reação a este rácio por parte da organização responsável pela supervisão é surpreendente."
Com um número limitado de funcionários e finanças fracas, a companhia aérea recém-criada, que também estava em rápido desenvolvimento com grande quantidade de voos, acabou por fazer com que não conseguisse adquirir experiência suficiente no que diz respeito à implementação das estruturas e procedimentos adequados.
A investigação revelou que houve pelo menos 5 fontes diferentes que transmitiram informações sobre a abordagem a Pristina. Algumas das informações eram contraditórias com outras e algumas eram ambíguas. Com isso, não havia informações uniformes, o que poderia ter causado confusão entre os pilotos.
O relatório foi divulgado pela BEA com a seguinte conclusão. A colisão do KSV 3275 com terreno elevado ocorreu devido:
- ao trabalho em equipe que faltou disciplina processual e vigilância durante manobras em região montanhosa e com pouca visibilidade;
- à manutenção da aeronave no seu rumo e depois esquecida por um controlador militar não habituado ao ambiente montanhoso do aeródromo e à prevenção de colisões com terrenos elevados, no âmbito do serviço de radar que prestava;
- à situação crítica do operador como uma nova empresa altamente dependente do contrato de arrendamento, favorecendo o desrespeito dos procedimentos;
- à abertura do aeródromo ao tráfego civil sem avaliação prévia das condições de operação ou das condições de distribuição de informação aeronáutica.
Os seguintes fatores contribuíram para o acidente:
- Fadiga da tripulação, favorecendo uma diminuição da vigilância;
- A tripulação que realiza o voo com um sistema de alerta de proximidade do solo inoperante ou desconectado).
Apenas 8 dias após o acidente, os investigadores emitiram várias recomendações provisórias ao Aeroporto de Pristina, entre elas a avaliação imediata da infraestrutura e operação do aeroporto. Em resposta ao anúncio, a UNMIK e a KFOR seguiram imediatamente as recomendações de segurança e fecharam o aeroporto a todos os voos civis.
Na semana seguinte, uma equipe de peritos da ICAO foi enviada a Pristina. As demais recomendações foram emitidas após a conclusão da investigação. Entre elas estavam melhorias relacionadas à supervisão, modificações obrigatórias para melhorar equipamentos vitais da aeronave e também a implementação de verificação pré-voo no sistema GPWS.
Em novembro de 2018, a Missão da União Europeia para o Estado de Direito no Kosovo (EULEX) realizou uma cerimônia fúnebre no local da queda do voo 3275 (foto acima). A cerimónia também contou com a presença da embaixada italiana em Pristina, Carabinieri italianos, várias agências da ONU e membros das forças armadas. forças de vários países. Uma placa memorial foi erguida no local.
De acordo com a Flight Safety Foundation, a queda do voo 3275 foi o ponto de partida que mudou a segurança dos voos de ajuda do PAM.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro
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