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O voo Si Fly 3275 (KSV3275) foi um voo internacional não regular de passageiros da capital italiana, Roma, para Pristina, em Kosovo. O voo foi operado pelo avião italiano Si Fly usando uma série ATR 42-300. Em 12 de novembro de 1999, a aeronave atingiu uma montanha durante a aproximação de Pristina, matando todos a bordo. Com 24 mortes, o acidente continua a ser o desastre aéreo mais mortífero da história do Kosovo.
De 1998 a 1999, uma guerra entre o Governo Federal da Iugoslávia e os rebeldes albaneses eclodiu na Província Autônoma de Kosovo e Metohija, na Iugoslávia. Devido a relatos de limpeza étnica de albaneses, as forças da Organização do Tratado do Atlântico Norte (OTAN) invadiram a Iugoslávia em março de 1999, resultando no fechamento do espaço aéreo dentro da área de conflito.
As Nações Unidas aprovaram a Resolução 1244 e, portanto, todas as atividades civis foram entregues à Missão de Administração Provisória das Nações Unidas no Kosovo (UNMIK). A resolução também afirmava que a Força do Kosovo (KFOR) seria enviada para manter a paz. Foi assinado um acordo para definir o espaço aéreo que seria controlado pela KFOR.
Na sequência dos acordos assinados em Junho de 1999 em Helsinque, a operação do Aeroporto de Pristina foi entregue ao Exército Russo . Ao mesmo tempo, membros da Força Aérea Real do Reino Unido foram encarregados dos serviços de controle de tráfego aéreo e meteorológicos em Pristina. O primeiro destacamento da RAF chegou em junho e o aeroporto foi reaberto em julho. O voo comercial no aeroporto foi retomado em outubro.
A aeronave era o ATR 42-312, prefixo F-OHFV, da SiFly (foto acima), que estava sendo operado para a ONU. Com número de série 012, essa aeronave foi entregue à Simmons Airlines e a American Eagle com número de registro nos EUA N420MQ. Posteriormente foi registrada novamente como N12MQ. Em 1999, a aeronave foi alugada para a Si Fly. Quando foi entregue à Si Fly, a aeronave contava com mais de 24 mil horas de voo. A aeronave foi devidamente mantida. De acordo com o diário técnico, não foram registrados defeitos na aeronave.
A maioria dos passageiros eram funcionários da ONU. Outros seriam jornalistas e trabalhadores humanitários. O jornal italiano 'la Repubblica' informou que até 12 italianos, incluindo todos os três tripulantes, estavam a bordo da aeronave. Havia também três cidadãos espanhóis da UNMIK, três britânicos representando as suas organizações de ajuda humanitária, e um de cada um da Austrália, Bangladesh, Canadá, Alemanha, Iraque e Quénia. O único canadense a bordo era membro do Serviço Correcional do Canadá, representando o governo do Canadá.
O capitão, identificado como Andrea Maccaferro, de 59 anos, recebeu sua licença de piloto de transporte aéreo (ATPL) em 1989 e recebeu sua qualificação de tipo no ATR 42 em 1995. Ele tinha 18.000 horas de voo, incluindo 5.000 horas no ATR 42. O copiloto, identificado como Antonio Canzolino, 49 anos, acumulava 5.000 horas de voo, sendo 1.800 delas no ATR 42, e era o piloto voador (PF) no voo do acidente. Ambos os pilotos eram cidadãos italianos, tinham experiência anterior em pouso em Pristina e eram ex- pilotos da Força Aérea Italiana.
O voo 3275 foi um voo de transporte do Aeroporto Leonardo da Vinci – Fiumicino, em Roma, na Itália, para o Aeroporto Internacional de Pristina, no Kosovo. Era um voo de seis dias por semana e foi fretado pelo Programa Alimentar Mundial para trabalhos de ajuda no Kosovo após a guerra na região. O voo foi utilizado principalmente por trabalhadores humanitários, funcionários da ONU e jornalistas.
O voo 3275 partiu de Roma às 09h11 com destino a Pristina, no Kosovo, com 3 tripulantes e 21 passageiros. O voo foi pilotado pelo Capitão Andrea Maccaferro e Antonio Canzolino. Depois de voar por quase duas horas, a aeronave alcançou o espaço aéreo da Macedônia e a comunicação foi transferida do ATC de Skopje para o ATC de Pristina. Após serem identificados por Pristina, a tripulação mudou suas condições de voo para regras de voo visual (VFR).
Às 10h58, Pristina deu uma série de rumos para a tripulação interceptar o ILS do aeroporto, o que foi reconhecido pelo voo 3275. O controlador lembrou à tripulação que o aeroporto só poderia fornecer serviço de radar limitado devido ao mau desempenho do radar. Ele então deu outro rumo à tripulação e pediu-lhes que descessem para 5.200 pés (1.600 m) antes de ordenar outra descida para 4.600 pés (1.400 m).
Ao se aproximar do aeroporto, a tripulação decidiu fazer uma ligação para o ATC de Pristina. O controlador afirmou que podia ouvi-los em alto e bom som, acrescentando que eram os número dois no pouso e avisando a tripulação sobre a presença de outra aeronave localizada aproximadamente 5 milhas à frente deles. Mais tarde, ele pediu à tripulação que permanecesse no rumo e voltou sua atenção para os outros voos.
A organização do espaço aéreo de Kosovo
Às 11h13, a tripulação declarou “Quero pousar” e o controlador deu outro rumo à tripulação. Depois de confirmar sua posição, o controlador deu a última direção de 180. A tripulação respondeu "Kosovo três dois sete cinco, Roger, vire à esquerda rumo um oito zero". Esta foi a última transmissão do voo 3275.
O ATC observou que o contato de rádio com a aeronave foi perdido, seguido pelo contato de radar às 11h20, horário local. A Força do Kosovo foi informada sobre a perda de contato às 23h45. A Força Aérea Real afirmou inicialmente que a aeronave havia pousado na capital albanesa, Tirana, às 13h30, mas a declaração foi imediatamente retirada por ser considerada falsa. O voo 3275 foi posteriormente declarado oficialmente desaparecido.
Às 14h30, hora local, foi enviada uma equipe de busca e salvamento montada pela OTAN. Helicópteros e 500 soldados participaram da operação de busca e salvamento. A equipe de busca e resgate procurou a aeronave durante a noite com equipamentos de imagem térmica e visão noturna. A operação de busca e resgate foi dificultada pelo clima, terreno montanhoso e minas na área.
Os destroços da aeronave foram encontrados na noite de 12 de novembro, em uma encosta íngreme de uma montanha a aproximadamente 11 km da cidade de Mitrovica. A aeronave não conseguiu ultrapassar o topo da montanha por apenas 15 metros. Não havia sinais de vida entre os destroços. O socorrista que chegou primeiro ao local afirmou que vários corpos carbonizados foram encontrados ao redor dos destroços da aeronave.
A aeronave inicialmente impactou uma árvore antes de bater no terreno. Momentos após o impacto no terreno, a cauda e o estabilizador esquerdo se separaram imediatamente enquanto a parte inferior da fuselagem se desintegrou.
O resto da aeronave impactou o terreno pela segunda vez antes de parar do outro lado da montanha. As asas e a cabine foram encontradas de cabeça para baixo. Dezenas de soldados isolaram imediatamente o local. Em 14 de novembro, os corpos de todas as 24 vítimas foram recuperados com sucesso no local do acidente.
O acidente foi investigado pela França, Itália e Reino Unido. A ATR declarou que enviaria uma equipe de especialistas para auxiliar na investigação. Os gravadores de voo foram recuperados em 13 de novembro e enviados ao BEA no dia seguinte para leitura. Ambos os gravadores foram encontrados em boas condições.
Em 20 de novembro, os investigadores franceses recomendaram que o Aeroporto de Pristina encerrasse a operação a todos os voos civis. A KFOR e a UNMIK seguiram imediatamente a recomendação e suspenderam temporariamente a entrada e saída de todos os voos civis do aeroporto em 21 de Novembro. Os voos militares ainda foram autorizados a operar no aeroporto.
O gravador de voz da cabine revelou que durante o voo a tripulação não estava seguindo o procedimento adequado para uma aproximação a Pristina. Ao se aproximar de Pristina, a preparação do voo foi realizada às pressas.
Durante o briefing de chegada, as altitudes de segurança não foram mencionadas pelo Primeiro Oficial e o Comandante não fez perguntas a respeito. Suas ações foram aparentemente influenciadas pela grande quantidade de voos para Pristina, criando uma sensação de rotina. Isso pode ter feito com que a tripulação pensasse que não precisava seguir rigorosamente as instruções apropriadas, pois de qualquer maneira receberia assistência do ATC e, portanto, seria liberado do terreno montanhoso da área.
Outras descobertas revelaram mais desvios processuais por parte da tripulação e também do ATC. O ATC conseguiu dar à tripulação altitudes inferiores à altitude mínima de segurança que estava escrita na carta de aproximação da tripulação, mas a tripulação de alguma forma não respondeu à anomalia.
A tripulação também selecionou uma altura de decisão de 200 pés, muito inferior à altura de decisão mínima do aeroporto de 600 pés. Enquanto se preparava para a aproximação, a tripulação optou por usar uma abordagem ILS sem planagem, uma clara violação da política da companhia aérea que proibia a tripulação de tomar tal ação.
Mesmo que esses desvios tenham sido causados pela rotina da tripulação, havia indícios de que eles estavam se sentindo cansados durante o voo. Com base em exame realizado pela Universidade de Paris, ambas as tripulações sofriam de alto nível de fadiga, principalmente o comandante. O Capitão teve falta de sono e descanso. Dois dias antes do acidente, ele havia voado por 14 horas e no dia seguinte continuou voando por mais 5 voos.
O estado de cansaço da tripulação, a sua dependência da assistência do ATC e somado às suas aproximações bem-sucedidas em voos anteriores, fizeram com que se sentissem confiantes o suficiente para realizarem com sucesso outra aproximação típica a Pristina.
A guerra no Kosovo levou as Nações Unidas a aprovar a Resolução 1244, o que significa que todas as atividades civis seriam operadas por pessoal militar, incluindo a operação diária do aeroporto. Eles forneceriam serviços ATC limitados aos operadores de aeronaves. Entre os serviços prestados estava o Serviço de Informação Radar (RIS), que era prestado mediante solicitação em condições meteorológicas que pudessem afetar a visibilidade. Além do RIS, o ATC também forneceria vetorização de radar. Se o controlador fosse solicitado pela tripulação para fornecer vetorização de radar, então era obrigatório que o controlador prestasse atenção ao voo e os afastasse do terreno.
Após o bombardeamento da Iugoslávia pelas forças da OTAN em março de 1999, a operação ATC foi conduzida pela RAF britânica. No dia do acidente, o controlador que deveria estar de plantão naquele dia não pôde comparecer e acabou sendo substituído por um diretor de controle do terminal. Ele recebeu aproximadamente cinco horas de treinamento para a posição do radar de aproximação e não estava suficientemente familiarizado com o procedimento civil correto. Ele não tinha experiência com aeroportos em áreas montanhosas.
Naquele dia, duas aeronaves, incluindo o voo 3275, contataram a torre em sete minutos e estavam voando em condições de voo visual. O voo 3275 foi o primeiro a pousar, enquanto a outra aeronave foi a segunda, ambas aproximando-se pelo sul do aeroporto. A outra aeronave voava a 400 nós, significativamente mais rápido que o voo 3275. Isso surpreendeu o controlador e o fez trocar a ordem de pouso de cada aeronave, sendo o voo 3275 o segundo a pousar.
Na época, a posição do voo 3275 era um pouco ao norte do que a das outras aeronaves e a tripulação foi solicitada a manter o rumo. Mais tarde, o controlador deu ao voo 3275 uma série de rumos e altitudes para a aproximação ao ILS do aeroporto, mas a essa altura o voo 3275 já havia entrado em uma área onde a altitude mínima de segurança não era mais de 4.600 pés, mas de 7.000 pés. a elevação eventualmente fez com que o gráfico do radar caísse devido ao sinal fraco na região montanhosa.
O controlador então voltou seu foco para a outra aeronave. Como não havia mais radar do voo 3275, o controlador não tinha conhecimento da existência do voo 3275. A tripulação do voo 3275 finalmente declarou sua intenção de pousar e o controlador deu-lhes uma direção oeste. Mais tarde, ele deu-lhes cegamente outra direção para o sul do aeroporto. O controlador foi notado por não responder à baixa altitude da aeronave. Aparentemente, ele pensou que a aeronave ainda estava voando visualmente, embora a tripulação não o tivesse informado sobre quaisquer alterações nas condições de voo. A aeronave manteve sua baixa altitude e eventualmente voou para uma camada de nuvens compactas antes de atingir o terreno.
O gravador de voz da cabine não gravou o som do alerta GPWS dentro da cabine, embora a aeronave estivesse equipada com GPWS. Em vez disso, a gravação capturou o som de um sinal sonoro repetitivo e contínuo nos últimos segundos do voo. O GPWS foi posteriormente recuperado dos destroços e transportado para análises posteriores. O resultado mostrou que o GPWS não estava funcionando corretamente durante o voo acidental.
Segundo a investigação, esta não foi a primeira vez que o GPWS falhou. Entrevistas com funcionários indicaram que o GPWS falhou diversas vezes, porém o defeito não foi incluído no diário técnico. O GPWS ativou o alarme falso ou enviou a mensagem 'FAULT' no monitor da aeronave, o que levou a tripulação a desligá-lo. Devido ao GPWS inoperante, a tripulação não conseguiu receber qualquer aviso sobre o terreno que se aproximava.
As repetidas falhas do GPWS foram notadas pelos investigadores. A Si Fly estava ciente do problema, mas a companhia aérea aguardava a entrega de mais um ATR para reforçar sua frota e outra visita de manutenção de verificação do ATR nos dias 13 e 14 de novembro. Com o recente elevado nível de atividade de voo, os ocupantes de cargos de responsabilidade acabaram optando por não aterrissar a aeronave e por não incluir as falhas no diário técnico da aeronave.
A Si Fly era uma companhia aérea comercial italiana recém-criada. O seu primeiro certificado de operador foi emitido em agosto de 1999 e pouco depois a companhia aérea começou a operar voos, inicialmente com quatro voos charter utilizando um único ATR-42-300 e eventualmente operou voos regulares para Albenga. Em 19 de Agosto, as autoridades de Balmoral assinaram o primeiro contrato de arrendamento com a SiFly para um setor Roma-Pristina. Infelizmente, devido à urgência das operações de voo em Pristina, as autoridades de Balmoral não puderam realizar uma verificação detalhada da operação de Si Fly. Balmoral confiou totalmente na SiFly para executar a parte técnica do contrato.
Após a assinatura do contrato para o setor Roma - Pristina, o número de atividades de voo da SiFly aumentou repentinamente. De outubro ao início de novembro, quase dois terços do total dos voos partiram do setor Roma - Pristina, embora o voo tivesse apenas começado no final de outubro. Como o contrato era de base renovável de 30 dias, com as pequenas estruturas de gestão da SiFly a situação tornou-se difícil de gerir, permitindo que as equipes não aderissem ao padrão de operação (SOPs).
Os documentos fornecidos pela SiFly retratavam a companhia aérea como uma companhia aérea bem organizada, mas de acordo com a investigação os documentos foram utilizados apenas pela companhia aérea como uma formalidade para obter o certificado de transporte aéreo exigido. Foram identificadas múltiplas deficiências na operação da companhia aérea, incluindo a falta de conhecimento e responsabilidade daqueles que ocupavam cargos de responsabilidade. Por exemplo, o Diretor de Operações, identificado como Piloto Chefe da companhia aérea, afirmou que ele próprio desceu abaixo da altitude mínima segura durante a vetorização do radar.
Devido às conclusões da fiscalização da companhia aérea, o BEA, no relatório final da investigação, citado "A falta de qualquer reação a este rácio por parte da organização responsável pela supervisão é surpreendente."
Com um número limitado de funcionários e finanças fracas, a companhia aérea recém-criada, que também estava em rápido desenvolvimento com grande quantidade de voos, acabou por fazer com que não conseguisse adquirir experiência suficiente no que diz respeito à implementação das estruturas e procedimentos adequados.
A investigação revelou que houve pelo menos 5 fontes diferentes que transmitiram informações sobre a abordagem a Pristina. Algumas das informações eram contraditórias com outras e algumas eram ambíguas. Com isso, não havia informações uniformes, o que poderia ter causado confusão entre os pilotos.
O relatório foi divulgado pela BEA com a seguinte conclusão. A colisão do KSV 3275 com terreno elevado ocorreu devido:
ao trabalho em equipe que faltou disciplina processual e vigilância durante manobras em região montanhosa e com pouca visibilidade;
à manutenção da aeronave no seu rumo e depois esquecida por um controlador militar não habituado ao ambiente montanhoso do aeródromo e à prevenção de colisões com terrenos elevados, no âmbito do serviço de radar que prestava;
à situação crítica do operador como uma nova empresa altamente dependente do contrato de arrendamento, favorecendo o desrespeito dos procedimentos;
à abertura do aeródromo ao tráfego civil sem avaliação prévia das condições de operação ou das condições de distribuição de informação aeronáutica.
Os seguintes fatores contribuíram para o acidente:
Fadiga da tripulação, favorecendo uma diminuição da vigilância;
A tripulação que realiza o voo com um sistema de alerta de proximidade do solo inoperante ou desconectado).
Apenas 8 dias após o acidente, os investigadores emitiram várias recomendações provisórias ao Aeroporto de Pristina, entre elas a avaliação imediata da infraestrutura e operação do aeroporto. Em resposta ao anúncio, a UNMIK e a KFOR seguiram imediatamente as recomendações de segurança e fecharam o aeroporto a todos os voos civis.
Na semana seguinte, uma equipe de peritos da ICAO foi enviada a Pristina. As demais recomendações foram emitidas após a conclusão da investigação. Entre elas estavam melhorias relacionadas à supervisão, modificações obrigatórias para melhorar equipamentos vitais da aeronave e também a implementação de verificação pré-voo no sistema GPWS.
Em novembro de 2018, a Missão da União Europeia para o Estado de Direito no Kosovo (EULEX) realizou uma cerimônia fúnebre no local da queda do voo 3275 (foto acima). A cerimónia também contou com a presença da embaixada italiana em Pristina, Carabinieri italianos, várias agências da ONU e membros das forças armadas. forças de vários países. Uma placa memorial foi erguida no local.
De acordo com a Flight Safety Foundation, a queda do voo 3275 foi o ponto de partida que mudou a segurança dos voos de ajuda do PAM.
Em 12 de novembro de 1996, a colisão aérea mais mortal da história iluminou os céus nos arredores de Delhi, na Índia, quando um Ilyushin Il-76 da Kazakhstan Airlines colidiu com um Boeing 747 da Saudi Arabian Airlines totalmente carregado, derrubando os dois aviões em uma chuva de destroços. sobre o município de Charkhi Dadri. Quando os serviços de emergência chegaram aos campos escuros onde os aviões caíram, 349 pessoas tinham morrido naquele que se revelou o pior desastre aéreo da Índia.
E em algum lugar entre aquela vasta extensão de destroços em chamas estavam as pistas que explicariam como e por que os dois aviões se juntaram. Essas pistas revelariam tanto a inadequação da infra-estrutura de aviação da Índia como o persistente fracasso das companhias aéreas pós-soviéticas em se integrarem no sistema de aviação global. Foi a convergência destas duas falhas sistémicas, unindo-se numa rede crescente de mal-entendidos a bordo do avião do Cazaquistão, que levou a um dos piores acidentes aéreos de todos os tempos - uma catástrofe cuja imensa escala desmentia a sua evitabilidade quase trivial, e cujas causas são ainda pouco compreendidos, apesar das tímidas tentativas do inquérito oficial para os esclarecer.
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UN-76435, a aeronave da Kazakhstan Airlines envolvida no acidente (Félix Goetting)
Para as companhias aéreas da antiga União Soviética, a década de 1990 foi uma época de imensas dificuldades, marcada pela insolvência financeira, dificuldades operacionais, má gestão e perspectivas de mercado sombrias. Isto não era menos verdadeiro na nação recém-independente da Ásia Central, o Cazaquistão, do que na Rússia. O mercado de viagens aéreas do Cazaquistão era minúsculo, apenas grande o suficiente para a companhia aérea estatal Kazakhstan Airlines, que se separou da outrora poderosa Aeroflot durante a dissolução soviética.
A companhia aérea nunca foi realmente solvente, e o Cazaquistão passou por mais duas companhias aéreas desde então, finalmente optando pela Air Astana em 2004, após o fracasso da Kazakhstan Airlines e da sua sucessora, a Air Kazakhstan. Na verdade, em Novembro de 1996, pouco menos de cinco anos após a independência do Cazaquistão, a sua companhia aérea nacional estava à beira da falência e, na verdade, estava a poucos dias de ser encerrada - um desaparecimento que foi sem dúvida acelerado pela acontecimentos que virão.
De perto com um Il-76 (Rostec)
Uma forma popular de as companhias aéreas pós-soviéticas em dificuldades ganharem dinheiro era oferecer fretamentos comerciais, um serviço incomum que surgiu predominantemente na Rússia e na Ásia Central. Uma das poucas formas fiáveis de ganhar dinheiro naquela região durante a convulsão da década de 1990 foi revendendo produtos estrangeiros para compensar as enormes carências internas criadas pelo colapso do sector industrial da URSS. Muitas antigas subsidiárias da Aeroflot aproveitaram-se deste fenômeno, oferecendo voos charter a grupos de comerciantes, que voariam para o estrangeiro num avião quase vazio e depois enchê-lo-iam com bens adquiridos no voo de regresso.
Muitos, talvez até a maioria, desses fretamentos mercantes usavam o Ilyushin Il-76, de construção soviética, um enorme transporte multifuncional de quatro motores que tinha alguma semelhança passageira com o C-141 Starlifter. Concebido pela primeira vez em 1967 como um avião de carga militar, o Il-76 foi projetado para decolar e pousar em pistas de pouso não melhoradas enquanto transportava grandes cargas de um lado a outro da União Soviética.
Apresentava um design de asa alta e cauda em T, ideal para decolagens curtas em pistas de terra; um grande compartimento de carga que poderia acomodar assentos de passageiros; uma rampa traseira capaz de abrir em voo para enviar paraquedistas ou lançar suprimentos aéreos; um interior hermeticamente dividido para permitir a despressurização separada da cabine e da cabine; e uma cabine dividida de dois andares, com dois pilotos, um engenheiro de vôo e um operador de rádio no andar superior, e um navegador no andar inferior, que apresentava seu próprio conjunto de janelas invertidas da cabine, dando à seção do nariz da aeronave um altamente aparência distinta.
Embora tenha sido projetado principalmente como um transporte militar, capaz de transportar de forma intercambiável veículos militares ou contingentes inteiros de paraquedistas, também encontrou uso na Aeroflot como avião de carga civil. Após a dissolução da Aeroflot, muitos Il-76 posteriormente encontraram seu caminho para as companhias aéreas recém-independentes, que os utilizavam para voos de carga e de passageiros, às vezes simultaneamente.
A cabine de um Il-76 em configuração de passageiro. Esta aeronave específica está em serviço transportando passageiros de e para a Antártida
Voar como passageiro comercial a bordo de um Il-76 foi uma experiência estranha, dada a falta de uma cabine tradicional – afinal, os assentos dos passageiros e as comodidades foram instalados diretamente no compartimento de carga. No entanto, essa configuração era ideal para fretamentos mercantis porque permitia o transporte tanto de mercadorias a granel quanto dos próprios comerciantes em uma única aeronave, o que economizava tempo, dinheiro e recursos.
Em Novembro de 1996, a Kazakhstan Airlines concluiu um acordo de fretamento com uma empresa do vizinho Quirguizistão, que pretendia enviar 27 comerciantes para a Índia para comprar têxteis baratos para revenda na Ásia Central. Por sua vez, a Kazakhstan Airlines forneceu o Ilyushin Il-76TD, prefixo UN-76435, que na altura ainda era relativamente novo, tendo saído da linha de montagem em 1992, após a dissolução da União Soviética. O voo charter, designado voo 1907, deveria deixar Shymkent, no Cazaquistão, em 12 de novembro, voar para Delhi, na Índia, e depois reverter a viagem assim que os passageiros tivessem comprado têxteis suficientes para encher o avião.
Na tarde da data marcada, o voo 1907 partiu de Shymkent com 37 pessoas a bordo, incluindo os 27 comerciantes, cinco tripulantes da cabine e cinco outros tripulantes, presumivelmente comissários de bordo e manipuladores de carga. Na cabine superior estavam o capitão Alexander Robertovich Cherapanov, de 44 anos, o primeiro oficial Ermek Kozhahmetovich Dzhangirov, de 37 anos, o engenheiro de voo Alexander Alexandrovich Chuprov, de 50 anos, e o operador de rádio Egor Alekseevich Repp, de 41 anos, enquanto O navegador Zhahanbek Duisenovich Aripbaev, de 51 anos, ocupou o convés inferior. Todos eram pilotos veteranos, e mesmo o tripulante menos experiente – o primeiro oficial Dzhangirov – tinha mais de 6.000 horas de voo.
A rota do voo 1907 da Kazakhstan Airlines
O voo de Shymkent para Delhi não é particularmente longo, durando apenas três horas e dez minutos. Os pilotos fizeram contato com Delhi pela primeira vez apenas 35 minutos após a decolagem, e fizeram check-in novamente várias vezes depois disso, relatando que tudo estava normal em cruzeiro a 33.000 pés.
O voo, no entanto, não foi totalmente direto, devido a uma peculiaridade das regras do espaço aéreo em torno de Delhi na época. Na Índia, em 1996, não havia uma estrutura unificada para o espaço aéreo militar e civil e para o controlo do tráfego aéreo. Os controladores militares e civis não conversavam entre si, não controlavam as aeronaves uns dos outros e não tinham jurisdição conjunta sobre qualquer espaço aéreo; em vez disso, os céus da Índia foram divididos aproximadamente 50-50 entre o controle civil e militar, com aeronaves civis barradas do espaço aéreo militar e vice-versa, a menos que necessário pelas circunstâncias.
A maior parte do espaço aéreo ao redor do Aeroporto Internacional Indira Gandhi estava sob controle militar e não civil
Até 1995, quando foi transferido para a Autoridade Aeroportuária da Índia, o Aeroporto Internacional Indira Gandhi de Delhi era administrado pela Força Aérea Indiana, e a maior parte do espaço aéreo ao seu redor estava sob controle militar e não civil. Na verdade, apenas um corredor aéreo de entrada e saída de Deli estava aberto ao tráfego civil – uma situação que constituiria um dos primeiros elos na cadeia de acontecimentos que conduziriam à catástrofe iminente.
Um corredor aéreo ou via aérea é um caminho designado entre dois pontos que é usado pela aeronave durante a rota , antes de iniciar a sequência de aproximação ou após completar o procedimento padrão de partida.
Embora as aeronaves civis fossem livres para manobrar na área imediatamente ao redor do Aeroporto Internacional Indira Gandhi, permitindo-lhes pousar em qualquer pista, a única maneira de os voos de entrada chegarem perto do aeroporto era, em primeiro lugar, pegar um corredor aéreo chamado Rota G452, que ia para oeste do aeroporto até um ponto chamado LUNKA, 177 milhas náuticas a oeste de Delhi.
Além disso, após a decolagem, as aeronaves que partiam eram obrigadas a ocupar esse mesmo corredor aéreo. O voo em qualquer outra direção foi proibido, pois violaria o espaço aéreo militar exclusivo que circunda a cidade.
HZ-AIH, a aeronave da Saudi Arabian Airlines envolvida no acidente (Andy Kennaugh)
Às 18h23, horário local, o voo 1907 relatou ter passado por LUNKA e cinco minutos depois recebeu autorização para descer a 20.000 pés. Esta autorização foi posteriormente estendida para 18.000 pés às 18h33, e o operador de rádio Egor Repp reconheceu a instrução.
Exatamente no mesmo momento, o Boeing 747-168B, prefixo HZ-AIH, da Saudi Arabian Airlines, decolou da pista de Indira Gandhi, operando o voo 763 com serviço para a cidade de Dhahran, na costa leste da Arábia Saudita. A bordo estavam 289 passageiros, a maioria trabalhadores indianos e trabalhadores do setor hoteleiro com destino a empregos no Golfo, juntamente com alguns peregrinos muçulmanos que faziam conexão através de Dhahran a caminho de Meca. O voo também contou com 23 tripulantes, incluindo uma tripulação de três membros composta pelo capitão Khalid al-Shubaily, o primeiro oficial Nazir Khan e o engenheiro de voo Ahmed Edrees.
Após a decolagem, os pilotos contataram o controlador de aproximação de Delhi, responsável pelas chegadas e partidas, e receberam autorização para subir até 10.000 pés ao longo da Rota G452, o mesmo corredor aéreo ao longo do qual o voo 1907 da Kazakhstan Airlines estava descendo atualmente. Devido ao fato de que apenas um corredor aéreo estava disponível para aeronaves de entrada e saída, era procedimento padrão em Delhi canalizar as partidas abaixo das chegadas, e era intenção do controlador de aproximação fazer o mesmo para os jatos sauditas e cazaques.
A rota do voo 763 da Saudi Arabian Airlines
Às 18h35, o operador de rádio Repp a bordo do cazaque Il-76 ligou para o controle de tráfego aéreo e disse: “Boa noite, um nove zero sete. Passando por dois três zeros para um oito zero, sete e quatro milhas do DPN [Delhi].”
“Desça um cinco zero, informe alcançando”, respondeu o controlador, liberando o vôo para o nível de vôo 150, ou 15.000 pés.
“Um cinco zero”, reconheceu Repp.
Pelo rádio interno, o navegador Aripbaev informou, em russo, que 15 mil pés equivaliam a 4.570 metros. Como todos os aviões construídos na União Soviética, o Il-76 foi originalmente concebido como uma aeronave totalmente métrica, por isso veio com altímetros demarcados em metros em vez de pés.
Esta aeronave em particular, construída após a queda da União Soviética, estava equipada com o que podem ter sido altímetros de reposição demarcados em pés, mas havia apenas dois deles - um para o capitão e outro para o navegador - e nenhum para o primeiro. Oficial Dzhangirov, quem realmente pilotava o avião. O operador de rádio Repp, que era o único tripulante conversando com o controle de tráfego aéreo, não tinha nenhum altímetro, métrico ou não.
Um minuto depois, o voo 763 da Saudi Arabian Airlines ligou para o controlador e informou que eles estavam “se aproximando [do nível de voo] 100”, ou 10.000 pés, momento em que o controlador os autorizou a subir para 14.000. O cenário estava agora montado: o voo 1907 da Kazakhstan Airlines, voando a não menos de 15.000 pés, passaria não menos de 1.000 pés acima do voo 763 da Saudi Arabian Airlines, a separação vertical mínima padrão prescrita pelos regulamentos internacionais.
Como deveria ter sido assegurada a separação entre as duas aeronaves
Às 18h37, Repp pediu novamente ao navegador Aripbaev que confirmasse que 15.000 pés equivaliam a 4.570 metros, o que ele fez, mas não houve reconhecimento específico desse fato por parte dos pilotos.
Pouco antes das 18h39, o voo 763 da Saudi Arabian Airlines relatou “aproximação ao nível 140 para superior”. Mas em vez de lhes dar uma nova autorização, o controlador disse: “Mantenha o nível 140, aguarde para mais alto”, forçando o voo 763 a nivelar-se para permitir que o Il-76 cazaque passasse por cima.
Segundos depois, o controlador ligou para o Il-76 e disse: “KZN um nove zero sete, informe a distância do DPN”, referindo-se ao farol do Aeroporto Internacional Indira Gandhi.
“Agora atingiu o nível de voo um cinco zero, quatro seis milhas do Delta Papa novembro, radial dois sete zero”, respondeu Repp, relatando sua altitude e localização.
Apesar de ter relatado ter atingido 15.000 pés, o Il-76 ainda estava a aproximadamente 16.400 pés naquele momento. A razão para esta discrepância não é clara, mas é possível que Repp estivesse simplesmente adivinhando a altitude deles, já que ele teria que olhar ao redor de uma maneira bastante desconfortável para ler o altímetro de qualquer um dos pilotos. Alternativamente, ele pode não ter entendido a diferença entre “alcançar” e “aproximar-se”. De qualquer forma, porém, o controlador respondeu: “Roger, mantenha o nível de voo um cinco zero. Tráfego identificado ao meio-dia, recíproco, Boeing 747 da Saudia a dezesseis quilômetros, com probabilidade de cruzar em mais oito quilômetros. Informe se estiver à vista.
Repp demorou muito para responder a esta mensagem, durante o qual o capitão Cherepanov e o primeiro oficial Dzhangirov puderam ser ouvidos discutindo o tráfego ao fundo. Finalmente, após uma longa pausa, Repp perguntou: “Cazaque um nove zero sete, informe quantos quilômetros?”
“O tráfego está a oito milhas, nível um quatro zero”, repetiu o controlador.
Tendo recebido o esclarecimento de que precisava, Repp disse: “Olhando agora, um nove zero sete”. Esta seria a última transmissão do jato cazaque.
Naquele momento, o voo 1907 atingiu 15 mil pés e, misteriosamente, continuou descendo. A tripulação deveria saber que não estava autorizada a descer abaixo desta altitude, mas durante quase 30 segundos, ninguém disse uma palavra enquanto os altímetros se aproximavam dos 14.000 pés. Simultaneamente, o vôo entrou em uma grande e fofa nuvem cúmulo, desaparecendo em uma imponente parede branca.
De repente, às 18h40, alguém, provavelmente o operador de rádio Repp, gritou: “Mantenha o nível!” Ele deve ter finalmente dado uma boa olhada no altímetro e percebido que estavam muito baixos.
Mas, em vez de estabilizar imediatamente, o capitão Cherepanov hesitou e depois perguntou: “Que nível nos foi dado?”
Como é que depois de todas as discussões entre Repp e o controlador, o capitão não sabia que deveriam nivelar a 15.000 pés?
Para aumentar a confusão, o engenheiro de voo Chuprov gritou “manter”, sem dizer qual nível eles deveriam manter.
Mas Repp pelo menos sabia do que estava falando. “Mantenha o nível um e cinquenta, não desça!” ele gritou.
Percebendo que havia cometido um erro, o capitão Cherepanov desligou imediatamente o piloto automático e ordenou ao engenheiro de vôo Chuprov que aumentasse a potência do motor.
Enquanto os motores aceleravam com um zumbido agudo, o gravador de voz da cabine capturou Repp gritando: “Chegue a um e cinquenta porque no um quarenta – ESSE!”
Esboço da colisão com base nas descrições contidas no relatório oficial
Naquele momento, ele deve ter visto de relance o jato saudita que se dirigia diretamente para eles através das nuvens, mas não houve tempo para reagir. Com um impacto horrível, o Il-76 bateu de frente no 747 com enorme força.
Os dois motores esquerdos do Boeing colidiram com a asa esquerda do Il-76 que se aproximava, provocando uma explosão massiva, seguida uma fração de segundo depois por uma colisão secundária quando o estabilizador horizontal esquerdo do 747 cortou a cauda vertical do Il-76.
Por um momento, os dois aviões continuaram a avançar, suspensos numa tremenda bola de fogo, antes de cada um deles começar a virar-se em mergulhos mortais espelhados, descendo em espiral de 14.000 pés enquanto destroços caíam como chuva atrás deles.
No centro de controle de aproximação de Delhi, o controlador VK Dutta observou enquanto os alvos das duas aeronaves se fundiam na tela do radar, não conseguiam se separar e depois desapareciam completamente. Segundos depois, seu rádio ganhou vida e ele ouviu uma voz gritando em árabe: “Astaghfor Allah, ashhau unlealaha ella Allah” – “Deus conceda perdão, não testemunho nenhum outro deus além de Alá!” Só poderia ter sido o voo 763 da Saudi Arabian Airlines, mas depois disso não se ouviu mais nada. Com horror cada vez maior, ele ligou repetidamente para os jatos sauditas e cazaques, sem nunca receber resposta.
Cruzando a 6.000 metros de altitude, a alguns quilómetros de distância, o piloto de um avião da Força Aérea dos EUA viu uma nuvem iluminar-se num tom alaranjado bruxuleante, e depois dois objetos flamejantes emergiram de baixo dela, caindo em longos arcos descendentes em direção ao solo.
Numa área semirural a oeste de Deli, testemunhas adicionais avistaram o Saudi 747 num mergulho íngreme e invertido, com a cauda em chamas a desintegrar-se atrás dele. Duas aldeias adiante, outras viram o Il-76 cazaque cair como uma folha, girando na fenda de fogo onde costumava estar sua asa esquerda. Finalmente, um minuto após a colisão, os dois aviões atingiram o solo, levantando colunas gêmeas de fumaça negra contra o pôr do sol avermelhado.
O sol nasce sobre o campo de destroços deixado pelo Saudi 763 (Robert Nickelsberg)
Abrindo caminho por ruas estreitas e estradas rurais esburacadas, os serviços de emergência correram para o local do desastre, na zona rural perto de Charkhi Dadri, cerca de 75 quilómetros a oeste do Aeroporto Internacional Indira Gandhi. Quando chegaram lá, milhares de pessoas já estavam nos locais do acidente, em busca de sobreviventes. A cena que encontraram foi positivamente apocalíptica.
Os destroços, alguns deles em chamas, estavam espalhados em uma área de cerca de sete quilômetros de extensão, com o 747 em uma extremidade e o Il-76 na outra. O 747 colidiu com o nariz em alta velocidade, abrindo uma enorme cratera em um campo de pousio perto da vila de Dhani Phogat, onde destroços enegrecidos, dificilmente reconhecíveis como os de um avião, jaziam como um monte de lixo em chamas. metros de um bairro densamente povoado.
Ao redor havia corpos e pedaços de corpos, alguns dos quais foram lançados para fora da cratera, enquanto outros foram ejetados do avião em voo quando a cauda se quebrou. Pedaços adicionais da cauda e dos motores do 747 pararam a quatro quilômetros de distância, perto do início da trilha de destroços do Il-76.
A seção dianteira do Il-76, que era a parte mais reconhecível de qualquer um dos aviões (Bhawan Singh)
Os restos do Il-76 foram distribuídos por uma área de quatro quilômetros quadrados entre as aldeias de Birohar e Khachroli, com pedaços da asa esquerda e do estabilizador horizontal mais próximos do início, e da fuselagem perto do final.
Ao contrário do jato saudita, o Il-76 impactou o solo em uma atitude quase plana, com a fuselagem dianteira, incluindo a cabine, caída de lado em um campo, notavelmente intacta, a alguma distância das seções central e traseira, que estavam quase totalmente consumido pelo fogo.
O Saudi 747 foi reduzido em grande parte a escombros carbonizados (Roberto Nickelsberg)
Na confusão inicial, os socorristas foram informados de que três ou quatro pessoas poderiam ter sobrevivido, mas os relatos se revelaram falsos, pois as equipes de resgate não conseguiram encontrar ninguém vivo em nenhum dos locais do acidente. A mídia, por sua vez, recebeu relatos de sobreviventes e os jornalistas correram para hospitais na área de Delhi, apenas para descobrir que ninguém havia sido internado.
Na verdade, quando amanheceu sobre os campos em ruínas de Charkhi Dadri, ficou claro que todos os 312 passageiros e tripulantes a bordo do Saudi 747 e todos os 37 a bordo do cazaque Il-76 tinham morrido no acidente. Com 349 pessoas mortas, isso fez da colisão sobre Charkhi Dadri o pior desastre aéreo na Índia, a colisão aérea mais mortal da história e o terceiro acidente de avião mais mortal de todos os tempos – todos títulos que ainda hoje detém.
A catástrofe sem precedentes chocou o mundo e minou ainda mais a confiança no já fraco histórico de segurança da aviação da Índia. As recriminações começaram a surgir imediatamente, à medida que autoridades indianas, cazaques e sauditas trocavam acusações sobre quem era o culpado. Muitos artigos foram escritos sobre o mau estado da infraestrutura de aviação na Índia e o fraco domínio da língua inglesa dos ex-pilotos soviéticos. Mas qual era a verdade? Quem bateu em quem e por quê? Isso poderia ter sido prevenido?
A resposta a essas perguntas caberia a uma Comissão de Inquérito especialmente nomeada, liderada pelo Honorável Juiz RC Lahoti do Supremo Tribunal de Deli. Mas embora a sua investigação tenha produzido algumas respostas básicas, como a análise que se segue mostrará, houve muita coisa que o Juiz Lahoti deixou inexplorado e inexplicado.
Os bombeiros extinguem os pontos quentes remanescentes nos destroços do 747 no dia seguinte ao acidente (baaa-acro)
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A questão mais importante era qual avião, se é que algum deles, não estava onde deveria estar. A partir das gravações do controlo de tráfego aéreo, era bastante óbvio que o controlador VK Dutta não tinha culpa - ele disse ao avião cazaque para nivelar em 15.000, e ao avião saudita para nivelar em 14.000, de acordo com procedimentos padrão.
Portanto, para que os dois aviões tenham colidido, um ou ambos devem ter se desviado da altitude atribuída. Para descobrir qual deles, os investigadores precisaram de decifrar o conteúdo das caixas negras, o que se revelou um assunto bastante complicado, uma vez que surgiram disputas sobre onde e por quem os gravadores deveriam ser abertos.
No final, os gravadores de voo do 747 foram analisados pela Divisão Britânica de Investigação de Acidentes Aéreos em Farnborough, Reino Unido, enquanto os gravadores do Il-76 foram levados para uma instalação do Comitê de Aviação Interestadual (MAK) em Moscou.
As duas agências terceirizadas baixaram e analisaram os dados do gravador de voo e ambas determinaram de forma independente que a colisão ocorreu a 14.000 pés. Não havia evidências de que o jato saudita tivesse se desviado da altitude designada antes de o jato cazaque colidir com ele. Então, por que o voo 1907 da Kazakhstan Airlines não se nivelou a 15.000 pés, como havia sido ordenado?
Equipes de resgate removem um corpo dos destroços do 747 (baaa-acro)
Representantes da Kazakhstan Airlines apresentaram um argumento rebuscado de que a turbulência severa fez com que o Il-76 caísse 300 metros abaixo da altitude designada. Em apoio à sua proposta, citaram o facto de os dados do gravador de voo do Il-76 não mostrarem uma descida contínua de 15.000 para 14.000 pés, mas sim dois saltos repentinos após períodos distintos de voo nivelado.
Tomados pelo valor nominal, os dados pareciam mostrar o Il-76 nivelando-se por onze segundos a 14.900 pés, caindo 400 pés em meio segundo, nivelando-se mais uma vez a 14.500 pés, depois caindo várias centenas de pés novamente antes de nivelar um terceiro. momento imediatamente antes da colisão.
Este argumento foi, no entanto, facilmente rejeitado. Embora os aviões estivessem voando nas nuvens no momento da colisão, e alguma pequena turbulência fosse evidente no gravador de dados de voo do Il-76, não houve tempestades ou outras condições climáticas adversas na área, e nenhum dos pilotos comentou sobre a presença de qualquer turbulência severa.
Além disso, um avião não pode sair do vôo nivelado, perder 120 metros e depois nivelar novamente em menos de um segundo – a fuselagem se quebrará. Na opinião dos especialistas do MAK em Moscou, estes saltos abruptos foram o resultado de um sensor “pegajoso” que continuou a reportar a mesma altitude repetidamente antes de ser atualizado subitamente. Um estudo de desempenho realizado pela AAIB concluiu ainda que o Il-76 provavelmente estava em descida contínua até 14.000 pés, ponto em que poderia ter começado a nivelar antes de colidir com o desavisado 747.
Alguns assentos de passageiros foram ejetados do 747 enquanto ele ainda estava no ar (Roberto Nickelsberg)
Para entender por que a tripulação do Il-76 não conseguiu nivelar a 15.000 pés, os investigadores concentraram-se nas conversas entre os cinco tripulantes da cabine e entre o operador de rádio e o controle de tráfego aéreo.
As vias de comunicação a bordo do Il-76 eram complexas. Nenhum dos pilotos falou diretamente com o controle de tráfego aéreo, então as instruções do ATC tiveram que ser transmitidas a eles através do Operador de Rádio. Mas o operador de rádio não tinha altímetro próprio e às vezes parecia não ter certeza da altitude. Além disso, as chamadas de altitude eram de responsabilidade do Navegador, que nem estava na mesma sala, e em nenhum momento da descida ele fez tais chamadas.
E depois havia a questão da linguagem. Todas as conversas internas na cabine ocorreram em russo, mas as trocas com o ATC foram em inglês. Consequentemente, houve um debate considerável sobre o quão bem os pilotos falavam inglês e se eles poderiam ter interpretado mal as instruções do controlador.
Um soldado guarda o que parece ser um grande pedaço do 747 que se quebrou durante o voo (Roberto Nickelsberg)
De acordo com a Comissão de Inquérito, foi esta última questão o fator mais importante para o fracasso dos pilotos em nivelar na altitude designada. Na opinião deles, quando o controlador disse ao voo 1907 para nivelar a 15.000 pés, a conversa entre o Operador de Rádio e o Navegador em russo sobre a conversão desta altitude em metros significava que os outros pilotos deveriam estar cientes de suas atribuições.
No entanto, quando o controlador posteriormente lhes disse para observarem o 747 à sua frente a 14.000 pés, o tempo que o operador de rádio Egor Repp levou para responder indicou duas coisas: primeiro, que ele estava tendo dificuldade em entender as instruções em inglês; e segundo, que nem ele nem qualquer outro membro da tripulação compreenderam as instruções anteriores do controlador ao jato saudita - que foram transmitidas na mesma frequência - porque se tivessem, teriam antecipado a notificação de tráfego subsequente e não deveriam ter ficado surpresos com sua conteúdo.
O Conselho propôs que, tendo perdido este contexto chave, o Primeiro Oficial Dzhangirov e o Capitão Cherepanov ouviram o controlador dizer “O tráfego está a oito milhas, nível um quatro zero”, e interpretaram isso como uma declaração da localização do tráfego seguida por uma nova altitude liberada , quando na verdade “nível um quatro zero” fazia parte das informações de trânsito. Em suma, devido à sua fraca compreensão do inglês, pensaram que a altitude do avião saudita era destinada a eles e, consequentemente, voaram diretamente para ele.
Os pertences pessoais dos passageiros estão espalhados perto dos restos de um contêiner de carga da Saudi Arabian Airlines
No entanto, esta teoria, embora plausível, é incompleta. Na verdade, o Conselho apresentou muito poucas provas para apoiá-la e não excluiu uma série de linhas alternativas de investigação.
Em primeiro lugar, as provas apresentadas no relatório do Conselho não deixam claro se o Capitão Cherepanov e o Primeiro Oficial Dzhangirov falavam inglês ou não. De acordo com relatos da mídia contemporânea, a Kazakhstan Airlines afirmou que todos os tripulantes eram proficientes em inglês, embora haja boas razões para duvidar desta afirmação.
A maioria dos pilotos na União Soviética não aprendia inglês, a menos que fizessem parte da elite designada para voos internacionais e, apenas cinco anos após a dissolução, a situação não tinha melhorado significativamente. A compreensão do inglês entre as tripulações de voo ex-soviéticas era notoriamente fraca e, ainda na década de 2010, as investigações da MAK sobre acidentes na Rússia encontravam provas de falsificação generalizada dos resultados dos testes de inglês.
No entanto, de acordo com relatos da mídia, os funcionários da companhia aérea alegaram que o primeiro oficial Dzhangirov não só possuía um certificado de proficiência em inglês, mas estava realmente envolvido no ensino de inglês a outros pilotos. Dada a relação instável da companhia aérea com a verdade durante o inquérito, ninguém ficaria surpreso se isso se revelasse uma mentira, mas a Junta de Inquérito nem sequer tentou descobrir.
O relatório final afirma explicitamente que nenhum investigador indiano viajou ao Cazaquistão para inspecionar as operações da companhia aérea, nem foram chamadas testemunhas para testemunhar sobre elas. Sem qualquer verificação da autenticidade do certificado de proficiência em inglês do Primeiro Oficial Dzhangirov, não se pode excluir que ele realmente entendia inglês e, portanto, deveria ter sido capaz de interpretar corretamente as instruções do controlador.
Parte da fuselagem do 747 que aparentemente se separou antes do impacto (Bhawan Singh)
Na verdade, embora as conversas na cabine fossem inteiramente em russo e o operador de rádio Repp claramente tivesse algumas dificuldades de compreensão, a gravação da voz da cabine - ou pelo menos as partes dela descritas no relatório oficial - não oferecia nenhuma evidência de uma forma ou de outra sobre o Compreensão de inglês do capitão e do primeiro oficial. Na verdade, apesar das afirmações do Conselho, não parece haver qualquer evidência de qualquer piloto ter reagido a qualquer instrução do controle de tráfego aéreo durante os minutos finais do voo, levantando a questão de saber se estavam mesmo a ouvir.
Por um lado, o Conselho afirma que os pilotos estavam cientes de que foram autorizados inicialmente a 15.000 pés porque o Operador de Rádio e o Navegador estavam falando sobre isso em russo. Mas em um cockpit de cinco pessoas, não é o caso de algo que está sendo discutido entre dois tripulantes ser captado pelos outros três, e as partes disponíveis da transcrição não sugerem que algum dos pilotos tenha reconhecido a autorização para 15.000 pés.
Por causa do exposto, é difícil dizer se a aparente ignorância dos pilotos em relação às várias instruções do ATC foi porque eles não entendiam inglês ou porque simplesmente não estavam prestando atenção. Contudo, para confundir ainda mais a situação, está a breve referência do relatório a uma conversa entre Cherepanov e Dzhangirov sobre o trânsito, que ocorreu durante as tentativas de Repp de esclarecer o conteúdo da notificação de trânsito. O conteúdo desta conversa não foi reproduzido no relatório oficial, mas o facto de ter ocorrido sugere que os pilotos estavam atentos à notificação de trânsito, ou pelo menos compreenderam que tinha sido feita uma notificação de trânsito.
Pedaços do 747 ficaram espalhados em um campo (Roberto Nickelsberg)
Depois de considerar estes fatores complicadores, torna-se incerto se os pilotos desceram abaixo dos 15.000 pés porque confundiram a altitude do tráfego com a sua própria altitude autorizada, ou porque nunca souberam a que altitude foram autorizados em primeiro lugar. Na verdade, dezoito segundos antes da colisão, o capitão Cherepanov perguntou “Que nível nos foi dado”, o que obviamente representou uma chocante falta de consciência situacional da sua parte, mas também forneceu outra pista contraditória.
A Comissão de Inquérito interpretou esta declaração como prova de que ele pensava que tinham sido autorizados a voar para o nível 140, apenas para ficar confuso quando Repp lhe disse para “manter o nível” antes de atingi-lo. Por outro lado, poderia facilmente significar que ele nunca teve a menor ideia de quando eles deveriam se estabilizar e esperava que um dos outros membros da tripulação cuidasse disso.
Este tipo de atitude “não é problema meu” foi um grande problema que afetou as tripulações de voo soviéticas e ex-soviéticas e surgiu em parte devido ao grande tamanho da tripulação na cabine de muitas aeronaves soviéticas. Os leitores do meu artigo anterior sobre a queda do avião presidencial de Moçambique, que também apresentava uma tripulação russa de cinco pessoas, poderão recordar-se que vários dos tripulantes não fizeram nada durante o voo e pareciam totalmente desligados das ações dos seus colegas. Poderíamos, portanto, especular que o capitão Cherepanov não estava prestando atenção à altitude liberada, enquanto, ao mesmo tempo, o primeiro oficial Dzhangirov esperava que o capitão Cherepanov lhe dissesse quando parar a descida.
Soldados inspecionam parte de um dos aviões – não está claro qual (Sondeep Shankar)
Além de tudo isto, devemos também considerar a possibilidade de Dzhangirov saber que deveriam nivelar a 15.000 pés, mas se distraiu e simplesmente se esqueceu de fazê-lo. Esse tipo de erro já foi visto inúmeras vezes em acidentes de voo controlado em terreno, nos quais uma tripulação ao se aproximar de um aeroporto inadvertidamente deixa seu avião descer direto ao solo enquanto procura no exterior por algum sinal da pista.
Neste caso, há evidências de que os pilotos estavam olhando para fora do avião em busca do tráfego que se aproximava por volta do momento em que caíram abaixo de 15.000 pés. Poderíamos especular, então, que eles não estavam olhando para os altímetros e não perceberam que haviam ultrapassado o nível de voo autorizado. Especulando ainda mais, eles podem ter ouvido Repp dizer ao ATC que haviam “alcançado 15.000 pés”, depois olharam para seus altímetros, perceberam que ainda estavam a 16.400 pés e concluíram que deveriam esperar antes de nivelar, apenas para perder a noção do tempo. .
O mau design da cabine do Il-76 pode ter contribuído para tal lapso de atenção. O fato de o Primeiro Oficial não ter um altímetro demarcado em pés é obviamente digno de menção, embora sua ligação com o acidente, se houver, não seja clara. O grande número de pessoas na cabine de comando também facilitou que os tripulantes não-voadores relaxassem sem que ninguém percebesse, e o fato do Navegador estar isolado em uma parte diferente do avião pode ter contribuído para sua omissão casual do chamadas de altitude necessárias.
Além disso, na ausência dessas chamadas, o Il-76 não tinha nenhum sistema de backup para avisar os pilotos quando eles estavam se aproximando da altitude liberada. Todos os jatos de passageiros ocidentais construídos pelo menos desde a década de 1960 têm um sistema de alerta de altitude, que produz um sinal sonoro ao se aproximar de uma altitude alvo definida pelos pilotos. O Il-76, porém, não possuía nem mesmo essa característica básica. Também não possuía outra característica comum aos aviões ocidentais: um modo de captura de altitude, que permite ao piloto automático nivelar automaticamente o avião ao atingir uma altitude previamente selecionada pela tripulação. Se algum desses sistemas existisse no Il-76, é duvidoso que o acidente tivesse ocorrido.
Parte da seção dianteira intacta do Il-76 ainda ostentava a pintura da Kazakhstan Airlines (Sondeep Shankar)
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Dito isto, as regras internacionais determinam que a responsabilidade pela prevenção de colisões aéreas cabe tanto aos pilotos como aos controladores de tráfego aéreo. Portanto, uma das questões consideradas pela Comissão de Inquérito foi se o controlador de abordagem VK Dutta poderia ter feito algo para evitar a catástrofe.
No entanto, no final das contas, não havia como Dutta saber que o voo 1907 da Kazakhstan Airlines não havia cumprido sua ordem de nivelar a 15.000 pés. Na verdade, ele não tinha como determinar a altitude de nenhuma aeronave, pois trabalhava apenas com radar primário.
A forma mais primitiva da tecnologia, o radar primário funciona refletindo sinais de rádio de um objeto para determinar sua localização e direção de deslocamento, sem fornecer qualquer informação sobre a identidade do objeto ou sua altitude. Este tipo de radar não era considerado de última geração desde 1960.
Em 1996, qualquer instalação ATC devidamente equipada deveria estar usando radar de vigilância secundário, ou SSR, que forma uma conexão bidirecional com o transponder de um avião. para mostrar sua identidade e altitude, além de sua localização e movimento.
Sem radar secundário, VK Dutta não sabia e não podia saber se os aviões estavam obedecendo às suas instruções de altitude - ele só podia confiar nas respostas dadas a ele pelas tripulações sob seu controle. Neste caso, ambas as tripulações lhe disseram que estavam nas altitudes designadas, então, pelo que ele sabia, a separação estava garantida.
Lençóis brancos cobrem restos humanos perto dos destroços do Il-76 (Sondeep Shankar)
A Comissão de Inquérito obviamente não pôde evitar a questão de por que o Aeroporto Internacional Indira Gandhi ainda não tinha radar de vigilância secundário em 1996. Como se viu, os planos para atualizar para um sistema SSR já estavam em vigor há pelo menos uma década, mas a sua a aquisição e a instalação ficaram atoladas em um mar de paralisia governamental.
O governo da Índia nunca foi particularmente bom a fazer as coisas, mas no caso da infra-estrutura de controlo do tráfego aéreo, ficou particularmente atrás. A responsabilidade pelo controlo do tráfego aéreo, de fato, oscilou entre várias agências governamentais durante as décadas de 1980 e 1990, até que os controladores finalmente se viram subordinados a um ramo subordinado da Autoridade Aeroportuária independente da Índia, que nem sequer fazia parte da Direção-Geral da Aviação Civil (DGCA), e cuja estrutura impedia que os especialistas em ATC ascendessem a uma função de gestão terciária que não reportava diretamente ao presidente.
Consequentemente, as melhorias no ATC não estavam, por assim dizer, no radar de ninguém. Apesar disso, algumas notícias infundadas alegaram que um sistema de radar de vigilância secundário tinha sido entregue ao aeroporto há algum tempo, mas por razões desconhecidas, ainda não tinha sido desempacotado, e muito menos instalado, no momento do acidente.
Para piorar ainda mais a situação, descobriu-se que os controladores da Força Aérea Indiana em Delhi tinham um radar secundário ativo cobrindo a área onde ocorreu o acidente, embora os controladores civis não o tivessem, mas devido à estrutura da rede de controle de tráfego aéreo da Índia, eles o fizeram. nada para evitar o acidente. Na verdade, devido à completa segregação do espaço aéreo civil e militar na Índia, os controladores militares não tinham motivos para olhar para o corredor aéreo civil onde ocorreu o acidente e, mesmo que o tivessem feito, não tinham forma de contatar os seus homólogos civis para avisar. da colisão iminente.
Um soldado em frente a uma árvore destruída durante o impacto do 747 (Sondeep Shankar)
A segregação do espaço aéreo também foi a razão pela qual os dois voos foram colocados em rota de colisão. Embora a Comissão de Inquérito tenha enfatizado que a rota de chegadas 1.000 pés acima das partidas estava em total conformidade com os padrões internacionais, eles admitiram que era preferível usar vários corredores aéreos unidirecionais para separar as aeronaves que partiam e que chegavam.
No seu relatório, o Juiz Lahoti, no entanto, defendeu a segurança do espaço aéreo em torno de Indira Gandhi, escrevendo que, “A entrada e saída de aeronaves através de um 'corredor único', quando sob controlo de radar com fornecimento de mínimos de separação aplicáveis, [oferece] segurança adequada, desde que a aeronave cumpra as autorizações ATC.”
É claro que esta é uma afirmação sem sentido. Uma análise adequada do risco representado por tal procedimento deveria pesar tanto a probabilidade como as consequências de qualquer incumprimento das autorizações do ATC. Subjetivamente, pareceria que o risco envolvido na configuração do corredor aéreo único era considerável, uma vez que colocava rotineiramente as aeronaves que partiam e chegavam em rota de colisão, sendo a adesão da tripulação de voo às instruções de altitude a única salvaguarda contra desastres.
O juiz Lahoti argumentou que qualquer acordo poderia ser considerado perigoso se fosse assumido o não cumprimento das ordens do ATC pela tripulação, mas nem todos os tipos de não cumprimento são iguais. Os erros laterais são, na verdade, muito mais raros do que os erros verticais, o que significa que, na prática, dois corredores aéreos unidirecionais paralelos apresentam menos risco de colisão do que um corredor aéreo bidirecional.
Apesar dos seus argumentos falaciosos sobre a segurança relativa dos corredores aéreos únicos, Lahoti reconheceu que este acordo não poderia continuar, especialmente à luz do aumento da rotatividade do tráfego nos aeroportos indianos após a liberalização da indústria aérea em 1992. Ele também destacou que o Conselho de Inquérito sobre um acidente de 1971 em Delhi recomendou que as redes de controle de tráfego aéreo civil e militar da Índia fossem integradas, mas 25 anos depois isso ainda não havia sido feito, em grande parte devido à relutância da Força Aérea em abrir mão de sua autoridade exclusiva mais de 50% do espaço aéreo indiano.
Um pedaço grande de uma aeronave ou de outra – está muito destroçado para ser identificado imediatamente (Sondeep Shankar)
Em parte estimulados pela colisão sobre Charkhi Dadri, os controladores de tráfego aéreo indianos entraram em greve em 1997, protestando contra as más condições de trabalho, as torres de controlo apertadas, o equipamento antiquado, os baixos salários e a falta de pessoal para fazer face ao aumento do tráfego.
A greve e o acidente contribuíram para uma série de reformas, que incluíram a instalação de radar secundário nos principais aeroportos, a reestruturação do ATC dentro da burocracia governamental, o licenciamento formal dos controladores de tráfego aéreo (anteriormente não havia padrão para certificação ATC na Índia!) e a criação de novos corredores aéreos civis em torno do Aeroporto Internacional Indira Gandhi.
A Junta de Inquérito apelou também a outras reformas, incluindo a expansão do programa de prevenção de acidentes da DGCA, que na altura contava com apenas um funcionário; e a instituição da exigência de que apenas os pilotos, e não os demais tripulantes, falem com os controladores.
O desastre também chamou a atenção para a necessidade de expandir o uso de Sistemas de Prevenção de Colisões de Tráfego, ou TCAS. Ainda relativamente novo na época, o equipamento TCAS já havia revolucionado a prevenção de colisões nos Estados Unidos, onde os sistemas eram obrigatórios desde 1993.
O TCAS detecta os transponders de aviões próximos para determinar se existe risco de colisão e se detecta esse uma colisão pode ser iminente, ele instruirá automaticamente os pilotos a executarem manobras evasivas. Infelizmente, nenhum dos aviões envolvidos na colisão de Charkhi Dadri estava equipado com TCAS. Se tivessem sido, a colisão provavelmente não teria ocorrido. Reconhecendo este facto, a Índia tomou medidas ousadas e, em 1999, tornou-se apenas o segundo país do mundo a exigir que todas as aeronaves no seu espaço aéreo fossem equipadas com TCAS.
Os bombeiros extinguem as chamas perto da cratera de impacto do 747 (baaa-acro)
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No final, embora a Comissão de Inquérito tenha feito recomendações substanciais que levaram a melhorias na segurança aérea na Índia, o seu relatório final deixou muita ambiguidade sobre o que aconteceu e porquê. Na verdade, em grande medida, não existe informação fiável sobre o desastre. A maioria das fontes de informação online sobre a colisão contém declarações que são diretamente contraditas pelo relatório oficial, mas o próprio relatório também é internamente inconsistente e tira conclusões não apoiadas por provas.
Embora a maioria da mídia se contente em repetir a explicação do Conselho, fui forçado a concluir que realmente não sabemos por que o voo 1907 da Kazakhstan Airlines desceu na rota do voo 763 da Saudi Arabian Airlines. de disfunção avançada que a Junta de Inquérito falhou completamente em elucidar. Embora seja incerto se quaisquer oportunidades para melhorias de segurança foram perdidas como resultado desta falha, foi, de qualquer forma, uma prática investigativa deficiente e merece ser criticada apenas por isso.
O sol nasce sobre os destroços do voo 763 da Saudi Arabian Airlines (Robert Nickelsberg)
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Nos anos que se seguiram à conclusão do inquérito, a colisão aérea de Charkhi Dadri desapareceu da memória, tanto na Índia como no estrangeiro, com uma rapidez surpreendente. É raro vê-lo mencionado ao mesmo tempo que outros desastres aéreos mais mortíferos da história, a maioria dos quais ocorreu há muito mais tempo, mas são mais lembrados.
Parte dessa obscuridade pode provavelmente ser atribuída a quem morreu – os cidadãos mais pobres de um país já pobre, muitos deles a caminho da servidão contratada, não deixando nada em seu nome quando partiram. Muitos dos corpos das vítimas nunca foram identificados e alguns deles provinham de zonas rurais tão profundamente atingidas pela pobreza que os seus familiares também nunca foram identificados.
Em algum lugar por aí, há quase certamente famílias que não têm ideia de que seu irmão, irmã, filho ou filha desaparecido morreu a bordo do voo 763 da Saudi Arabian Airlines – pelo que sabem, seu ente querido simplesmente foi embora e nunca mais voltou para casa.
Uma história diferente, mas igualmente assustadora, é a dos pilotos sauditas – uma tripulação que não fez nada de errado, que estava simplesmente fazendo o seu trabalho, apenas para acabar no lugar errado, na hora errada, abatido tão repentinamente, como se tivessem sido golpeado do céu pela mão de Deus. Eles podem ou não saber o que os atingiu, mas tiveram tempo suficiente para orar pela salvação, não neste mundo, mas no próximo, pois sabiam que iriam morrer
Quanto à tripulação do jato cazaque – a colisão destruiu tão completamente a sua aeronave que eles nunca tiveram a oportunidade de deixar um registo dos seus pensamentos finais, mas o seu destino foi sem dúvida igualmente horrível, para não falar dos seus passageiros. Mas no final, provavelmente não tiveram tempo para contemplar a banalidade do desastre. Foi um erro tão simples que os matou, e um legado tão triste e sangrento que deixou para trás.
Em 12 de novembro de 1995, o avião McDonnell Douglas DC-9-83 (MD-83), prefixo N566AA, da American Airlines (foto abaixo), operava o voo 1572, um voo do Aeroporto Internacional O'Hare, em Chicago, Illinois, para o Aeroporto Internacional de Bradley, em Windsor Locks, perto de Hartford, em Connecticut.
A aeronave era equipada com dois motores Pratt & Whitney JT8D-219 e havia acumulado até aquela data um total de 27.628 horas de voo. A bordo estavam 73 passageiros e cinco tripulantes.
O voo 1572 estava programado para partir de O'Hare às 21h25, horário padrão do leste. Porém, devido ao mau tempo e ao atraso dos passageiros na conexão, o voo atrasou e só partiu às 23h05.
Durante a rota para Hartford, a tripulação de voo, o capitão Kenneth Lee (39) e o primeiro oficial John Richards (38), receberam uma impressão ACARS sobre o clima em Hartford. Notou uma configuração do altímetro (pressão atmosférica de referência) de 29,42 polegadas de mercúrio (996 hPa), acrescentando que a pressão estava caindo rapidamente na área. O voo viajou sem intercorrências de Chicago para Hartford, exceto mudando de 33.000 pés (10.000 m) para 35.000 pés (11.000 m) para evitar turbulência relatada.
Durante a descida para Hartford, os pilotos receberam uma atualização meteorológica à 00h30 que incluía um aviso de cisalhamento do vento e fortes tempestades em Bradley. À 00h32, o voo 1572 foi instruído pelos controladores de tráfego aéreo a descer para 19.000 pés (5.800 m).
À 00h33, os controladores aconselharam o voo 1572 a descer para 11.000 pés (3.400 m) e aconselharam o voo a usar uma configuração de altímetro de 29,40 inHg (996 hPa) para Bradley.
À 00h34, o primeiro oficial verificou a transmissão meteorológica automatizada do Serviço Automático de Informações de Terminal (ATIS) para Hartford e notou ao capitão que a transmissão ATIS mais recente tinha cerca de 90 minutos.
Por razões desconhecidas, o primeiro oficial inseriu 29,47 inHg (998 hPa) no altímetro, fazendo com que ele marcasse aproximadamente 70 pés (21 m) de altura. O capitão verificou o radar meteorológico da aeronave antes de iniciar a aproximação VOR de não precisão para a pista 15. Não vendo nenhuma célula convectiva no caminho da aeronave, ele então desligou o radar.
À 00h49, enquanto o voo 1572 iniciava sua aproximação final, a tripulação foi avisada de que a torre de controle estava fechando temporariamente devido ao mau tempo, quebrando uma janela dentro da cabine.
O supervisor da torre ficou para trás para auxiliar no voo. O capitão percebeu que o piloto automático estava tendo dificuldade em manter a altitude e seguir em frente com os ventos fortes.
A oito quilômetros do aeroporto, a aeronave encontrou fortes chuvas e alguma turbulência. O voo continuou descendo até 908 pés (277 m), a altitude mínima de descida (MDA) para a aproximação. Quando a tripulação começou a procurar o aeroporto, a aeronave continuou descendo.
À 00h51, os ventos em Bradley foram medidos como 170° a 25 nós (13 m/s), com rajadas de 40 nós (21 m/s), com ajuste do altímetro de 29,35 inHg (994 hPa) e caindo rapidamente. Esta informação só foi transmitida à torre de controle de Bradley à 00h57 e não foi disponibilizada à tripulação antes do pouso.
À 00h55, o alarme de taxa de afundamento disparou, seguido, segundos depois, por um forte baque quando a aeronave começou a cortar as copas das árvores ao longo do cume da Peak Mountain. Essas árvores estavam em um cume com uma elevação do solo de 728 pés (222 m), e a primeira copa da árvore atingida estava a uma altura de 770 pés (230 m).
Uma ilustração do momento da colisão com as árvores
O capitão avançou os aceleradores até a potência máxima, mas as árvores foram ingeridas pelos motores, fazendo com que eles apagassem e desligassem. O capitão imediatamente baixou os flaps para 40°, esperando que isso fizesse com que a aeronave "balonasse" momentaneamente para cima. Embora não seja um procedimento operacional padrão, isso funcionou de forma limitada até que a aeronave bateu em uma árvore perto do final da pista.
Em seguida, o avião impactou o equipamento de antena ILS da pista 33 no final de aproximação da pista 15 antes de parar.
O acidente resultou em um ferimento leve a um passageiro. Os outros 72 passageiros e todos os 5 tripulantes escaparam sem ferimentos. O acidente resultou em US$ 9 milhões em danos à aeronave e mais de US$ 74.000 em danos ao equipamento do aeroporto.
O National Transportation Safety Board investigou o acidente. A investigação citou diversas causas para este acidente. Ela culpou a Administração Federal de Aviação (FAA) por projetar a abordagem para a pista 15 sem levar em consideração a linha do cume. A nova abordagem, que leva em consideração o terreno, aumentou o MDA para 1.320 pés (400 m). Ele citou o erro do piloto como a principal causa devido a uma configuração incorreta do altímetro combinada com a falha da tripulação em nivelar no MDA.
O relatório também observou que, como a pressão estava caindo rapidamente, a tripulação deveria ter solicitado à torre uma configuração mais recente do altímetro - a transmissão do ATIS é normalmente atualizada de hora em hora ou sempre que as condições climáticas mudam, e o primeiro oficial notou que a gravação do ATIS havia terminado. 90 minutos de idade. Embora turbulência, chuva forte e cisalhamento do vento afetassem a aeronave, a tripulação continuou a permitir que ela descesse enquanto procurava o aeroporto.
A gravação de voz da cabine do incidente passou a fazer parte do roteiro de uma peça chamada Charlie Victor Romeo (veja abaixo). Após o acidente, o N566AA foi reparado e voltou ao serviço e continuou a voar com a American Airlines até ser aposentado e armazenado em agosto de 2017.
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A American Airlines continua a operar a rota Chicago-Hartford como American Airlines voo 2070, utilizando um Boeing 737. A American ainda utiliza o voo número 1572 em sua rota Miami-Toronto e Toronto-Miami utilizando um Airbus A319.
