No dia 11 de setembro de 1974, um DC-9 da Eastern Airlines caiu perto do aeroporto de Charlotte, Carolina do Norte, nos Estados Unidos, ceifando a vida de 72 pessoas. Apenas dez sobreviveram ao forte impacto e ao inferno que se seguiu, que consumiu o avião tão rapidamente que os passageiros queimaram onde estavam sentados.
Mas por que o jato aparentemente voou direto para o solo seis quilômetros antes da pista, sem o menor indício da tripulação de que havia algo errado? Embora uma forte neblina cobrisse o local do acidente, o avião entrou nele poucos segundos antes do impacto, então o erro deve ter acontecido antes.
Na verdade, os pilotos pareciam não ter conhecimento da altitude durante a descida e, nas entrevistas pós-acidente, o primeiro oficial sobrevivente relatou acreditar que estava mais alto. No final, foi um erro simples que os colocou no caminho do desastre, talvez um momento de confusão entre dois números e uma leitura errada do altímetro em uma fração de segundo.
Mas permeava essa série de erros banais, mas mortais, havia uma atmosfera casual na cabine, à medida que os pilotos perdiam chamadas críticas e verificações cruzadas em favor de bate-papos ociosos. Nixon deveria ser perdoado? Seria a torre do parque de diversões Carowinds aparecendo no meio da neblina? Os pilotos discutiram isso minutos antes do acidente, mas, infelizmente, não a sua altitude – um erro crucial que acabaria por dar origem à “regra do cockpit estéril”, uma política que rege o comportamento de todos os pilotos de linha aérea hoje.
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| O DC-9, prefixo N8984E da Eastern Airlines, a aeronave envolvida no acidente (Foto: Bob Garrard) |
A história começou com um voo tão comum - um pequeno salto de Charleston, na Carolina do Sul, para Charlotte, na Carolina do Norte, a bordo do então onipresente McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N8984E, operado pela Eastern Airlines, que já foi uma das quatro maiores transportadoras aéreas de passageiros da América.
Muitas introduções a esses artigos exigem alguns parágrafos de histórico, mas aqui nenhum é necessário - o voo 212 da Eastern Airlines foi simplesmente mais um dos milhares de voos domésticos que cruzam os Estados Unidos todos os dias, sua familiaridade diminuiu apenas pela passagem de cerca de 50 anos.
Um total de 78 passageiros foram reservados no voo matinal de 11 de setembro de 1974, incluindo várias figuras importantes da área de Charleston. Havia vários funcionários de vários jornais de Charleston a bordo, bem como um editor de notícias trabalhando sob o comando do famoso jornalista de televisão Walter Cronkite e o contra-almirante da Marinha dos EUA Charles Cummings, comandante interino do 6º Distrito Naval. Também estavam a bordo o pai e dois irmãos do futuro comediante Stephen Colbert, então com 10 anos, que estavam a caminho do internato em Connecticut.
O voo também contou com uma escalação padrão de quatro tripulantes, incluindo dois comissários de bordo, um na frente e outro na retaguarda, além de dois pilotos, composto pelo capitão James Reeves, de 49 anos, e pelo primeiro oficial, de 36 anos. James Daniels Jr. Ambos tinham milhares de horas voando em DC-9s, e não havia razão para acreditar que eles fossem outra coisa senão totalmente capazes de lidar com o vôo de rotina para Charlotte.
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| A carta de aproximação para a pista 36 usada pela tripulação da Eastern Airlines (NTSB) |
Às 7h em ponto, o voo 212 partiu de Charleston, subindo à altitude de cruzeiro para o voo relativamente breve de 35 minutos. A caminho da Carolina do Norte, os pilotos ouviram a transmissão do Automated Terminal Information Service (ATIS), uma atualização meteorológica automatizada, que os informou que o tempo no Aeroporto Municipal de Douglas, em Charlotte, consistia em nuvens quebradas a 4.000 pés com uma visibilidade de superfície de 1,5. milhas náuticas em nevoeiro terrestre. Isso significava que precisariam usar uma abordagem por instrumentos em Charlotte, embora a visibilidade prometesse ser boa até pouco antes do pouso.
A abordagem a ser utilizada pelo voo 212 foi uma abordagem VOR/DME para a pista 36 vinda do sul. O procedimento exigia que a tripulação navegasse até a pista seguindo uma radial especificada de uma faixa omnidirecional de frequência muito alta, ou VOR, localizada no aeroporto, enquanto descia para determinadas altitudes a determinadas distâncias da pista, conforme indicado pela Distância do aeroporto. Equipamento de Medição, ou DME. Depois de atingir o ponto de aproximação final, ou FAF, localizado em um ponto a 5,5 milhas náuticas da pista conhecido como “interseção de Ross”, a tripulação deveria descer até a altitude mínima de descida (MDA) de 1.120 pés, ou 394 pés acima do elevação da pista. A partir daí, a continuação da descida só seria permitida se os pilotos avistassem a pista antes de atingir o ponto designado de aproximação perdida.
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| Um mapa horizontal da trajetória do voo 212. Destaque para o cruzamento de Ross e a torre Carowinds para torná-los mais fáceis de ver. Clique na imagem para ampliá-la (NTSB) |
Embora as abordagens VOR não sejam tão comuns nas operações aéreas dos EUA hoje, a abordagem teria sido rotineira em 1974, e os pilotos não esperariam que apresentasse qualquer problema. Na verdade, enquanto desciam a 7.000 pés, o gravador de voz da cabine capturou-os discutindo algo totalmente diferente: o caso Watergate, que culminou com a renúncia do Presidente Nixon pouco mais de um mês antes.
“Certo, ouvi esta manhã a notícia enquanto estava – poderia interromper o processo contra o impeachment”, disse o capitão Reeves, enquanto o primeiro oficial Daniels pilotava o avião. “Porque você não pode perdoar Nixon e o pessoal de Watergate”, continuou ele. “O velho Ford está começando a sofrer alguns de seus duros golpes.”
Naquele momento, o controlador chamou o voo e disse: “Leste dois doze, vire à esquerda rumo dois quatro zero”.
“Dois quatro zero, Leste dois doze, estamos em seis”, leu o capitão Reeves, relatando a altitude.
“Leste dois doze”, reconheceu o controlador.
“Tudo bem, até quatro”, relatou Reeves pelo rádio, indicando sua intenção de continuar descendo até a altitude previamente liberada de 4.000 pés.
O primeiro oficial Daniels começou a virar o avião para a esquerda, em direção sudoeste de 240 graus. Esta curva foi a primeira de duas que os levaria por uma corrida em forma de Z para oeste para se alinhar com a pista 36, conforme mostrado no mapa acima. Ao mesmo tempo, ele começou a diminuir a velocidade de aproximação, que havia aumentado bem acima do valor nominal, então gritou: “Quinze graus, por favor”, pedindo ao capitão Reeves que estendesse os flaps.
“Leste dois doze, entre em contato com Charlotte, aproximação de um um nove ponto zero”, disse o controlador, transferindo o voo para uma nova frequência.
“Um dezenove nada, bom dia”, disse Reeves, mudando para uma frequência de 119,0. Acionando seu microfone novamente, ele disse: “Charlotte se aproximando, Leste duas doze, descendo para quatro, estamos virando para duas e quarenta”.
“Leste dois doze, continue rumo dois quatro zero, desça e mantenha três mil”, respondeu o controlador de aproximação.
“Tudo bem, até três”, Reeves leu de volta.
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| Parte 1 do perfil vertical do voo 212. Clique na imagem para ampliá-la (NTSB) |
Nessa altura, o Primeiro Oficial Daniels interveio na discussão política, com especial enfoque na crise petrolífera em curso. “Uma coisa que me mata é a maldita bagunça e toda a porcaria que está acontecendo agora”, disse ele. “Deveríamos tomar alguma direção definida para salvar este maldito país. Os árabes estão assumindo o controle de tudo, eles compraram - caramba, eles conseguiram tantos imóveis, tantas terras, eles compraram uma ilha por dezessete milhões de dólares na Carolina, eles [ininteligível] o mercado de ações, e os malditos suíços vão afundar a porra do nosso dinheiro, ouro ali.
“Tudo bem”, disse o capitão Reeves. "Sim, senhor, garoto, eles têm o dinheiro, não é? Eles têm muito dinheiro."
“Esse material está chegando a um ritmo fantástico”, continuou Daniels. “Sim, eu acho, caramba, se não fizermos algo até 1980, eles serão os donos do mundo.”
“Eles eram donos de tudo ao mesmo tempo”, ressaltou Reeves.
“Isso mesmo”, disse Daniels. “Estarei disposto a voltar para um – para um carro, qualquer, ah – muitas outras restrições se conseguirmos fazer algo funcionar.”
“Sim”, disse Reeves.
“E [ilegível] livre-se do dinheiro do meu pequenino”, disse Daniels.
“Esteja disposto a fazer isso”, disse Reeves. "Tão bem. Sou pobre em carros, tenho, bem, só tenho dois agora. Acabei de dar um para o meu filho, mas estou comprando este novo.”
Naquele momento, com o vôo se aproximando da segunda curva da curva Z, o controlador os chamou e disse: “Leste dois doze, vire à direita, rumo três cinco zero, liberação do VOR três seis para aproximação. Você está seis milhas ao sul do cruzamento de Ross.
“Ok, três e cinquenta, liberado para aproximação”, leu Reeves de volta, enquanto Daniels virava o avião em direção à pista 36.
Pouco depois, o voo atingiu os 3.000 pés, mas continuou descendo, pois a autorização de aproximação lhes dava permissão para descer até o MDA. Agora, em vez de seguir as instruções do controlador, eles deveriam determinar a altitude com base na distância da pista, de acordo com a carta de aproximação. O próximo portão principal era a interseção de Ross, o ponto de aproximação final (FAF), onde o gráfico indicava que deveriam estar a 1.800 pés, ou 1.074 pés acima do nível da pista.
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| Parque de diversões Carowinds com a Carolina SkyTower na foto, centro à direita (Foto: Martin Lewison) |
Mas antes que qualquer discussão sobre a abordagem pudesse ocorrer, o capitão Reeves avistou uma torre saindo da camada de neblina terrestre, que acabara de aparecer quando eles viraram em direção ao aeroporto. “Existe o Carowinds, acho que é isso”, disse ele.
Perto do caminho de acesso a Charlotte ficava o parque de diversões Carowinds, inaugurado no ano anterior. Entre as características mais reconhecidas em Carowinds estava a “Carolina SkyTower”, uma torre giroscópica de 80 metros com um deck de observação giratório em forma de rosca que subia e descia pela coluna central da torre. Sendo a coisa mais alta num raio de quilómetros, a Carolina SkyTower, conhecida coloquialmente como torre Carowinds, era um marco familiar para os pilotos, e a visão da sua ponta solitária a sair do nevoeiro deve ter sido bastante fascinante para a tripulação do voo 212.
“Leste dois doze, retome a velocidade normal, torre um dezoito um”, disse o controlador de aproximação, rescindindo uma restrição de velocidade anterior e entregando o vpo à torre para autorização de pouso.
“Um dezoito um, dois doze, bom dia”, disse Reeves. Mudando para a nova frequência, ele então disse: “Olá, ah, torre Charlotte, é Leste duas e doze, estamos a cerca de oito quilômetros ao sul de Ross”.
“Leste dois doze, continuem, número dois”, disse a torre, informando-lhes que eram os segundos na fila para pousar.
Momentos depois, o capitão Reeves deve ter consultado sua carta de aproximação para verificar os detalhes da correção da aproximação final, porque disse: “Cinco vírgula cinco, mil e oitocentos”, lendo a distância da pista e a altura de cruzamento para a interseção de Ross.
Segundos depois disso, porém, Reeves comentou novamente, “Carowinds”, observando a torre pela segunda vez.
“Ah, aquela torre – seria essa torre ou não?” Daniels perguntou.
“Não, eu – [ininteligível] Carowinds, não acho que seja”, disse Reeves, agora se questionando. “Estamos muito longe, Carowinds está atrás de nós.”
“Acredito que sim”, disse Daniels.
Reeves então mudou de ideia novamente. “Por Deus, parece que é [ininteligível] Carowinds. Sim, essa é a torre.
Quase naquele exato momento, sem comentários ou alarde, o voo 212 desceu abaixo de 1.800 pés, a altitude mínima de travessia prescrita para a interseção de Ross, embora ainda tivessem quase quatro milhas náuticas pela frente. O capitão Reeves deveria ter antecipado a necessidade de nivelar, mas parecia estar concentrado na torre Carowinds e agora também havia atraído o primeiro oficial Daniels para a distração. E assim, mesmo enquanto o avião continuava a descer, a discussão sobre Carowinds continuou.
“Abaixe o equipamento, por favor, antes de pousar”, disse Daniels, tentando colocar as coisas de volta nos trilhos solicitando a lista de verificação antes do pouso.
“É isso mesmo”, disse Reeves, continuando a discutir a torre Carowinds, ao mesmo tempo em que puxava a alavanca para estender o trem de pouso.
Segundos depois, um tom contínuo começou a soar no primitivo sistema de alerta de proximidade do terreno do avião, informando-os de que estavam a 300 metros acima do solo. Mas o aviso soou a 300 metros de altitude em todos os voos, por isso tornou-se pouco mais que um ruído de fundo. Alguém imediatamente estendeu a mão e apertou o botão para silenciá-lo, aparentemente sem perceber o significado do fato de que eles não deveriam descer abaixo de 1.074 pés acima da elevação da pista antes de passarem pela interseção de Ross.
“Carowinds”, alguém disse novamente.
“Essa é a torre de Carowinds”, repetiu Reeves. Então, finalmente voltando sua atenção para a lista de verificação, ele armou os spoilers e ajustou o radar, ainda sem saber que estavam descendo perigosamente.
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| Parte 2 do perfil vertical do voo 212. Clique na imagem para ampliá-la (NTSB) |
Por volta desse ponto, o primeiro oficial Daniels levantou o nariz para controlar a velocidade, que ainda era de 188 nós, muito acima do valor nominal de 122 nós para a aproximação final. À medida que o avião subia, a velocidade começou a diminuir e a taxa de descida também diminuiu, reduzindo de 900 para 300 pés por minuto.
“Três noventa e quatro”, disse o capitão Reeves, lembrando a altitude mínima de descida para a aproximação em termos de altura acima da elevação da pista. “Peguei eles. Aí está, Ross, agora podemos descer — acrescentou, vendo que já estavam quase chegando ao cruzamento de Ross. Depois de cruzá-lo, conseguiriam descer até o MDA de 394 pés.
“Que tal cinquenta graus, por favor”, disse Daniels, pedindo que os flaps fossem totalmente estendidos. Dada a sua velocidade, isso era prematuro - eles tinham apenas desacelerado para 168 nós, o que ainda estava acima da velocidade máxima de 160 nós para a configuração atual dos flaps 15, e muito menos dos flaps 50. Mas ninguém pareceu notar ou se importar, então Capitão Reeves imediatamente colocou a alavanca do flap em sua posição mais baixa, gritando “Cinquenta”.
Naquele exato momento, o voo 212 cruzou a interseção de Ross a uma altitude de 1.350 pés, cerca de 450 pés abaixo da altitude de travessia prescrita e apenas 624 pés acima da pista. Mais uma vez, ninguém pareceu notar. Na verdade, segundos depois, Daniels aumentou a velocidade de descida de 300 para 800 pés por minuto, uma escolha que só fazia sentido se ele não tivesse conhecimento da altura. Com cinco milhas náuticas ainda pela frente, tal taxa de descida faria com que eles colidissem com o solo bem perto da pista, um perigo que estava agora a poucos minutos de distância.
Ainda assim, a tripulação, aparentemente alheia à sua situação, continuou alegremente nas garras do desastre. “Ah, Leste dois doze, por Ross”, relatou Reeves à torre, enquanto desciam direto pela altitude mínima de descida, onde Reeves deveria fazer uma chamada e Daniels deveria nivelar.
“Leste dois doze, livre para pousar três seis”, respondeu o controlador. Em 1974, os alertas de baixa altitude ainda não haviam sido instalados nas torres de controle dos Estados Unidos, de modo que o controlador também não tinha conhecimento do perigo.
Agora voando abaixo do MDA, o avião entrou na neblina terrestre, envolvendo a cabine em um cinza indefinido. Surpreendentemente, o primeiro oficial Daniels aumentou ainda mais a taxa de descida.
“Sim, estamos todos prontos”, disse o capitão Reeves, anunciando o fim da lista de verificação antes do pouso. “Tudo o que precisamos fazer é encontrar o aeroporto.”
Infelizmente, eles nunca o encontrariam. Dois segundos depois, o primeiro oficial Daniels avistou o chão e soltou um grito de pânico, mas já era tarde demais para reagir. Ainda envolto em uma névoa densa, o DC-9 cortou várias árvores e depois caiu no chão com a asa esquerda para baixo em um campo, deslizando pelo solo a uma velocidade considerável.
O campo acabou uma fração de segundo depois, porém, e o avião caiu de cabeça em uma floresta, fazendo com que troncos de árvores rasgassem as asas e a fuselagem. Os tanques de combustível se desintegraram e depois pegaram fogo, espalhando chamas pelos destroços ainda em movimento, engolindo os passageiros onde estavam sentados, até que finalmente o avião destroçado parou no meio das árvores, cercado por um incêndio violento.
Para muitos dos que estavam a bordo, nunca houve qualquer esperança de sobrevivência. Um total de 32 pessoas morreram quase instantaneamente com o impacto, enquanto as chamas que consumiram a cabine ceifaram a vida de dezenas de outras pessoas, muitas das quais nem sequer tiveram a oportunidade de sair dos seus assentos.
Na parte traseira do avião, alguns passageiros descobriram que haviam sido ejetados durante o impacto, poupando-os do pior do incêndio, enquanto outros conseguiram escapar através de fendas na fuselagem, apesar das fortes chamas que deixaram muitos deles gravemente queimados.
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| Uma vista aérea do local do acidente mostra melhor a extensão da devastação (Foto: Sturkey Photographic Materials da Carolina do Norte) |
A única área poupada do fogo foi a cabine e a cozinha dianteira, onde a comissária de bordo Collette Watson descobriu que havia sobrevivido ao acidente apenas com ferimentos superficiais. Da cabine de passageiros atrás dela, no entanto, pouco restou - a única pessoa a emergir da fumaça e do fogo foi um passageiro da classe executiva de 45 anos, que entrou na cabine com Watson na tentativa de escapar.
Lá eles descobriram que o capitão Reeves havia sido mortalmente ferido com o impacto - Watson mais tarde se lembraria de ter ouvido seu estertor de morte - mas o primeiro oficial Daniels havia sobrevivido com ferimentos graves em ambas as pernas. Juntos, os três sobreviventes saíram pela janela da cabine, escapando na hora certa.
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| O pai de Stephen Colbert, James, e os irmãos Peter e Paul, que morreram no acidente |
Embora os transeuntes e os socorristas tenham corrido para o local, a cabine dos passageiros estava totalmente consumida pelas chamas no momento em que chegaram, e apenas aqueles que estavam fora do avião puderam ser ajudados. As equipes de resgate levaram 13 pessoas ao hospital, todas gravemente feridas, exceto Collette Watson, mas o prognóstico para alguns era sombrio.
Dois passageiros, incluindo uma menina de 17 anos, tiveram 90% de seus corpos queimados, um total que normalmente é impossível de sobreviver, e apesar dos melhores esforços dos médicos para salvá-los, essas vítimas acabaram morrendo no hospital - uma após dois dias , a menina depois dos seis, e um terceiro passageiro ferido depois dos 29. No total, apenas 10 pessoas sobreviveram, enquanto 72 morreram, incluindo todo o pessoal da mídia, o contra-almirante da Marinha dos EUA e o pai e irmãos de Stephen Colbert.
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| A cauda foi uma das poucas partes do DC-9 que permaneceu sem queimar (Foto: Evening Post) |
Em poucas horas, investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes chegaram a Charlotte, onde se depararam com uma visão que se tornara muito comum: os restos de um avião comercial que tinha voado para um terreno próximo da pista.
Não foi a primeira vez naquele ano que o NTSB respondeu a tal acidente e, tragicamente, também não seria a última, tornando o voo 212 apenas uma das várias tragédias que levaram à demanda bem-sucedida da agência por sistemas de alerta de proximidade do solo em todos os aviões comerciais dos EUA em 1975. Mas o legado mais direto do acidente em Charlotte residiria noutro lado, com a sequência de acontecimentos delineada nos seus gravadores de voo protegidos contra acidentes.
O erro básico que levou ao desastre foi banalmente simples: apesar das condições claras acima do nevoeiro e dos instrumentos funcionando corretamente, os pilotos desceram muito cedo e caíram no solo. Eles deveriam ter nivelado a 1.800 pés até chegarem ao ponto de aproximação final na interseção de Ross, mas não o fizeram, e ninguém pareceu perceber até que fosse tarde demais.
Embora o primeiro oficial Daniels tenha sobrevivido ao acidente e pudesse testemunhar, ele também não foi capaz de dizer por que isso aconteceu. Pelo que ele se lembrava, tudo estava normal até o momento do impacto, e ele até se lembrava de ter pensado que eles estavam cerca de 40 metros baixos demais ao cruzar o cruzamento de Ross, quando na realidade estavam 450 pés baixos demais. O NTSB, portanto, teve que considerar como ele poderia ter sido tão enganado e se isso por si só explicava o acidente.
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| A primeira página do New York Times no dia seguinte ao acidente |
Embora o NTSB tenha enfatizado que qualquer raciocínio proposto era puramente especulativo, eles propuseram, no entanto, uma teoria provisória enraizada no uso simultâneo da altitude acima do nível do mar e da altura acima da pista.
Primeiro, antes de chegarem à intersecção de Ross, o capitão Reeves mencionou que a altitude de travessia para Ross era de 1.800 pés, um valor dado em altitude acima do nível do mar. No entanto, de acordo com os procedimentos da Eastern Airlines, os altímetros primários de ambos os pilotos foram ajustados para ler a altura acima da pista, e como a pista estava a 726 pés acima do nível do mar, a altura que deveria ter sido exibida em seus altímetros na interseção de Ross era na verdade, 1.074 pés, não 1.800. Portanto, era possível que Daniels não tivesse considerado esse fato e, portanto, inconscientemente esperasse ver uma altitude próxima a 1.800 pés ao chegar à interseção.
Na verdade, o voo 212 cruzou a interseção de Ross a uma altura de 1.350 pés, ou 624 pés acima da pista. Quando Daniels olhou para o seu altímetro, era possível que ele estivesse exibindo uma altitude de 670 pés naquele momento específico. O instrumento era do tipo ponteiro de bateria, que exibia dezenas e centenas de pés em um mostrador, enquanto milhares de pés eram exibidos separadamente em um tambor inserido – um fato que poderia explicar tudo o que se seguiu.
O problema com os altímetros clássicos com ponteiro de bateria, como os usados na década de 1970, era que eles exigiam duas ações separadas para ler, e o tambor dos milhares era muitas vezes menos proeminente do que o mostrador das centenas, o que em muitos pilotos deu origem a um alarmante hábito inconsciente de leitura. apenas a casa das centenas, enquanto o cérebro preenchia a casa dos milhares com qualquer número que esperava ver.
O NTSB, portanto, teorizou que quando o primeiro oficial Daniels viu o número “670” em seu altímetro no cruzamento de Ross, ele poderia ter acreditado falsamente que estava a 1.670 pés, quando na verdade estava 300 metros mais baixo. Isso deve ter ocorrido apesar da ativação prévia do tom “1.000 pés acima do terreno”, mas os pilotos disseram ao NTSB que, por ser ativado em todos os voos, eles consideraram o tom mais um incômodo do que um aviso, e observaram que a tripulação poderia desativei-o instintivamente sem compreender seu significado.
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| Outra vista da porção intacta da cauda (Foto: baaa-acro) |
Em qualquer caso, se Daniels acreditasse que estava a 1.670 pés, isso explicaria a sua lembrança de que estava a apenas 130 pés de altura na intersecção de Ross, e também explicaria por que escolheu descer a 800 pés por minuto depois de atravessá-la.
Na Eastern Airlines, os pilotos foram ensinados a escolher a taxa de descida na aproximação final, fazendo um cálculo aproximado com base na velocidade, altitude e distância restante até a pista - primeiro dividindo a velocidade pela distância restante para derivar o tempo até a cabeceira da pista, em seguida, dividindo sua altura acima da pista pelo tempo restante para obter uma taxa de descida.
Portanto, se Daniels pensasse que estava a 1.670 pés e que cobririam as restantes 5,5 milhas náuticas em cerca de dois minutos, então a sua decisão de descer a 800 pés por minuto teria feito todo o sentido. Em vez disso, porém,
Necessariamente, os investigadores do NTSB perguntaram-se como isso poderia acontecer. Durante qualquer aproximação, mas especialmente uma aproximação de não precisão sem orientação vertical automatizada, a consciência da altitude deve ser a principal prioridade da tripulação de voo em todos os momentos. E ainda assim, ouvindo a gravação de voz da cabine, em nenhum momento após receber autorização de aproximação nenhum dos pilotos mencionou sua altitude.
O Capitão Reeves mencionou a altitude nominal de travessia da interseção de Ross, bem como a altura do MDA, mas nunca a altitude real da aeronave - embora, como piloto não voasse, esta fosse sua responsabilidade mais importante. Na verdade, os procedimentos da Eastern Airlines exigiam que o piloto não-voador anunciasse sua altitude e velocidade ao cruzar o ponto de aproximação final, novamente a 1.000 pés acima da pista, e uma terceira vez, junto com a razão de descida, a 500 pés, seguida por uma quarta chamada a 100 pés acima do MDA e uma quinta no próprio MDA.
Mas o capitão Reeves nunca fez nenhuma dessas chamadas, uma omissão que provavelmente teve consequências mortais. Se em algum momento Reeves tivesse cumprido seu dever de monitorar a altitude e indicar os marcos necessários, provavelmente teria descoberto que estavam muito baixos, mas, tragicamente, não o fez.
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| Equipes de resgate retiram vítima do local do acidente (Foto: Biblioteca Charlotte Mecklenburg) |
Na verdade, na opinião do NTSB, as chamadas perdidas eram sintomáticas de um problema mais amplo de disciplina na cabine do voo 212. Embora isso não tenha influenciado o acidente, a tripulação estendeu repetidamente os flaps muito longe para sua velocidade atual e sua velocidade. a consciência parecia ser quase tão deficiente quanto a consciência da altitude.
Além disso, os pilotos mantiveram uma atmosfera casual durante toda a abordagem, o que foi mais claramente exemplificado pela conversa fora do assunto sobre o perdão de Nixon, as consequências da crise do petróleo e a torre Carowinds. Essas conversas ociosas continuaram durante os períodos de alta carga de trabalho do voo, quando a disciplina adequada desencorajaria as distrações.
Talvez o mais flagrante tenha sido a tentativa prolongada do capitão Reeves de identificar a torre Carowinds, que durou quase um minuto (com algumas breves interrupções), bem durante a fase crucial, quando o voo 212 se aproximava dos 1.800 pés. Ele provavelmente não previu a necessidade de nivelar porque estava olhando pela janela para a torre e não para o altímetro, e a descida inadvertida abaixo de 1.800 pés também ocorreu durante esse período.
A essa altura, o erro mais crítico já havia ocorrido, mas a distração de Reeves comprimiu o cronograma das tarefas restantes, reduzindo ainda mais as chances de ele perceber o erro. Assim que desviou sua atenção da torre Carowinds, ele lançou-se na lista de verificação antes do pouso, que deveria completar antes de chegar à FAF.
Nesse ponto, a FAF estava a apenas um minuto de distância, então ele provavelmente manteve sua atenção na lista de verificação e não perdeu tempo olhando para o altímetro. E assim que terminou o checklist, eles já estavam tão próximos do solo que ele provavelmente ficou “de cabeça erguida” e começou a procurar o aeroporto, novamente sem nunca verificar a altitude.
Infelizmente, devido à neblina no solo, eles nunca avistaram o campo. Três outros voos que pousaram antes do voo 212 conseguiram avistar a pista, mas como o voo 212 estava muito mais longe do aeroporto quando desceu para as nuvens, havia comparativamente mais nevoeiro entre eles e a pista. A incapacidade dos pilotos de ver a pista pode tê-los levado a olhar para os instrumentos, mas no final não houve tempo – o avião bateu em árvores apenas sete ou oito segundos depois de entrar no nevoeiro.
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| Os bombeiros apagam a cauda fumegante do DC-9 (Foto: baaa-acro) |
No final, o relatório final do NTSB revelou-se curto, chegando a uma conclusão sobre a causa em apenas 19 páginas. Na verdade, a evidência era dolorosamente clara. “Durante a descida, até cerca de 2 minutos e 30 segundos antes do som do impacto, a tripulação manteve conversas não pertinentes à operação da aeronave”, escreveram os investigadores. “Essas conversas cobriram uma série de assuntos, desde política até carros usados, e ambos os tripulantes expressaram opiniões fortes e leve irritação em relação aos assuntos discutidos. O Conselho de Segurança acredita que essas conversas distraíram e refletiram um clima casual e uma atmosfera relaxada na cabine, que continuou durante o restante da aproximação e que contribuiu para o acidente.”
Esta estava longe de ser a primeira vez que pilotos distraídos, sem foco ou com comportamento pouco profissional derrubaram um avião comercial em perfeito estado, e os investigadores do NTSB estavam dolorosamente conscientes de que provavelmente não seria a última. O problema, na opinião do NTSB, era a simples complacência. O voo para Charlotte foi tão normal que se tornou pouco mais do que mais um dia no escritório, desmentindo as graves consequências de um erro.
Em 1974, havia poucas salvaguardas contra erros do piloto, e o monitoramento cuidadoso da altitude era essencialmente a única barreira que impedia uma tripulação aérea de voar para o solo. Nos anos subsequentes, os aviões seriam equipados com sistemas de alerta de proximidade do solo que acabaram incorporando vários recursos úteis, como avisos preditivos de terreno, chamadas automáticas de altitude abaixo de 500 pés, e uma chamada automatizada de “mínimos” no MDA. A tripulação do voo 212 não tinha nada disso, mas agiu como agiu, e sua perda momentânea de foco – inadvertida, mas mesmo assim consequente – acabou custando a vida de 72 pessoas.
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| O excelente trabalho do Corpo de Bombeiros Voluntários de Steele Creek foi creditado pela rapidez do resgate. O incêndio foi extinto e todos os sobreviventes foram evacuados em 45 minutos (Foto: Don Sturkey) |
Embora o acidente tenha contribuído para os esforços contínuos para desenvolver novos dispositivos de assistência ao piloto, a tecnologia por si só não poderia resolver um problema fundamentalmente humano. Portanto, citando o voo 212 e quatro outros acidentes aéreos, o NTSB recomendou que a Administração Federal de Aviação desenvolvesse políticas ou programas que melhorariam tangivelmente a disciplina e os padrões profissionais da cabine.
Como resultado das recomendações, a FAA começou a manter discussões sérias com a Associação de Transporte Aéreo e outras partes interessadas sobre o problema da disciplina da cabine, que finalmente chegou a um consenso simples, mas importante: que a distração por conversas estranhas era de longe o risco de segurança mais significativo sob a égide da “conduta não profissional”.
Portanto, depois de recolher opiniões e provas, em 1981 a FAA impôs o que viria a ser conhecido como a “regra do cockpit estéril”, um regulamento transformador que afectou o curso de todos os voos que descolaram ou aterraram nos últimos 42 anos.
As exigências da “regra da cabine estéril” são simples: entre a partida do motor e os 10.000 pés na decolagem, e dos 10.000 pés até o desligamento do motor na aterrissagem, as tripulações da cabine estão proibidas de participar de qualquer atividade não relacionada à operação da aeronave. Isso inclui conversas fora do assunto, comer, olhar para dispositivos eletrônicos pessoais ou qualquer outra atividade de baixa prioridade que possa interferir no foco do piloto durante essas fases críticas do voo.
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| A análise de relatórios anônimos feita por Robert Sumwalt mostra que os desvios de altitude são o resultado adverso mais comum das violações estéreis da cabine (Imagem: Robert Sumwalt) |
Embora alguns pilotos provavelmente se ressentissem do fato de o governo lhes dizer quando poderiam falar e sobre o que poderiam falar, os benefícios da regra eram e são evidentes. A segurança é melhorada quando os pilotos estão devidamente concentrados durante a descolagem e a aterragem, enquanto a elevação da regra acima dos 10.000 pés permite que os pilotos se envolvam na tarefa menor, mas ainda assim importante, de se conhecerem a nível pessoal.
Os pilotos trabalham melhor juntos quando compartilham um nível básico de familiaridade, mas é melhor saber quantos carros seu colega possui enquanto navega a 30.000 pés, e não a minutos do pouso. E, claro, embora o escândalo Watergate tenha sido certamente muito dramático, a maioria dos pilotos de hoje adere também a uma regra secundária e não escrita: a de que a política está fora dos limites em qualquer altitude.
Obviamente, 99% das vezes ninguém está ouvindo para ter certeza de que os pilotos realmente seguem a regra da cabine estéril. A regra funciona no sistema de honra: espera-se que os capitães estabeleçam a lei e, se não o fizerem, espera-se que outros membros da tripulação se manifestem.
Como resultado desta inaplicabilidade inerente, a adesão foi historicamente irregular, embora tenha melhorado consideravelmente com o passar do tempo. As violações ainda não são inéditas: os leitores frequentes dos meus artigos devem ter notado que eu as aponto com alguma regularidade, mesmo em acidentes onde as conversas estranhas podem não ter desempenhado qualquer papel direto.
Mas, apesar de lapsos ocasionais, a regra sem dúvida transformou a forma como os pilotos voam, não apenas nos Estados Unidos, mas em todo o mundo, contribuindo para um nível básico de segurança mais elevado que não devemos considerar garantido.
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| O memorial da família Colbert inclui muitos membros da família cujas vidas foram perdidas em 11 de setembro de 1974 (Foto: Susan Walker) |
Na verdade, se a regra fosse tomada como certa, a sua eficácia poderia diminuir. A adesão depende em grande parte da cultura da empresa, desde o piloto-chefe até abaixo, e a atenção insuficiente à sua importância durante o treinamento da tripulação pode infectar um grupo inteiro de pilotos, levando ao desrespeito sistêmico da cabine estéril.
Num artigo de 1993, Robert Sumwalt, membro de longa data do conselho do NTSB, forneceu uma série de exemplos concretos para ajudar a sublinhar a sua importância. Examinando um banco de dados de denúncias anônimas, ele observou que de todas as denúncias envolvendo violações estéreis da cabine, 48% resultaram em desvios de altitude, assim como a queda do voo 212.
“Tanto o F/O quanto eu nos distraímos por causa de uma conversa que começou antes do nivelamento. A 4.300 pés, nosso sistema de alerta de altitude disparou… Nossos procedimentos estéreis na cabine deveriam ter eliminado esse problema se fossem seguidos corretamente”, escreveu um capitão citado por Sumwalt.
Outro relato veio de um primeiro oficial que precisava salvar o dia: “Enquanto descíamos para um convés quebrado de nuvens, o tráfego não anunciado apareceu às 12 horas e a menos de um quilômetro, subindo nosso caminho de descida”, escreveu o tripulante anônimo. “Na minha melhor estimativa, estávamos em rota de colisão. Eu imediatamente… empurrei o nariz da aeronave para baixo e para a direita para evitar o impacto. O capitão estava conversando com [alguém] no assento auxiliar.”
Casos como estes terminaram em segurança, mas a queda do voo 212 da Eastern Airlines ilustra que o cockpit estéril é um assunto mortalmente sério. A falha em manter uma cabine estéril seria citada novamente na queda do voo Delta 1141 em 1988, que matou 14 pessoas, e na queda do voo Comair 5191 em 2006, que matou 49 pessoas. ser disciplina, seja imposta de cima ou de dentro.
Se uma nova torre for inaugurada num parque de diversões, ou mesmo se o novo presidente quiser perdoar Nixon, 3.000 pés de aproximação aos comandos de um DC-9 nunca será o lugar certo para falar sobre isso.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com informações de Admiral Cloudberg, Wikipédia, ASN e baaa-acro
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