Aconteceu em 16 de janeiro de 2017: A trágica queda do voo Turkish Airlines 6491 no Quirguistão

No dia 16 de janeiro de 2017, um avião de carga turco estava chegando para pousar em Bishkek, Quirguistão, em meio a uma forte neblina, quando ultrapassou o aeroporto. O Boeing 747 pousou bem depois do final da pista e atingiu uma vila, destruindo mais de duas dúzias de edifícios e matando 39 pessoas, incluindo todas as quatro pessoas a bordo do avião e outras 35 no solo. 

Enquanto as equipes de resgate vasculhavam os escombros em busca de sobreviventes, os investigadores do Comitê de Aviação Interestadual começaram a encontrar a causa do acidente. 

Os detalhes do voo eram preocupantes: o 747 estava muito alto em toda a sua aproximação, e os pilotos sabiam disso, mas nunca tomaram as medidas necessárias para perder altitude. Em vez disso, o capitão parecia agitado e zangado, culpando o controlador pela altura excessiva em uma explosão de linguagem chula. 

Neste ambiente altamente tenso, uma indicação enganosa sugeriu que eles estavam em curso por 17 segundos críticos, convencendo os pilotos a continuar em face de evidências crescentes de que sua abordagem estava perigosamente desalinhada. Na verdade, em meio à pesada carga de trabalho, mau tempo e temperamentos explosivos, foi o viés de confirmação que selou o destino do voo 6491 da Turkish Airlines.

A história de um dos desastres aéreos mais terríveis da Ásia Central começa com uma pequena transportadora turca de carga chamada ACT Airlines. Anteriormente conhecida como MyCargo, a transportadora com sede em Istambul foi fundada em 2004 e usa uma frota de jatos de grande porte para transportar bens de consumo ao redor do mundo. 

Como muitas companhias aéreas de carga, ela normalmente opera em nome de divisões de carga de outras transportadoras, particularmente a Turkish Airlines e a Saudia, e seus aviões às vezes eram pintados com a pintura dessas companhias aéreas. 

O Boeing 747,TC-MCL, fotografado cinco dias antes do acidente

Entre a frota da ACT em 2017 estava o Boeing 747-412F, prefixo TC-MCL (foto acima). Construído em 2003 como uma aeronave de carga dedicada, o cargueiro 747 foi pintado de branco com apenas uma única marcação imperceptível para denotar o operador.

No início da manhã de 16 de janeiro de 2017, o TC-MCL estava programado para transportar uma carga de produtos de consumo de Hong Kong a Istambul com uma parada para reabastecimento e troca de tripulação em Bishkek, capital da República Centro-Asiática do Quirguistão. 

Embora o voo tenha sido operado pela ACT Airlines, ele foi realizado em nome da divisão de carga da Turkish Airlines e usou um indicativo da Turkish Airlines. 

A tripulação consistia em quatro pessoas: Capitão Ibrahim Dirancı, Primeiro Oficial Kazım Öndül, o chefe de carga Ihsan Koca e o manipulador de carga Melih Aslan. Os dois pilotos turcos tinham 59 anos e ambos tinham milhares de horas de voo sem nenhum problema de treinamento ou incidente anterior. No entanto, eles podem estar sofrendo de fadiga, dada a hora do dia. Depois de um atraso no portão de mais de duas horas,

As condições meteorológicas no Aeroporto Internacional de Manas, fora de Bishkek naquela manhã, eram terríveis, com relatos de neblina congelante e baixa visibilidade ao nível do solo. No entanto, o 747 operando o voo (como muitas outras aeronaves modernas) foi equipado com tecnologia autoland, que em combinação com a certificação do Capitão Dirancı lhes permitiria pousar legalmente em Manas com visibilidade de até 300 metros. 

Quando o voo 6491 se aproximou de Bishkek em um voo de cruzeiro, a tripulação realizou o briefing de aproximação. Uma abordagem ao Aeroporto de Manas pelo sudeste começaria em um waypoint chamado RAXAT, que apresentava uma altitude mínima segura de 17.165 pés, a fim de manter os aviões longe dos altos picos das montanhas Tien Shan. 

Depois disso, eles voariam para outro ponto de passagem chamado TOKPA, localizado 50 km a noroeste de RAXAT, onde precisavam estar em (mas não abaixo de) 6.000 pés. Em seguida, eles executariam uma curva à esquerda para se alinhar com a pista e, em seguida, nivelariam a 3.400 pés para capturar a inclinação do planeio. 

O Aeroporto de Manas foi equipado com um sistema de pouso por instrumentos, ou ILS, que poderia guiar a aeronave até a pista emitindo um sinal de “glide slope”. Seguindo o sinal de planeio, uma aeronave que se aproxima pode descer em um ângulo de 3 graus direto para a zona de toque na pista. Após interceptar o feixe da rampa de planagem a 3.400 pés, o único passo restante era segui-lo para baixo e pousar. 

Dirancı observou durante seu briefing que se eles se desviassem do sinal ILS abaixo de 1.000 pés, eles iriam imediatamente abandonar a abordagem e dar a volta. Às 6h51, o controlador da área de Bishkek autorizou o voo 6491 para descer para 22.000 pés e relatou que a visibilidade sobre a cabeceira da pista era de 400 metros. 

“Bom, olhe, agora está dentro dos limites”, disse Dirancı, satisfeito com a notícia de que o pouso poderia acontecer. Isso significava que eles precisavam perder altitude rapidamente. 

Às 6h59, ainda a 22.000 pés, Dirancı instruiu o primeiro oficial Öndül a solicitar uma nova descida. No entanto, o controlador negou o pedido, instruindo-os a permanecer a 22.000 pés até receberem novas instruções. 

“Não nos deixe chapados, seu [palavrão]”, disse Dirancı, expressando sua frustração com a negação da autorização. 

“Acho que ele vai dar depois de passar pelas montanhas”, disse Öndül, adivinhando corretamente o motivo do controlador para mantê-las altas. 

Às 7h03, Dirancı disse novamente: “Estamos começando a ficar chapados". E ele repetidamente ordenou que Öndül solicitasse mais liberação de descida. 

Finalmente, o controlador respondeu: “Turkish 6491, você está a 32 quilômetros de entrada [para] o ponto RAXAT. Para apontar o RAXAT, desça o nível de voo um oito zero, não mais baixo.” 

Devido às montanhas, a altitude mínima segura no RAXAT era de mais de 17.000 pés, então 18.000 pés era o mais baixo que o controlador conseguia ultrapassar. Conforme o voo se aproximava do waypoint RAXAT, eles nivelaram a 18.000 pés e o controlador da área os entregou ao controlador de aproximação. 

Embora eles ainda não tivessem ultrapassado o ponto de referência, Dirancı disse a Öndül para “pedir uma descida imediatamente”. Em resposta, o controlador os autorizou a descer a 6.000 pés pelo waypoint TOKPA, de acordo com o padrão de abordagem publicado. 

No entanto, eles tinham apenas 50 quilômetros para perder 12.000 pés de altitude, o que exigiria uma descida íngreme, o que não agradou ao capitão Diranci. “Eles nos deixaram chapados de novo”, reclamou.

Às 7h06, o voo 6491 passou pela RAXAT e começou sua descida em direção a 6.000 pés. Para perder tanta altitude em um período tão curto, o 747 (e todos os outros aviões que voam nesta abordagem) precisava descer cerca de 1,3 vezes a taxa padrão, o que exigiria o uso dos freios de velocidade. 

Os freios de velocidade são spoilers nas asas que saltam e interrompem o fluxo de ar, reduzindo a sustentação e aumentando a razão de descida do avião. Simplesmente reduzir o empuxo para marcha lenta e afundar seria insuficiente. 

Mas apesar de sua preocupação de que eles estivessem muito altos, Dirancı não acionou os freios de velocidade, por razões que são difíceis de entender. Em um período muito curto de tempo, deveria ser óbvio que, sem essa medida extra, eles não atingiriam 6.000 pés quando passassem o TOKPA. 

Por fim, Dirancı deve ter percebido que medidas mais drásticas eram necessárias, porque ele finalmente acionou os freios de velocidade a uma altitude de 12.200 pés, tarde demais para compensar a diferença. Dois minutos depois, o voo 6491 passou sobre o TOKPA a uma altitude de 9.200 pés, mais de 3.000 pés acima do recomendado.

A essa altura, não havia muito tempo para perder mais 3.000 pés; realisticamente, a única maneira de fazer isso teria sido entrar em um padrão de espera para eliminar o excesso de altitude. Mas a tripulação do vôo 6491 nunca fez isso. Em vez disso, eles seguiram em direção ao aeroporto, passando pelo próximo waypoint, 2.100 pés de altura. 

Momentos depois, o primeiro oficial Öndül comentou: “Podemos acabar bem e também temos velocidade”. Mas o capitão Dirancı nunca respondeu, e ninguém sugeriu um curso de ação que resolveria o problema, como se eles acreditassem que ele iria embora por si mesmo. 

O próximo problema que a tripulação enfrentou foi a interceptação do glide slope. O plano de abordagem previa que eles se nivelassem a 3.400 pés em um ponto a 11,5 quilômetros da pista e, em seguida, mantivessem essa altura até o ponto de 7,4 quilômetros, também conhecido como o ponto de aproximação final (FAP), onde eles interceptariam a rampa de planagem por baixo. 

No entanto, o voo 6491 passou sobre o ponto de 11,5 quilômetros a uma altura de 5.300 pés em vez de 3.400. Depois de passar por este ponto, Dirancı ordenou que Öndül procurasse a pista - novamente, uma violação dos procedimentos padrão, que exigiam que o piloto não voador monitorasse continuamente os instrumentos ao conduzir uma aproximação com baixa visibilidade.

Momentos depois, o voo 6491 sobrevoou o FAP a uma altura de 4.000 pés, alta demais para que os instrumentos captassem o sinal do glide slope. Mas nenhum dos pilotos parecia perceber isso. Em vez disso, Dirancı ficou cada vez mais agitado com a altitude excessiva. 

"Porra, ele nos deixou chapados, viado de merda!" ele exclamou, descarregando sua raiva no controlador de tráfego aéreo. 

Incomodado com a explosão, Öndül procurou acalmá-lo. “Vamos, não aconteceu nada!” ele implorou. 

Às 7h15, a uma distância de apenas 4. A 6 quilômetros da pista, o piloto automático nivelou a 3.400 pés, como havia sido programado para fazer. No entanto, eles já haviam passado do ponto em que deveriam ter saído desta altitude e era tarde demais para interceptar a rampa de planagem. A única solução agora era dar uma volta e tentar novamente. Mas nenhum dos pilotos parecia entender o quão perto estavam da pista. 

Certamente não ajudou o fato de que quando eles passaram pelo marcador externo, um farol localizado perto do aeroporto, a anunciação de áudio que acompanha nunca disparou - porque a tripulação o desativou. 

Segundos depois, o controlador liberou o voo para pousar, sem saber que era impossível para o 747 chegar à pista de sua posição atual. Embora o Aeroporto de Manas tivesse radar, este controlador não estava certificado para usá-lo e os dados do radar não eram exibidos em sua tela. A responsabilidade por reconhecer o problema deveria ser da tripulação. 

O último elo crítico na cadeia de eventos ocorreu pouco antes das 7h16, quando os receptores de glide slope detectaram repentinamente um sinal do sistema de pouso por instrumentos. 

Quando um sinal de glide slope é emitido, as ondas ricocheteiam no solo e no equipamento e criam reflexos fantasmagóricos do feixe em ângulos progressivamente mais acentuados. Conhecidos como falsos glide slopes, esses sinais errôneos podem ser encontrados em intervalos de três graus acima do glide slope real. 

Uma inclinação de planeio típica sempre se estende para cima em um ângulo de três graus, mas falsos declives de planeio também existem em seis graus, nove graus, doze graus e assim por diante. Normalmente, os aviões nunca encontram esses sinais espúrios porque eles só podem ser encontrados bem acima do caminho de aproximação prescrito. 

Mas como o voo 6491 cruzou a 3.400 pés enquanto a apenas 2 quilômetros da pista, correu direto para a falsa rampa de deslizamento a nove graus. Ao receber o sinal, os indicadores de glide slope dos pilotos acenderam e o piloto automático iniciou automaticamente uma descida em um ângulo de três graus, como faria ao interceptar o glide slope real. “Captura de declive planado!” Dirancı gritou, ao que imediatamente acrescentou que o sistema autoland havia sido acionado com sucesso.

Sem o conhecimento dos pilotos, os receptores de glide slope perderam o sinal apenas dois segundos depois de adquiri-lo, porque uma descida de três graus rapidamente afastou o avião do feixe de nove graus. No entanto, o sistema foi projetado para aguardar 15 segundos antes de informar a tripulação sobre a perda do sinal, a fim de evitar alarmes incômodos devido a interrupções efêmeras do sinal. 

Como resultado, todos os instrumentos sugeriram que o avião foi estabelecido no glide slope por 17 segundos completos. Durante esse tempo, o piloto automático manteve o avião em uma descida de três graus, recurso que visa garantir que o avião não se desvie do planeio em caso de falha do equipamento. Claro, o sinal nunca voltou. 

Após o período de espera de 15 segundos, o sistema informava os pilotos da perda do sinal de glide slope, disparando um alerta mestre de alerta, uma mensagem de alerta do piloto automático e várias outras indicações. 

Surpreendentemente, nenhum dos pilotos reconheceu a repentina cascata de alertas. De acordo com as instruções de abordagem do próprio Capitão Dirancı, ele pretendia dar a volta no caso de o sinal ILS ser perdido, mas no caso ele falhou em fazê-lo. Os pilotos ficaram tão fixados em pousar que tudo entrou por um ouvido e saiu pelo outro. 

Enquanto a tripulação procurava freneticamente pelas luzes da pista, o 747 continuou a descer em um ângulo constante de três graus na névoa. ele pretendia dar a volta no caso de o sinal ILS ser perdido, mas no caso de falha em fazê-lo. 

A uma altura de 500 pés acima do solo, o Sistema de Alerta de Proximidade do Solo Aprimorado (EGPWS) começou a gritar: “DESLIZE SLOPE! GLIDE SLOPE!” 

Esse aviso deveria disparar uma volta imediata, mas, mais uma vez, a tripulação não reagiu aos esforços do avião para atrair sua atenção. No momento em que o avião atingiu 200 pés acima do nível do solo, o aviso parou porque o EGPWS determinou que não havia mais nenhuma inclinação para desviar. 

Embora naquele exato momento o avião estivesse sobrevoando a pista e se dirigindo para um campo próximo, nenhum aviso de terreno foi emitido - quando o avião está em uma configuração de pouso próximo ao solo, esses avisos só soarão se houver terreno elevado à frente a aeronave, que não havia. 

A 150 pés, Öndül gritou: “Aproximando-se do mínimo". A altura mínima ou de decisão deles era de 99 pés - o ponto em que eles devem dar a volta imediatamente se ainda não avistaram a pista. 

Desesperado para localizar a pista antes de atingir essa altura, Dirancı disse a Öndül: “Olhe para fora!” Mas neste ponto a pista estava atrás deles. “Mínimos”, disse Öndül enquanto eles passavam por 30 metros. 

Por alguns segundos preciosos, Dirancı fez uma última varredura do terreno à frente, na esperança de ver a pista. Ele nunca fez isso. “Negativo, dê a volta!” ele disse. 

Dois segundos depois, a uma altura de apenas 58 pés acima do solo, ele apertou o botão de giro, fazendo com que o piloto automático subisse imediatamente e aumentasse o empuxo do motor. Mal sabia ele, ele esperou muito tempo - daquela altura, não haveria tempo suficiente para mudar sua trajetória antes de atingir o solo.

Mesmo assim, quase conseguiram. O avião nivelou a apenas alguns metros acima do solo e estava prestes a começar a subir quando uma fileira de árvores apareceu de repente em meio à névoa densa. 

Esboço do momento do impacto

A ponta da asa direita cortou um pinheiro e quebrou, enquanto o trem de pouso atingiu a cerca do perímetro do aeroporto e uma parede de concreto. O avião pousou em um campo com o trem de pouso principal, saltou de volta no ar, bateu em outra parede e bateu de cabeça em casas densamente apinhadas na vila de Dachi SU. 

A chegada repentina e explosiva de um Boeing 747 totalmente carregado pegou os moradores completamente de surpresa. A essa hora da manhã, muitos ainda estavam dormindo ou se preparando para ir trabalhar quando o avião de repente bateu em suas casas. 

Sem avisar, o 747 arou direto fileira após fileira de casas, mandando tijolos, concreto, e peças de aeronaves voando em todas as direções. O avião virou de lado e girou 90 graus para a direita, avançando pela aldeia e destruindo tudo em seu caminho. 

Uma enorme bola de fogo rasgou a fuselagem e o avião se despedaçou, enviando destroços em chamas pelas ruas congeladas. 

Finalmente, depois de apenas alguns segundos aterrorizantes, os destroços pararam, deixando um vasto rastro de destruição em seu caminho. 

Os residentes locais e os serviços de emergência que correram para o local do acidente foram confrontados com um desastre de proporções inimagináveis. 

O 747 havia escavado uma faixa de devastação com mais de sete quarteirões de comprimento, destruindo 38 estruturas, incluindo 26 casas ocupadas e 12 edifícios externos.

Todas as quatro pessoas a bordo do avião estavam mortas, mas o número de vítimas no solo era muito maior. 

Em meio ao vasto mar de escombros, nada menos que 35 residentes de Dachi SU estavam mortos, incluindo 17 crianças, e outros 36 foram levados às pressas para o hospital com vários feridos. Algumas famílias inteiras foram exterminadas em um instante. 

O Quirguistão já tinha visto acidentes de avião mais mortíferos antes, mas nenhum incluiu dezenas de vítimas que nada tiveram a ver com o voo malfadado e que morreram sem nunca saber o que os atingiu.

A responsabilidade pela investigação do acidente recaiu sobre o Interstate Aviation Committee (MAK), o órgão internacional que supervisiona a segurança da aviação em grande parte da ex-União Soviética. 

O caso diante deles era altamente incomum: de alguma forma, um Boeing 747 pousou 900 metros além do final da pista, em contraste com a grande maioria dos acidentes de pouso, que normalmente ocorrem um pouco antes ou no aeroporto. Ultrapassar o aeroporto dessa maneira é extremamente raro. Então, como isso aconteceu em Bishkek? 

Para descobrir, o MAK recuperou as duas caixas pretas da aeronave e as leu em uma instalação em Moscou. A partir dos dados de voo, era evidente que o avião estava voando muito alto desde que deixou 18.000 pés, principalmente devido à falha do capitão em usar os freios de velocidade durante um período em que uma descida mais íngreme do que o normal era necessária.

O gravador de voz da cabine explicou como tal coisa poderia acontecer. Na primeira reprodução, a linguagem extremamente forte do capitão Dirancı deve ter levantado algumas sobrancelhas.

Ainda mais criticamente, a gravação continha evidências claras de que os pilotos sabiam que estavam muito altos durante a abordagem e, de fato, essa foi a fonte da agitação de Dirancı.

No entanto, apesar de saber que estavam chegando alto, a tripulação nunca considerou fazer uma órbita ou uma volta. Em vez disso, eles seguiram em frente, cometendo um número impressionante de erros no processo. 

Eles ignoraram as chamadas de posição exigidas, vários alertas de piloto automático e declive de planagem e até mesmo um aviso EGPWS. Eles falharam em realizar a lista de verificação de pouso, perderam indicações cruciais do instrumento e desceram abaixo da altura de decisão. 

Sem esses erros, a falha nunca teria acontecido. Mas o MAK ficou intrigado ao descobrir que, durante a fase de cruzeiro, os pilotos aderiram perfeitamente aos procedimentos operacionais padrão. 

O primeiro erro cometido por qualquer um dos pilotos foi a falha em acionar os freios de velocidade, que rapidamente metastatizaram em uma cadeia de erros de proporções surpreendentes. A questão era por que uma equipe que estava atuando perfeitamente de repente saiu dos trilhos.

O primeiro ingrediente era quase com certeza fadiga. Quando o voo 6491 se aproximou de Bishkek, os pilotos já estavam de serviço há 11 horas e acordados há mais tempo. Todo o voo foi realizado no escuro, grande parte dele nas primeiras horas da manhã, quando os pilotos normalmente estariam dormindo. 

A fadiga pode ter resultado em dificuldades de tomada de decisão, dificuldade em multitarefa e diminuição dos níveis de foco. E o mais importante, se os pilotos estavam cansados, eles podem ter sentido um forte desejo de entrar no solo e fazer o intervalo de descanso programado. 

O local do acidente (quadrado vermelho) após o final da pista 26 no Aeroporto de Manas

Conhecido coloquialmente como “get-there-itis”, esse desejo irresistível de terminar o voo fez com que os pilotos tomassem decisões arriscadas desde o início da aviação.

O segundo ingrediente era o estresse. Durante a abordagem, o capitão Dirancı ficou cada vez mais chateado com a altura excessiva e desabafou sua frustração xingando o controlador de tráfego aéreo. 

O nível de estresse continuou a aumentar à medida que a abordagem avançava, combinando-se com a pesada carga de trabalho de uma abordagem noturna com mau tempo para criar uma situação em que os pilotos experimentavam saturação de tarefas. 

Conforme as tarefas se acumulavam, os pilotos eram incapazes de se concentrar em todos eles ao mesmo tempo e, subconscientemente, começaram a empurrar alguns para o lado, enquanto direcionavam sua atenção para outros. 

Essas decisões involuntárias sobre quais tarefas priorizar foram informadas por seu desejo primordial de pousar o avião, deitar na cama e dormir. Portanto, os pilotos deram atenção a itens que facilitariam o pouso, ignorando as evidências de que um pouso seguro não poderia ser realizado. 

Este foi um exemplo clássico de viés de confirmação: a tendência do cérebro humano de desconsiderar informações que não apóiam seu resultado desejado ou esperado. Uma comparação simples dos itens que os pilotos reconheceram com aqueles que eles ignoraram durante a abordagem final em Bishkek ilustra claramente esse efeito. 

Eles discutiram sua busca pela pista, a captura do localizador e glide slope, e o funcionamento do sistema autoland; simultaneamente, eles falharam em reconhecer vários alertas, falharam em anunciar sua altitude em várias distâncias do aeroporto, falharam em notar a ultrapassagem do ajuste de aproximação final e o marcador externo, e ignoraram um aviso de declive.

Embora o MAK tenha identificado as ações dos pilotos como a principal causa do acidente, demorou muito para notar que o projeto do sistema de aterrissagem automática do Boeing 747 pode ter exacerbado a situação. 

Mesmo depois de perder a pista do falso planeio, o piloto automático continuou a dirigir o avião ao longo de uma trajetória de descida de 3 graus, e a terra automática continuou a funcionar; de fato, uma fração de segundo antes de Dirancı começar a dar a volta a uma altura de 58 pés, a autoland começou a fazer o flare do avião para o pouso, sem saber que não estavam alinhados com a pista. 

O fato de o sistema de aterragem automática aparentemente ser capaz de pousar a aeronave fora do campo de aviação era, na opinião do MAK, bastante inseguro. Ele observou que em aeronaves russas com capacidades semelhantes, o sistema autoland será desativado automaticamente se o sinal de glide slope se tornar inválido. 

O sistema do 747, ao contrário, continuou a sugerir à tripulação que o avião estava alinhado para pousar, contradizendo outras indicações que sugeriam que não. Isso foi crítico para os erros cometidos pela tripulação do voo 6491, porque ofereceu evidências que apoiaram o resultado desejado e alimentou seu viés de confirmação. 

No entanto, quando o MAK informou a Administração Federal de Aviação dos EUA sobre isso, a FAA insistiu que o sistema autoland do Boeing 747 atendia a todos os seus requisitos. 

Como resultado do acidente, o MAK emitiu várias recomendações de segurança com o objetivo de resolver alguns dos problemas descobertos durante a investigação. 

Isso inclui que a ACT e outras companhias aéreas fornecem mais treinamento em certas áreas de gerenciamento de recursos de tripulação; que as companhias aéreas treinem tripulantes de Boeing 747 sobre o comportamento do sistema autoland após a perda do sinal de glide slope; que a Boeing redesenhou o sistema de aterrissagem automática do 747 de modo que não possa colocar o avião fora da pista e que forneça um aviso se uma falsa inclinação de planeio for capturada; que os aeroportos dentro da jurisdição do MAK conduzam uma revisão das construções próximas aos aeroportos para garantir a segurança dos residentes; e que a Boeing resolva uma discrepância entre o manual de operações de voo, que afirmava que a perda de um sinal de glide slope não requer ação da tripulação se o avião permanecer em curso, e o manual de treinamento, que afirmava que a perda de um sinal de planeio deve resultar em uma volta. 

Clique AQUI para acessar o Relatório Final do acidente.

No momento da publicação do relatório final do MAK em fevereiro de 2020, a agência ficou satisfeita em observar que a ACT Airlines havia reforçado o treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação e introduzido um cenário de treinamento em simulador com base no acidente.

A queda do voo 6491 ilustra o poder extraordinário das armadilhas psicológicas que todo piloto de avião deve trabalhar para evitar. Ao que tudo indica, ambos os membros da tripulação eram pilotos competentes; eles trabalharam juntos de forma eficiente e seguiram os procedimentos padrão até o momento em que não o fizeram. 

O grande número de alertas, alarmes e pontos de verificação que esses pilotos ignoraram parece incompreensível à primeira vista, mas isso deve servir como um alerta sobre a potência do viés de confirmação.

No espaço de apenas alguns minutos, uma combinação de viés de confirmação, fadiga e saturação de tarefas fez com que uma tripulação de voo totalmente mediana perdesse o controle de seu avião - não fisicamente, mas mentalmente. Manter o controle mental da aeronave é tão importante quanto manter o controle físico.

Embora a recuperação de uma perturbação física exija entradas de controle de voo oportunas, a recuperação de uma perda de controle mental requer consciência situacional adequada e o reconhecimento de que tal perda de controle ocorreu. Este momento crucial de reconhecimento é tudo o que é necessário; depois disso, tudo o que o piloto precisa fazer é apertar o botão de reset proverbial executando uma volta. 

Infelizmente, no voo 6491 essa percepção crítica nunca ocorreu - um lapso trágico que acabou custando 39 vidas.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia, baaa-acro.com

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Garuda Indonesia 421 Acidente após pouso no Rio

Via Cavok Vídeos

Aconteceu em 16 de janeiro de 2002: A queda do voo Garuda Indonésia 421 - Forças da Natureza

No dia 16 de janeiro de 2002, um Boeing 737 da Garuda Indonesia voou em uma forte tempestade sobre a ilha de Java. Enquanto os pilotos lutavam contra o vento uivante, a chuva torrencial e o granizo forte, os dois motores voltaram a funcionar simultaneamente. 

Quando a tripulação tentou reiniciá-los, o avião perdeu toda a energia elétrica. Quase sem instrumentos, sem rádios, sem luzes e quase nenhum controle de voo, o avião emergiu das nuvens a apenas alguns milhares de metros acima do solo - e o aeroporto estava longe de ser visto. 

Com apenas alguns segundos para decidir onde pousar, o capitão conseguiu derrubar o avião em um trecho estreito do rio Bengawan Solo, enfiando a agulha entre duas pontes que ficavam a apenas 1.500 metros uma da outra. 

A cauda atingiu o fundo rochoso do rio e foi arrancada, matando um comissário de bordo, mas o resto do avião parou intacto contra a margem, salvando as vidas dos outros 59 passageiros e da tripulação. Contra todas as probabilidades, os pilotos salvaram o dia - mas por direito, eles não deveriam ter precisado. 

Os motores do avião foram avaliados para resistir a quase qualquer tempestade concebível e, mesmo se eles desligassem, os pilotos deveriam ser capazes de reiniciá-los mais tarde. Caberia aos investigadores descobrir o que deu errado.

O voo 421 da Garuda Indonesia era um voo doméstico regular da cidade de Mataram, na ilha de Lombok, para a principal cidade de Javan de Yogyakarta (pronuncia-se Jog-yakarta).

Como muitos outros voos da companhia aérea de bandeira da Indonésia, o avião de escolha para esta rota foi o Boeing 737-3Q8, prefixo PK-GWA, da Garuda Indonesia Airways (foto abaixo), o jato de passageiros mais popular nos céus. A Indonésia depende muito das viagens aéreas para conectar suas centenas de ilhas espalhadas, mas o arquipélago tropical pode apresentar todos os tipos de perigos para os aviões, especialmente o clima severo.

PK-GWA, o Boeing 737 envolvido no acidente

Janeiro cai durante a estação chuvosa da Indonésia, que é conhecida por produzir algumas das tempestades mais intensas do mundo. A navegação em torno dessas tempestades era uma tarefa diária para os pilotos que estavam programados para realizar o voo 421 em 16 de janeiro de 2002. 

Se houvesse alguém em quem pudesse confiar para fazê-lo, pode ter sido o capitão Abdul Rozaq. Ele trabalhou seu caminho desde a venda de frutas nas ruas de Jacarta a voar para a companhia aérea nacional da Indonésia, provando seu valor por meio de trabalho duro: de milhares de candidatos, apenas um punhado recebeu bolsas de estudo de prestígio para ir para a escola de voo de Garuda, e ele estava entre eles. 

Agora, décadas depois, ele acumulava 14.000 horas de voo e era um dos pilotos mais experientes da empresa. Seu primeiro oficial, Harry Gunawan, tinha respeitáveis ​​7.000 horas próprias.

O voo 421 estava com pouca carga naquele dia, com 54 passageiros e seis tripulantes, enchendo o 737 com pouco menos da metade da capacidade. Às 8h20 UTC (16h20 hora local), o voo partiu do Aeroporto Internacional de Lombok, no subúrbio de Mataram, em Ampenan, com destino ao Aeroporto Internacional Adisucipto em Yogyakarta. 

O voo 421 prosseguiu normalmente até por volta das 9h10 UTC, logo após deixar sua altitude de cruzeiro de 28.000 pés. Foi neste ponto que os pilotos observaram uma linha de fortes tempestades entre sua posição e o aeroporto. 

Essas enormes nuvens cúmulos-nimbos se estendiam por até 62.000 pés, alto na estratosfera, e a única maneira de evitá-las era tentando encontrar um ponto fraco para passar entre as células. 

Tendo já entrado na cobertura de nuvens, eles precisariam confiar em seu radar meteorológico de bordo para determinar o caminho de menor resistência. O radar mostrou várias áreas de intensa precipitação indicadas em vermelho, com três lacunas exibidas em verde: uma à direita, uma à esquerda e outra ainda mais à esquerda. 

O capitão Rozaq conhecia a área e acreditava que a primeira lacuna à esquerda seria a mais conveniente. A lacuna mais à esquerda passava por um espaço aéreo militar restrito e ele precisaria de permissão especial do controle de tráfego aéreo para entrar. 

A lacuna à direita era menos direta, mas também tinha um problema muito mais material: um vulcão de 9.500 pés chamado Monte Merapi, que ficaria perto de seu caminho de abordagem se tentassem ir por ali - um grande risco, considerando que eles já foram liberados para descer a 9.000 pés. 

A melhor escolha era, portanto, ir para a lacuna do meio. Após informar ao controlador que estavam fazendo um desvio para evitar o tempo, os pilotos estimaram que chegariam em um waypoint chamado PURWO às 9h22. Mal sabiam eles que esta seria sua última comunicação com o ATC.

O capitão Rozaq e o primeiro oficial Gunawan pensaram que estavam voando para um vão entre as células da tempestade, mas na verdade foram vítimas de um truque tão antigo quanto o próprio radar. 

O sistema de radar do 737 detecta a intensidade da precipitação enviando um pulso eletromagnético e medindo quanta energia é devolvida. Um sinal de retorno mais intenso significa que uma precipitação mais intensa está desviando as ondas de rádio. 

Mas se a precipitação dentro de uma tempestade for suficientemente forte, as ondas de rádio podem ser completamente desviadas sem penetrar totalmente na tempestade. Isso deixa uma sombra de radar: uma zona atrás do ponto de deflexão que é exibida como clara, porque não há nenhum sinal retornando dessa área. 

Ao contrário de uma área livre real, onde o sinal falha em retornar porque não há nada para saltar, esta área parece limpa porque nenhum sinal pode entrar nela em primeiro lugar. 

A “lacuna” que o capitão Rozaq selecionou era na verdade uma sombra de radar, uma área onde a precipitação era tão intensa que seu radar não conseguia penetrá-la.

Assim que o voo 421 entrou nesta lacuna fantasma, a lacuna desapareceu e foi substituída por um mar vermelho no radar meteorológico. Aparentemente do nada, uma poderosa turbulência balançou o avião e uma chuva torrencial bateu contra o para-brisa.

Pequenas pedras de granizo batiam na fuselagem aos milhares a cada segundo. Os pilotos lutaram para manter o controle do avião enquanto ventos violentos o jogavam para cima e para baixo e de um lado para o outro, e eles mal conseguiam ouvir um ao outro por causa do barulho profano do granizo. 

Esta foi de longe a tempestade mais intensa que eles ou seus passageiros já viram. A concentração de granizo era tão densa que disparou o sistema de alerta de proximidade do solo, que começou a soar: “TERRENO! TERRENO!" enquanto o avião descia a 18.000 pés. 

Quase um minuto depois de entrar na tempestade, os motores já estavam se esforçando para permanecer acesos em meio ao violento ataque atmosférico. Quando um motor ingere água e gelo junto com o ar, a densidade efetiva do ar aumenta e o motor tem que trabalhar mais para produzir a mesma quantidade de empuxo. 

À medida que mais e mais chuva e granizo caíam nos motores do voo 421, o volume de água dentro dos motores tornou-se tão grande que eles foram incapazes de sustentar a combustão. Os motores começaram a perder potência e, 90 segundos depois de entrar na tempestade, os dois queimaram simultaneamente.

Observe as flutuações violentas em vários parâmetros da aeronave, começando assim que o avião entra na tempestade. O limite direito do gráfico é o momento em que a chama do motor é apagada. O tempo entre cada linha vertical é de um minuto

A perda de potência do motor também causou uma perda de potência elétrica, pois os geradores dos motores pararam de funcionar. As luzes piscaram e se apagaram, enquanto sistemas essenciais como os instrumentos do capitão Rozaq foram redirecionados por meio do ônibus de emergência para a bateria do avião. 

Com a cabine banhada pelo brilho fraco do painel de instrumentos, Rozaq pediu o procedimento de religamento do motor, um item que os dois pilotos haviam memorizado durante o treinamento. 

O primeiro oficial Gunawan ligou o motor e ligou a chave de ignição, mas nada aconteceu. Ainda havia muita água dentro dos motores para iniciar a combustão e, embora nenhum dos pilotos soubesse, religar os motores seria impossível enquanto eles permanecessem no meio da tempestade. 

Após a primeira tentativa, Rozaq pediu a sequência de reacender novamente. Mas depois de um minuto e o motor não acendeu, parecia-lhe que o processo não estava funcionando. (Embora ele devesse ter esperado três minutos de acordo com o manual, isso não teria feito diferença no resultado real).

Além disso, se eles continuassem tentando, sem sucesso, religar os motores sem a energia da bateria, eles drenariam a bateria, e então eles iriam estar com problemas reais. Rozaq, portanto, instruiu Gunawan a iniciar a Unidade de Energia Auxiliar, ou APU, um gerador que forneceria energia elétrica a todos os sistemas da aeronave e permitiria mais tentativas de reinicialização.

Rozaq e Gunawan não sabiam que já estavam com problemas reais. A bateria deste 737 estava se degradando há algum tempo. Muito antes do voo 421, a corrosão fez com que o sensor de temperatura da bateria se separasse da bateria. 

Sem um sensor de temperatura, as proteções da bateria contra superaquecimento não funcionavam e, nos meses ou anos que se seguiram, a bateria superaqueceu repetidamente devido à sobrecarga. 

A bateria é composta por mais de uma dúzia de células individuais que, juntas, podem produzir uma carga de corrente de 24 volts, mas devido ao superaquecimento repetido, célula # 12 - localizado na parte mais quente da bateria - aberto pouco antes do voo 421, fazendo com que seu suprimento de eletrólito escape. Isso reduziu a capacidade geral da bateria de 24 volts para 22 volts. 

Os pilotos notaram que a bateria estava mostrando uma voltagem mais baixa do que o normal antes do voo, mas 22 volts não era suficientemente baixo para que a bateria fosse considerada defeituosa, então eles não se importaram com isso. 

O que eles não sabiam era que a 22 volts, a bateria não seria capaz de fornecer energia suficiente para duas tentativas de reacender o motor e ainda iniciar o APU. A tensão é uma medida do nível de corrente que a bateria pode fornecer a qualquer momento. Quando a carga da bateria diminui devido ao consumo de corrente, a tensão que ela pode fornecer também diminui. 

As duas tentativas consecutivas de reinicialização do motor caíram a tensão abaixo de 18 volts, mas a ignição da APU exigia uma carga de corrente contínua superior a 18 volts. Quando o primeiro oficial Gunawan apertou o botão para ligar o APU, a tensão caiu para 12 volts, muito baixa para alimentar o barramento de emergência; como resultado, todo o sistema elétrico do avião falhou. 

Tudo que dependia de energia elétrica parou de funcionar, incluindo os conjuntos de instrumentos e as bombas hidráulicas que movem os controles de voo. Todos os controles foram para reversão manual, conectando as superfícies de controle diretamente ao garfo sem assistência hidráulica. 

Todo o painel de instrumentos do capitão Rozaq escureceu, deixando-o com três instrumentos analógicos de reserva logo acima do console central: um minúsculo indicador de atitude, um indicador de velocidade no ar e uma bússola magnética. Ambos os rádios falharam junto com o transponder do avião. 

No centro de controle de tráfego aéreo em Yogyakarta, o voo 421 caiu das telas de radar secundárias; o controlador começou a ligar para o voo para perguntar sua posição, mas não houve resposta. A bordo do avião, os passageiros podiam ouvir o primeiro oficial Gunawan gritando "Mayday, mayday!" pelo rádio, mas ele poderia muito bem estar gritando diretamente para o vazio uivante.

Sem bateria, não havia como dar partida nos motores ou no APU - eles seriam forçados a fazer uma aterrissagem mortal em algum lugar no centro de Java. Mas sem rádios e sem equipamento de navegação além de uma bússola simples, os pilotos não tinham como determinar sua posição enquanto não conseguiam ver o solo. 

Rozaq e Gunawan se viram desamparados, capazes de fazer pouco mais do que manter o nível do avião enquanto ele descia por meio da tempestade a uma velocidade de 4.000 pés por minuto. 

Na ausência de quaisquer outras medidas que ajudassem em sua situação, eles oraram a Deus pela salvação. Depois do que pareceu uma eternidade, o avião emergiu repentinamente da tempestade a uma altitude de 8.000 pés, e a chuva e o granizo desapareceram tão rapidamente quanto haviam surgido. 

Desta altura, os pilotos teriam menos de dois minutos para escolher um local de pouso e alinhar para uma abordagem. Com base em pontos de referência visíveis, eles determinaram que estavam em algum lugar ao sul da cidade de Surakarta, mas o aeroporto de Surakarta estava atrás deles e fora do alcance. 

À frente deles havia uma vasta planície coberta com milhares de arrozais, o que não poderia ser uma superfície de aterrissagem segura. Mas cortando a planície ao meio estava o estreito rio Bengawan Solo, que nesta área estava apenas começando sua jornada para o mar. 

A água tinha alguns metros de profundidade no máximo, e apenas cerca de duas vezes mais largura que a envergadura do 737 com árvores pendentes, mas os pilotos não viram opção melhor. 

Lutando com os pesados ​​e lentos controles manuais, o capitão Rozaq abriu caminho em uma curva de quase 360 ​​graus para se alinhar com o único trecho reto de rio que conseguiu encontrar. mas o aeroporto de Surakarta estava atrás deles e fora de alcance. 

Seu alvo era uma seção de rio perto da vila de Bulakan, com cerca de 1.500 metros de água arborizada imprensada entre duas pontes e um trecho de corredeiras rochosas. 

Vindo baixo sobre a primeira ponte, o capitão Rozaq puxou para trás e diminuiu a velocidade, e o avião caiu na água com um baque pesado. 

Viajando a 300 quilômetros por hora, o 737 ricocheteou no fundo rochoso do rio, rasgando o chão na seção da cauda. 

Em um piscar de olhos, a cozinha traseira, um dos banheiros, o APU, os gravadores de voo e os assentos dos comissários viraram sob a cauda e se desintegraram, matando instantaneamente um dos comissários de bordo e ferindo gravemente seu companheiro de assento ao serem esmagados contra o leito do rio. 

O avião continuou sem eles, estremecendo e sacudindo enquanto passava, arrancando assentos do chão e despejando bagagens de compartimentos superiores quebrados. 

Então, depois de apenas alguns segundos angustiantes, o avião parou na margem direita do rio, com alguns buracos no chão e um motor separado, mas intacto. 

Embora houvesse vários ferimentos graves e um comissário de bordo estivesse morto, o capitão Abdul Rozaq e o primeiro oficial Harry Gunawan derrubaram o avião danificado em uma peça, salvando a vida de 59 dos 60 passageiros e tripulantes.

O resgate dos passageiros foi delicado. Embora a maioria dos passageiros tenha conseguido sair do avião pelo lado direito e caminhar até a costa, várias pessoas sofreram ferimentos graves que os impediram de escapar e foi preciso encontrar um método para retirá-los do avião. 

Sob a direção do capitão Rozaq, um pescador conseguiu levar um passageiro ferido usando a porta de saída suspensa como uma maca improvisada.

Os residentes locais levaram passageiros feridos e comissários de bordo aos hospitais em Surakarta usando seus veículos pessoais. 

Depois de se certificar de que todos haviam sido evacuados, o capitão Rozaq ligou para o centro de operações Garuda em seu telefone celular para informá-los o que havia acontecido - naquele ponto, tudo o que sabiam era que o avião havia sumido do radar e teria pousado em um rio em algum lugar de Java Central. 

Só agora, duas horas após o acidente, os serviços de emergência finalmente chegaram ao local.

Os investigadores do Comitê Nacional de Segurança nos Transportes da Indonésia (KNKT) estavam ansiosos para entender por que um 737 havia perdido os dois motores em voo - e o mesmo aconteceu com o NTSB americano. 

A primeira pergunta era por que os motores pifaram. Já se sabia que a precipitação forte poderia causar o incêndio de um motor, porque já havia acontecido antes. Três desses incidentes ocorreram no 737 no final dos anos 1980, incluindo a infame emergência de 1988 a bordo do voo 110 da TACA. 

Nesse caso, um 737 com 45 passageiros e tripulação a bordo estava chegando a Nova Orleans em um voo de Belize quando passou por um tempestade sobre o Golfo do México. Ambos os motores ingeriram granizo e queimaram; as pedras de granizo danificaram os motores além da esperança de reiniciar, e os pilotos acabaram fazendo uma aterrissagem espetacular em um dique no delta do Mississippi.

Uma falha semelhante de motor duplo ocorreu em um voo da Air Europe em 1987, e um voo da Continental em 1989 também perdeu um motor em circunstâncias semelhantes. Após esses incidentes, o CFM International reprojetou vários aspectos do motor CFM-56 para torná-lo menos suscetível a fortes precipitações, incluindo a alteração dos formatos do spinner e do fan disk para que desviem o granizo do núcleo. 

A Federal Aviation Administration também exigiu que os motores a jato continuassem a operar sob uma proporção de precipitação atmosférica para o ar de 10 gramas por metro cúbico, um volume que poderia ser considerado torrencial com segurança. 

Então, por que essas modificações não impediram a queda do voo 421 da Garuda Indonesia? 

Os investigadores usaram vários dados para tentar estimar o volume de precipitação encontrado pelo voo 421 no momento em que os motores falharam. Ao correlacionar a taxa de fluxo excessivo de combustível para os motores com as flutuações no som do granizo no gravador de voz da cabine, em combinação com o fato de que a densidade do granizo acionou o sistema de alerta de proximidade do solo, eles foram capazes de derivar um valor de aproximadamente 18 gramas de precipitação por metro cúbico de ar (a maior parte da qual era granizo) - quase o dobro do que os motores foram certificados para suportar. 

Na verdade, o Departamento Britânico de Investigação de Acidentes Aéreos, que analisou o CVR, disse que a precipitação no voo 421 foi a mais intensa já registrada a bordo de um avião, tanto quanto eles sabiam. 

Finalmente, testes conduzidos pelo fabricante de motores CFM International mostraram que, na prática, um motor CFM-56 irá queimar com um volume de precipitação de 17,8 gramas por metro cúbico – exatamente onde os motores deram o fantasma no voo 421. 

Não havia nada de errado com isso. os motores ou o método pelo qual foram certificados: em vez disso, o malfadado voo resultou numa tempestade de granizo absolutamente bíblica que sobrecarregou todos os sistemas de proteção.

Uma desmontagem dos motores revelou que nenhum dano ocorreu antes do impacto e que ambos os motores poderiam teoricamente ter sido reiniciados. Só depois de examinar a bateria da aeronave os investigadores entenderam por que os pilotos não conseguiram fazer isso. 

O dano ao # 12A célula fez com que a voltagem da bateria caísse para perto da parte inferior da faixa aceitável, onde foi incapaz de fornecer energia suficiente para conduzir duas tentativas de religamento do motor e ainda iniciar o APU. 

Os pilotos não poderiam ter previsto que suas ações esgotariam a bateria, porque eles não sabiam que as duas tentativas de religamento falhariam, nem sabiam exatamente quantos volts cada tentativa exigiria. 

Quando o primeiro oficial Gunawan apertou o botão para ligar o APU, ele certamente não teria olhado para a tensão da bateria antes de fazer isso - nem teria importado, porque àquela altura a bateria não tinha mais energia suficiente para fazer qualquer coisa útil de qualquer maneira. 

Depois que a bateria falhou, o avião se tornou um caroço de metal com boa aerodinâmica, mas não muito mais. Apenas devido ao raciocínio rápido do capitão Rozaq foi evitado um acidente catastrófico em um campo de arroz ou uma aldeia. 

No entanto, também deve ser observado que os procedimentos adequados aconselharam a tripulação a não hesitar antes de iniciar o APU durante um cenário de falha de motor duplo. Se eles tivessem iniciado o APU primeiro, outras tentativas de reinicialização não teriam sido realizadas com a bateria e eles provavelmente poderiam ter reacendido os motores e pousado com segurança após sair da tempestade.

A última área de investigação restante foi a decisão dos pilotos de voar para a tempestade em primeiro lugar. A lacuna que eles pensaram ter visto acabou sendo uma sombra de radar, e as duas lacunas reais em cada lado continham vários obstáculos que as faziam parecer menos atraentes. 

Mas o sombreamento de radar era um fenômeno bem conhecido, e os pilotos realmente poderiam ter sido capazes de detectá-lo se tivessem recebido um treinamento melhor sobre como usar seu sistema de radar. 

O sistema tinha uma função que permitia ao piloto incliná-lo para cima e para baixo, esquadrinhando as nuvens em diferentes elevações para ter uma noção melhor da localização da precipitação mais pesada. 

A varredura da nuvem através de toda a gama de ângulos de emissão do radar poderia ter mostrado que a lacuna era provavelmente uma ilusão, revelando uma precipitação ligeiramente mais leve (mas ainda muito pesada) acima ou abaixo dela. 

No entanto, se os pilotos não entendem o sistema de radar ou subestimam a ameaça de sombreamento do radar, essa funcionalidade extra pode se revelar inútil - que foi o que aconteceu no voo 421. 

Com todos os seus anos de experiência, Rozaq e Gunawan só podiam funcionar com o que eles receberam do sistema de treinamento de pilotos um tanto sem brilho da Indonésia, e mesmo um piloto incrivelmente habilidoso como Rozaq não pode ter agido com base em informações que ele não sabia que existiam. 

Além disso, tempestades semelhantes são extremamente comuns durante a estação chuvosa, e nenhum SIGMET avisando sobre mau tempo foi emitido, então ele não tinha motivos para esperar nada fora do normal, muito menos a precipitação mais intensa já conhecida que foi encontrada por um avião de passageiros.

Em seu relatório final, o KNKT recomendou que o CFM International criasse um procedimento especial para reacender os motores durante fortes chuvas para evitar tentativas repetidas em condições onde o motor não pode ser reacendido, e que o CFM forneça orientação para ajudar os pilotos a otimizar a água/granizo de um motor capacidade de ingestão, caso outra tripulação se encontre em uma situação semelhante. 

O NTSB notou que todos os incidentes conhecidos de apagamento de chamas do motor devido à precipitação ocorreram durante a descida de uma tempestade com alta velocidade no ar e baixa configuração de aceleração; na verdade, a configuração de baixa potência permite mais granizo no motor porque o disco do ventilador não está girando tão rápido e o granizo pode escapar mais facilmente pelas brechas. Acelerar os motores antes de entrar em uma área de precipitação pode evitar que as chamas se apaguem, mesmo com granizo muito intenso. 

Os investigadores também recomendaram que o serviço meteorológico da Indonésia emita avisos SIGMET sempre que for detectado mau tempo, e que as companhias aéreas indonésias forneçam treinamento mais abrangente aos pilotos sobre as capacidades de seu radar meteorológico. 

Separadamente, o NTSB instou a FAA a publicar orientações claras para os pilotos sobre as consequências de realizar as tarefas de religamento do motor - especialmente iniciar o APU - fora de serviço. Clique aqui para ler o Relatório Oficial sobre o acidente.

A queda do voo 421 da Garuda Indonésia é um lembrete gritante de que é possível para um avião encontrar condições climáticas que excedem as que foi certificado para sobreviver. A melhor maneira de prevenir tal ocorrência é evitar voar em tempestades severas em primeiro lugar. Arriscar uma lacuna sem avaliá-la adequadamente é uma receita para o desastre. 

Pelo restante de sua carreira, o capitão Rozaq sem dúvida foi mais cuidadoso ao navegar em tempo tempestuoso - e pode-se esperar que o mesmo possa ser dito de milhares de outros pilotos em toda a Indonésia. 

As publicações da FAA recomendam que os pilotos mantenham uma distância mínima de 20 milhas náuticas de qualquer tempestade severa, uma regra que os pilotos do voo 421 não seguiram. 

A lacuna que Rozaq escolheu voar, mesmo que realmente existisse, era simplesmente estreito demais para manter o avião longe do mau tempo com segurança. Seu excelente voo sob pressão salvou 59 vidas - mas, no futuro, a melhor solução não é confiar na capacidade de cada piloto de abandonar um avião, mas evitar ter que abandonar aviões.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com admiralcloudberg e ASN - As imagens são provenientes de AirlinesTravel.ro, Werner Fischdick, Google, KNKT, Mayday, Tempo, Kompas e Jakarta Post. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).

Aconteceu em 16 de janeiro de 1987: Esteira de turbulência causa acidente com o voo Aeroflot U-505

Um Yak-40 da Aeroflot semelhante ao envolvido no acidente

O voo U-505 da Aeroflot caiu logo após a decolagem em Tashkent em 16 de janeiro de 1987. O voo 505 era um voo matinal de Tashkent para Shahrisabz, ambos na República Socialista Soviética do Uzbeque, agora República do Uzbequistão. O voo decolou apenas um minuto e 28 segundos depois de um Ilyushin Il-76, encontrando assim seu vórtice de esteira. O Yakovlev Yak-40 então se inclinou bruscamente para a direita, atingiu o solo e pegou fogo. Todas as 9 pessoas a bordo morreram.

A aeronave envolvida, um Yakovlev Yak-40, foi registrada na Aeroflot como CCCP-87618. No momento do acidente, a aeronave tinha sustentado 17.132 horas de voo e 20.927 ciclos (um ciclo equivale a uma decolagem e pouso).

A tripulação consistia nas seguintes pessoas: Capitão T. Yunusbek, Copiloto Valery Strunin e Engenheiro de voo RF Davydov. Além deles, estavam a bordo a comissário de bordo Kulikova T. A. e cinco passageiros.

O avião estava programado para transportar carga de Tashkent para Shakhrisabz na antiga União Soviética. A bordo estavam 1.200 quilos de correspondência e 35 quilos de bagagem pessoal, além de cinco passageiros sentados na cabine. O peso de decolagem foi de 14,4 toneladas, dentro da faixa aceitável. 

A tripulação estava com pressa para partir porque a carga só foi carregada às 6h, horário local, e eles estavam programados para partir de Tashkent às 5h55. Portanto, a tripulação levou menos de um minuto para concluir a lista de verificação pré-voo, em vez dos habituais cinco minutos. 

O Il-76 CCCP-76482, a aeronave que causou a esteira de turbulência

Eles começaram a taxiar na pista três para a pista 8L. Às 6h09m40s, o Ilyushin Il-76, prefixo CCCP-76482 (foto acima), decolou da pista. Imediatamente eles contataram a torre de controle e solicitaram autorização para decolagem. 

Após receberem permissão para taxiar na pista, às 6h10m58s decolaram sem permissão explícita para decolar, em violação de procedimento. O Yak-40 decolou 1 minuto e 28 segundos após um Ilyushin Il-76.

A tripulação colocou os motores em potência máxima acelerando a 124,2 nós; mas às 6h11min04s, quando a aeronave não estava a mais de 20 metros do solo, ela começou a inclinar bruscamente para a direita e, às 6h11min15s, caiu no solo. 

Os destroços do avião ficaram espalhados por uma área de 244 por 67 metros. Todas as 9 pessoas (5 tripulantes e 4 passageiros) a bordo morreram.

Ao investigar as causas do desastre, a comissão descobriu que, apesar da posição do IL-76, ele ainda teria deixado turbulência. O vento era de apenas 1 mph, levando à conclusão de que o comportamento da aeronave Yak-40 só pode ser explicado ao atingir a esteira de turbulência de um Il-76 muito mais pesado decolando da mesma pista em apenas 1 minuto e 15 segundos antes do Yak-40.

O Aeroporto de Tashkent tinha um intervalo mínimo de decolagem de apenas um minuto, independentemente do tipo de aeronave, levando o relativamente pequeno Yak-40 a perder o controle rapidamente e a cair ao encontrar o vórtice de esteira.

O ATC foi responsabilizado por liberar a tripulação do Yak-40 muito cedo e não observar a separação mínima entre as duas decolagens. Também foi relatado que o carregamento da carga demorou mais do que o esperado e que a tripulação do Yak-40 apressou a partida, negligenciando vários procedimentos.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, baaa-acro e ASN

Aconteceu em 16 de janeiro de 1983: Acidente fatal durante a aterrissagem no voo Turkish Airlines 158

O voo 158 da Turkish Airlines era um voo doméstico regular de passageiros do Aeroporto Yeşilköy de Istambul, para o Aeroporto Esenboğa de Ancara, ambos na Turquia, levando a bordo sete tripulantes e 60 passageiros.

Em 16 de janeiro de 1983, a aeronave que operava o voo era o Boeing 727-2F2, prefixo TC-JBR, da Turkish Airlines (fotos acima), com três motores a jato turbofan Pratt & Whitney JT8D-15, que foi construída pela Boeing com o número de série do fabricante 21603/1389, e fez seu primeiro voo em 1978.

O voo transcorreu dentro da normalidade. Na aproximação final ao aeroporto de Ankara-Esenboğa à noite, a tripulação encontrou condições climáticas ruins com queda de neve.

Durante a aterrissagem, o Boeing 727-200 pousou cerca de 50 metros (160 pés) antes da pista do aeroporto de destino em meio à neve, se acidentou e pegou fogo. 

Dos 67 ocupantes a bordo, 47 morreram. Todos os membros da tripulação e 13 passageiros sobreviveram ao acidente com ferimentos.

Acredita-se que o avião perdeu altura durante o último segmento após ser pego por correntes descendentes e cisalhamento do vento.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, baaa-acro e ASN

Aconteceu em 16 de janeiro de 1959: Um sobrevivente na queda do voo Austral Líneas Aéreas 205 na Argentina

O voo da Austral Líneas Aéreas 205 foi um voo doméstico regular da Austral Líneas Aéreas operando uma rota entre Buenos Aires e Mar del Plata, na Argentina, que caiu após encontrar condições climáticas adversas durante o pouso em 16 de janeiro de 1959, matando 51 dos 52 passageiros e tripulantes a bordo. Na época, o acidente foi o segundo pior acidente da história da aviação argentina e atualmente é o sexto pior envolvendo um Comando Curtiss C-46.

O Curtiss C-46A-50-CU Commando, matrícula LV-GED, da Austral Líneas Aéreas, decolou de Buenos Aires às 19h50, horário local, com cinco tripulantes e 47 passageiros a bordo, para um voo de aproximadamente 250 milhas até Mar del Plata. 

A aeronave já estava com 35 minutos de atraso devido às más condições climáticas em seu destino. O voo transcorreu sem intercorrências e, no final da viagem, foi autorizado para pouso pelos controladores na pista 12, quando se aproximava do aeroporto de Mar Del Plata. 

Na época, a baliza não direcional (NDB) do aeroporto não funcionava, o que contribuiu para problemas de navegação. Quando a aeronave passou pela pista a uma altitude de 85 metros (279 pés), ela ultrapassou a pista. Perdendo a abordagem, o capitão decidiu iniciar uma nova volta. 

No entanto, com pouca visibilidade e pouca iluminação do aeroporto, o C-46 estagnou e caiu no mar a cerca de 1,2 km (0,75 mi) de distância do aeroporto às 21h40, horário local. 

Todos os membros da tripulação morreram e o único sobrevivente dos 47 passageiros a bordo do acidente ficou gravemente ferido.

Uma investigação do acidente colocou a maior parte da culpa pelo acidente na tripulação. O piloto não estava familiarizado com o espaço aéreo e calculou mal a abordagem por instrumentos, resultando em uma abordagem perdida.

Além disso, o estado mental da tripulação contribuiu para o estol subsequente e perda de controle que causou a queda da aeronave. Os fatores que contribuíram foram o não funcionamento do radiofarol e a pouca visibilidade, que dificultou discernir as luzes do aeroporto e a pista.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN