Aconteceu em 10 de março de 1989: Voo Air Ontario 1363 O Assassino Branco

No dia 10 de março de 1989, o voo 1363 da Air Ontario não conseguiu decolar na decolagem de Dryden, Ontário, no Canadá, e caiu em uma floresta, matando 24 das 69 pessoas a bordo. A investigação do conselho de segurança de transporte do Canadá revelou uma trágica confluência de eventos que levaram o Fokker F-28 a decolar com gelo nas asas. No processo, descobriu deficiências maciças na maneira como os pilotos, companhias aéreas e aeroportos tratavam o problema de contaminação das asas. 

O voo 1363 era um voo regular com a transportadora regional Air Ontario de Thunder Bay, Ontario para Winnipeg, Manitoba, com escala na remota cidade de Dryden. O voo foi operado pelo Fokker F28 'Fellowship' 1000, prefixo C-FONF, um jato holandês de curto alcance com dois motores traseiros e capacidade para 65 passageiros. 

O Fokker F28 envolvido no acidente

A Air Ontario tinha acabado de adquirir dois F28s em 1987 e a tripulação que faria o voo 1363 não tinha muita experiência com o tipo. Embora os dois pilotos tivessem muita experiência e estivessem familiarizados com o voo em partes remotas do Canadá, o capitão George Morwood voou no Fokker F28 apenas por dois meses, e o primeiro oficial Keith Mills voou no F28 por apenas um mês.

A Air Ontario era a chamada “companhia aérea alimentadora” da Air Canada, que detinha 75% do capital da empresa. No entanto, uma grande parte da equipe da Air Ontario era remanescente de uma fusão recente com a operadora Austin Airways, que conduzia voos ao redor da Baía de Hudson para aeroportos com serviços limitados ou nenhum serviço usando aeronaves muito pequenas. 

O anúncio mostra o tipo de avião que a Air Ontario costumava operar

O caos interno se instalou na companhia aérea, à medida que desentendimentos entre os pilotos de linha e os pilotos de arbustos irrompiam em greves e impasse de gestão. Foi nesse ambiente que a Air Ontario adquiriu as duas aeronaves Fokker F28 Fellowship, os primeiros jatos a voar pela companhia aérea. 

A Air Ontario provou ser incapaz de reter pessoal experiente que pudesse ajudar a transportadora a se ajustar às operações de jato e, em vez disso, contratou pilotos com praticamente nenhuma experiência em jato. Alguns dos novos contratados nunca tiveram tempo de simulador, e os pilotos de checagem que os treinavam geralmente tinham apenas um pouco mais de experiência do que seus alunos. 

Em março de 1988, a companhia aérea ainda não tinha manuais de operação e listas de equipamentos mínimos para os F28s, deixando os pilotos no escuro sobre os limites de desempenho da aeronave, quais tipos de problemas deveriam impedir a decolagem e quais regulamentações se aplicavam ao modelo. 

Além disso, alguns pilotos que receberam treinamento F28 com outras companhias aéreas seguiram os procedimentos dessas companhias, embora às vezes eles entrassem em conflito entre si. 

A Air Canada exerceu uma abordagem direta para sua participação majoritária e não havia nenhum sinal de que alguém na companhia aérea canadense soubesse das enormes deficiências operacionais da Air Ontario. 

Foi nesse ambiente que o Capitão Morwood e o Primeiro Oficial Mills se prepararam para o voo de Thunder Bay para Winnipeg via Dryden no dia 10 de março de 1989. O tempo na região estava ruim naquele dia, com grandes áreas de neve e temperaturas entre 0 e - 1˚C. 

Enquanto estava no solo em Thunder Bay, o capitão Morwood foi informado por um despachante da Air Ontario que a Air Canada havia cancelado um voo, e que 10 passageiros daquele voo seriam colocados em seu avião. Isso somava 55 passageiros e quatro tripulantes já programados para embarcar, o que significa que o avião estaria com sua capacidade máxima. 

Os cálculos de Morwood mostraram que, com esses passageiros extras e suas malas, o avião ultrapassaria seu peso máximo de decolagem. Ele queria remover alguns dos passageiros, mas foi instruído a descarregar o combustível.

O voo 1363 finalmente partiu de Thunder Bay às 11h55, uma hora de atraso, após adicionar os novos passageiros e descarregar 1.280 kg (2.822 lb) de combustível. Para complicar ainda mais a situação, a Unidade de Força Auxiliar (APU) do avião não estava funcionando. Este gerador elétrico é usado para alimentar a aeronave quando os motores são desligados e para dar partida nos motores antes de taxiar. 

Foto genérica de uma unidade de alimentação auxiliar, não em um F28

O pequeno aeroporto de Dryden carecia de equipamentos adequados para ligar os motores, por isso, se os motores fossem desligados durante a parada, seria impossível reiniciá-los e o avião ficaria preso ali indefinidamente, causando o cancelamento do voo. Isso significava que os pilotos teriam que fazer um “reabastecimento a quente” com um motor funcionando, prática sabidamente perigosa. 

Na verdade, a lista de equipamentos mínimos indicava que o APU deveria estar funcional para decolar, mas nem os pilotos nem o despachante tinham acesso à lista de equipamentos mínimos para o F28 e não sabiam disso.

Após pousar em Dryden 45 minutos depois, o capitão Morwood reabasteceu o avião e foi observado tendo uma conversa furiosa com os gerentes da Air Ontario sobre a situação. 

Cada vez mais constrangido com os atrasos crescentes e observando que o tempo estava piorando para o mínimo, o capitão Morwood pediu desculpas a seus passageiros e se preparou para deixar Dryden. 

Os pilotos optaram por não descongelar o avião, embora a neve estivesse caindo ativamente. Isso porque era proibido descongelar o avião com o motor ligado, o que poderia fazer com que vapores anticongelantes entrassem na cabine. E se eles desligassem os motores, eles não seriam capazes de ligá-los novamente, então o voo teria que ser cancelado e os passageiros reservados. 

Além disso, durante sua experiência de voo em terrenos acidentados, o gelo nunca foi um grande problema. Mas uma Fokker F28 Fellowship não é um avião selvagem. Se os pilotos estivessem familiarizados com o manual de operações, eles saberiam que era proibido decolar com qualquer gelo nas asas, porque o F28 tinha margens aerodinâmicas muito menores do que a maioria dos outros aviões. Mesmo um milímetro de gelo nas asas pode interromper o fluxo de ar e causar uma redução de 50% na sustentação.

Antes que o voo 1363 pudesse decolar para a próxima etapa para Winnipeg com 69 pessoas a bordo, ele foi retido novamente porque um pequeno avião solicitou um pouso urgente em Dryden devido às condições climáticas adversas. O capitão Morwood foi ao AP para explicar o atraso e disse: "Bem, pessoal, simplesmente não é o nosso dia!" Quando o pequeno avião pousou, a neve estava caindo pesadamente. 

Quando o voo 1363 começou sua corrida de decolagem, os passageiros e membros da tripulação fora de serviço que viajavam na cabine observaram gelo áspero e cristalino nas asas, facilmente suficiente para causar uma perda de sustentação. Na cabine, Morwood e Mills rapidamente olharam para as asas e não viram nada. Infelizmente, eles não haviam aprendido que a visão da cabine do piloto não era boa o suficiente para detectar gelo nas asas com segurança.

Conforme o voo 1363 acelerou pela pista, parecia lento e demorou mais do que o normal para decolar. E mesmo depois de girar, as rodas principais permaneceram no solo por algum tempo, até que os pilotos adicionaram mais potência e recuaram ainda mais. 

Assim que o avião decolou, ficou claro que não ficaria lá por muito tempo. Ele começou a rolar de um lado para o outro, suas asas quase raspando no chão, e ultrapassou o final da pista a uma altitude de apenas 15 pés. 

No final da pista havia um vale e o avião imediatamente começou a descer nele, atingindo o topo das árvores com o trem de pouso e as pontas das asas. Os comissários de bordo gritaram para que os passageiros assumissem a posição de suporte. Apenas algumas centenas de metros além do final da pista, o F28 mergulhou de cabeça em outro bosque de árvores, arrancando a asa esquerda.

O impacto matou instantaneamente muitas pessoas na parte dianteira esquerda do avião, incluindo os dois pilotos, mas a maioria sobreviveu e enfrentou uma corrida desesperada para escapar. 

Muitos ficaram gravemente feridos depois que os assentos foram arrancados de suas fixações e empilhados uns contra os outros. As saídas do lado esquerdo foram bloqueadas pelo fogo, de modo que a maioria das pessoas escapou pelas fendas do lado direito da fuselagem. 

Depois de sair em segurança com sua família, um homem voltou ao avião e tirou mais doze pessoas dos destroços em chamas. Outros passageiros trabalharam para libertar os presos, enquanto a fumaça e o calor ficavam cada vez mais intensos. Mas assim que todos saíram do avião, alguns deles sofrendo graves queimaduras no processo, eles enfrentaram a hipotermia enquanto esperavam por resgate na floresta gelada. 

Quando as equipes de resgate terminaram de vasculhar o local do acidente, ficou claro que 22 pessoas morreram, enquanto 47 sobreviveram. Destes, mais dois morreram no hospital, elevando o número final de mortos para 24. Acima: visão geral do acidente de Matthew Tesch em "Air Disaster: Volume 3" de Macarthur Job.

A comissão de inquérito sobre o acidente, liderada pelo Honorável Virgil Moshansky, encontrou uma grande variedade de fatores que levaram à decisão de não descongelar o avião antes da decolagem. 

Primeiro, havia o fato de que o avião não podia descongelar com os motores funcionando. A culpa foi da companhia aérea, que nunca deveria ter despachado o avião com um APU inoperante, mas não tinha a lista de equipamentos mínimos que lhes teria dito isso.

Em segundo lugar, os dois pilotos estavam sob pressão para sair. Morwood era conhecido por sua atenção ao conforto dos passageiros e estava frustrado com o atraso do voo. Ele e Mills também tinham planos para o dia seguinte; cancelar o voo certamente os afundaria. 

E terceiro, estava claro que nenhum dos pilotos entendeu o perigo que o gelo representava para o F28. Se eles soubessem que o gelo poderia tão facilmente causar um acidente, eles podem ter optado por cancelar o voo. Isso representou um grande descuido regulatório: como foi possível que dois pilotos que aparentemente sabiam tão pouco sobre as capacidades de suas aeronaves em condições de gelo acabassem voando em um inverno rigoroso do Canadá? 

E, de fato, como foi possível que a empresa pudesse ficar tanto tempo sem uma lista de equipamentos mínimos e permitir que um avião voasse com um APU inoperante, uma avaria que deveria tê-lo aterrado?

Além disso, havia vários comissários de bordo, pilotos viajando como passageiros e até passageiros regulares que viram o gelo nas asas, mas não contaram ao capitão Morwood e ao primeiro oficial Mills. A maioria acreditava que o avião descongelaria e só percebeu que isso aconteceria pouco antes da decolagem. 

Além disso, os comissários de bordo sabiam que a Air Ontario geralmente considerava suas sugestões sem sentido. E os pilotos fora de serviço consideraram falta de educação apontar questões de segurança para outros pilotos, que se supõe que saibam o que estão fazendo. 

Era evidente que uma cultura corporativa de companhias aéreas que não valorizava a opinião de ninguém além dos pilotos que voavam teve um papel importante no acidente.

O relatório final da comissão concluiu que todas essas pequenas deficiências resultaram do completo fracasso da Air Ontario em cumprir os regulamentos organizacionais, falta de treinamento em gerenciamento de recursos da tripulação e cultura corporativa deficiente. 

Esses fatores não foram identificados porque a Transport Canada carecia de pessoal devidamente treinado para cumprir seu mandato de supervisão e, de fato, a agência havia sido alertada sobre isso várias vezes nos anos que antecederam o acidente. 

No final, a comissão emitiu uma série de recomendações abrangentes, incluindo uma revisão do treinamento em torno dos perigos de contaminação das asas, e pediu um aumento na equipe do Transport Canada e nas capacidades de supervisão. 

Mais de 100 outras recomendações foram feitas para abordar as muitas práticas inseguras e deficiências regulatórias descobertas durante a investigação, nem todos contribuíram diretamente para o acidente. 

Uma dessas recomendações era que o chamado fluido de degelo “Tipo 1” fosse eliminado gradualmente. O fluido descongelante Tipo 1 é líquido e é aplicado quente nas asas, removendo o gelo imediatamente, mas perdendo seu efeito depois de apenas seis minutos. A comissão preferiu o uso do fluido descongelante Tipo 2, um gel que é aplicado a frio, removendo o gelo e evitando a formação de novo gelo por até 45 minutos. Essa recomendação específica logo seria o foco de muito interesse.

As lições dessa falha é de longo alcance. Elas não apenas ajudaram a revolucionar o tratamento da indústria para a contaminação de asas, mas também serviram como um lembrete severo da importância da comunicação. Se a comunicação entre a comissão de inquérito no Canadá e as FAA nos Estados Unidos tivesse sido mais padronizada, o relatório Moshansky não teria escapado pelas rachaduras e 27 pessoas poderiam não ter morrido num outro acidente similar, o do voo 405 da USAir, ocorrido em 22 de março de 1992. 

Hoje, é altamente improvável que a FAA nunca mais esqueceria um relatório sobre um grande acidente - graças em parte ao mundo muito mais interconectado em que vivemos agora. E, finalmente, esse par de acidentes ressalta o princípio fundamental por trás do motivo pelo qual investigamos acidentes com aeronaves: essa mudança deve vir de cada acidente, para que não corramos o risco de deixar que aconteça novamente.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASB e baaa-acro.com - Imagens: CBC, Airlines Past & Present, Google, Reuters, Mayday, AeroSavvy, Macarthur Job e Matthew Tesch (Art from Air Disasters Volume 3), Vox, The New York Times, Wikipedia, The Boston Globe, Aviation Pros e Derek Kennedy

Aconteceu em 10 de março de 1967: Voo 720 da West Coast Airlines - Colisão contra montanha em meio a neve

Um Fairchild F-27 da West Coast Airlines idêntico ao avião acidentado

O Voo 720 da West Coast Airlines era um voo regular de passageiros no noroeste dos Estados Unidos, que partia de Klamath Falls, no Oregon, para Seattle, em Washington, com paradas intermediárias em Medford, Eugene e Portland, no Oregon.

Em 10 de março de 1967, o Fairchild F-27, prefixo N2712, da West Coast Airlines, fabricada em 1960, era a aeronave que estava operando o voo 720. 

Naquela manhã, a aeronave estava estacionada no hangar da Costa Oeste no aeroporto de Klamath Falls para manutenção de rotina. Por causa das condições de neve, ao invés de carregar no terminal, como era procedimento padrão, a aeronave foi carregada no hangar com os passageiros e tripulantes. Ambos os pilotos realizaram uma verificação pré-voo do avião e não relataram nada incomum.

Depois que o embarque foi concluído às 4h46 PST, o avião foi empurrado para fora do hangar enquanto a neve, misturada com a chuva, caía. Durante o pushback, o rebocador do trator ficou imobilizado na neve. O pessoal de terra levou 11 minutos para libertá-lo e, durante esse tempo, o avião foi exposto às condições climáticas adversas e nenhuma tentativa foi feita para limpar as asas ou controlar as superfícies de neve.

Uma vez livre da neve, a aeronave taxiou para a pista 14 e recebeu autorização para decolagem às 4h57. A elevação do aeroporto é de aproximadamente 4.100 pés (1.250 m) acima do nível do mar .

A aeronave decolou às 5h01 e às 5h02min43s a tripulação contatou a torre para confirmar que o avião era visível pelo radar. Esta foi a última comunicação da aeronave. 

O controlador respondeu à tripulação que eles eram realmente visíveis via radar e então testemunhou um alvo em sua tela flutuando para a esquerda da linha central da pista e se dirigindo para a montanha Stukel de 6.526 pés (1.989 m), seis milhas (10 km)) a sudeste do aeroporto. 

Às 5h02min49s, o voo atingiu a encosta noroeste da montanha Stukel, no Oregon, a uma altitude aproximada de 5.050 pés (1.540 m). Os três tripulantes e o único passageiro a bordo morreram no acidente.

Às 5h09, chegou à torre um relatório de que uma aeronave havia caído na montanha Stukel. Os rastros da pista foram observados na neve pesada e o avião desviou para a esquerda na pista antes de decolar. Na decolagem, o trem esquerdo estava a 12 pés (3,7 m) da pista.

Várias testemunhas nas proximidades viram o avião voando baixo e viram ou ouviram uma grande explosão. Todos relataram neve no momento do acidente.

A aeronave estava equipada com um gravador de dados de voo (FDR). Embora o FDR tenha sido danificado no acidente, sua mídia de gravação pôde ser lida. A aeronave teria subido por aproximadamente um minuto após a decolagem. 

Durante todo o voo, foi registrado que a aeronave continuou uma curva para a esquerda do rumo atribuído. Pouco antes do impacto, a aeronave iniciou uma curva fechada para a esquerda, em direção à montanha, na proa de 042 graus.

A aeronave estava equipada com um gravador de voz do cockpit (CVR). Embora o aparelho estivesse danificado, a gravação estava intacta. A tripulação relatou uma perda de controle antes do impacto e informou que não conseguia ver a montanha. Um palavrão foi proferido pouco antes do impacto.

A aeronave foi observada acumulando gelo e neve em suas superfícies de controle antes da decolagem e ao sair do hangar. A investigação concluiu que a falha da tripulação em descongelar o avião foi a causa do acidente. Dado o cronograma curto da tripulação, a fadiga foi sugerida como um fator contribuinte.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN e Wikipedia

Aconteceu em 10 de março de 1949: Acidente fatal com avião da Queensland Airlines - O Desastre de Bilinga

Em 10 de março de 1949, uma aeronave Lockheed Lodestar decolou em Coolangatta, em Queensland, para um voo para Brisbane, ambas na Austrália. Antes de atingir uma altura de 300 pés (90 m), o avião repentinamente lançou o nariz para cima, estolou e caiu de barriga além do final da pista de pouso. O combustível dos tanques da aeronave pegou fogo e a aeronave queimou ferozmente. Todas as 21 pessoas a bordo morreram, seja de ferimentos durante o acidente ou no incêndio que se seguiu.

A Queensland Airlines usou o avião Lockheed Lodestar prefixo VH-BAG (foto abaixo) para conduzir um serviço regular de passageiros entre Brisbane Casino, Coffs Harbour, Coolangatta e Brisbane. O VH-BAG chegou à pista de pouso de Bilinga, nos arredores de Coolangatta, vindo de Coffs Harbour com 11 de seus 16 assentos de passageiros ocupados. Alguns passageiros deixaram a aeronave em Bilinga e outros embarcaram para o voo de 45 milhas náuticas (83 km) com destino ao Aeroporto de Archerfield, em Brisbane.

A aeronave envolvida no acidente

A aeronave ficou estacionada no terminal da Queensland Airlines por cerca de um quarto de hora antes de partir às 11h15, horário local. A bordo estavam 16 passageiros adultos e 2 crianças, 2 pilotos e uma aeromoça. Todos os assentos de passageiros estavam ocupados. Os observadores viram a aeronave taxiar até o final da pista, virar e iniciar prontamente sua corrida de decolagem.

A decolagem parecia normal até que o trem de pouso foi retraído. A aeronave rapidamente levantou o nariz em uma atitude quase vertical. Primeiro a aeronave rolou para a direita até a asa ficar quase vertical, depois rolou para a esquerda. 

A aeronave atingiu uma altura estimada entre 200 e 300 pés (60 e 90 m) e então começou a descer e fazer uma curva para a esquerda. Ele continuou a descer até cair de bruços, tocos de árvores rasgando a parte inferior da asa esquerda e a fuselagem sob a porta da cabine. 

A aeronave deslizou por apenas cerca de 20 jardas (18 m) antes de parar cerca de 100 jardas (91 m) além do final da pista. Ela parou nas águas rasas de um pântano na beira da pista de pouso. Segundos depois do acidente, chamas e fumaça preta irromperam dos destroços.

Apenas um pequeno número de pessoas estava na pista de pouso e viu o acidente. O jardineiro do aeroporto e um membro da equipe da companhia aérea pegaram extintores de incêndio portáteis, pularam em um carro e correram pela pista de pouso.

Outros na pista de pouso e nas praias próximas correram em direção à aeronave em chamas. A porta da cabine da aeronave foi arrancada por um toco de árvore e ficou cerca de 30 pés (10 m) atrás da aeronave, mas apesar da porta aberta, ninguém dentro da cabine de passageiros tentou escapar.

O combustível flutuando na superfície da água queimava ferozmente, tornando perigoso se aproximar dos destroços. Uma das primeiras testemunhas a chegar ao local acreditou ter visto duas pessoas vivas na frente da cabine de passageiros, mas antes que pudesse chegar perto o suficiente para investigar, foi empurrado para trás pelas chamas.

Um carro de bombeiros de Coolangatta chegou minutos após o acidente. O terreno pantanoso dificultou a manobra do veículo perto dos destroços. Os bombeiros inicialmente atacaram o incêndio com extintores portáteis e depois usaram o carro de bombeiros para bombear água do pântano para os destroços em chamas. Dois bombeiros encontraram uma maneira de contornar o combustível em chamas na superfície da água e subiram na asa com suas mangueiras.

O fogo queimou ferozmente por 30 minutos, mas não foi completamente extinto por mais uma hora. Além das asas externas e da cauda, ​​pouco da aeronave era reconhecível. Ambas as metades do estabilizador horizontal estavam visivelmente curvados para baixo. Os destroços das asas e suportes do motor também mostraram que sofreram uma forte flexão para baixo, indicando a gravidade do impacto. 

O corpo carbonizado de um dos pilotos estava a meio caminho de uma janela da cabine, sugerindo que ele sobreviveu ao acidente e tentou escapar dos destroços.

Às 15h15, policiais, ambulâncias e voluntários começaram a retirar os corpos das vítimas dos destroços. Às 16h30, 20 corpos haviam sido recuperados. Todos foram queimados além do reconhecimento.

Em busca do corpo da última vítima, uma corda foi amarrada na fileira de bancos queimados e um caminhão foi utilizado para movimentar a fileira de bancos. Debaixo dos assentos estava o corpo de um homem, quase submerso na água, com o rosto protegido pela água do pântano e ainda reconhecível.

O Diretor-Geral da Aviação Civil nomeou de imediato um painel de investigação composto por especialistas do Departamento de Aviação Civil. Evidências de testemunhas oculares levaram o painel a concluir que a aeronave subiu a uma altura de menos de 500 pés (150 m) e depois estolou.

Uma investigação inicial da aeronave não mostrou nenhuma evidência de qualquer falha no sistema de controle. Os aceleradores estavam totalmente abertos, o magneto ligado e as hélices em passo fino. O material rodante foi retraído, mas os flaps foram estendidos 15°. A disposição dos cabos no mecanismo do compensador mostrou uma configuração típica de um pouso.

Em seu relatório, o painel afirmou que o acidente foi causado pelo carregamento da aeronave, de modo que seu centro de gravidade estava atrás do limite traseiro. O relatório também afirmou que o ajuste incorreto do compensador do elevador pode ter sido uma causa contributiva.

O limite traseiro para o centro de gravidade era de 39% da Corda Aerodinâmica Média. A planilha de carga preparada para o voo fatal indicava que o centro de gravidade do VH-BAG estava em 39,2% da Corda Aerodinâmica Média. A planilha de carga foi baseada em uma tabela de carga elaborada pelo Departamento de Aviação Civil e baseada em informações fornecidas pela RAAF. 

Durante a investigação, foram feitas indagações junto à Administração de Aeronáutica Civil dos Estados Unidose isso revelou um erro na tabela de carga. O material rodante principal do Lockheed Lodestar retraiu para trás de modo que a retração fez com que o centro de gravidade se movesse para trás, mas isso não foi levado em consideração no projeto da tabela de carga. 

Outros erros também vieram à tona. Os assentos dos passageiros estavam 1 polegada (25 mm) mais afastados do que o mostrado na tabela de carga, fazendo com que o centro de gravidade ficasse mais para trás do que o calculado, especialmente quando a aeronave estava totalmente carregada. Até 18 kg (40 lb) de alimentos e bebidas para os passageiros foram armazenados na parte traseira da cabine de passageiros, mas não foram levados em consideração na tabela de carga.

A investigação do acidente concluiu que após a retração do trem de pouso da aeronave, o centro de gravidade estaria em cerca de 43,4% da Corda Aerodinâmica Média. Com o centro de gravidade 4% do MAC atrás do limite traseiro, a aeronave teria cauda pesada e instabilidade longitudinal.

A aeronave estava em operações civis diárias na Austrália desde novembro de 1946, então os investigadores presumiram que deve ter havido vários voos com o centro de gravidade significativamente maior que 39% da Corda Aerodinâmica Média.

Era necessário que os investigadores encontrassem algo único sobre o voo fatal do VH-BAG que explicasse sua subida repentina imediatamente após a decolagem e a incapacidade do piloto de recuperar o controle e evitar a queda da aeronave. A cauda da aeronave foi uma das poucas partes da aeronave não destruída pelo fogo. A posição do carretel do compensador do elevador parecia estar na posição normal para pouso, em vez de uma posição típica para decolagem.

Os investigadores concluíram que na decolagem final era provável que o compensador do profundor ainda estivesse ajustado para o pouso. Isso, juntamente com a aeronave com a cauda pesada e longitudinalmente instável após a retração do trem de pouso, fez com que a aeronave inclinasse o nariz para cima com tanta força que o piloto não conseguiu manter o controle ou evitar que a aeronave estolasse.

O ministro da Aviação Civil, Arthur Drakeford, fez um anúncio público de que o acidente ocorreu porque a aeronave estava com a cauda pesada e instável como resultado de carregamento incorreto. O ministro disse que o operador não tomou as medidas adequadas para garantir o carregamento seguro de suas aeronaves e deu a entender que uma regulamentação mais rígida do carregamento de aeronaves estava sendo considerada.

O Ministro anunciou que um inquérito público sobre o acidente era desnecessário porque a causa exata havia sido determinada pela investigação de seu Departamento. Ele também se recusou a tornar público o relatório do painel de investigação. Esse sigilo atraiu críticas. 

Exames post-mortem foram realizados nos corpos. Além de graus variados de incineração, fraturas de crânio, pernas, braços e pulsos foram encontradas. Mesmo que a aeronave não tivesse pegado fogo, vários ocupantes teriam morrido devido aos ferimentos sofridos no acidente.

Um inquérito sobre as mortes dos 21 ocupantes foi conduzido pelo legista do distrito de Southport , Sr. PW Shepherd. O inquérito foi conduzido por um período de 16 dias, tornando-se o inquérito coronário mais antigo de Queensland. O inquérito ouviu 22 testemunhas.

O advogado que representa o operador da aeronave, Queensland Airlines, solicitou que o relatório do painel de investigação fosse disponibilizado a ele. Ele reclamou que o relatório criticava a Queensland Airlines e, no entanto, não teve a oportunidade de lê-lo, testar sua validade ou interrogar os membros do painel de investigação. Ele também reclamou da implicação de que a Queensland Airlines era culpada de causar o acidente e disse que o advogado de algumas das partes estava usando o inquérito do legista para se preparar para uma ação legal contra a Queensland Airlines. Ele interrompeu as provas apresentadas por um membro do painel de investigação do Departamento para pedir que o relatório do painel fosse disponibilizado. 

O advogado que representa o Departamento de Aviação Civil encaminhou este pedido ao Diretor-Geral da Aviação Civil, mas a resposta do Diretor-Geral foi que o relatório não deveria ser disponibilizado aos representantes legais ou ao público.

O procurador-geral de Queensland, Sr. Devries, anunciou que os relatórios dos legistas eram confidenciais e para o benefício do procurador-geral. Ele disse que o relatório de Shepherd sobre a morte de 21 pessoas na pista de pouso de Bilinga em 10 de março não seria tornado público. Esta decisão atraiu críticas.

A Queensland Airlines e seus agentes não tinham balanças para uso com passageiros e bagagens. O gerente de tráfego da Queensland Airlines informou que conjuntos de balanças foram comprados, mas não estavam em uso porque não haviam sido aprovados pelo Departamento de Pesos e Medidas. Ele disse que em todos os portos, exceto em Bilinga, os passageiros poderiam usar as balanças de alguma outra empresa, e os passageiros que pretendessem embarcar em Bilinga poderiam usar as balanças na estação ferroviária próxima. A equipe da Queensland Airlines em Bilinga pediu aos passageiros que estimassem seu peso. A empresa distribuiu assentos específicos para seus passageiros, mas os passageiros nem sempre ocuparam os assentos que lhes foram atribuídos.

O peso da aeronave no momento da decolagem estava dentro do limite máximo especificado em seu certificado de aeronavegabilidade. Após o trem de pouso retraído, o centro de gravidade da aeronave estava atrás do limite traseiro entre 4,3% e 4,9% da Corda Aerodinâmica Média.

O piloto-chefe da Queensland Airlines disse ao inquérito que não acreditava que o acidente tivesse sido causado por carregamento incorreto da aeronave. Ele disse que a folha de carga mostrava que o centro de gravidade da aeronave estava em 39,2% da Corda Aerodinâmica Média e, portanto, apenas ligeiramente fora do limite aprovado. Ele disse que se o centro de gravidade da aeronave estivesse significativamente atrás de seu limite traseiro, o piloto perceberia isso antes que a aeronave deixasse o solo. Em sua opinião, algum outro problema mecânico deve ter ocorrido para causar o acidente.

O corpo da aeromoça foi encontrado na cabine, e não perto do assento da aeromoça na parte traseira da cabine de passageiros. O piloto-chefe da Queensland Airlines sugeriu que o piloto teria examinado a carta de porte e estaria ciente de que a aeronave estava com a cauda pesada. É provável que ele tenha pedido à aeromoça para se sentar na cabine durante a decolagem para eliminar o peso da cauda. O piloto-chefe disse ao inquérito que o gráfico de carga indicava que, se a aeromoça estivesse sentada na cabine, o centro de gravidade da aeronave estaria dentro dos limites aprovados.

O piloto e o copiloto do voo fatal tinham experiência substancial com as forças armadas antes de ingressar na Queensland Airlines. Desde que ingressou na empresa o piloto acumulou cerca de mais 2300 horas, e o copiloto cerca de mais 1700 horas. O piloto-chefe da Queensland Airlines disse ao inquérito que ambos eram excelentes aviadores.

Foto tirada pouco antes do acidente, o piloto alto no meio é o capitão Harry Keegan

Quatro dos passageiros do voo fatal eram de uma mesma família. O capitão Harold Keegan, sua esposa e seus dois filhos pequenos de 2 anos e meio e 1 ano embarcaram na aeronave em Bilinga para retornar a Archerfield. Eles estavam de férias na vizinha Coolangatta. O capitão Keegan era o piloto-chefe da Queensland Airlines.

O gerente de tráfego da Queensland Airlines , Sr. Desmond Leigh, voou de Brisbane para a pista de pouso de Bilinga no início do dia e queria voar de volta para Brisbane. Todos os assentos foram reservados, então ele decidiu descarregar o capitão Keegan. Houve alegações de que o Sr. Leigh pode ter discutido com o piloto sobre a permissão para embarcar no voo no lugar do capitão Keegan. Houve também uma alegação de que o Sr. Leigh embarcou no Lodestar e só saiu quando foi perseguido pelo piloto. Isso pode ter sido significativo para a investigação do acidente se uma discussão distraiu tanto os pilotos que eles deixaram de ajustar adequadamente o compensador do profundor antes da decolagem. Leigh disse ao inquérito que, quando soube que o capitão Keegan estava viajando com sua esposa e dois filhos, mudou sua decisão e permitiu que o capitão Keegan acompanhasse sua família. Ele disse que decidiu voltar para Brisbane de trem. Outra testemunha também negou que tenha havido uma discussão entre o Sr. Leigh e o piloto.

O capitão Keegan e sua esposa embarcaram no avião e cada um colocou um de seus filhos no colo. O inquérito preocupou-se com o fato de que, como a família Keegan embarcou no voo na pista de Bilinga, seus pesos, e particularmente o peso do capitão Keegan, podem não ter sido levados em consideração na determinação da posição do centro de gravidade.

O aparente sigilo em torno do relatório escrito pelo painel de investigação do Departamento de Aviação Civil atraiu fortes críticas. Depois que o Ministro, Sr. Drakeford, anunciou à Câmara dos Representantes que não havia necessidade de um inquérito público sobre o desastre porque ele e seu Departamento já sabiam a causa, ele foi atacado por presumir conhecer todos os razões quando o inquérito do Coroner ainda estava em andamento.

Um editorial do Brisbane Courier-Mail afirmou que o ministro estava tentando evitar inquéritos públicos sobre acidentes de aviação. A decisão do procurador-geral de reter o relatório do legista também atraiu fortes críticas.

No relatório do Tribunal de Inquérito Aéreo sobre a queda do DC-3 Lutana em 1948, o Sr. Juiz William Simpson criticou veementemente a política de navegação aérea do Departamento de Aviação Civil. O Ministro, Sr. Drakeford, defendeu vigorosamente seu Departamento contra as críticas do Juiz Simpson. O juiz Simpson foi atacado no Senado . 

Um editorial do Courier-Mail atacou o sigilo em torno do acidente da Queensland Airlines e afirmou que, ao não publicar o relatório de seu departamento, o ministro, Sr. Drakeford, mostrou que não havia aprendido nada com a investigação do juiz Simpson sobre a queda do avião.Lutana.

Foto do VH-BAG no Aeroporto Archerfield, em 1947

A aeronave foi fabricada em 1942 como um modelo C-60 para a RAF e recebeu o número de série do construtor 2194. O pedido da RAF foi cancelado, então foi entregue à USAAF e recebeu o número de série militar 42-32174. Em setembro de 1942, chegou a Brisbane e prestou serviço militar na USAAF e na RAAF. Em junho de 1945, foi retirado de serviço no Aeroporto de Parafield, no sul da Austrália. Em fevereiro de 1946, foi vendido para uma empresa de Brisbane, Aircrafts Pty Ltd, e convertido para configuração civil com a instalação de 8 assentos para passageiros de cada lado de um corredor central e um assento na parte traseira para uma aeromoça. Em novembro de 1946 foi registrado VH-BAG. Em outubro de 1948, a Aircrafts Pty Ltd começou a operar sob o nome de Queensland Airlines e usou o VH-BAG em serviços regulares de companhias aéreas. Foi o único Lockheed Lodestar em serviços aéreos regulares na Austrália.

Este foi o pior acidente de aviação civil em Queensland na época e o segundo pior acidente na Austrália até então. Ocorreu exatamente três anos após o pior, o acidente com o DC-3 da ANA perto de Hobart em 10 de março de 1946 (relatado na postagem anterior).

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN e Wikipedia

Aconteceu em 10 de março de 1946: O mistério da queda do DC-3 da Australian National Airways após a decolagem

A notícia do acidente apareceu na primeira página do The Argus em 12 de março de 1946

No domingo, 10 de março de 1946, uma aeronave Douglas DC-3 partiu de Hobart, na Tasmânia, com destino a Melbourne, na Austrália. A aeronave caiu no mar com os dois motores operando, menos de 2 minutos após a decolagem. Todas as vinte e cinco pessoas a bordo da aeronave morreram. Foi o pior acidente de aviação civil da Austrália na época.

A aeronave que realizaria o voo era o Douglas C-47-DL (DC-3), prefixo VH-AET, da Australian National Airways, construída em 1942 como uma aeronave de transporte militar com número de série Douglas 6013. Foi atribuído o número de série militar dos EUA 41-18652 e em 1943 foi entregue à Força Aérea do Exército dos EUA em Brisbane, na Austrália . Em novembro de 1944, foi vendida para a Comunidade da Austrália. 

Doze C-47 foram comprados pela Commonwealth of Australia e alugados sob fretamento para empresas de aviação, seis delas para a Australian National Airways. A aeronave registrada como VH-AET pela Commonwealth, foi alugada para a Australian National Airways em 20 de dezembro de 1944. A companhia aérea então a converteu para a configuração de aeronave civil cerca de um ano antes do acidente. O VH-AET voou por 7.477 horas.

O Douglas DC-3, prefixo VH-ABR, da Australian National Airways, similar ao avião
acidentado em 1946 (Foto: Daniel Tanner/JetPhotos)

O Douglas DC-3 prefixo VH-AET, chegou ao aeródromo de Cambridge na Tasmânia, às 20h15, horário local, com cerca de quatro horas de atraso. O voo de volta ao aeroporto de Essendon, em Melbourne, estava programado para partir às 16h50, mas só saiu às 20h50.

A bordo estavam 21 passageiros, três pilotos e uma aeromoça. As aeronaves Douglas DC-3 (e C-47) eram normalmente tripuladas por dois pilotos, mas em 10 de março a cabine do VH-AET foi ocupada por uma terceira pessoa, um piloto supranumerário que estava fazendo seus primeiros voos com a companhia aérea.

O capitão era Thomas Spence, de 30 anos. Ele tinha cerca de 3.500 horas de experiência de voo e havia sido capitão da aeronave Douglas DC-3 por um ano. Ele ingressou na Australian National Airways em junho de 1942.

O copiloto era David Collum, de 21 anos. Ele tinha cerca de 1.400 horas de experiência de voo, principalmente com a Australian National Airways.

O piloto supranumerário era Austin Gibson, de 37 anos. Ele tinha cerca de 2.500 horas de experiência de voo na RAAF; metade disso como instrutor de voo. Ele tinha mais de 1.000 horas no comando das aeronaves bimotores Anson, Oxford, Hudson e Beaufort, mas nenhuma experiência no Douglas C-47 ou DC-3.

O peso da aeronave estava cerca de 900 libras (410 kg) abaixo do peso máximo autorizado. A decolagem foi com vento fraco de sul em direção à baía de Frederick Henry e ao mar. Observadores no aeródromo informaram que a decolagem foi normal e ambos os motores estavam funcionando perfeitamente.

Testemunhas nas proximidades de Seven-Mile Beach estimaram que a aeronave atingiu uma altura de pouco mais de 400 pés (120 m) antes de virar ligeiramente à esquerda e descer abruptamente.

A aeronave sobrevoou a terra e caiu em Frederick Henry Bay cerca de 300 jardas (270 m) além da borda da água e uma milha (1,6 km) do extremo oeste de Seven-Mile Beach. Após a decolagem voou menos de 2 minutos e percorreu uma distância de apenas 2,9 milhas náuticas (5,4 quilômetros).

Ao saber do acidente na vizinha Seven-Mile Beach, funcionários da Australian National Airways correram do aeródromo de Cambridge para prestar assistência. Por volta das 23h15, a fuselagem traseira veio à tona a uma curta distância da costa. 

Donald Butler, um dos funcionários, temia que a aeromoça ainda pudesse estar presa em seu assento na parte traseira da fuselagem. Ele pegou um pedaço de corda, nadou até a peça flutuante da estrutura, prendeu a corda na roda traseira e depois nadou de volta para a praia.

 A fuselagem traseira depois de ter sido arrastada para terra usando uma corda presa à roda traseira

Um caminhão a motor foi usado para arrastar a fuselagem traseira para terra, mas não havia ninguém dentro. O leme, o profundor e compensador estavam quase intactos. O compensador do elevador ainda estava ajustado adequadamente para uma subida rasa após a decolagem.

Fuselagem traseira invertida em Seven-Mile Beach. A barbatana e o leme
foram dobrados paralelamente ao plano traseiro.

Os destroços estavam a cerca de 18 pés (5,5 m) de profundidade. Um pontão de mergulho foi rebocado para o local pelo navio da Marinha Real Australiana HMAS Huon. O mergulhador Glen Thorne encontrou pedaços de destroços espalhados por uma ampla área do fundo do mar. 

A aeronave havia se desintegrado e havia poucos pedaços reconhecíveis de estrutura. Partes importantes dos destroços foram finalmente recuperadas do fundo do mar por Thorne trabalhando no pontão. 

Cerca de 4 horas após o acidente, o corpo mutilado de uma mulher foi levado para a Seven-Mile Beach. Quinze minutos depois, o corpo de um homem foi levado à praia. Posteriormente, foi identificado como o corpo do capitão. Em intervalos até as 6h30, outros 5 corpos foram levados à praia. 

No dia seguinte, outros 3 corpos foram recuperados. Os corpos estavam gravemente mutilados e nus ou vestidos apenas com vestígios de roupas íntimas, indicando a gravidade do impacto com a água. Um corpo estava sem uma perna. Uma cabeça, separada de seu corpo, foi recuperada nas proximidades.

Os corpos de 21 das 25 pessoas a bordo foram finalmente recuperados das praias ao redor de Frederick Henry Bay. Um corpo foi encontrado na praia de Sandford, cerca de 5 milhas do local do acidente. O corpo do piloto supranumerário não foi identificado até 19 dias após o acidente. Os restantes 4 corpos nunca foram encontrados.

Dois anos após o acidente, um fêmur humano foi encontrado em Seven-Mile Beach. A polícia acredita que o osso veio de um dos corpos nunca recuperados.

O diretor-geral da Aviação Civil prontamente estabeleceu um painel para investigar o acidente. O painel foi presidido por John Watkins, Superintendente de Aeronavegabilidade e Engenharia Aeronáutica. 

Depois de examinar os destroços recuperados do fundo do mar, o painel concluiu que ambos os motores estavam operando em alta potência no momento do impacto e não havia nenhum defeito estrutural ou mecânico pré-existente que explicasse o colidir.

O painel providenciou para que as testemunhas em Seven Mile Beach observassem uma série de voos de um de Havilland Dragonfly decolando do aeródromo de Cambridge e identificassem qual voo melhor representava o que viram na noite do acidente. Este exercício estabeleceu que o VH-AET atingiu uma altura máxima de cerca de 425 pés (130 m).

Os membros do painel ficaram satisfeitos com o fato de que, após a decolagem, o VH-AET alcançou uma subida normal de cerca de 325 pés por minuto (1,6 m/s) e um gradiente de cerca de 1¾% antes de começar repentinamente uma descida de cerca de 17½%. Os cálculos mostraram que a descida da aeronave atingiu cerca de 4.000 pés por minuto (20 m/s) e sua velocidade de cerca de 160 mph (260 km/h) antes de atingir a água.

O painel contemplou 25 possíveis causas do acidente. Em seu relatório provisório ao Diretor-Geral em 20 de março de 1946 o painel reduziu essas possíveis causas para 3:

1 - Piloto automático: A caixa de controle do piloto automático foi recuperada dos destroços. O botão de controle de seu giroscópio estava na posição enjaulada e a bandeira de advertência CAGED estava à vista, embora a caixa de controle carregasse uma placa informando que o giroscópio deve ser desengaiolado antes da decolagem. A unidade de válvula de velocidade do piloto automático também foi recuperada; mostrou que as três válvulas estavam abertas em posições que indicavam que a unidade estava operando no momento do acidente. O painel de investigação propôs que o piloto automático poderia ter sido acionado a uma altura de cerca de 400 pés (120 m), fazendo com que a aeronave descesse rapidamente no mar. O engajamento pode ter ocorrido inadvertidamente quando um dos pilotos pretendia selecionar a alimentação cruzada de combustível ON. As alavancas de operação para alimentação cruzada de combustível e piloto automático tinham o mesmo formato, a mesma altura acima do piso da cabine e cerca de 12 polegadas (300 mm) de distância no console de controle da cabine.

Ninguém no solo do aeródromo de Cambridge viu o piloto que ocupava o assento de copiloto antes da decolagem. O painel propôs que o capitão pode ter pedido ao piloto supranumerário para ocupar o assento do copiloto durante o voo para o aeroporto de Essendon. O piloto supranumerário estava em seu terceiro voo com a empresa e não tinha experiência anterior em pilotar o C-47 ou o DC-3. O painel considerou que se o piloto supranumerário tivesse ocupado o assento do copiloto, e se o comandante tivesse pedido que a alimentação cruzada de combustível fosse ligada para lidar com um problema de pressão de combustível em um motor, era possível que o a falta de familiaridade do piloto supranumerário com a cabine do DC-3 o levou a acionar inadvertidamente o piloto automático.

O painel utilizou uma aeronave DC-3 com cockpit idêntico ao do VH-AET para realizar quatro testes de voo com o giroscópio enjaulado. Quando o piloto automático foi acionado, a roda de controle moveu-se para frente com tanta força que foi arrancada das mãos do piloto, e recuperar o controle exigia o uso de ambas as mãos e força significativa. Os testes iniciais mostraram que, quando o piloto não estava preparado, até 600 pés (180 m) poderiam ser perdidos antes que ele identificasse o problema e desativasse o piloto automático. No quarto teste, o piloto restringiu a perda de altura a 300 pés (91 m). O painel considerou que a explicação mais provável para o acidente foi o envolvimento inadvertido do piloto automático com o giroscópio enjaulado.

2 - Choque de pássaro: Quinze dias após o acidente, o corpo mutilado de um grande pássaro foi encontrado em Seven-Mile Beach. Foi considerado que a ave, que tinha cerca de 1,8 m de envergadura, pode ter atingido a cabine da aeronave, distraindo ou incapacitando os pilotos. Alternativamente, o pássaro poderia ter atingido o tubo de pitot da aeronave , danificando-o e causando imprecisão no indicador de velocidade.

3 - Doença do piloto: O painel de investigação considerou que o piloto pode ter desmaiado repentinamente. O painel utilizou uma aeronave DC-3 para realizar testes em que um dos pilotos simulou uma queda para frente sobre os controles da aeronave. Eles acharam difícil cair para frente o suficiente para exercer uma força significativa no controle do profundor, e o outro piloto não teve dificuldade em manter a aeronave em atitude de subida.

O relatório do painel de investigação ao Diretor-Geral fez recomendações, incluindo:

1. a operação do controle liga/desliga do piloto automático em aeronaves DC-3 registradas na Austrália deve ser distinta da operação de qualquer outro controle na cabine;
2. instruções devem ser emitidas informando aos pilotos que os giroscópios devem ser soltos antes da decolagem;
3. a prática de usar voos com passageiros para dar experiência aos pilotos sob instrução deve ser revista com urgência.

Em 24 de abril de 1946, o ministro da Aviação Civil, Arthur Drakeford, nomeou o juiz Simpson da Suprema Corte do Território da Capital Australiana para conduzir um inquérito sobre o acidente. O advogado que auxiliaria no inquérito seria Henry Winneke.

O juiz Simpson examinou as evidências em detalhes, incluindo as evidências apresentadas em apoio às 3 causas mais prováveis ​​identificadas pelo painel de investigação. Ele finalmente descobriu que não havia evidências suficientes para considerar qualquer uma das teorias comprovadas.

O relatório do juiz Simpson sobre as conclusões de seu inquérito foi tornado público pelo ministro em 11 de junho de 1946. Simpson disse que estava convencido de que o acidente não foi causado por falha de qualquer parte da estrutura da aeronave, sua motores ou seus controles; ou falha em remover qualquer um dos grampos de controle de voo antes da decolagem.

John Watkins, presidente do painel de investigação, disse ao inquérito que a evidência que sustenta a teoria de que o envolvimento inadvertido do piloto automático causou o acidente foi que sua caixa de controle foi recuperada dos destroços e seu giroscópio ainda estava enjaulado. A unidade da válvula de velocidade também foi recuperada e indicava que o piloto automático estava operando no momento do impacto. O envolvimento inadvertido do piloto automático com o giroscópio enjaulado poderia explicar uma descida repentina de um DC-3.

Watkins também disse que o relatório do painel ao Diretor-Geral fez várias recomendações e elas já estavam sendo acionadas. Isso incluiu uma recomendação de que a operação do controle liga-desliga do piloto automático em aeronaves DC-3 registradas na Austrália deve ser distinta da operação de qualquer outro controle na cabine.

O superintendente de voo da Australian National Airways, capitão PTL Taylor, disse ao inquérito que não acreditava que o acidente pudesse ter sido causado pelo acionamento inadvertido do piloto automático. Ele disse que se isso acontecesse, o piloto poderia desativá-lo antes de perder 50 pés (15 m) de altitude.

O conselheiro técnico chefe da Australian National Airways, Thomas Lawrence, disse ao inquérito que não achava que houvesse qualquer evidência que indicasse que o piloto automático estava acionado no momento do acidente. Ele pensou que o acidente foi o resultado de uma combinação de fatores.

Michael Sharland, ornitólogo honorário do Museu da Tasmânia, disse ao Inquérito que lhe foram mostrados os restos mutilados de um pássaro morto e o identificou como um ganso-patola , um pássaro pescador conhecido por mergulhar em suas presas de alturas de 50 pés a 500 pés. Ele não foi capaz de dizer como o pássaro morreu, mas disse que seus ferimentos sugeriam que ele havia colidido com um corpo pesado e em movimento rápido. O capitão PTL Taylor disse que pensou que uma colisão com um pássaro no tubo de pitot da aeronave poderia ter causado o acidente.

O juiz Simpson rejeitou a teoria do ataque com pássaros, dizendo que a descida da aeronave foi causada pelo movimento para frente da coluna de controle na cabine. Ele não soube dizer o que causou esse movimento da coluna de controle.

O inquérito descobriu que o piloto-chefe da aeronave, o capitão Thomas Spence, era diabético e havia sido dispensado da RAAF em setembro de 1941 como clinicamente inapto. No início de 1942, ele solicitou uma licença de piloto comercial, mas não declarou sua diabetes. Em um exame médico para obter a licença, e em todos os exames subsequentes, Spence não mostrou sinais de diabetes. Um especialista em diabetes disse ao Inquérito ser quase impossível detectar a diabetes numa pessoa que a quisesse reter.

O inquérito também recebeu evidências de que um amigo havia perguntado a Spence sobre seu diabetes em relação ao seu emprego como piloto. Spence pediu a seu amigo que mantivesse segredo para que seu emprego não fosse prejudicado.

O capitão de rota sênior da Australian National Airways, Capitão Douglas Way, disse ao inquérito que não sabia que Spence estava se tratando com insulina. O capitão Way disse que sabia que Spence havia sido dispensado da RAAF por ser clinicamente inapto, mas Spence disse a ele que era uma queixa menor descoberta quando ele estava no Canadá e quando voltou para a Austrália, estava curado.

Em um exame médico em outubro de 1943 para renovação de sua licença de piloto comercial, Spence disse ao examinador que havia estado no hospital com gripe e carbúnculo. O examinador não fez mais perguntas sobre o assunto. Investigações com o Hospital de Brisbane com o objetivo de informar o juiz Simpson revelaram que a hospitalização de Spence era para pré-coma diabético. O juiz Simpson concordou que Spence havia enganado muitas pessoas.

Spence estava programado para fazer um exame médico em 11 de março e foi considerado plausível que ele pudesse ter tomado insulina extra para se preparar para o exame. Uma overdose de insulina, ou doses irregulares, pode distorcer os sentidos e fazer com que os músculos fiquem descoordenados.

O advogado assistente do inquérito, Henry Winneke, defendeu que a causa do acidente foi a diabetes de Spence. O juiz Simpson criticou o painel de investigação do Diretor-Geral por considerar 25 possíveis causas do acidente, mas não considerou que a negligência do departamento em licenciar um piloto diabético pode ter sido a causa raiz do acidente. acidente. 

Depois que o inquérito recebeu todas as informações disponíveis relacionadas ao diabetes de Spence, o juiz Simpson disse que a reação à insulina do piloto pode ter tido uma influência considerável no acidente.

No relatório do juiz Simpson ao governador-geral, ele escreveu que podia ver muito para apoiar a teoria de que a causa mais provável foram as ações de Spence na cabine enquanto ele era afetado adversamente pela insulina. No entanto, em seu relatório, ele não determinou que o acidente foi causado pela condição médica de Spence porque não havia evidências suficientes para provar completamente a teoria.

Durante o inquérito, o juiz Simpson tomou conhecimento de quatro irregularidades e as listou em seu relatório.

1. Quando Thomas Spence solicitou uma licença de piloto comercial, o Diretor-Geral de Serviços Médicos da RAAF atuava como assessor do Departamento de Aviação Civil. O diretor-geral havia se esquecido de verificar o histórico médico da RAAF de Spence;
2. Um médico legista falhou em verificar a declaração de Spence de que sua recente hospitalização foi devido à gripe. A verdade é que Spence sofria de uma grave condição diabética;
3. O VH-AET foi aprovado para transportar 24 pessoas. Em 10 de março de 1946, a aeronave decolou com 25 pessoas a bordo – uma lotação total de 21 passageiros, uma aeromoça e 3 pilotos em vez dos habituais 2;
4. Nenhum sinalizador foi iluminado para iluminar a pista para decolagem e qualquer retorno inesperado ao aeródromo para pouso.

Justice Simpson fez cinco recomendações:

1. A prática de permitir que os pilotos sob instrução ganhem experiência no cockpit de aeronaves que transportam passageiros deve ser revista;
2. As alavancas que acionam o piloto automático e a alimentação cruzada de combustível devem ser modificadas para que tenham uma aparência diferente;
3. Um regulamento deve ser feito para proibir a decolagem noturna sem sinalizador ou outro sistema de iluminação de pista; e deve ser obrigatório que o caminho do sinalizador permaneça aceso até que não haja mais possibilidade de a aeronave retornar ao aeroporto para pouso;
4. Os engenheiros de solo que realizam inspeções diárias devem manter cópias de seus registros de inspeção;
5. Os exames médicos para emissão ou renovação de licenças de piloto deverão ser realizados por médicos escolhidos e custeados pelo Departamento de Aviação Civil.

O legista da Tasmânia, Sr. Sorell, investigou as mortes das 21 pessoas cujos corpos foram recuperados. Ele determinou que as causas de suas mortes foram múltiplas fraturas e ferimentos, mas não foi capaz de dizer como ou de que maneira eles morreram.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia e ASN

Itália faz experiências com drones para transportar sangue

Há alguns dias, na região de Milão, foram transportadas por drone amostras de sangue para serem analisadas. A D-Flight – empresa do Grupo ENAV (e subsidiária da Leonardo), a Telespazio (que presta serviços de gestão de tráfego de drones) e a ENAC (Autoridade Nacional de Aviação Civil da Itália) realizaram uma série de voos com um drone especialmente equipado para transferir amostras de sangue não testadas (mercadorias perigosas) coletadas nos centros Opera e Rozzano da Cerba HealthCare Italia.

O Diretor Geral da ENAC, Alessio Quaranta, comentou que o ensaio de Milão é a primeira autorização operacional em uma categoria específica emitida pela ENAC, de acordo com o Regulamento (UE) nº 2019/947, para o transporte seguro por drone de amostras biológicas, que o regulamento classifica como mercadorias perigosas.

O objetivo da ENAC é que tais serviços se tornem comuns o mais rápido possível, incentivando a criação de um sistema que funcione em sinergia, como realizado entre a ENAV (Conselho Nacional de Assistência Aérea da Itália) e a D-Flight. A experimentação e a coordenação com atores do mundo não tripulado estão tornando cada vez mais concreta a possibilidade de usar drones em várias atividades, beneficiando a sustentabilidade e a eficiência dos serviços na Itália.

Maurizio Paggetti, COO da ENAV e CEO da D-Flight, disse que isso representa mais um passo para a realização na Itália do U-Space, um espaço aéreo dedicado a drones. O U-Space permitirá todo o tipo de operações, das mais simples às mais complexas. A porção do espaço aéreo designada para drones será de até 400 pés (120 metros) acima do solo, com restrições em algumas áreas. Dentro deste espaço aéreo, existem várias categorias de aeronaves remotamente pilotadas autorizadas a voar, subdivididas de acordo com as especificações técnicas do regulamento europeu emitido pela European Union Aviation Safety Agency (EASA). O objetivo do U-Space é garantir a integração entre o tráfego aéreo tradicional e as aeronaves remotamente pilotadas.

Os voos, que ocorreram na segunda-feira, 27 de fevereiro, foram realizados no modo BVLOS (Beyond Visual Line Of Sight), ou seja, o piloto não teve contato visual com o drone. A aeronave, que decolou e pousou em uma área cercada controlada (3×3 metros), é um hexacóptero com paraquedas balístico, canal de comunicação duplo e sistema de terminação de voo verificado pela EASA, pesando 25 quilos com sua carga. Os voos, realizados pela empresa Nimbus, que concebeu e desenvolveu o drone e a caixa para transporte seguro de sangue para análise, abrangeram zonas rurais e urbanas.

Esta não é a primeira vez que este tipo de transporte ocorre na Itália. Em outubro de 2018, a ABzero havia entregado bolsas de sangue com um drone, por meio de uma cápsula inteligente que permitia o transporte de sangue, hemoderivados e órgãos por meio do controle das condições de temperatura e umidade.

Sala de controle D-Flight (Foto: ENAV)

Esse tipo de experimento é de suma importância para reduzir significativamente o tempo de transporte do sangue e avaliar o impacto do voo nas hemácias e plaquetas transportadas.

Via Airline Geeks

Por que a Airbus construiu o 'pequeno' A318?

O Airbus A318 é a menor aeronave comercial em comprimento do fabricante europeu que voa nos dias de hoje. Ele mede apenas 31,44 metros de comprimento, mas por que é tão pequeno? E por que a Airbus decidiu construí-lo em primeiro lugar? Vamos dar uma olhada mais de perto na história do 'Baby Bus'.

A British Airways não opera mais seus A318s de classe executiva (Foto: Vincenzo Pace)

De onde veio?

A Airbus lançou sua popular família A320 em abril de 1988 com a Air France. Ele rapidamente atraiu bastante atenção, e o A321 esticado entrou em serviço em 1994. Isso foi seguido pelo A319 de fuselagem curta, que voou pela primeira vez para a Swissair em 1996. No entanto, novos desenvolvimentos estavam por vir.

No ano seguinte, a Airbus também firmou parceria com a China e Cingapura. Seu objetivo era desenvolver uma nova aeronave com capacidade para cerca de 100 assentos. Esta nova aeronave foi batizada de AE31X. Ele teria um alcance de 3.700 km (2.000 NM) e acomodaria até 125 passageiros em uma configuração de cabine de 3-2. Curiosamente, essas especificações são bastante semelhantes a como o Airbus A220 acabou duas décadas depois.

A transportadora de bandeira romena TAROM opera atualmente quatro A318 (Foto: Getty Images)

Infelizmente, as diferenças relativas à direção do projeto chegaram ao auge. A pesquisa de mercado mostrou a demanda por uma aeronave com menos de 100 lugares, enquanto os parceiros chineses queriam 150 lugares ou mais. Isso chegaria perigosamente perto do mercado ocupado pelo A320. Como isso deixou o projeto com um caso de negócio fraco, ele foi finalmente abandonado.

Desenvolvendo sua própria aeronave

A Airbus decidiu seguir em frente com seu conceito, mas com base em sua fuselagem A320 existente. Isso foi feito reduzindo ainda mais o A319 de fuselagem curta para produzir o A318. Desta forma, conseguiu chegar aos poucos clientes que haviam demonstrado interesse no programa AE31X, mas sem a necessidade de desenvolver um design totalmente novo.

Esta versão teria algumas vantagens exclusivas além de ser construída na mesma linha do A320. Ele teria motores mais potentes e seria capaz de manter um limite de saída de 136 passageiros (embora a capacidade máxima típica de uma classe estivesse em torno da marca de 132). Também teria um aprimoramento de 5.740 km (3.100 NM).

O A318 foi desenvolvido em um momento difícil para a aviação, 
após os ataques de 11 de setembro (Foto: Getty Images)

Dando vida ao A318

Não seria tão fácil para a Airbus levar o conceito ao mercado. O desenvolvimento do Airbus A318 foi repleto de problemas. O primeiro foi a falta de demanda por aeronaves após os ataques de 11 de setembro de 2001, o que levou a uma retração no setor de aviação comercial.

Além disso, muitas das companhias aéreas que inicialmente mostraram interesse desistiram dos pedidos completos. Entre eles estavam a Air China, a British Airways e a Trans World Airlines (que encomendou 50, embora tenham sido cancelados quando a TWA foi adquirida pela American Airlines). Outras companhias aéreas atualizaram seus pedidos para os maiores A319 e A320, com o A318 aparentemente provando ser muito nicho.

Além disso, quando a aeronave estava sendo certificada pela FAA e EASA, não foi classificada como um jato regional. Isso ocorreu porque ele foi baseado na fuselagem do A320 maior. Uma consequência negativa disso foi que atraiu taxas de pouso mais altas do que os jatos regionais convencionais.

A Avianca operou no Brasil o A318 (Foto: Felipe Ferret/Planespotters)

O A318 hoje

No final, a Airbus só conseguiu vender 80 A318s. Hoje, os exemplos restantes estão espalhados por um punhado de transportadoras e operadoras privadas/governamentais, em grande parte europeias . Isso inclui a Air France, a TAROM e a companhia aérea charter Titan Airways. A Frontier Airlines introduziu o tipo comercialmente em 2003, mas todos os 11 de seus exemplos foram descartados.

A British Airways costumava operar um serviço especial A318 da cidade de Londres para o JFK de Nova York via Shannon para reabastecimento. Essa rota era popular entre os viajantes de negócios, pois eles podiam passar pela alfândega americana na Irlanda antes de pousar nos Estados Unidos como se fosse um voo doméstico.

Os A318 da BA tinham 32 poltronas reclináveis ​​da classe executiva 'Club World' a bordo (Foto: British Airways)

Os A318 foram configurados com apenas 32 poltronas reclináveis ​​da classe executiva e pegaram o icônico vôo Concorde número BA1. Infelizmente, a British Airways suspendeu temporariamente o serviço em 25 de março de 2020. Esta decisão foi tornada permanente em julho. O último A318 restante da BA voou para o aeroporto de Twente, na Holanda, para aposentadoria no mês passado.

Hoje, o tipo está se tornando cada vez mais raro. No entanto, seus próprios componentes são compatíveis com o resto da linha A320. Como tal, eles ainda são valiosos para a Airbus, e o tipo pode sobreviver dessa forma, além do número limitado de A318s ainda voando.