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No dia primeiro de dezembro de 1981, um voo charter transportava turistas iugoslavos para a ilha francesa de Corsega cortou o topo de uma montanha e despencou em uma ravina, matando todos os 180 passageiros e tripulantes em um dos piores desastres aéreos da França.
O DC-9 YU-ANA envolvido no acidente (baaa-acro.com)
Os pedaços estilhaçados do McDonnell Douglas MD-82 (DC-9-82), prefixo YU-ANA, da Inex-Adria Aviopromet, foram encontrados agarrados à encosta íngreme da montanha acima da vila de Petreto-Bicchisano, onde investigadores franceses e iugoslavos só puderam alcançá-los de helicóptero.
Dos destroços destroçados, retiraram as duas caixas pretas do avião, que preservaram os últimos momentos trágicos de um feriado que deu errado. Os investigadores descobriram que, à medida que o avião totalmente carregado descia para a cidade de Ajaccio, uma série de mal-entendidos se desenvolveu entre o capitão e o controlador de tráfego aéreo.
As segundas escolhas de palavras divididas formaram imagens mentais divergentes da situação, levando o controlador a limpar o voo para descer direto para a montanha. Mas quem era realmente o culpado?
O que deve ser feito para evitar que aconteça novamente? As lições de um acidente assustadoramente semelhante nos Estados Unidos, sete anos antes, forneceriam algumas das respostas.
Um anúncio das rotas domésticas da Inex-Adria nos anos 1970 (EX-YU Aviation News)
Durante grande parte da segunda metade do século 20, a Iugoslávia atuou como uma ponte entre o Oriente e o Ocidente. Como um dos líderes do movimento não-alinhado, o governo comunista do país manteve relações cordiais com a OTAN e a União Soviética, tornando a Iugoslávia um destino crescente para turistas de ambos os lados da Cortina de Ferro.
Ao mesmo tempo, a posição do país permitiu que seu próprio povo viajasse para a Europa Ocidental com muito mais facilidade do que a maioria de seus vizinhos comunistas. Entre as décadas de 1960 e 1980, o resultado dessas oportunidades foi uma indústria de fretamento aéreo em expansão, e no centro dessa indústria estava a Inex-Adria Aviopromet.
Fundada em 1961 como a companhia aérea nacional da República Iugoslava da Eslovênia, a companhia aérea encontrou um nicho no transporte de turistas de e para a Iugoslávia por meio de voos charter sob demanda organizados por agências de viagens nacionais e estrangeiras.
Na década de 1980, também introduziu voos regulares dentro da Iugoslávia e desenvolveu uma respeitável frota de jatos construídos no Ocidente, um luxo que não foi concedido a companhias estatais semelhantes no Pacto de Varsóvia.
Em maio de 1981, a Inex-Adria Aviopromet adquiriu três novos jatos McDonnell Douglas MD-82 com motor traseiro duplo. Uma versão atualizada e ampliada do Douglas DC-9 anterior, a série MD-80 acabara de ser introduzida no ano anterior, e a aeronave representou um avanço significativo para a companhia aérea.
Mais tarde naquele ano, a Inex-Adria foi abordada pela Kompas, uma agência de viagens com sede na capital eslovena de Ljubljana, para atender a um evento promocional planejado para o primeiro de dezembro.
Em comemoração a um feriado nacional iugoslavo, Kompas planejou levar 130 turistas à ilha francesa mediterrânea da Córsega para um passeio panorâmico pela cidade de Ajaccio e, em seguida, devolvê-los a Ljubljana no mesmo dia.
Como o número de turistas era um pouco grande demais para caber confortavelmente em um DC-9 normal, a Inex-Adria decidiu fornecer um de seus novos MD-82s, que transportaria todos com bastante espaço de sobra.
Os assentos extras foram oferecidos aos funcionários da Inex-Adria e Kompas, bem como às suas famílias, o que resultou em mais 43 passageiros além dos originalmente reservados no voo.
A rota do voo 1308: Ljubljana-Ajaccio (Google)
No início da manhã do dia 1 de dezembro, os passageiros e a tripulação reuniram-se no aeroporto de Brnik, em Liubliana, para o voo com destino à Córsega. O avião estava tão lotado de pessoas que as crianças pequenas tinham de ser amontoadas duas em um assento.
Os funcionários da Inex-Adria voando como passageiros foram designados para as áreas de assento dos comissários de bordo; e o mecânico da linha aérea - a bordo para fazer a manutenção do avião em Ajaccio - teve que ser reservado na cabine do piloto.
Além de não menos que 173 passageiros, havia também sete tripulantes, incluindo dois pilotos, quatro comissários de bordo e o mecânico, totalizando 180 pessoas a bordo - quase tantas pessoas quanto você poderia imaginar em um MD-82, que até em uma configuração de classe única não foi classificado para mais de 172 passageiros.
No comando do voo estavam o capitão Ivan Kunovic e o primeiro oficial Franc Terglav, ambos pilotos experientes; no entanto, como seria de se esperar com essa nova aeronave, nenhuma delas teve mais do que cerca de 300 horas no MD-82.
O capitão Kunovic acabara de terminar o treinamento no tipo em agosto; Terglav, em junho. Mesmo assim, eles já amavam o avião e estavam tão entusiasmados com a viagem quanto os passageiros - o primeiro oficial Terglav havia até trazido seu filho pequeno Tomaz para verificar o avião e ver os pontos turísticos de Ajaccio.
Um lindo dia em Ajaccio, muito diferente do tempo nublado e nublado do dia do voo 1308 (PriceTravel)
Pouco depois das 7h40, o voo 1308 da Inex-Adria partiu de Ljubljana para um voo de aproximadamente 90 minutos com destino a Ajaccio. Com cerca de 70.000 habitantes, Ajaccio é a maior cidade da ilha da Córsega e capital do departamento (província) de Corse-du-Sud. O maior campo de aviação da ilha, o Aeroporto Ajaccio-Campo dell'Oro, está localizado a leste da cidade em uma faixa de terra plana próxima à costa com colinas em três lados.
Naquele dia, o tempo perto do aeroporto estava ruim: grande parte do interior montanhoso da Córsega estava coberto por uma espessa camada de nuvens com o topo a cerca de 7.000 pés, acompanhada por fortes ventos com rajadas de mais de 130 quilômetros por hora em elevações médias.
Enquanto o voo 1308 sobrevoava a Itália, a tripulação mantinha uma atmosfera de festa, permitindo que os passageiros fiquem na porta aberta da cabine e façam perguntas sobre o avião. Mais tarde, o mecânico voltou à cabine de passageiros para que o primeiro oficial Terglav pudesse convidar seu filho Tomaz para sentar na cabine.
Às 8h31, com o filho de Terglav sentado na poltrona, a tripulação recebeu autorização para iniciar a descida de 33.000 pés. À medida que os pilotos superavam as velocidades que usariam durante a abordagem, a criança podia ser ouvida perguntando: "Estamos caindo?"
“Estamos caindo”, explicou Terglav.
A isso, o capitão Kunovic acrescentou uma piada, em algum lugar do tipo “ainda não deixamos um único avião aqui em cima”. Como o tio divertido que ele claramente aspirava ser, ele continuou a importuná-lo com um comentário mordaz sobre sua falta de namorada.
Enquanto a descida sobre a ilha continuava, os pilotos percorriam as instruções de abordagem - a maior parte, pelo menos. Duas vezes, o jovem Tomaz os interrompeu para apontar para vários objetos do lado de fora das janelas, incluindo uma montanha que ele pensava se assemelhar ao Matterhorn. Por fim, Kunovic e Terglav conseguiram finalizar a revisão do plano de aproximação do Ajaccio, que fariam pela primeira vez.
O complexo padrão de abordagem para as duas pistas começaria voando para o VOR de Ajaccio (AJO), ou VHF Omnidirecional Range, um farol de rádio ao sul do aeroporto. Eles então entrariam em um padrão de espera para perder altitude antes de voltar ao AJO, onde rolariam em um rumo de 247 graus, ao longo de uma rota conhecida como radial de 247 graus do AJO.
Voando para sudoeste, eles cruzariam a linha central estendida da pista apontando para nordeste, conduziriam uma órbita à esquerda de 320 graus e se alinhariam para pousar usando o sistema de pouso por instrumentos. Para pousar na pista 03, eles iriam direto; para pousar na pista 21, a mesma pista na direção oposta, eles desceriam até que pudessem ver o aeroporto, então circulariam e pousariam do outro lado.
Na maior parte da abordagem, eles estariam essencialmente por conta própria, já que o aeroporto Ajaccio-Campo dell'Oro não tinha radar para ajudar os controladores a rastrear as posições dos aviões que chegavam.
A carta de abordagem da Jeppesen usada pela tripulação, com importantes características destacadas (BEA)
Depois de nivelar a 11.000 pés, o voo 1308 se aproximou do farol AJO do nordeste e se preparou para entrar no padrão de espera. Às 8h47:10, o Capitão Kunovic abriu a comunicação com o controlador de aproximação Ajaccio.
"Bonjour Ajaccio", disse ele. “Adria JP 1308, estamos no nível um um zero nos aproximando de Ajaccio VOR e descendo mais.” Kunovic esperava que o controlador os levasse para uma altitude mais baixa, como o controlador anterior vinha fazendo desde que o avião deixou 34.000 pés.
“Juliet Papa 1308, abordagem de Ajaccio, bom dia”, respondeu o controlador. “Número um na abordagem, você mantém um um zero até chegar a Alpha Juliet Oscar VOR: será por um procedimento do VOR, QNH um zero zero nove, QFE um zero zero oito; o vento de superfície é dois oito zero graus por vinte nós. Pista dois um em uso, você reporta sobre Alpha Juliet Oscar VOR, e então descendo sobre Alpha Juliet Oscar VOR.”
A maior parte desta mensagem era apenas informação padrão, como configurações do altímetro (QNH e QFE) e informações meteorológicas. Mas a frase “será para um procedimento do VOR” foi particularmente notável.
O controlador pretendia dar permissão ao voo 1308 para fazer a aproximação padrão começando do VOR AJO (conforme descrito anteriormente), e pediu que a tripulação se reportasse ao AJO enquanto entrava e saía do padrão de espera, para que ele tivesse alguma ideia de sua posição.
De forma crítica, no entanto, ele falhou em qualquer ponto ao usar a palavra "limpo". Sem uma pista óbvia de que eles foram “liberados para abordagem” - isto é, liberados para voar no caminho descrito em seus gráficos - a tripulação esperava receber mais instruções sobre onde voar.
O progresso (1/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
Um mal-entendido havia se desenvolvido: Kunovic esperava receber mais autorização de descida depois de alcançar AJO, porque se eles permanecessem a 11.000 pés por muito tempo, eles chegariam muito alto; o controlador, por outro lado, sentiu que havia liberado o voo 1308 para realizar a aproximação e que a tripulação de voo estava livre para descer a qualquer altitude sugerida em sua carta de aproximação.
Às 8h49:31, o capitão Kunovic relatou que o voo 1308 estava sobre AJO e "em espera". O controlador, não acreditando que precisava dar mais instruções, simplesmente respondeu: "Roger, informe que deixou Alpha Juliet Oscar na radial dois quatro sete para a aproximação final", reiterando sua solicitação anterior de que o voo 1308 relatasse deixar o padrão de espera.
Mas não era isso que Kunovic queria ouvir. "Ok, senhor", disse ele, "acabamos de passar de Ajaccio VOR e estamos solicitando mais descida."
A próxima mensagem que o controlador esperava ouvir do voo 1308 era um relatório de posição sobre o AJO na radial de 247 graus, não outro pedido de autorização de descida. Isso levou a um segundo mal-entendido, ainda mais crítico.
A maioria dos pilotos que estavam familiarizados com o pouso em Ajaccio tomou um atalho durante a aproximação: se eles inicialmente se aproximassem do AJO em uma altitude baixa o suficiente, eles pulariam o padrão de espera totalmente e rolariam diretamente para a radial de 247 graus.
No entanto, esta foi a primeira vez que Kunovic e Terglav voaram para Ajaccio e eles não conheciam esta técnica; em vez disso, eles estavam seguindo fielmente seu gráfico de abordagem, que exigia um padrão de retenção, independentemente de ser realmente necessário.
Mas o controlador não sabia de nada disso. Quando Kunovic comunicou pela segunda vez pelo rádio que estava sobre o AJO solicitando uma descida, o controlador presumiu que ele estava planejando pular o padrão de espera, como a maioria dos pilotos fazia, e portanto já estava relatando sua saída do AJO para a radial de 247 graus.
Como resultado dessa suposição incorreta, o controlador disse: "1308, você está autorizado a descer três mil, QNH um zero zero nove, no radial dois quatro sete Alpha Juliet Oscar, e você relata ter deixado Alpha Juliet Oscar."
O progresso (2/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
"Roger, basta", respondeu Kunovic. “Estamos deixando um um para três mil, radial dois quarenta e sete, de um um zero.” Aqui, Kunovic novamente agravou o mal-entendido ao misturar sua leitura da liberação com descrições de suas ações.
“Estamos deixando um um por três mil” foi uma descrição do que eles estavam fazendo no momento, enquanto “radial dois quarenta e sete” era um reconhecimento de onde eles relatariam sua posição. Ao amarrar os dois itens, ele fez soar como se eles já estivessem na radial de 247 graus do AJO, afirmando a decisão do controlador de derrubá-los até 3.000 pés.
Essa distância de até 3.000 pés trazia consigo um perigo oculto. De acordo com a carta de aproximação dos pilotos, a altitude mínima segura no padrão de espera em torno de Ajaccio era de 6.800 pés.
Mas os pilotos perderam a altitude mínima segura durante o briefing de aproximação devido às repetidas interrupções da criança na cabine, e eles aparentemente acreditaram que o controlador não os autorizaria a descer a 3.000 pés, a menos que fosse seguro fazê-lo.
Além disso, seu gráfico de abordagem pode tê-los enganado sobre a proximidade de terreno elevado ao padrão de sustentação. A altitude mínima segura de 6.800 pés foi projetada para manter os aviões longe dos 4.587 pés do Mont San-Pietro, um pico localizado 24 quilômetros a sudeste do aeroporto, mas o gráfico não deixava isso óbvio.
O progresso (3/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
As instruções para o padrão de espera especificavam que eles deveriam prosseguir para a saída do AJO por um minuto antes de retornar. Isso significava que a distância percorrida enquanto no padrão de espera variaria dependendo da velocidade da aeronave.
No padrão de espera em torno do AJO, voar a 210 nós (389km/h) - a velocidade máxima permitida no padrão de espera de acordo com a carta de aproximação - fará com que um avião sobrevoe o Monte San-Pietro.
No entanto, a representação do tamanho e da forma do padrão de espera na carta de abordagem foi baseada em uma velocidade de 150 nós, um fato que não foi mencionado em lugar nenhum.
Como resultado, a representação era consideravelmente menor do que a rota que seria percorrida por um avião voando em velocidade máxima. Esta representação não mostra o padrão de espera indo a qualquer lugar perto do Monte San-Pietro, embora a 210 nós, a montanha estaria diretamente abaixo da rota de voo.
Como resultado dessa representação enganosa, a tripulação pode ter pensado que não havia terreno na área que os impediria de descer a 3.000 pés conforme clareado.
Mas o voo 1308 entrou no padrão de espera ligeiramente acima de 210 nós e nunca caiu abaixo desta velocidade daquele ponto em diante, o que significa que eles iriam balançar o suficiente para o leste para cruzar o Monte San-Pietro. O palco estava armado para o desastre.
Às 8h50:19, segundos depois de receber a autorização de descida, o capitão Kunovic decidiu acrescentar: "Estamos retendo Ajaccio, ligue para você na radial duas quarenta e sete."
Talvez ele quisesse ter mais certeza de que o controlador sabia que eles estavam no padrão de espera.
Mas o controlador simplesmente respondeu, “Roger”, sem nenhuma leitura para indicar que ele havia entendido o conteúdo da mensagem.
Na verdade, o comentário de Kunovic não o tirou de sua crença equivocada de que o voo 1308 já estava deixando AJO na radial de 247 graus.
Dois minutos depois, quando o voo 1308 completou a etapa de ida do padrão de espera e começou a virar à esquerda, Kunovic ligou para relatar: “Rolando para dentro, fora dos 6.000.”
O uso da palavra "rolando", embora não seja incomum na Iugoslávia, confundiu o controlador francês, que estava acostumado com a palavra "girando". "Roger, 1308", ele respondeu, “relatório de entrada.” De forma crítica, nem Kunovic nem o controlador especificaram a entrada para onde.
Kunovic respondeu imediatamente: "Indo para Ajaccio porque agora estamos na nuvem."Isso ainda não esclareceu a situação: Kunovic acreditava que eles estavam se voltando para o VOR de Ajaccio, enquanto o controlador pensava que eles estavam se voltando para o aeroporto de Ajaccio.
Como resultado, o controlador disse: "Roger, 1308, relata Charlie Tango no vento de superfície dois, oito zero, vinte nós". Não houve resposta dos pilotos, que estavam tentando descobrir onde Charlie Tango estava e por que o controlador queria que eles relatassem aprovação.
O progresso (4/4) do voo 1308, com anotações. Gráfico de aproximação à esquerda para referência (Google, BEA) (Clique na imagem para ampliá-la)
De repente, quando o voo 1308 desceu a 4.500 pés em meio a nuvens densas, o sistema de alerta de proximidade do solo começou a soar: “TERRENO, TERRENO, TERRENO!”
Exatamente no mesmo momento, o controlador transmitiu o voo pelo rádio: “1308, será como você quiser, um circuito da esquerda para a pista 21 ou um circuito da direita”.
O aviso e a transmissão se sobrepuseram para criar uma inundação surpreendente e confusa de palavras e ruídos desconexos.
Por vários segundos, nenhum dos pilotos realizou qualquer ação, enquanto tentavam descobrir o que estava acontecendo e se o aviso era real.
O sistema de alerta de proximidade do solo aumentou sua urgência: “PUXE”, exclamou, “PUXE!”
Finalmente, o capitão Kunovic pareceu acordar de seu estupor assustado. "Potência!" ele gritou. Terglav empurrou os manetes para frente e começou a puxar para cima para subir, mas era tarde demais.
Enquanto o avião fazia uma curva de 30 graus para a esquerda, a ponta da asa esquerda do MD-82 atingiu uma sela vazia perto do topo do Monte San-Pietro.
O impacto arrancou os 8,5 metros externos da asa, enchendo a cabine com o terrível som de metal se partindo.
O avião começou a virar sobre o teto enquanto os pilotos lutavam desesperadamente pelo controle, voando por mais sete segundos antes de se chocar contra um afloramento rochoso na encosta de uma ravina 700 metros abaixo.
A colisão brutal quebrou o MD-82 em milhões de pedaços, enviando pedaços de avião e pessoas caindo pela face íngreme da montanha.
A força da queda foi muito além dos limites da sobrevivência humana; das 180 pessoas a bordo, todos morreram instantaneamente com o impacto.
Esboço original dos últimos momentos do voo 1308
Na torre de controle de Ajaccio, o controlador ouviu uma transmissão de 4 segundos do voo 1308 que continha apenas um assobio assustador. Com uma apreensão crescente na voz, o controlador perguntou: "JP 1308, sua posição?". Mas não houve resposta.
“JP 1308, sua posição?”
“1308, sua posição, por favor?”
“JP 1308, sua posição?”
A preocupação começou a se transformar em medo.
“1308, sua posição, por favor!” o controlador implorou.
“1308, sua posição!”
“1308, abordagem de Ajaccio, qual é a sua posição atual?”
“JP 1308, abordagem de Ajaccio!”
Mas não importa quantas vezes ele ligou, não houve resposta. O controlador relatou o desaparecimento do avião e uma operação de busca e resgate começou, inicialmente vasculhando o mar ao largo da costa de Ajaccio, onde o controlador pensava que o avião estava localizado pela última vez.
No entanto, nada foi encontrado. Foi só às 13h40, quase cinco horas depois do desaparecimento do avião, que duas equipes de helicópteros e uma equipe de solo investigando relatos de um acidente perto da aldeia de Petreto-Bicchisano descobriram os destroços no alto da encosta do Monte San-Pietro.
A trajetória final do voo 1308 (ASN)
Os destroços foram espalhados por uma área de 600 metros de largura e um quilômetro de comprimento, estendendo-se desde a sela até a ravina íngreme em direção à aldeia.
O único fragmento reconhecível era uma grande seção da pele da fuselagem, completa com várias janelas, alojada no topo do afloramento rochoso.
Um pedaço da fuselagem central do MD-82 fica no topo de um afloramento rochoso no Monte San-Pietro (baaa-acro.com)
A queda do voo 1308 chocou a França e a Eslovênia. Foi (e ainda é) o segundo acidente de avião mais mortal em solo francês e o mais mortal envolvendo um avião iugoslavo. Na Eslovênia, onde vivem todas as 180 vítimas, a população ficou cambaleando; parecia que todo mundo conhecia alguém que havia estado no avião.
A BEA, agência francesa de investigação de acidentes aéreos, enviou rapidamente uma equipe à Córsega, acompanhada por representantes da Iugoslávia e dos Estados Unidos.
Simplesmente chegar ao local do acidente foi difícil e os investigadores sabiam que não teriam o luxo de trazer de volta todos os destroços para exame. Enquanto as equipes de resgate removiam os corpos das vítimas, a BEA levou pouco mais, exceto as caixas pretas e os poucos instrumentos sobreviventes da cabine.
A principal questão que eles esperavam responder era por que a tripulação desceu a 3.000 pés em um padrão de espera onde 6.800 pés era a altitude mínima segura.
Um membro da equipe de resgate no local do acidente observa os restos torcidos dos motores do MD-82 (François Desjobert)
Uma revisão cuidadosa das transcrições do controle de tráfego aéreo e do gravador de voz da cabine de comando revelou que uma complexa série de mal-entendidos ocorreu que levou o controlador a liberar o voo para descer abaixo da altitude mínima segura.
Entrevistas com o controlador, um novo contratado de 24 anos que acabara de receber seu certificado para servir como controlador de aproximação em Ajaccio no mês anterior, confirmaram que ele erroneamente pensou que o voo 1308 estava na radial de 247 graus quando o autorizou a descer. Sua falha em liberar explicitamente o voo 1308 para a abordagem causou uma divergência nas expectativas dos pilotos e do controlador.
Nas trocas subsequentes, cada parte forneceu respostas que a outra não esperava, causando interpretações errôneas ao tentar encaixá-las em seus modelos existentes da situação. O viés de confirmação fez com que o controlador subconscientemente colocasse mais peso nas declarações que pareciam apoiar sua suposição de que o voo 1308 estava planejando passar direto pelo AJO na radial de 247 graus.
Da mesma forma, as referências periódicas do capitão Kunovic ao padrão de espera foram descartadas porque não apoiavam esta imagem pré-concebida da situação. Terminologia imprecisa tornou isso possível: frases como "será" em vez de "você está liberado" e o uso de “entrada” sem especificar a entrada para onde deixou muito espaço para interpretação.
Outra vista da seção da fuselagem presa no topo de seu poleiro rochoso (baaa-acro.com)
O BEA observou que, de acordo com as regras do controle de tráfego aéreo francês, era responsabilidade da tripulação de voo permanecer acima da altitude mínima de segurança, a menos que o voo estivesse sob orientação de radar. Como o aeroporto Ajaccio-Campo dell'Oro não tinha radar, o voo 1308 não poderia estar recebendo orientação de radar.
Em tal situação, os controladores foram legalmente autorizados a liberar voos para qualquer altitude, mesmo abaixo da altitude mínima de segurança (MSA), uma vez que o MSA pode mudar rapidamente perto do aeroporto e o controlador não pode saber a posição exata do avião no momento de o apuramento. No entanto, para que esse sistema funcione, as tripulações devem saber quando estão sob a orientação do radar ou devem ser ensinadas a obedecer aos mínimos publicados em qualquer instrução de controle de tráfego aéreo.
Na Iugoslávia, os controladores normalmente conheciam bem os MSAs e se abstinham de emitir quaisquer autorizações que os violassem. As tripulações esperavam poder cumprir todas as autorizações imediatamente, sem ter que verificá-las em um MSA local.
Em contraste, quando os controladores em Ajaccio foram questionados sobre os MSAs na área, poucos puderam especificá-los. Além disso, acredita-se que a tripulação do voo 1308 não sabia que o aeroporto de Ajaccio não tinha radar. A expectativa de que eles rejeitariam uma autorização do ATC que violasse o MSA era, portanto, irreal.
As equipes de recuperação de destroços que voltaram ao local em 2008, examinam o que provavelmente é um pedaço da asa esquerda no topo da montanha. Observe que se pode ver parte do registro “YU-ANA” (RTV Eslovênia)
Também não houve evidências que sugiram que a tripulação conhecia o MSA antes de iniciar a descida final. Por causa da presença do filho do copiloto na cabine de comando, os pilotos se viram repetidamente distraídos e perderam esse ponto durante o briefing de aproximação.
Mesmo que eles verificassem o MSA local após serem liberados para 3.000 pés, a forma como o gráfico de abordagem representava o padrão de retenção em relação ao Monte San-Pietro poderia tê-los levado a acreditar que era seguro cumprir com a liberação, independentemente do mínimo publicado .
E, além disso, o manual de operações de voo da Inex-Adria fornecia informações contraditórias sobre o que fazer quando um controlador emite uma autorização que viola o MSA.
O manual afirmava que, ao receber uma autorização, o piloto que não estiver voando deve programar imediatamente o piloto automático para voar para a altitude autorizada; no entanto, apenas algumas páginas depois, afirmou que a tripulação deve verificar em todos os momentos se o voo não é realizado abaixo do MSA, sem exceções. Não explicava o que fazer se essas duas diretivas entrassem em conflito.
Todas essas descobertas apontaram para uma grande área cinzenta nos procedimentos de abordagem da França, que deixou as tripulações de voos estrangeiras particularmente vulneráveis a erros. Mas esse problema não era exclusivo da França.
Embora a BEA nunca tenha mencionado isso em seu relatório, a queda anterior do voo 514 da TWA apresentou várias semelhanças impressionantes com a queda da Inex-Adria que ocorreu exatamente sete anos depois.
Os destroços do voo 514 da TWA encontram-se no topo de Mount Weather, Virgínia, logo após o acidente em 1974 (WJLA)
Os pilotos foram ensinados a acreditar que, quando o controlador usava as palavras “liberado para aproximação”, eles deveriam descer direto para a “altitude de aproximação” ou o MSA no ponto de aproximação final (o último waypoint antes da pista).
No entanto, naquela época eles ainda estavam a mais de 60 quilômetros do conserto de aproximação final, onde o MSA era muito mais alto. Eles também acreditavam que, como o Aeroporto de Dulles tinha radar, eles receberiam orientação por radar e o controlador os manteria longe de terrenos elevados.
No entanto, ambas as suposições estavam erradas. Os controladores não foram ensinados que "liberado para abordagem" significava "descer até a altitude do ajuste de abordagem final", e eles também foram autorizados a fornecer orientação de radar a seu critério, um fato que a maioria dos pilotos não sabia, e o controlador era não rastreando a altitude do voo 514 no radar no momento do acidente.
O resultado desse mal-entendido foi que tanto os pilotos quanto o controlador pensaram que o outro estava cuidando para que o voo se mantivesse afastado do terreno. Uma das principais lições extraídas desse acidente foi que era necessário haver um léxico padrão de termos com significados específicos que fossem comuns a pilotos e controladores de tráfego aéreo. A FAA criou exatamente esse léxico no ano seguinte, mas nem a França nem a Iugoslávia haviam seguido o exemplo em 1981. Se tivessem feito isso, a queda do voo 1308 poderia ter sido evitada.
Uma seção da fuselagem por baixo (baaa-acro.com)
A BEA afirmou em seu relatório final que a causa provável do acidente foi a decisão da tripulação de descer abaixo do MSA, com o mal-entendido entre os pilotos e o controlador entre os fatores contribuintes.
No entanto, em seu adendo ao relatório, os investigadores iugoslavos escreveram que isso deveria ser elevado ao nível de causa provável juntamente com a violação do MSA, dados todos os fatores que levaram a tripulação a acreditar que eles poderiam cumprir a autorização.
Eles também sentiram que, embora o capitão usasse terminologia fora do padrão, o controlador ainda deveria ter percebido que o voo 1308 estava entrando no padrão de espera, considerando que Kunovic declarou explicitamente o que estava fazendo.
Várias outras partes relevantes também foram solicitadas a comentar, incluindo controladores de tráfego aéreo de Ajaccio, controladores da Iugoslávia e sindicatos de pilotos em ambos os países.
Embora cada um tivesse suas próprias opiniões sobre quais causas da queda eram mais importantes, muitos deles fizeram uma pergunta semelhante: não seria melhor se o padrão de espera fosse sobre o mar, em vez de sobre as montanhas?
As autoridades da aviação francesa devem ter decidido que tinham razão. Hoje, a abordagem para Ajaccio permanece quase inteiramente sobre a água e não chega perto do Monte San-Pietro.
As equipes de limpeza em 2008 removeram outro pedaço da asa do topo da montanha
(Ministério da Defesa da Eslovênia)
Em seu relatório, o BEA também listou várias recomendações de sua autoria. Isso incluiu que um léxico padrão para pilotos e controladores seja desenvolvido o mais rápido possível; que as tripulações sejam ensinadas a não presumir que as autorizações do ATC levam em consideração as altitudes mínimas de segurança; que os controladores recebam treinamento sobre as condições de trabalho das tripulações que se aproximam de seus aeroportos; que a qualidade de gravação dos gravadores de voz da cabine seja melhorada; que o radar seja instalado no aeroporto de Ajaccio; que o padrão de abordagem de Ajaccio seja revisado para manter os aviões longe de terrenos elevados; e esses gráficos de abordagem representam padrões de retenção em uma forma correspondente à velocidade máxima permitida neles.
Hoje, a maioria dessas recomendações foi implementada ou tornou-se obsoleta. Mais importante ainda, os léxicos agora são totalmente padronizados em todo o mundo, o que melhora muito a qualidade da comunicação entre pilotos e controladores cujo primeiro idioma não é o inglês.
As equipes de limpeza durante o esforço de recuperação de 2008 usaram serras elétricas para dividir algumas das peças maiores em pedaços mais gerenciáveis (Ministério da Defesa da Eslovênia)
Depois que todas as vítimas foram enterradas, a investigação foi concluída e as recomendações enviadas às autoridades, uma tarefa notável permaneceu: a remoção dos destroços do topo do Monte San-Pietro.
Embora a maioria dos acidentes de avião seja resolvida de forma relativamente rápida, este não foi o caso do voo 1308 da Inex-Adria. O local do acidente só poderia ser alcançado a pé (com dificuldade) ou por rapel de um helicóptero, e não havia como trazer maquinaria pesada em qualquer lugar perto dele.
Como resultado, a grande maioria dos destroços foi deixada dentro e ao redor da ravina na face norte da montanha, onde acabou após a queda. Ao longo dos anos, parentes das vítimas ocasionalmente visitavam a área para prestar seus respeitos, mas, fora isso, o local foi deixado em paz.
O desgaste reduziu lentamente a visibilidade dos fragmentos; a grande seção da pele da fuselagem finalmente caiu de seu poleiro para o fundo da ravina, e alguns pedaços começaram a ser absorvidos pelos troncos das árvores contra os quais pousaram.
Então, em 2007, uma estação de TV eslovena visitou o local e transmitiu imagens dos destroços ainda deixados na encosta da montanha. Como resultado dessa cobertura, a Adria Airways (anteriormente Inex-Adria Aviopromet) e a agência de viagens Kompas se uniram ao governo da Eslovênia e às autoridades locais na Córsega para limpar os destroços.
No verão de 2008, uma difícil operação de salvamento foi conduzida durante um período de duas semanas, eventualmente removendo 27 toneladas métricas de detritos do Monte San-Pietro por helicóptero, incluindo grandes pedaços da fuselagem e uma seção considerável da asa esquerda que foi encontrado no topo da sela.
A operação também revelou numerosos restos mortais fragmentados que foram perdidos durante a missão de recuperação inicial em 1981. Graças à dedicação da tripulação de limpeza, após 27 longos anos, o último dos passageiros - que pensavam que iriam para a Córsega por um único dia - finalmente foi para casa.
Em 1º de dezembro de 1974, o avião Boeing 727-251, prefixo N274US, da Northwest Orient Airlines (foto abaixo), operava o voo 6231, um fretado para buscar o time de futebol americano do Baltimore Colts, em Buffalo, em Nova Iorque, depois que a aeronave originalmente destinada ao transporte da equipe ficou encalhada por uma tempestade de neve em Detroit.
Naquele domingo do fim de semana de Ação de Graças, a metade oriental dos EUA sofreu um clima severo, com ventos fortes, neve e chuva.
A aeronave tinha três tripulantes a bordo. O capitão John B. Lagorio, de 35 anos, trabalhava para a Northwest há quase nove anos. Ele tinha pouco menos de 7.500 horas de voo de experiência de voo, com pouco menos de 2.000 horas de voo total no Boeing 727.
O primeiro oficial, Walter A. Zadra, 32, trabalhava para a Northwest há quase sete anos. Ele tinha cerca de 4.700 horas de experiência de voo, das quais dois terços foram como segundo oficial (engenheiro de voo). Sua experiência no Boeing 727 totalizou cerca de 1.250 horas, mas apenas 46 delas foram como piloto – as outras 1.200 horas de experiência foram como engenheiro de voo.
O segundo oficial, James F. Cox, 33, estava na companhia aérea há quase seis anos e tinha 1.600 horas de experiência como engenheiro de voo em Boeing 727.
A aeronave estava carregada com 48.500 libras (22.000 kg) de combustível Jet A, com peso bruto de 147.000 libras (67.000 kg) na decolagem.
O voo 6231 partiu do Aeroporto Internacional John F. Kennedy, em Nova York, às 19h14 EST (UTC −5) para um voo de balsa para Buffalo. À medida que a aeronave ultrapassava os 16.000 pés (4.900 m), a sirene de alerta de excesso de velocidade soou, seguida 10 segundos depois por um aviso de estol do stick shaker.
A aeronave nivelou-se a 24.800 pés (7.600 m) numa atitude de nariz para cima de 30°, até começar a descer fora de controle num giro para a direita , atingindo uma aceleração vertical de +5 g .
Às 19h24min42s, o voo 6231 emitiu uma chamada "Mayday" para o controle de tráfego aéreo de Nova York e declarou "...estamos fora de controle, descendo 20.000 pés (6.100 m)."
Depois de dar autorização provisória de altitude, às 19h25min21s, o controlador perguntou qual era o problema e um tripulante respondeu mais uma vez: "Estamos descendo 3.700 m (12.000 pés), estamos em um estol."
A tripulação do voo 6231 tentou fazer uma transmissão final 19 segundos antes do impacto, mas não foi recebida.
A cerca de 3.500 pés (1.100 m), uma grande parte do estabilizador horizontal da aeronave se separou devido às altas forças G, impossibilitando a recuperação. O voo 6231 atingiu o solo com o nariz ligeiramente abaixado e a asa direita abaixada doze minutos após a decolagem, às 19h25min57s; não houve testemunhas do acidente.
A aeronave desceu de 24.000 pés (7.300 m) de altitude até o nível do solo, a 1.090 pés (330 m) acima do nível do mar, em 83 segundos. O acidente ocorreu cerca de 3,2 milhas náuticas (5,9 km; 3,7 milhas) a oeste de Thiells, em Nova York, no Harriman State Park, perto de Stony Point. Todos os três tripulantes a bordo morreram.
A polícia descreveu o local do acidente como uma área pantanosa densamente arborizada e a acessibilidade foi dificultada pelas condições climáticas de inverno, incluindo vento e uma mistura de chuva e neve.
Apesar da carga total de combustível do 727, não houve explosão ou incêndio quando o avião atingiu o solo, e não houve incêndio pós-acidente, embora a polícia tenha descrito o local do acidente como tendo um "forte cheiro de combustível de aviação".
Este foi um dos dois Boeing 727 que caíram no leste dos EUA naquele dia; o outro foi o voo 514 da TWA no norte da Virgínia, a noroeste do aeroporto de Dulles (250 milhas (400 km) a sudoeste).
Os investigadores descobriram que a tripulação de voo não ativou os aquecedores da cabeça pitot (foto ao lado) e os tubos pitot ficaram bloqueados com gelo, o que fez com que a tripulação recebesse leituras incorretas de velocidade no ar. Acreditando que as leituras eram verdadeiras, a tripulação puxou a coluna de controle e levantou o nariz, o que fez com que a aeronave parasse.
Do resumo do relatório NTSB: "...a causa provável deste acidente foi a perda de controle da aeronave porque a tripulação não conseguiu reconhecer e corrigir o alto ângulo de ataque da aeronave, o estol em baixa velocidade e sua espiral descendente."
"O estol foi precipitado pela reação inadequada da tripulação à velocidade errônea e às indicações de Mach que resultaram de um bloqueio das cabeças do pitot pela formação de gelo atmosférico. Quando os investigadores analisaram o gravador de voz do 727, a gravação revelou que os pilotos acreditavam que o tremor do mecanismo do stick shaker foi causado pelo avião ter atingido a velocidade do som , e não por um aviso de que estava entrando em estol."
No dia primeiro de dezembro de 1974, o Boeing 727-231, prefixo N54328, da Trans World Airlines (TWA), durante a na aproximação ao Aeroporto de Washington, DC, subitamente chocou-se contra a lateral do Mount Weather, em Virginia, matando instantaneamente todas as 92 pessoas a bordo.
Enquanto os investigadores classificavam a enorme trilha de destroços despedaçados, uma questão rapidamente passou ao primeiro plano: por que o voo 514 da TWA descera a uma altitude de apenas 1.670 pés enquanto ainda estava a 50 quilômetros de seu destino?
A controvérsia surgiu sobre a natureza da abordagem ao aeroporto. A falha foi dos pilotos ou do controlador de tráfego aéreo?
Enquanto as acusações de culpa voavam em todas as direções, os investigadores perceberam que a resposta era simultaneamente ambas, e nenhuma - na verdade, os pilotos e controladores de todo o país não estavam usando o mesmo conjunto de terminologia padrão, levando a um mal-entendido que enviou o voo 514 para o lado de uma montanha.
A situação havia se tornado tão perigosa que apenas seis semanas antes, um jato da United Airlines escapou por pouco do mesmo destino.
Em um esforço para conter o número crescente de mortes em todo o mundo, o National Transportation Safety Board pressionou com sucesso por novas melhorias radicais de segurança que garantiram o lugar do voo 514 da TWA como um dos acidentes mais influentes na história da aviação.
O Boeing 727–200 da TWA envolvido no acidente
O voo 514 da TWA era um voo regular de Indianápolis, em Indiana, para o Aeroporto Nacional de Washington em Washington, DC, com escala em Columbus, Ohio.
No comando do Boeing 727 de três motores estavam o capitão Richard Brock, o primeiro oficial Lenard Kresheck e o engenheiro de voo Thomas Safranek, todos com registros limpos sem problemas notados no treinamento.
Se juntando a eles para o segundo trecho de Columbus a Washington estavam quatro comissários de bordo e 85 passageiros, totalizando 92 pessoas a bordo. O voo 514 partiu de Columbus às 10h24, 11 minutos atrasado.
Doze minutos após a decolagem, a tripulação recebeu uma notícia indesejável: devido ao mau tempo, o Aeroporto Nacional de Washington estava fechado para todo o tráfego. Os observadores do tempo registraram rajadas de vento cruzado de até 49 nós (91 km/h), muito acima do limite de pouso seguro.
O voo 514 foi ordenado a desviar para Dulles, outro aeroporto importante de Washington, localizado 36 quilômetros a oeste de DC, em uma área suburbana do norte da Virgínia. Para os passageiros, a notícia do desvio era um incômodo, mas longe de ser o fim do mundo.
Anatomia da aproximação planejada do voo 514 da TWA em Dulles
Às 10h48, já mais da metade do curto voo, a tripulação fez contato com o centro de controle de tráfego aéreo regional em Washington, DC.
Quando o voo 514 desceu a uma altitude intermediária de 23.000 pés, o Capitão Brock passou o controle para o Primeiro Oficial Kresheck e a tripulação discutiram como eles se aproximariam do aeroporto.
A linha central estendida da pista 12, a pista de pouso planejada, prosseguia para noroeste em um rumo de 300 graus; esta linha imaginária foi chamada de “300˚ radial de Armel”, sendo Armel o farol de rádio localizado no aeroporto de Dulles.
O plano deles era voar para o farol de rádio Front Royal, que estava localizado no lado sul da radial 300 of de Armel, então voar para o leste para interceptar a radial e segui-la até a pista, conforme mostrado no diagrama acima.
O procedimento de aproximação publicado para a pista 12 também seguiu o radial 300˚, mas a aproximação oficial só começou no farol de Round Hill, localizado a cerca de 18 milhas náuticas (33km) a noroeste do aeroporto - bem depois do ponto onde os pilotos do voo 514 iriam interceptar o radial.
Às 10h51, o controlador liberou a tripulação para interceptar a radial 300˚ em um ponto 25nm (46km) a noroeste de Armel e os instruiu a manter uma altitude de 8.000 pés.
A carta de abordagem usada pelos pilotos, com informações importantes anotadas (Imagem: NTSB)
A abordagem via Front Royal direto para o leste até a radial 300˚ não foi um procedimento publicado oficialmente. As cartas de aproximação dos pilotos para a pista 12 mostraram a aproximação começando no farol de Round Hill, que foi, portanto, referido como “correção de aproximação inicial” - o ponto em que um voo entra oficialmente no padrão de aproximação nomeado.
A carta também exibia um ponto a 6nm (11km) do aeroporto, sem mais pontos antes de chegar à pista. Isso fez do ponto de 6 nm a "correção de abordagem final", ou seja, o último ponto no padrão de abordagem nomeado.
O gráfico também incluía um perfil ou vista lateral da abordagem, começando a partir da correção de abordagem final e continuando até a pista. Todas essas informações entrariam em jogo quando o voo 514 começasse sua descida em direção ao aeroporto.
Onde encontrar altitudes mínimas de descida na carta de aproximação dos pilotos (Imagem: NTSB)
Às 11h01, o controlador autorizou o voo 514 para descer a 7.000 pés e o entregou ao controle de aproximação de Dulles. Às 11h04, enquanto o voo ainda estava a 44nm (81,5 km) do aeroporto, o controlador da Dulles autorizou o voo 514 para se aproximar da pista 12.
Nesse ponto, ocorreu um mal-entendido crítico. Quando o controlador disse ao Capitão Brock que ele estava "liberado para abordagem", Brock acreditou que isso significava que o controlador estava fornecendo a ele uma "orientação por radar"; ou seja, se o controlador estava monitorando sua posição e altitude e apontaria qualquer desvio do caminho de abordagem adequado.
Ele também acreditava que, quando sob a orientação do radar, se o controlador não desse a ele uma altitude mínima ao lado da autorização de aproximação, então eles deveriam descer até a altitude especificada para o ajuste de aproximação final.
Seu gráfico mostrou que a altitude mínima de descida no ajuste de aproximação final de 6 nm era 1.800 pés; portanto, ele disse aos outros pilotos que eles deveriam descer de 7.000 pés para 1.800 pés imediatamente. "1.800 é o fundo", disse ele, e o primeiro oficial Kresheck respondeu: "Comece a descer!"
Mas não era isso que o controlador pretendia quando liberou o voo 514 para se aproximar da pista 12. O controlador acreditava que não estava fornecendo orientação por radar e que a tripulação era responsável por sua própria navegação, isentando-o de qualquer obrigação de fornecê-los com um altitude mínima.
Os pilotos podiam descobrir isso por conta própria lendo seus gráficos. Esse mal-entendido surgiu porque os controladores tiveram total liberdade para decidir se eles poderiam fornecer um "serviço" de radar para uma aeronave que se aproximava, enquanto os pilotos não sabiam necessariamente se um controlador estava prestando serviço de radar para eles ou não, e geralmente assumiam que se eles estavam em uma área coberta por radar, esse serviço de radar seria fornecido.
Quando o controlador autorizou o voo 514 para a abordagem sem especificar uma altitude mínima, Brock acreditava que isso significava que não havia obstruções entre sua posição e o aeroporto - caso contrário, o controlador certamente teria dito a ele para não descer abaixo de uma determinada altitude. Tragicamente, ele estava errado.
Um trecho do relatório do NTSB sobre o acidente revela as duas interpretações distintas da situação que eram possíveis na época (Imagem: NTSB)
Às 11h07, enquanto o avião descia a 1.800 pés em meio a uma turbulência moderada, o capitão Brock estudou a carta de aproximação um pouco mais de perto. Para sua surpresa, ele descobriu que mostrava uma altitude mínima de descida de 3.400 pés entre Front Royal e Round Hill, o ponto inicial de aproximação.
Isso contradiz o que o controlador o levou a acreditar. "Você sabe", disse ele, "esta folha idiota diz que são trinta e quatrocentos até Round Hill - é a nossa altitude mínima."
"Onde você vê isso?", perguntou o engenheiro de voo Safranek.
Depois que Brock mostrou aos outros pilotos a indicação no gráfico, o primeiro oficial Kresheck disse: "Quando ele liberar você, isso significa que você pode ir para o seu ..."
“Abordagem inicial”, alguém interrompeu.
"Sim!"
"Altitude de abordagem inicial", esclareceu Brock.
“Estamos fora de vinte e oito [cem] para dezoito [cem]”, disse Safranek.
“Certo”, alguém respondeu. “Faltam [mil].”
Notavelmente, os pilotos decidiram que a autorização relativamente ambígua do controle de tráfego aéreo anulava a altitude mínima de descida especificada em sua carta de aproximação!
Isso ocorreu apesar do fato de que o gráfico de aproximação mostrava claramente montanhas subindo para 1.930 e 1.764 pés de cada lado de seu curso - um fato que pode ter escapado deles porque não estavam em nenhuma das radiais mostradas no gráfico.
Com toda a probabilidade, eles não teriam sido capazes de determinar sua posição exata antes de virar para a radial 300° de Armel.
No entanto, havia um outro fator que contribuiu para sua confusão: a vista de perfil da abordagem começou no reparo de abordagem final em vez do reparo de abordagem inicial, obscurecendo o fato de que uma descida de 3.400 pés para 1.800 pés só deveria acontecer depois passando por Round Hill.
Uma sobreposição da trajetória do voo 514 com o terreno circundante (Imagem: FAA)
Chuva e neve envolveram o avião enquanto ele descia por entre as nuvens, atingindo finalmente 1.800 pés no momento em que chegou à radial 300˚. "Está escuro aqui", disse Kresheck. "Bumpy também."
Brock, que esperava romper a base da nuvem, comentou: "Tive contato com o solo um minuto atrás."
“Sim, eu também”, disse Kresheck. A turbulência atingiu o avião, fazendo com que sua altitude flutuasse para mais de 30 metros abaixo do alvo. Percebendo que eles estavam escorregando abaixo de 1.800 pés, Kresheck disse: "... dê poder a essa vadia!"
“Sim - você tem uma alta taxa de afundamento”, disse Brock.
"Sim."
“Estamos subindo a colina”, disse alguém.
“Estamos bem aí, estamos no caminho certo”, disse Safranek.
"Sim!"
“Você deveria ver o terreno lá fora em apenas um minuto”, disse Brock.
Outro choque de turbulência atingiu o avião. "Aguente firme, garoto", disse Safranek, "estamos ficando com enjo!"
“Rapaz, era - queria ir direto por ali, cara”, disse Kresheck.
"Deve ter tido uma queda d'água e tanto!"
O voo passou sobre o rio Shenandoah, mantendo-se firme logo abaixo de 1.800 pés, seus pilotos sem saber que estavam em rota de colisão com uma montanha envolta em névoa.
Linha do tempo dos últimos minutos do voo 514 (Imagem: NTSB)
(clique na imagem para ampliá-la)
Às 11h09 e 14 segundos, o rádio-altímetro emitiu um sinal sonoro, informando à tripulação que estavam a 150 metros do solo. Isso estava muito mais perto do que qualquer um dos pilotos pensava que deveria estar.
"Garoto!". Brock gritou: "Suba um pouco!"
Kresheck empurrou os manetes para a frente para escapar de tudo o que eles haviam se metido. Poucos segundos após o primeiro aviso, o rádio-altímetro emitiu outro sinal sonoro, dizendo agora à tripulação que eles estavam a apenas 30 metros acima do solo.
Desta vez, ninguém teve chance de reagir. Menos de dois segundos depois, o voo 514 da TWA cortou árvores perto do cume do Monte Weather a uma altitude de 1.670 pés.
O 727 abriu uma larga faixa através da floresta antes de bater no chão, deslizar pela Blue Ridge Mountain Road e bater de cabeça em um afloramento rochoso.
O impacto desencadeou uma explosão massiva, enviando pedaços do avião dando piruetas no topo da montanha enquanto uma onda de fogo rasgava as árvores atrás deles.
Quando os destroços pararam, pouco restou que pudesse ser reconhecido como parte de um avião. Nenhum dos 92 passageiros e tripulantes havia sobrevivido.
Uma ilustração do momento do impacto
Os residentes locais relataram que a visibilidade era de apenas 16 metros na neve caindo com ventos de 74 km/h chicoteando o topo da montanha quando eles chegaram ao local desolado.
O rastro dos destroços (Foto: Bettman/Corbis)
Pedaços do avião e seus ocupantes estavam espalhados por uma área de mais de 8.000 metros quadrados, um enorme campo de destroços preenchido com a luz assustadora de focos de incêndio e os troncos estilhaçados de incontáveis árvores.
Os serviços de emergência que chegaram ao local não puderam fazer nada mais do que fechar a rodovia e começar a trabalhar para recuperar os corpos, levando os restos mortais de 92 pessoas para fora da montanha enquanto uma suave manta de neve branca cobria lentamente os destroços.
Bombeiros em ação logo após o acidente (Foto: baaa-acro.com)
Quando as emissoras de notícias souberam do acidente, a primeira coisa que fizeram foi verificar se algum político importante estava a bordo.
Embora o senador norte-americano Birch Bayh (Democrata de Indiana) estivesse escalado para embarcar no voo de volta a Indianápolis, nenhuma figura pública importante morreu no acidente.
Algumas emissoras afirmaram repetidamente que “ninguém importante estava a bordo” - uma fala profundamente dolorosa para aqueles cujos entes queridos morreram.
Vista aérea do local do acidente (Foto: WJLA)
Enquanto o National Transportation Safety Board revisava o conteúdo das caixas pretas e entrevistava o controlador de tráfego aéreo, surgiram evidências de um mal-entendido.
Os pilotos acreditavam claramente que estavam sob a orientação de radar, enquanto o controlador insistia que não. Os pilotos acreditaram que as declarações do controlador implicavam que eles poderiam descer a 1.800 pés; o controlador acreditava que os pilotos eram responsáveis por evitar seu próprio terreno.
Como ambas as partes pensavam que o outro estava no comando, ninguém estava prestando atenção se o voo 514 poderia estar em rota de colisão com o terreno.
O controlador também afirmou que a altitude do avião ficou obscurecida em sua tela por algum tempo devido a um retorno sobreposto do tempo, e no momento em que pediu esclarecimentos aos pilotos, o acidente já havia ocorrido.
Destroços do Boeing 727 (Foto: baaa-acro.com)
O NTSB sentiu que o controlador deveria ter fornecido orientação por radar e oferecido uma altitude mínima de descida. Mas, ao mesmo tempo, a ausência dessa informação não isentou os pilotos, que deveriam ter exercitado um pouco de bom senso e perceber que as altitudes mínimas de descida mostradas em seu mapa existem por um motivo.
Contribuindo para o problema estava um gráfico de abordagem mal projetado que não exibia de forma proeminente a altitude mínima na correção de abordagem de Round Hill. Se um mínimo de 3.400 pés fosse claramente exibido na vista de perfil, com ênfase na necessidade de liberação do terreno, os pilotos poderiam ter reconsiderado sua decisão de descer.
Destroços em chamas cobriram a Blue Ridge Mountain Road após o acidente (Foto: WJLA)
Mas, como se viu, o problema se estendeu muito além desse conjunto específico de pessoas.
Várias semanas antes do acidente, um piloto da United Airlines usou um sistema de relatório de incidente anônimo para revelar que ele havia descido abaixo da altitude mínima de descida ao se aproximar de Dulles depois de receber autorização de aproximação enquanto ainda estava a 25nm (46 km) do aeroporto.
O voo quase atingiu o Monte Weather e, posteriormente, fez um pouso seguro. Como resultado do incidente, a United conduziu uma revisão interna e descobriu que alguns pilotos violavam rotineiramente as altitudes mínimas de descida quando recebiam autorização de aproximação antecipadamente.
Em seguida, emitiu um aviso aos seus pilotos aconselhando-os a verificar quais altitudes mínimas se aplicam à sua rota antes de assumir que eles têm permissão para descer até a altitude do ajuste de aproximação final. No entanto, a United Airlines não informou a FAA, então outras transportadoras nunca souberam do problema.
Um representante da TWA fala com os bombeiros no local do acidente (Foto: WJLA)
O problema era na verdade muito mais comum do que qualquer um inicialmente percebeu. Apenas 30 minutos antes da queda do voo 514 da TWA, um Boeing 727 da American Airlines na aproximação para a pista 12 em Dulles foi liberado para aproximação sem uma altitude mínima especificada.
O capitão então pediu ao controlador que esclarecesse se eles poderiam descer até a altitude do ajuste de aproximação final, e o controlador afirmou que não. O voo continuou sem incidentes.
Com tamanha confusão aparentemente ocorrendo várias vezes ao dia, era apenas uma questão de tempo até que um piloto deixasse de pedir esclarecimentos, descesse cedo demais e se espatifasse contra uma montanha.
As identidades dos pilotos e controladores envolvidos no eventual acidente, e quaisquer erros que eles possam ter cometido, pouco importam.
As árvores foram cuidadosamente cortadas na mesma altura em que o avião atingiu a encosta da montanha (Foto: WJLA)
À medida que mais e mais pessoas testemunhavam nas audiências públicas do NTSB, ficava mais claro como o sistema havia ficado tão confuso. Ao fornecer orientação de radar para aeronaves, os controladores às vezes ordenavam que os pilotos voassem abaixo das altitudes mínimas de descida mostradas em suas cartas - porque os controladores usavam seu próprio conjunto de mínimos que diferiam daqueles usados pelos pilotos.
Como resultado, os pilotos se acostumaram com os controladores enviando-os abaixo dos mínimos oficiais e começaram a confiar menos em suas cartas de aproximação para evitar o terreno. Isso ocorreu apesar do fato de que os controladores nem sempre estavam rastreando os voos de entrada no radar, como os pilotos geralmente presumiam.
Em 1970, a TWA queixou-se à Federal Aviation Administration sobre essas discrepâncias no entendimento entre pilotos e controladores, mas a FAA não tomou nenhuma ação imediata, argumentando que os pilotos não precisavam saber se estavam sob orientação de radar ou não.
Além disso, o manual do aviador emitido pela FAA em uso quando os pilotos do voo 514 aprenderam a voar afirmava que, ao receber uma autorização de aproximação, deve-se descer à “altitude de aproximação” o mais rápido possível.
Esta linha foi excluída sem explicação em 1970, e era improvável que qualquer piloto que tivesse sido exposto à versão antiga notasse a mudança.
Destroços em chamas foram espalhados pela floresta no topo do Monte Weather (Foto: WJLA)
Quando chegou a hora de publicar o relatório final, a equipe de cinco investigadores principais não conseguiu chegar a um acordo sobre se os pilotos ou o controlador seriam considerados culpados.
Uma maioria de três determinou que os pilotos eram os responsáveis finais por sua própria liberação do terreno, embora eles reconhecessem que sua falha em fazê-lo foi resultado de dicas enganosas e ambíguas do controlador de tráfego aéreo.
No entanto, dois investigadores discordaram, escrevendo que a causa raiz foi a falha do controlador em fornecer aos pilotos uma altitude mínima de descida. A diferença entre os dois lados dependia de se o voo 514 estava ou não (ou deveria estar) sob a orientação do radar quando a autorização de aproximação foi emitida. Mas todos os investigadores concordaram em uma coisa: algo estava terrivelmente errado com as vias aéreas da América.
Uma parte de um dos estabilizadores horizontais do 727 estava entre os maiores destroços no local do acidente (Foto: WJLA)
Chocado com a escala da bagunça que havia descoberto, o NTSB em seu relatório final indicou todo o sistema de aviação como fatalmente deficiente. Os investigadores escreveram, “O sistema deve claramente exigir que os controladores forneçam aos pilotos informações específicas sobre suas posições relativas ao ponto de aproximação e uma altitude mínima para a qual o voo poderia descer antes de chegar a esse ponto. Os pilotos não devem ser confrontados com a necessidade de escolher entre vários cursos de ação para cumprir uma autorização.”
Afirmou ainda que não havia definições comuns de termos como "curso de abordagem final" ou "chegada do radar", e que um léxico universal deve ser estabelecido, juntamente com um único livro de procedimentos para uso por pilotos e controladores de tráfego aéreo para que eles estarão sempre na mesma página.
A FAA concordou e começou a montar esse léxico para ser distribuído a todos os pilotos e controladores um ano após o acidente.
O NTSB também recomendou que o estilo cartográfico de todas as cartas de abordagem fosse padronizado; que a visualização do perfil nos gráficos de abordagem incluem não apenas a correção de abordagem final, mas também as correções de abordagem inicial e intermediária; que os controladores informem os pilotos imediatamente se observarem um voo se desviando de um curso ou altitude seguros; que seja criado um sistema automático para avisar os controladores quando ocorrerem tais desvios; e que um sistema de relatório de incidentes em todo o país seja criado, permitindo que os pilotos falem sobre os incidentes sem medo de represálias.
A FAA respondeu com uma ação rápida e decisiva para implementar todas essas mudanças.
Como funciona um sistema de alerta de proximidade com o solo (Imagem: Honeywell)
Mas, embora essas mudanças por si só já representassem uma grande melhoria na segurança, o NTSB não foi feito. Eles queriam não apenas abordar questões procedimentais, mas também o problema mais amplo de acidentes de “voo controlado para o terreno”.
No momento da queda do voo 514 da TWA, o único aviso que os pilotos receberiam ao voar em direção ao terreno era um par de sinos de alerta de altitude do rádio altímetro, e mesmo assim apenas se a tripulação o tivesse ajustado corretamente.
No caso do voo 514, o primeiro desses avisos veio apenas sete segundos antes do impacto, tornando-o efetivamente inútil. Em vez disso, o NTSB pediu à FAA que ordenasse que todos os aviões de passageiros levassem um sistema de alerta de proximidade do solo dedicado que daria aos pilotos uma ordem inequívoca para subir com antecedência suficiente para evitar o impacto.
The Washington Post, 2 de dezembro de 1974
No caso do voo 514, apenas cinco a dez segundos adicionais para reagir poderiam significar a diferença entre a vida e a morte. O NTSB identificou outros dez acidentes nos últimos anos apenas nos Estados Unidos que poderiam ter sido evitados por tal sistema. Como resultado dessa recomendação, a FAA imediatamente agiu, exigindo que todos os aviões americanos tivessem um sistema de alerta de proximidade do solo até o final de 1975.
A escala da melhoria da segurança resultante desta regra é difícil de compreender. O número de voos controlados em acidentes de terreno nos Estados Unidos sofreu uma redução drástica imediatamente, e o mesmo ocorreu em todo o mundo, à medida que mais e mais países também tornavam o sistema obrigatório. Embora não tenha eliminado completamente o problema, o efeito foi profundo.
O número de vidas salvas pela introdução do sistema de alerta de proximidade do solo pode provavelmente ser medido em dezenas de milhares, tornando-o um dos avanços de segurança mais importantes na história da aviação.
Destroços do voo 514 (Foto: baaa-acro.com)
Apesar de seu enorme impacto na segurança, a queda do voo 514 da TWA está amplamente esquecida hoje, ofuscada por muitos outros desastres mais mortais e espetaculares que se abateram sobre a indústria nos anos 1970.
As sutilezas dos procedimentos de abordagem nunca foram tão cativantes para o público quanto o drama de falhas mecânicas maciças ou atalhos de projeto escandalosos. 46 anos após o acidente no Monte Weather, a floresta voltou a crescer sobre o local onde os destroços do voo 514 pararam.
O único sinal da tragédia que se desenrolou ali é um par de cruzes e uma pequena placa no topo do afloramento rochoso ao lado da Blue Ridge Mountain Road, facilmente confundida com os memoriais improvisados às vítimas de acidentes de carro que povoam as margens das rodovias americanas.
Uma vista do memorial à beira da estrada no local do acidente, conforme aparece hoje
(Foto: James Bailey)
Mas, embora não haja parques memoriais extensos ou documentários de grande orçamento feitos para a TV para comemorar a queda do voo 514 da TWA, aqueles que ainda choram pelas 92 vítimas podem se consolar com o fato de que, por causa de seu sacrifício indesejado, incontáveis massas foi salvo de incontáveis acidentes futuros que nunca aconteceram.
