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Dois minutos antes do acidente, copiloto relatou que havia 'bastante gelo'. Relatório preliminar sobre o acidente foi apresentado em coletiva de imprensa na Base Aérea de Brasília.
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), vinculado à Força Aérea Brasileira (FAB), disse nesta sexta-feira (6) que os pilotos do avião da Voepass que caiu em Vinhedo (SP) no mês passado comentaram problema no sistema antigelo logo no início do voo.
O Cenipa divulgou um relatório preliminar sobre os motivos da queda do avião , que deixou 62 vítimas. Uma das principais linhas de investigação é como a formação de gelo afetou o desempenho da aeronave e as ações da tripulação. Havia formação de gelo severo no local. Outras linhas analisam fatores humanos e operacionais.
“O que temos até o momento é que houve uma fala extraída por meio do cockpit que um dos tripulantes indicava que havia uma falha no sistema de De-Icing [antigelo0. Isso todavia não foi confirmado do sistema de dados (FDR)", afirmou o Brigadeiro do Ar Marcelo Moreno, chefe da Seção de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.
A Voepass afirmou, em nota divulgada após a apresentação do relatório do Cenipa, que o documento concluiu que o avião estava com a documentação em dia e a tripulação devidamente apta a voar. Afirmou, ainda, que "somente o relatório final do CENIPA poderá apontar, de forma conclusiva, as causas do ocorrido". Leia nota abaixo
O tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, também do Cenipa, apontou o mesmo: "Os tripulantes comentam sobre falhas no sistema de boot das asas (os que quebram o gelo)", afirmou o tenente-coronel.
“Na primeira vez, durante a subida, temos o comandante, o piloto em comando, comentando através do CDR [sistema de comunicação], que existia ali uma falha do sistema de airframe”, reforçou Fróes.
O tenente-coronel também relatou que o copiloto, dois minutos antes do acidente, relatou "bastante gelo".
“Existiram duas vezes nos gravadores de voo de voz. Em uma delas, o piloto comenta que houve falha no sistema de airframe [antigelo]. Na segunda delas, o copiloto comenta 'bastante gelo'. Foram duas vezes que foi comentado durante o voo de 1h e 10 minutos sobre o gelo”, explicou Froes.
Apresentação do Cenipa sobre relatório preliminar do acidente do avião da Voepass em Vinhedo (Foto: Luiz Felipe Barbiéri/g1)
A investigação do Cenipa também descobriu que o sistema antigelo do avião foi acionado algumas vezes pelos pilotos durante o voo. Mas que, em determinado momento, o avião voou seis minutos com aviso de gelo sem que o sistema de degelo tenha sido ligado.
Especialistas civis, logo após o acidente, afirmaram que a formação de gelo no avião pode ter sido um fator para a queda. O Cenipa informou que o avião, de fato, passou por uma rota de gelo severo, e que os registros de manutenção da aeronave atestavam que ela poderia voar nessas condições.
O relatório do Cenipa ainda não aponta qual foi a causa do acidente. O tenente-coronel explicou que, neste momento, o que o órgão fez foi analisar os fatos objetivos em relação ao voo. Ainda não é possível dizer que uma falha levou à queda.
Os pilotos não relataram emergência em nenhum momento do voo, segundo do Cenipa.
Sistema ligava e desligava
O Cenipa informou que os dados que já foram levantados apontam que o sistema antigelo do avião foi ligado e desligado várias vezes durante o voo.
Não é possível dizer no momento, segundo o órgão, se o sistema era desligado pela tripulação ou se alguma outra condição estava desligando o mecanismo. Segundo o Cenipa, nenhuma hipótese está descartada.
"O sistema era desligado por meio de um botão. Se a tripulação o desligou ou se outra coisa desligava o sistema, não descartamos nenhuma hipótese. Hoje, não temos esses indícios."
Manutenção
O Cenipa disse também que o avião estava com registros de manutenção atualizados. Mas que isso não significa, necessariamente, que as manutenções foram feitas com qualidade. Isso ainda vai ser analisado.
"Os registros de manutenção estavam atualizados. agora a qualidade se foram efetivos, vai ser analisado", afirmou o tenente-coronel Carlos Henrique Baldin.
Logo no início da apresentação, o Cenipa confirmou que o avião tinha as licenças necessárias para voar.
“Registros técnicos de manutenção estavam atualizados. A equipe de investigação analisou os registros técnicos nos dias anteriores ao acidente e verificou que estavam atualizados, segundos os registros”, disse Fróes.
A aeronave era certificada para voos em condições de gelo e estava “aeronavegável” segundo os investigadores.
Ainda de acordo com o relatório, os pilotos também tinham treinamento específicos para voos em condições de gelo realizados em simuladores. E que era previsto que o avião enfrentaria zona de formação de gelo em sua rota.
"Era previsto gelo severo na rota e previsão de formação de gelo entre 12 mil pés e 21 mil pés. Essas informações meteorológicas estavam disponíveis via internet", disse Fróes.
Avião voava sem o 'Pack de número 1'
Foi verificado que nos registros de manutenção que antecederam dias antes da decolagem do dia 9, tinham o item Pack de número 1, inoperante. O item estava inoperante nesses registros de operação e ele faz parte do sistema pneumático, responsável por levar ar pressurizado até esse item chamado pack.
Ele tem dois objetivos. A primeira é a pressurização da aeronave. O controle do fluxo de ar para dentro da cabine de passageiros e tripulantes. A segunda função desse item é a climatização da aeronave.
Para um voo para uma das packs inoperantes, a aeronave tem que voar no máximo a 17 mil pés (o que ocorreu)
Outra restrição em caso de uma das packs inoperantes, é que o cálculo de combustível deve ser feito com base em 10 mil pés e não 17 mil pés ( o que também foi feito)
Segundo o chefe do Cenipa, brigadeiro Marcelo Moreno, o relatório preliminar não visa apontar culpados ou imputar responsabilidade criminal. O objetivo do relatório é identificar possíveis fatores que posam ter contribuído com o acidente e sugerir medidas de segurança.
“Os dados aqui apresentados são do que aconteceu nesse acidente. Não vamos entrar na esfera no por que aconteceu e como aconteceu. Somente dados factuais”, afirmou o tenente coronel Paulo Mendes Fróes, investigador encarregado do acidente com o avião da VoePass.
Familiares
Cerca de 70 representantes, entre familiares e advogados das vítimas, viajaram até a capital federal para receber informações sobre o caso. Eles foram recebidos pela equipe do Cenipa antes da coletiva.
Este reporte ainda tem caráter preliminar, e o documento definitivo ainda não tem data para ser divulgado.
Participam da coletiva o chefe do Cenipa, brigadeiro Marcelo Moreno; o chefe da divisão de Investigação e Prevenção do órgão, coronel Henrique Baldin; e o investigador encarregado, tenente-coronel Paulo Mendes Fróes.
As duas horas de transcrição foram feitas pelo laboratório de leitura e análise de dados do Cenipa.
Segundo os investigadores do órgão, a análise preliminar dos dados indica que o avião perdeu altitude de forma repentina. Mas, a análise do áudio da cabine, sozinha, não era o suficiente para cravar uma causa aparente para a queda.
Investigação da Polícia Federal
Em paralelo à investigação do Cenipa, a Polícia Federal (PF) também apura as razões do acidente por meio de análises dos dados de componentes e caixas-pretas do avião.
A investigação acontece de forma conjunta entre os dois órgãos. Diferentemente do Cenipa, que apura as causas para apontar melhorias e evitar futuras tragédias, a investigação da polícia busca verificar se existem pessoas que devam ser responsabilizadas criminalmente pela tragédia.
Por isso, a PF vai produzir, paralelamente ao relatório final do Cenipa, um Laudo de Sinistro Aeronáutico. Para a produção dele, peritos criminais do Instituto Nacional de Criminalística vão acompanhar todos os exames, ensaios e testes realizados no Cenipa, incluindo análise dos destroços, do motor, das caixas pretas e outros.
Segundo a corporação, esse documento é importante porque traz aspectos técnicos e científicos acerca do acidente aéreo que, confrontados com testemunhas, podem indicar se atuações pessoais contribuíram com o acidente.
Nota Voepass
Nota sobre relatório provisório
São Paulo, 6 de setembro de 2024 - A VOEPASS Linhas Aéreas reforça que está prestando todo o atendimento aos familiares das vítimas neste momento de profunda dor, para garantir que suas necessidades sejam atendidas.
O relatório preliminar divulgado pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) confirma que a aeronave do voo 2283 estava com o Certificado de Verificação de Aeronavegabilidade (CVA) válido e com todos os sistemas requeridos em funcionamento.
Reforça também, como o relatório aponta, que ambos os pilotos estavam aptos para realizar o voo, com todas as certificações de pilotagem válidas e treinamentos atualizados.
Cabe lembrar que a investigação de um acidente aéreo é um processo complexo, que envolve múltiplos fatores e requer tempo para ser conduzida de forma adequada. Somente o relatório final do CENIPA poderá apontar, de forma conclusiva, as causas do ocorrido.
A VOEPASS atua em um setor altamente regulado e reforça que segue rigorosamente todos os protocolos que atestam a conformidade de toda sua frota, seguindo os padrões mais elevados da aviação internacional.
A empresa segue à disposição das autoridades para colaborar com as investigações e segue apoiando as famílias em suas necessidades.
A VOEPASS Linhas Aéreas destaca ainda que a segurança de seus passageiros e tripulação sempre foi e continuará sendo sua prioridade máxima.
Apenas alguns anos antes da Segunda Guerra Mundial, o DC-4 representou a vanguarda da aviação comercial e uma nova era de monstros aéreos.
No final da década de 1930, os motores das aeronaves melhoraram tão rapidamente que as profecias de transatlânticos gigantescos do céu foram rapidamente alcançando a realidade. O DC-4 representa a maior e melhor aeronave comercial de todos os tempos, ultrapassando o lendário DC-3 em quase todas as métricas - especialmente por suas enormes (para a época) dimensões. Em breve, outra guerra mundial mudaria a inovação da aviação para a velocidade de dobra, mas nos anos entre guerras, o DC-4 era o epítome da tecnologia de aviação comercial.
Durante anos, os engenheiros de aviação discutiram os aviões gigantes do futuro. Este ano eles alcançaram suas profecias e o dia dos monstros aéreos está aqui.
Uma coisa que ajudou a tornar o sonho realidade foi a perfeição dos motores de aviação muito mais potentes do que os do passado. Um motor de um avião com quatro motores de 1938 desenvolve mais potência do que a potência total de um transporte com três motores de dez anos atrás. Quatro desses motores fornecem até 6.000 cavalos de potência para decolagens, mais potência do que a exigida por um motor aerodinâmico para puxar doze vagões de trem.
Esses tremendos motores resfriados a ar, os últimos desenvolvimentos das empresas fabricantes de motores, estão na lista de "segredos militares" e não estão disponíveis para todos, nem podem ser exportados para o exterior. Eles são radiais de duas carreiras de design aprimorado, consistindo essencialmente em dois motores radiais, um colocado logo atrás do outro e conectado a um virabrequim comum. Eles desenvolvem um cavalo-vapor para cada libra e um quarto de peso.
Os novos aviões possibilitados por esses motores, na verdade, superam os atuais gigantes das vias aéreas. O novo DC-4, a ser lançado em breve pela Douglas Airplane Company, foi montado como um navio, em uma espécie de dique seco.
O DC-4 tem quase três vezes o peso bruto dos grandes transportes Douglas atualmente em serviço. O avião de quatro motores tem uma largura de asa de 139 pés. Sua fuselagem tem noventa e sete pés de comprimento e vinte e quatro pés de altura. Ele transportará quarenta e dois passageiros e uma tripulação de cinco pessoas, além de três toneladas e meia de correio e expresso. O avião terá uma velocidade máxima de cerca de 237 milhas por hora a 8.000 pés, um raio de cruzeiro de 2.200 milhas e um teto de serviço de cerca de 23.000 pés.
O avião pesa 65.000 libras totalmente carregado e será capaz de cruzar o continente com apenas uma parada. Os custos de pesquisa, engenharia e construção desse primeiro gigante chegam a um milhão e meio de dólares. O avião foi construído por encomenda das cinco principais companhias aéreas domésticas. A ideia desta ação conjunta é desenvolver um tipo de super transporte padrão.
Em vez de pousar em uma roda traseira no pouso, o DC-4 pousará no nível do solo com a cauda no ar. O avião usa um trem de pouso tipo triciclo retrátil que emprega uma roda do nariz em vez da roda da cauda. As duas enormes rodas principais de pouso estão separadas por vinte e seis pés.
Em vez de uma cauda convencional, o avião tem superfícies de cauda verticais triplas. O novo arranjo permite melhor controle com metade das usinas fora de operação. A superfície do aerofólio horizontal do grupo da cauda é aproximadamente do tamanho da asa de um pequeno bombardeiro. As superfícies de controle são tão grandes que o controle manual pelo piloto é aumentado por bombas hidráulicas de reforço. Alguns dos cabos de controle têm quase meia polegada de diâmetro. Pela primeira vez em um avião grande, rebites do tipo plano são usados na fixação da pele de metal externa, reduzindo materialmente a resistência.
Desenho do interior da versão da Consolidated de um transoceânico de linha. Observe a disposição de deck duplo e as acomodações luxuosas, muito semelhantes às dos transatlânticos
Para garantir que seus cálculos forneçam os fatores de segurança necessários, os engenheiros da Douglas realizaram mais de 300 testes físicos principais e aproximadamente 1.000 testes menores antes do início da construção. Centenas de milhares de dólares foram gastos na construção de partes vitais do avião e depois testando-as até a destruição. O vidro laminado anticongelante especial para as janelas da cabine foi submetido a temperaturas de quarenta graus abaixo de zero para garantir que permanecesse transparente em condições extremas.
Aproximadamente 20.000 peças de metal, ferragens e chapas, exclusivas de rebites, foram usadas para construir o avião e os inspetores estacionados na doca seca aprovaram todas as peças antes que pudessem ser adicionadas à estrutura.
A iluminação e outros requisitos de energia secundária são tão pesados que motores auxiliares em vez de baterias são usados para os circuitos. Esses motores auxiliares refrigerados a ar acionam alternadores que fornecem corrente suficiente de 800 volts e 110 volts para iluminar um enorme prédio de escritórios. Eles também operam bombas de vácuo para vácuo operacional de instrumentos, fornecem pressão para os degeladores, acionam uma bomba hidráulica para o piloto automático e fornecem pressão para o sistema hidráulico principal que opera os flaps de ar, trem de pouso e as unidades hidráulicas menores.
Os sistemas de escapamento desses motores passam pelos escapes dos motores propulsores, sendo localizados de modo a passarem por caldeiras a vapor para aquecimento da cabine, disponibilizando calor para as caldeiras mesmo quando o avião está parado no solo e os motores propulsores principais não operativo.
Um modelo do DC-4, à esquerda, e uma maquete do compartimento de passageiros do DC-4
Dentro da enorme cabine, vários arranjos de poltronas confortáveis, poltronas reclináveis ou beliches devem ser instalados de acordo com os desejos das diferentes linhas de ar. Todos os planos diferentes incluem camarins e uma grande cozinha sob os cuidados de um administrador e uma aeromoça. Há trinta e duas janelas no espaço da cabine principal, dezesseis claraboias superiores e duas vigias. O espaço abaixo do piso da cabine é usado para bagagem e transporte expresso, proporcionando mais espaço do que o disponível em muitos caminhões de grande porte. Devem ser tomadas providências para a instalação de equipamentos de compressão de ar e para a vedação da cabine e do cockpit para voos subestratosfera.
Na cabine, o piloto e o copiloto ficam mais distantes do que nos transportes atuais, o espaço entre eles sendo ocupado por um amplo suporte de controle no qual estão montadas todas as alavancas de operação do motor. Os aceleradores são duplicados em cada lado desse pedestal, de modo que nenhum homem precisa alcançá-lo. Um terceiro assento atrás dos pilotos é fornecido para um engenheiro de vôo, que também tem acesso a todos os controles do motor e, assim, pode aliviar a tripulação de todos os problemas operacionais do motor.
Quatro sistemas de combustível de motor único são fornecidos, cada motor tendo seu próprio tanque de 100 galões de combustível de alta octanagem para decolagem e seu próprio tanque de 300 galões de combustível de cruzeiro. Uma chave seletora principal no pedestal do motor muda todos os tanques em um movimento. Além disso, as alavancas de desvio suplementares tornam possível direcionar o combustível de qualquer um dos tanques para qualquer um dos motores. As bombas de combustível acionadas pelo motor são complementadas por bombas manuais na cabine.
Para garantir que esse grande sistema de fornecimento de combustível seja à prova de falhas em todos os aspectos, os engenheiros realizaram testes abrangentes com um modelo em escala real. Eles até tiveram que fazer concessões para condições como a aceleração para trás do fluido nas tubulações de combustível à frente e à ré durante a decolagem, o que em alguns sistemas resulta em uma queda temporária na pressão do combustível nos carburadores.
Uma maquete do conceito de Martin de um avião transoceânico
Um problema ampliado pelo tamanho do avião tinha a ver com o arranjo do sistema de controle do motor. Cada um dos motores de popa está a vinte metros de distância da cabine, mas deve responder aos ajustes de controle tão rápida e facilmente como se estivesse a apenas alguns metros de distância. Uma combinação de hastes push-pull em cada extremidade, conectadas por cabos que se estendem pela asa, foi a resposta. Nos casos em que controles automáticos são usados nos motores, controles manuais de cancelamento são acoplados para possível uso a partir da cabine em emergências.
A potência dos motores de aviação vem crescendo há anos. Em 1930, o Pratt & Whitney Wasp era avaliado em 420 cavalos de potência, mas hoje o mesmo motor oferece 600 cavalos de potência com quase nenhuma mudança no tamanho. O aumento da produção é devido a melhorias que incluem o refinamento do projeto do cilindro e maiores taxas de compressão e superalimentação. Essas duas últimas melhorias são possíveis devido aos melhores combustíveis que estão disponíveis hoje e, por sua vez, permitem um número maior de rotações do motor por minuto, o que resulta em maior potência.
Outras melhorias no motor incluem válvulas ocas preenchidas com sódio para promover o resfriamento, ligas mais resistentes que são mais capazes de suportar as velocidades de manivela mais altas e aletas redesenhadas nos cilindros resfriados a ar que, juntamente com defletores de pressão que forçam o ar a circular entre as aletas, resultam em um melhor controle das temperaturas do motor.
Vista de operários ocupados em uma fuselagem gigante e nas asas do transporte Douglas, DC-4. O andaime é uma espécie de dique seco no qual o avião foi montado como um navio
A tendência no projeto do motor parece ser em direção a mais e menores cilindros, proporcionando um fluxo mais suave de potência com menos vibração. Os motores radiais de duas carreiras são um desenvolvimento dessa tendência, bem como uma resposta ao clamor por mais potência. O novo R-2180 Twin Hornet, fabricado pela Pratt & Whitney, é um radial de duas carreiras de catorze cilindros com um deslocamento de 2.180 polegadas cúbicas. Quatro deles estão instalados no novo Douglas DC-4.
Ainda mais potentes do que os Twin Hornets são os novos ciclones Wright de 1.500 cavalos de tipo radial semelhante que estão sendo usados para alimentar os novos barcos voadores Boeing com quatro motores que transportam setenta e dois passageiros.
Arranjo interno do DC-4, mostrando beliches profundos e confortáveis para viagens noturnas
Hoje, os fabricantes de motores estão trabalhando em motores de potência ainda maior. O dia do motor da aeronave de 2.500 cavalos de potência está quase à vista e, quando essas usinas de energia estiverem disponíveis, aeronaves maiores do que nunca serão possíveis.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu com informações do Popular Mechanics
A LABACE 2024 é a maior feira da aviação executiva da América Latina, lá o publico pode conviver com as maiores e mais renomadas empresas do mercado nacional e internacional da aviação. No próximo ano a feira acontecerá no aeroporto Campo de Marte na zona norte de São Paulo, uma nova fase e com certeza de muito sucesso.
Em 6 de setembro de 2011, o avião Fairchild SA227-BC Metro III, prefixo CP-2548, da Aerocon (foto acima), operava o voo 238, um voo regional de passageiros de Santa Cruz de la Sierra para Trinidad, ambas localidades da Bolívia.
A aeronave voou pela primeira vez em 1992 e serviu em várias companhias aéreas antes de ser vendida para a Aerocon em janeiro de 2009.
O voo 238 decolou do Aeroporto El Trompillo, em Santa Cruz de la Sierra, para seu voo de uma hora e 380 quilômetros (240 milhas; 210 milhas náuticas) para Trinidad, levando a bordo sete passageiros e dois tripulantes.
Por volta das 19h, horário local (23h UTC), a aeronave estava 19 quilômetros (12 mi; 10 milhas náuticas) ao norte de seu destino quando o contato foi perdido. Uma busca pela Força Aérea Boliviana foi iniciada.
Por volta das 12h30, horário local, do dia 8 de setembro, os destroços da aeronave foram avistados em um local 29 quilômetros (18 milhas; 16 milhas náuticas) a nordeste do Aeroporto de Trinidad . Os relatórios iniciais afirmaram que não havia sobreviventes.
Helicópteros chegaram ao local do acidente às 16h40, horário local, e foi descoberto que oito das nove pessoas a bordo da aeronave morreram no acidente.
O sobrevivente foi descoberto por volta das 09h00 locais do dia 9 de setembro, tendo se afastado dos destroços em busca de ajuda. Ele sofreu um ferimento na cabeça e hematomas graves, mas não teve nenhum osso quebrado. Ele foi levado de avião para um hospital.
A Direção Geral de Aviação Civil da Bolívia abriu uma investigação sobre o acidente. O gravador de voz da cabine e o gravador de dados de voo foram recuperados dos destroços e enviados ao Brasil para análise.
Foi relatado que um radiofarol VOR obrigatório estava fora de serviço desde 20 de agosto e que a tripulação estava tentando uma abordagem de não precisão no momento do acidente.
Em 6 de setembro de 1997, o avião Dornier 228-212, prefixo 9M-MIA, da Merpati Intan, operado pela Royal Brunei Airlines, realizava o voo 238, um voo regular de Bandar Seri Begawan, no Brunei, para Miri, na Malásia.
O voo 238 decolou do Aeroporto Internacional de Brunei às 19h03, horário local, com oito passageiros e dois pilotos a bordo para um voo de curta distância para o Aeroporto de Miri.
A rota do voo 238
A tripulação do voo 238 solicitou autorização para pousar no aeroporto. O controle de tráfego aéreo autorizou o voo para a aproximação final à pista 02, mas a tripulação do voo não comunicou o controle por rádio.
Às 19h42, durante a aproximação da pista, o voo 238 colidiu com uma encosta a 500 metros (1.600 pés) no Parque Nacional Lambir Hills. Os destroços do Dornier 228 foram encontrados às 07h10 da manhã seguinte. Os dois tripulantes e todos os oito passageiros a bordo morreram no acidente.
Jornal The Nation, 08.09.1997
A causa do acidente foi apontada como: "Voo controlado no terreno depois que a tripulação desceu abaixo da altitude mínima segura por razões desconhecidas".
No dia 6 de setembro de 1985, um voo de passageiros de rotina sofreu uma falha de motor incontida na decolagem de Milwaukee, no Wisconsin (EUA). Enquanto os pilotos tentavam diagnosticar o problema e estabilizar a subida, eles pareciam perder o controle do avião. O DC-9 parou, rolou e mergulhou no chão, matando todas as 31 pessoas a bordo.
O fato de tal acidente resultar de uma simples falha de motor foi uma surpresa - afinal, muitos motores falham em todo o mundo todos os anos sem causar acidentes. Indo mais fundo na sequência de eventos, os investigadores descobriram que a falha do motor era, na verdade, apenas metade da história.
Na verdade, os pilotos estragaram completamente um procedimento que deveria ter sido aplicado a eles desde os primeiros dias de treinamento, resultando em um estol em baixa altitude do qual a recuperação era impossível. Subjacente a esse colapso total na comunicação da cabine estava uma perigosa regra não escrita na Midwest Express e um inspetor da FAA que não tinha como supervisionar uma companhia aérea de passageiros.
O McDonnell Douglas DC-9-14, prefixo N100ME, envolvido no acidente
A Midwest Express Airlines começou como um serviço interno de jatos corporativos para executivos da Kimberly-Clark, a empresa por trás de várias marcas de higiene pessoal conhecidas, como Kleenex e Cottonelle. No início dos anos 1980, a Kimberly-Clark decidiu transformar sua frota privada em uma companhia aérea de passageiros pública e, em 1984, nasceu a Midwest Express.
A companhia aérea, que ainda era de propriedade total da Kimberly-Clark, adquiriu três Douglas DC-9 da década de 1960 e começou a oferecer serviços regulares de e para sua base de operações em Milwaukee, no Wisconsin.
No dia 6 de setembro de 1985, um desses DC-9s, o McDonnell Douglas DC-9-14, prefixo N100ME (foto acima), chegou a Madison, Wisconsin, para um voo para Milwaukee e depois para Atlanta, Geórgia.
No comando do voo estavam dois capitães: Danny Martin, 31, e Roger “Bill” Weiss, 37. Os dois capitães foram colocados em pares para uma viagem de 2 dias; no primeiro dia, Weiss cumpriu as funções de capitão, e então eles trocaram de lugar no segundo dia. No voo 105 para Atlanta, o capitão menos graduado Martin estaria no comando, enquanto o capitão Weiss mais graduado atuaria como primeiro oficial.
Nenhum dos pilotos era excepcionalmente experiente. Ambos foram rapidamente promovidos a Capitão depois de acumular apenas 500 ou 600 horas no DC-9, uma ordem de magnitude menor do que em grandes porta-aviões dos Estados Unidos, mas desde então acumularam alguns milhares a mais.
Weiss também era um aviador checador, um piloto de linha especialmente certificado para avaliar o desempenho de outros pilotos, e Martin já havia voado com ele nesta capacidade. Com Martin no assento do capitão, o voo 105 chegou ao General Mitchell Field de Milwaukee e trocou passageiros para a próxima etapa para Atlanta.
Ao todo, 27 passageiros e quatro tripulantes embarcaram na aeronave, colocando-a com menos da metade da capacidade. Seis dos passageiros eram funcionários da Kimberly-Clark, um dos quais viajava no assento traseiro da cabine atrás dos pilotos.
Às 15h20, o voo 105 taxiou para a pista e começou sua rolagem de decolagem. Tudo estava normal quando o DC-9 acelerou além de sua velocidade de decisão e decolou para o céu sem nuvens, subindo continuamente por 200, 300 e depois 400 pés. Então, sem aviso, o motor direito falhou catastroficamente.
A origem da falha está em um componente chamado espaçador de manga do compressor de alta pressão 9-10. Dentro de um motor turbojato, uma série de discos girando rapidamente comprime e acelera o ar que entra para gerar empuxo; esses “discos compressores” são todos montados sequencialmente ao longo de um eixo de acionamento central.
Espaçadores são colocados entre os discos para mantê-los devidamente alinhados. Como os espaçadores estão sujeitos a temperaturas extremas e forças rotacionais, eles se rompem com o tempo, causando a formação de rachaduras no metal.
Em algum momento da década de 1970, essa rachadura se enraizou na borda externa do espaçador entre os discos 9 e 10 do compressor, progredindo um pouco mais para dentro a cada vez que o motor dava a partida e parava - um caso clássico de fadiga do metal.
Em 1981, o motor passou por uma revisão na oficina de motores AeroThrust, com sede em Miami. Durante a revisão, os espaçadores foram inspecionados quanto a rachaduras usando um método visual envolvendo corante fluorescente. Naquela época, o crack deveria ser facilmente detectável, mas por algum motivo o AeroThrust não conseguiu identificá-lo.
Uma razão plausível para isso pode ter sido a visão prejudicada por parte do inspetor - na verdade, não havia registros que indicassem que ele havia feito qualquer um de seus exames oftalmológicos anuais obrigatórios. De uma forma ou de outra, o espaçador quebrado foi colocado de volta no motor, fora da vista e da mente, onde não poderia ser inspecionado novamente até a próxima revisão do motor.
Nos quatro anos seguintes, a rachadura continuou a crescer a cada ciclo até que o espaçador se mostrou incapaz de se manter firme. Quando o voo 105 da Midwest Express subiu 150 metros após a decolagem de Milwaukee, ele repentinamente se dividiu, separou-se do eixo da turbina que girava rapidamente e se lançou para fora em uma velocidade enorme.
Pedaços do espaçador rasgaram várias camadas de metal e dispararam pela parte superior do motor, seu impulso absoluto os impulsionando por tudo em seu caminho. Na cabine, os pilotos ouviram um forte “clunk”, seguido de uma leve guinada para a direita devido à perda de potência do motor direito.
O capitão Martin reagiu instintivamente com um comando do leme esquerdo, mantendo o avião em linha reta e em curso. "Que raio foi aquilo?" Martin perguntou. Não houve resposta do primeiro oficial Weiss.
Dois segundos depois, ele perguntou novamente, "O que temos aqui, Bill?" Mais uma vez, ele foi recebido com silêncio. Inexplicavelmente, Martin largou o pedal do leme esquerdo e começou a aplicar o comando do leme direito.
Devido ao empuxo assimétrico causado pela falha do motor, o avião já tinha um leve desejo de puxar para a direita, o que sua entrada exacerbou severamente. O DC-9 começou a guinar pesadamente, voando desajustado como um carro derrapante fazendo uma curva.
Martin começou a dizer “Aqui ...”, mas foi interrompido quando o primeiro oficial Weiss transmitiu uma mensagem ao controle de tráfego aéreo. “Midex 105, entendido, uh, temos uma emergência aqui”, disse ele, sem entrar em detalhes sobre que tipo de emergência. Surpreendentemente, parecia que Weiss estava totalmente ciente da situação anormal e havia ignorado completamente as perguntas de seu capitão!
Em segundos, o comando incorreto do leme direito de Martin colocou o avião em uma guinada tão extrema que a asa direita, que estava efetivamente se arrastando atrás da aeronave, começou a perder sustentação.
O avião inclinou-se para a direita quando a asa mergulhou, entrando em uma descida, mas em vez de contra-atacar com uma curva à esquerda, Martin recuou em sua coluna de controle para subir. Agora, em uma curva muito acentuada à direita com a velocidade no ar diminuindo, o avião entrou no que é conhecido como um estol acelerado.
Quando um avião está em uma curva acentuada, o componente de sustentação que atua nas asas é significativamente deslocado da vertical, diluindo sua capacidade de conter a tração para baixo do peso da aeronave. Isso faz com que a aeronave estole em uma velocidade no ar para frente muito mais alta do que ocorreria se estivesse em voo nivelado.
O voo 105 da Midwest Express atingiu essa alta velocidade de estol tão rapidamente que o aviso de estol foi ativado por apenas um ou dois segundos antes de a asa direita estolar e cair como uma rocha. Como a asa direita estolou antes da asa esquerda, o avião rolou violentamente para a direita, virando de cabeça para baixo em uma manobra que as testemunhas compararam a um rolo de barril. Não houve tempo para os pilotos reagirem.
Um esboço da sequência do acidente
Martin soltou um palavrão quando o DC-9 rolou invertido. Na cabine, um comissário pode ser ouvido gritando: “Cabeça baixa! Abaixe a cabeça!” na tentativa de fazer os passageiros assumirem a posição de suporte.
Em meros cinco segundos, o avião escorregou em um mergulho em saca-rolhas e mergulhou direto para o solo, um pouco além da borda do aeroporto. O DC-9 explodiu com o impacto, achatando um grupo de árvores em uma reserva natural e enviando uma bola de fogo ao longo do extremo sul de Mitchell Field.
Testemunhas e bombeiros correram para o local, mas encontraram os destroços envolvidos em um inferno violento que excluía qualquer possibilidade de sobrevivência. Os trabalhadores de emergência só puderam recuperar os corpos gravemente queimados dos 31 passageiros e tripulantes, junto com os restos mortais de um cervo que estava no lugar errado na hora errada.
Os investigadores do National Transportation Safety Board chegaram ao local em poucas horas, ponto em que a mídia já havia começado a relatar os rumores de que um motor havia caído do avião durante o voo.
A presença de ambos os motores no local do acidente provou que isso não aconteceu, mas eles logo descobriram que parte do motor direito estava de fato localizado em outro lugar. Pedaços do espaçador de manga do compressor de alta pressão 9-10, junto com alguns pedaços da estrutura do motor circundante, se espalharam pela pista a alguma distância após o ponto em que o voo 105 decolou.
Evidências de rachaduras por fadiga no espaçador mostraram que isso causou a falha incontida do motor. Havia apenas um problema: uma falha de motor na decolagem nunca deveria causar um acidente por si só. Um avião bimotor pode continuar a subir normalmente com apenas um motor, e os pilotos são treinados para lidar com essa falha dezenas de vezes ao longo de seu treinamento. Então, o que deu errado?
Uma análise abrangente das características da falha do motor e dos destroços da seção da cauda mostrou que não havia possibilidade de destroços que danificaram os controles de voo. Nem foi o impulso assimétrico, provocado pela falha do motor, suficiente para causar a guinada de extrema direita.
A única explicação era que 4 segundos após a falha, por algum motivo, o capitão dirigiu deliberadamente para o motor defeituoso - apesar de inicialmente contra-atacar corretamente. Isso ia totalmente contra o treinamento mais básico recebido por cada piloto de aviões multimotores.
Para lidar com uma falha de motor na decolagem, o piloto deve sempre usar o leme para conter a guinada resultante, estabilizar a trajetória de voo e subir a uma altitude segura antes de retornar para um pouso de emergência. É um procedimento simples que Martin e Weiss realizaram inúmeras vezes durante o treinamento inicial e recorrente.
Conspicuamente ausente na gravação de voz da cabine, havia qualquer menção a uma falha no motor. Na verdade, Martin perguntou várias vezes a Weiss o que estava acontecendo, indicando que ele poderia não ter percebido que um motor havia falhado.
Os investigadores examinaram o treinamento do simulador que ele recebeu e descobriram que quase todos os cenários simulados de falha do motor na decolagem ocorreram após a velocidade de decisão, mas antes da decolagem, onde a linha central da pista e outras pistas visuais podem ser usadas para demonstrar o efeito guinada trazido ligado pela perda de um motor.
Mas a falha do motor no voo 105 ocorreu após a decolagem, enquanto o avião estava apontado 12 graus de nariz para cima, direto em direção a um céu azul vazio. Na ausência de pistas visuais, ele pode ter sido vítima do efeito fisiológico conhecido como desorientação espacial.
Nosso senso interno de equilíbrio, posição e movimento está intrinsecamente ligado a pistas visuais. Embora nossos corpos possam sentir uma mudança na velocidade ou direção, se não houver pistas visuais para apoiá-lo, o cérebro se esforça para interpretar os sinais físicos que está recebendo.
Com nada além do céu no para-brisa dianteiro, o capitão Martin pode ter sentido a guinada para a direita e instintivamente rebatido com um comando do leme esquerdo, apenas para ficar desorientado porque seu campo de visão não mudou para refletir o movimento que ele estava sentindo. Isso o deixaria incerto de que a ação do leme esquerdo era realmente a ação correta a ser tomada.
Por volta desse momento, também houve uma ligeira redução no empuxo do motor esquerdo, potencialmente chamando sua atenção para o movimento da agulha no medidor de potência do motor esquerdo. Em contraste, o motor direito já havia parado de gerar qualquer potência, fazendo com que o ponteiro do medidor parasse em zero, onde ele não se moveu e, portanto, era menos provável de chamar sua atenção.
É possível que ele tenha iniciado a ação do leme direito na tentativa de neutralizar o que percebeu ser uma perda de empuxo no motor esquerdo, quando na verdade o problema era o motor direito. Depois de fazer isso, a mesma falta de pontos de referência visual teria prejudicado sua capacidade de perceber a atitude perigosa de sua aeronave.
Mas isso foi apenas parte da história. A gravação de voz da cabine também mostrou que o primeiro oficial Weiss nunca disse uma palavra ao capitão Martin após o início da emergência, embora Martin tenha pedido diretamente a ele uma opinião.
Ele claramente não tinha ficado incapacitado porque falou com o controle de tráfego aéreo, estava ciente da emergência porque disse isso no rádio e deve ter ouvido as perguntas de seu capitão porque elas vieram em alto e bom som na gravação.
Mesmo assim, ele não fez nada para ajudar Martin a entender com o que estava lidando, embora o manual de operações de voo da Midwest Express declarasse explicitamente que o primeiro oficial deveria examinar os instrumentos e apontar quaisquer problemas ou avarias ao capitão. Então, por que ele ignorou seu colega piloto bem no momento de maior necessidade?
O NTSB ficou chocado ao descobrir, por meio de entrevistas com os pilotos da Midwest Express, que a companhia aérea tinha uma regra não oficial e não escrita chamada de "filosofia de cabine silenciosa". A ideia por trás do “cockpit silencioso” era que a primeira prioridade de um piloto ao lidar com uma emergência após a velocidade de decisão e abaixo de uma altitude de 800 pés era simplesmente pilotar o avião.
Qualquer discussão sobre a situação desviaria a atenção da tarefa mais crítica; a conversa poderia esperar até que o avião fosse estabilizado a 800 pés. A política desencorajou especificamente até mesmo chamadas básicas que identificassem a natureza da emergência.
Apesar do fato de que a filosofia da cabine silenciosa contradizia diretamente o manual de operações de voo, ela foi ensinada aos pilotos da Midwest Express durante o treinamento, e o piloto-chefe da companhia aérea o defendeu em uma audiência do NTSB.
O Conselho de Segurança, por outro lado, considerou a política totalmente perigosa e provavelmente uma violação dos regulamentos federais. Na verdade, o próprio manual de voo já explicava por que isso era problemático: "Os tripulantes nunca devem presumir", afirmou, "que outros membros da tripulação também estão cientes de [um problema] sem verificação."
Não estava totalmente claro que o primeiro oficial Weiss ignorou o capitão Martin por causa da filosofia silenciosa da cabine. Afinal, sua transmissão ao controle de tráfego aéreo o teria violado. Mas certamente pode ter influenciado sua compreensão do que deveria ser feito ao enfrentar uma emergência na decolagem e poderia explicar sua desconcertante falta de respostas às perguntas diretas de seu capitão.
O Conselho de Segurança acrescentou que a confusão sobre o que estava acontecendo também poderia tê-lo impedido de dar uma resposta. Nesse caso, ele havia falhado em seu papel de primeiro oficial, no qual sua função principal era monitorar os instrumentos e aconselhar o capitão. Por que ele não viu as indicações de uma falha de motor em seu painel de instrumentos não está claro, embora talvez ele estivesse distraído olhando pela janela para ver o tráfego nas proximidades. Independentemente do motivo,
O silêncio de Weiss provavelmente aumentou a desorientação do capitão Martin enquanto ele continuava a guiar na direção errada. Se Weiss tivesse aparecido e dito “Falha no motor número dois”, o treinamento de Martin teria começado e ele saberia exatamente o que fazer. Em vez disso, os pilotos mergulharam em sua própria confusão indefesa até perderem o controle do avião. Depois disso, o desastre veio rapidamente: ao todo, apenas 15 segundos se passaram entre a falha do motor e o momento do impacto.
Essa trágica falha de comunicação ressaltou a importância do gerenciamento adequado dos recursos da tripulação. A filosofia de gerenciamento de recursos da tripulação, ou CRM, sustenta que a cabine deve ser um espaço aberto onde os pilotos dizem suas intenções em voz alta, discutem ativamente os problemas, corrigem os erros uns dos outros e criam uma perspectiva compartilhada sobre o estado do voo.
Demonstrou-se que o treinamento de pilotos em estratégias de CRM reduzia significativamente os erros dos pilotos, mas, em 1985, a maioria das companhias aéreas dos Estados Unidos ainda não o havia incorporado em seus programas de treinamento formal e, de fato, não era obrigado a fazê-lo.
A Midwest Express não foi exceção e, de fato, sua filosofia informal de “cabine silenciosa” minou ativamente o CRM eficaz. Embora a companhia aérea estava tecnicamente correta ao dizer que a maior prioridade ao enfrentar uma emergência de baixa altitude é pilotar o avião, a queda do voo 105 provou que isso não é possível se os pilotos não trabalharem juntos para entender o que estão enfrentando.
Para entender como os pilotos adquiriram suas habilidades de pilotagem, o NTSB analisou o treinamento que receberam e a supervisão desse treinamento pela FAA. O que eles descobriram foi surpreendente: o inspetor da FAA designado para a Midwest Express aparentemente não tinha qualificações básicas para o trabalho.
O inspetor nunca havia voado para uma linha aérea comercial, não tinha experiência em operações de aeronaves a jato e sabia pouco sobre o Douglas DC-9. Ela tinha formação em aviação geral e estava familiarizada apenas com aeronaves pequenas e particulares. Como resultado, ela passou a maior parte do tempo supervisionando a aviação geral na área de Milwaukee, em vez da Midwest Express, a única companhia aérea comercial sob sua supervisão.
Quando se trata de assuntos associados à companhia aérea, ela geralmente delegava tarefas de certificação a inspetores em outras áreas que estavam mais familiarizados com o DC-9 e os regulamentos aplicáveis a ele. Ela aceitou a palavra desses inspetores e aprovou tudo o que eles aprovaram, deixando-a completamente desconhecida das políticas e procedimentos usados pela companhia aérea que ela havia sido designada para supervisionar.
Ela até testemunhou que não tinha ideia do que era a falha do motor da Midwest Express no procedimento de decolagem, ou que os pilotos estavam sendo treinados na filosofia de “cabine silenciosa”. Num momento de franca clareza, afirmou durante a audiência que se sentia incomodada com a sua nomeação para este cargo, pela razão óbvia de não ser qualificada.
Os investigadores acreditavam que um inspetor da FAA capaz de se envolver mais nas operações diárias da Midwest Express teria reconhecido o perigo da filosofia silenciosa da cabine de comando e a detido. E isso não foi a única coisa que escapou à atenção do inspetor: embora ela tivesse aprovado a certificação do capitão Weiss como um aviador de cheques, o NTSB não conseguiu encontrar nenhuma evidência de que ele havia concluído todo o treinamento exigido que acompanhava essa certificação.
O NTSB também teve um pouco a dizer sobre a falha do motor que precipitou toda a lamentável sequência de eventos. Os investigadores foram capazes de identificar 45 falhas anteriores do espaçador de manga em motores Pratt & Whitney JT8D, sete das quais resultaram em falhas de motor não contidas. Nenhum deles causou mortes ou ferimentos, mas a tendência ainda era perturbadora.
O fabricante e a FAA já haviam recomendado a substituição dos espaçadores originais por uma versão menos vulnerável a rachaduras, mas a maioria das companhias aéreas não havia feito a mudança. Como resultado da colisão, o NTSB recomendou que os espaçadores sejam substituídos na próxima oportunidade e que, até que a alteração seja feita, eles sejam inspecionados periodicamente quanto a rachaduras.
Com relação ao treinamento de pilotos, as evidências mostraram que os pilotos às vezes cometem erros inexplicáveis - e que a comunicação adequada é a melhor maneira de evitar isso. Os instrutores de voo do DC-9 testemunharam que cerca de 1 em 50 pilotos certificados de linha empurrou os pedais do leme da maneira errada em resposta a uma falha de motor simulada durante o treinamento recorrente.
Em tais situações, é fundamental que o outro piloto deixe claro qual motor está falhando e o que deve ser feito a respeito. É por isso que o princípio do CRM é tão crítico e porque a cabine silenciosa era tão perigosa. Em seu relatório final, o NTSB recomendou que as companhias aéreas fornecessem treinamento formal de coordenação da tripulação, incluindo requisitos explícitos de que qualquer piloto que detectasse uma situação potencialmente perigosa verbalizasse isso para seus companheiros de tripulação.
A queda do voo 105 da Midwest Express ocorreu em um momento em que a indústria da aviação já enfrentava um momento de acerto de contas. As 31 mortes em Milwaukee foram suficientes para empurrar o total de mortes de companhias aéreas no ano acima do recorde estabelecido em 1972, tornando 1985 oficialmente o ano mais mortal da história da aviação comercial, mesmo com quase quatro meses ainda pela frente.
Apenas entre 23 de junho e 6 de setembro, seis grandes acidentes aéreos comerciais causaram 1.268 vidas. Quando surgiu a notícia do acidente do Expresso do Meio-Oeste, foi enquadrado como "mais um acidente de avião" em uma longa série de acidentes de avião que aparentemente se recusou a terminar.
Mas 1985 também foi um ponto de inflexão na segurança da aviação. A escala das tragédias e as flagrantes lacunas de segurança que as causaram galvanizaram as autoridades a agirem. Na verdade, apesar da popularidade cada vez maior das viagens aéreas, 1985 ainda é o ano mais letal da história da aviação comercial, com o número de fatalidades diminuindo a cada década subsequente. Na década de 1990, as companhias aéreas de passageiros dos EUA haviam adotado o treinamento em CRM em massa, o que provou ser o passo mais importante para tornar possível essa melhoria.
A Midwest Express, que desempenhou um papel pequeno, embora notável, nessa história abrangente, foi capaz de se recuperar do acidente e continuou voando com passageiros até 2010. Aprendeu a lição da maneira mais difícil, para que outras companhias aéreas não precisassem fazê-lo.
Com Admiral Cloudberg, Wikipédia e ASN - Imagens: Milwaukee Journal Sentinel, Wikipedia, Google, NTSB, MachineDesign.com, Paul Piaskoski, Mark Reinstein, On Milwaukee e Find a Grave.
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A tragédia de 1969 é uma triste passagem na história do The Strongest, clube com grande tradição no futebol boliviano. A perda de um time naquele acidente de avião fez renascer a glória do preto e do amarelo nos estádios. Um documentário de Gustavo Cortez.
O voo 112 da Paninternational foi um BAC One-Eleven operado pela companhia aérea alemã Paninternational que caiu em Hamburgo em 6 de setembro de 1971 enquanto tentava pousar em uma autobahn após a falha de ambos os motores. O acidente matou 22 passageiros e tripulantes de 121 a bordo.
O voo 112, operado pelo BAC One-Eleven 515FB, prefixo D-ALAR, da Paninternational (foto acima), decolou do Aeroporto de Hamburgo, em Hamburgo, na Alemanha, em um voo para o Aeroporto de Málaga, em Málaga, na Espanha, com 115 passageiros e seis tripulantes a bordo.
Logo após a decolagem, ambos os motores falharam e os pilotos decidiram fazer um pouso de emergência em uma rodovia, a Bundesautobahn 7 (rodovia Hamburgo - Kiel, também parte da rota europeia E45), a cerca de 4,5 km (3 milhas) de Aeroporto de Hamburgo.
Durante a tentativa de pouso, a aeronave desviou para a esquerda e colidiu com um viaduto e vários pilares de concreto, causando o cisalhamento da asa direita, da cabine e da cauda em T. O resto da fuselagem se quebrou e derrapou até parar; subsequentemente pegando fogo. O acidente matou vinte e um passageiros e um tripulante. A aeronave ficou destruída.
A investigação subsequente mostrou que o tanque do sistema de aumento de empuxo do motor com injeção de água (usado durante a decolagem) havia sido inadvertidamente abastecido com combustível de aviação em vez de água.
Pulverizar este combustível de jato adicional nos motores durante a decolagem aumentou significativamente a rotação do motor e rapidamente fez com que ambos os motores superaquecessem e falhassem, resultando na colisão.
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