Aconteceu 18 de novembro de 2000: Voo Dirgantara Air Service 3130 - O crime nunca compensa

O Britten-Norman BN-2 Islander, PK-VIB, idêntico ao avião envolvido no acidente

Em 18 de novembro de 2000, a aeronave Pilatus Britten-Norman BN-2B Islander, prefixo PK-VIY, da Dirgantara Air Service, operava o voo 3130, um voo doméstico regular de passageiros do Aeroporto Datah Dawai, em Malinau Regency, para o aeroporto de sua capital provincial, o Aeroporto Samarinda Temindung, em Samarinda, ambos em East Kalimantan, na Indonésia.

O Britten Norman Islander decolou às 10h51, horário local, transportando um total de 17 passageiros, incluindo 2 bebês e uma mulher grávida de 5 meses, e um tripulante a bordo, o Capitão Abdul Hayi, que acumulava um total de horas de voo de 7.560. Todos os passageiros e o tripulante a bordo eram cidadãos indonésios. 

Rota do voo 3130 do aeroporto Datah Dawai à esquerda para Samarinda à direita

Pouco depois da decolagem, o operador de rádio do aeroporto percebeu que a aeronave desapareceu atrás da floresta. 

A aeronave encostou na primeira árvore e começou a desviar para a esquerda. Em seguida, bateu em outra árvore e começou a ziguezaguear. A aeronave então contatou a terceira árvore e começou a perder o controle. 

O trem de pouso atingiu a última árvore atingida e caiu de cabeça para baixo no chão da floresta. Ambas as asas foram arrancadas da fuselagem, com vazamento de combustível pela ponta direita da asa. Isto criou um perigoso risco de incêndio pós-impacto, uma vez que o tipo de solo em Bornéu era frequentemente inflamável.

Uma equipe de busca e resgate foi rapidamente montada pelas autoridades do Aeroporto Datah Dawai logo após o acidente. Os destroços foram encontrados a 2 quilômetros do aeroporto. 

Todas as 18 pessoas a bordo, incluindo 2 bebês e uma mulher grávida de 5 meses, ficaram feridas, sendo que 11 delas ficaram gravemente feridas. Ninguém morreu no acidente.

O piloto, Capitão Abdul Hayi, teve que ser transportado para Jacarta devido a pernas quebradas. Os feridos foram levados ao hospital local e ao Hospital Cívico Wahab Sjachrani em Samarinda. 

A aeronave sofreu perda total, com a seção dianteira da aeronave "totalmente destruída". O leme e os estabilizadores verticais foram encontrados a 7 metros dos destroços principais. A fuselagem foi esmagada e severamente dobrada. Passageiros e tripulantes inicialmente presos dentro dos destroços. Os assentos dentro da aeronave tiveram que ser jogados para fora da aeronave para evacuar os sobreviventes.

Destroços do PK-VIY após o acidente. A fuselagem severamente esmagada pode ser vista na foto

Os investigadores inspecionaram os destroços do voo 3130 e descobriram que não havia uma única indicação de rotação da hélice durante a queda. Uma inspeção mais aprofundada dos destroços revelou que as alavancas da hélice, da mistura e do acelerador estavam totalmente para trás. Isso indicava que o motor poderia não estar funcionando no momento do acidente. O motor poderia ter sido desligado pelo capitão Abdul. Existem três possibilidades que causaram o desligamento; são incêndio no motor, falha do motor ou um procedimento de emergência.

As hélices não apresentavam qualquer indicação de incêndio no motor. As hélices foram encontradas em passo fino e sem embandeiramento, o que indica um procedimento inadequado de desligamento do motor. Os destroços indicaram que a posição das alavancas da hélice não foi causada pelo impacto. Todas as alavancas do pedestal foram dobradas para a esquerda devido ao impacto do lado direito. 

A configuração das alavancas encontrada pelos investigadores no voo 3130

É possível que o Capitão Abdul não tenha tempo para realizar um procedimento adequado de desligamento do motor. Isso e o fato de as configurações de ambos os motores serem iguais indicam que não ocorreu uma única falha no motor. Uma vela de ignição de cada cilindro foi examinada. As velas estavam secas e limpas, indicando que não havia sinais de falha de combustão.

Os investigadores entrevistaram os sobreviventes. Com base nas declarações dos sobreviventes, eles alegaram que a aeronave transportava mais passageiros do que o normal. O número habitual de passageiros era 9, pois o número máximo de lugares para passageiros é 9. Enquanto na altura chegava a 17. Uma fila de assentos que normalmente era ocupada por 2 pessoas teve que ficar lotada para 4 pessoas, fazendo com que a maior parte do os passageiros não usem cinto de segurança. Estes, causando o elevado número de lesões. 

Durante a subida inicial, a aeronave não ganhou altura e posteriormente caiu. Sobreviventes culparam a sobrecarga pela causa do acidente. Foi realizada uma análise de peso e balanceamento do voo 3130. Os Procedimentos Operacionais Padrão do Dirgantara Air Service afirmaram que a carga útil máxima de decolagem de Datah Dawai foi limitada a 496 kg, enquanto a carga útil de decolagem real foi de 913,5 kg, excedendo os padrões da empresa em 417,5 kg, ou em 84% do peso permitido da carga útil 

A Britten Norman emitiu nota informando que o peso máximo de decolagem (para a elevação do Aeroporto Datah Dawai, que é de 650 pés) é de 6.300 libras ou 2.860 kg. O peso de decolagem da aeronave em Datah Dawai foi de 6,572 kg, excedendo o peso máximo de decolagem do fabricante em 272 libras ou 4,32%. No entanto, a Dirgantara Air Service argumentou com base no manual que o peso máximo de decolagem é de 6.600 libras. O centro de gravidade calculado ainda está dentro do envelope de momento de voo, mas próximo do limite de popa do envelope. O ajuste de decolagem da aeronave foi ajustado para próximo de -1, o que significa que o centro de gravidade estava ligeiramente à ré.

O cálculo do desempenho de voo indicou que com um peso de aeronave relatado de 6.007 libras (permitido para Datah Dawai de acordo com o SOP da companhia aérea) e operação de dois motores, a aeronave poderia subir até 200 pés de altura a partir da elevação da pista a um alcance de 533,3 metros (primeiro subida do segmento). A aeronave deverá ser capaz de atingir 500 pés com alcance de 1.261 metros (subida do segundo segmento). 

Esta capacidade de desempenho garantirá uma distância segura dos obstáculos existentes. Usando um modelo de desempenho linearizado, aplicando o peso real de 6,572 libras, a subida líquida do gradiente foi calculada em 12,6%. Um fator de correção aplicado ao modelo linearizado resultando em um gradiente de subida estimado de 11%. Com este gradiente de subida, a aeronave só pode atingir 176 pés no alcance de 533,3 m, em vez dos 200 pés exigidos. A 176 pés acima do nível do solo do aeroporto, a altura da aeronave acima do topo das árvores era de 11 pés (marginal).

A aeronave realizou uma decolagem com operação bimotora e girou a uma velocidade de 70 nós. Com base nas entrevistas, no momento em que a aeronave decolou de Datah Dawai, a aeronave parece não ter ganhado altura, seja por corrente descendente , falha de motor ou ambos. Percebendo que a aeronave não ganhava altura, o capitão Abdul decidiu voltar para o aeroporto e virou a aeronave para a esquerda para evitar árvores altas. Esta manobra, de regresso ao aeroporto virando para a esquerda, não se baseou em procedimentos publicados nem em mapas visuais de pista, uma vez que não existiam disponíveis para saídas da pista 02. 

Trajeto percorrido pelo voo 3130 após a decolagem (Fonte: KNKT)

A investigação também não encontrou qualquer informação publicada sobre regresso de emergência ao aeroporto. Percebendo que a aeronave continuava a perder altitude, o Capitão Abdul preparou-se para um pouso de emergência. Literalmente, não houve tempo para realizar um procedimento de emergência adequado, pois a aeronave continuou a cair com uma inclinação acentuada do nariz para baixo.

Para uma partida do Datah Dawai, o primeiro segmento de voo cobre um alcance de 1.600 pés, e a aeronave deveria ter ganhado 200 pés de altitude da pista. O voo, no entanto, atingiu apenas uma altitude de 150 pés da elevação da pista a um alcance de 6.000 pés. 

Esta evidência provou que o voo 3130 estava sobrecarregado. Uma entrevista com o capitão Abdul revelou que ele tinha o hábito de decolar de Datah Dawai a 70 nós, mais rápido do que a velocidade de decolagem recomendada pela aeronave, de 55 a 60 nós. Ele mencionou que isso melhoraria seu desempenho na eliminação de obstáculos. 

A mentalidade/percepção que o Capitão Abdul recebeu está incorreta, pois se a aeronave decolasse a 70 nós, a distância entre a aeronave e os obstáculos (terreno alto e árvores) tornava-se menor. Como a distância entre a aeronave e os obstáculos tornou-se menor, a aeronave deverá subir a uma taxa de subida mais elevada. Por estar sobrecarregada, a aeronave subiu, mas sua velocidade diminuiria. Depois de ultrapassar o obstáculo, a aeronave teria perdido tanta velocidade que não conseguiria mais ganhar altura. Essa combinação fez com que o voo 3130 paralisasse.

A Dirgantara Air Service afirmou que havia apenas 9 passageiros a bordo do avião. O exame do manifesto de carga e dos bilhetes dos passageiros, juntamente com as entrevistas com os passageiros, mostraram que apenas 12 dos 18 passageiros possuem bilhetes válidos. O peso dos passageiros não foi medido corretamente em Datah Dawai. 

O fato de o Capitão Abdul ou a tripulação de terra não se terem oposto à possível sobrecarga indica que havia uma prática ou entendimento comum sobre a obtenção de lucros extra-ilegais com esta prática. Muito provavelmente, tal prática já foi feita antes.

A investigação constatou que a tripulação do Dirgantara Air Service nunca preencheu uma autorização de voo para todas as suas operações a partir de Samarinda. Isto é uma violação dos Regulamentos de Segurança da Aviação Civil (CASR). 

O escritório de briefing do aeroporto deveria assinar a autorização de voo e, portanto, supervisionar o processo. Nas operações da Pioneer Flight, o governo local exige que a operadora contrate empresas/recursos humanos locais para a operação, como agentes de passagens, fornecedores, etc. 

O Gerente da Área de Serviço Aéreo Dirgantara em Samarinda mencionou que em muitos casos, o pessoal local é não são qualificados ou não têm direito a trabalhar na operação de companhias aéreas, mas precisam ser contratados mesmo assim. Isto pode influenciar o nível de segurança da operação. 

A investigação descobriu que havia dois manifestos de carga. O manifesto original, obtido pela polícia no distrito de Tenggarong e suspeito de ser de Datah Dawai, listava sete adultos, uma criança e um bebê com vários itens de bagagem. Suspeita-se que o segundo manifesto, de número 012905, tenha sido feito em Samarinda. O número no canto superior direito do documento é colado, obviamente para cobrir o número real do documento. O manifesto afirmava que havia oito adultos, duas crianças e dois bebês a bordo da aeronave e nenhuma bagagem. Esta é uma violação grave dos procedimentos de segurança da aviação que pode ser classificada como má conduta intencional se não for considerada um ato criminoso.

Dado que a operação de voo pioneira é subsidiada pelo governo local, existem algumas questões relacionadas com o financiamento, o operador tem de compensar vendendo o bilhete a um preço muito baixo para que as pessoas comuns possam viajar. Isso tornou a demanda dos passageiros muito alta. 

No entanto, a companhia aérea não pode tomar a decisão de somar o número de voos. O governo local, como patrocinador, é quem tem autoridade para decidir. A elevada procura e a baixa oferta aumentam a potência do suborno. Sem uma forte supervisão, o funcionário ou autoridade da companhia aérea pode aceitar subornos de passageiros que não queiram esperar na fila.

Os passageiros relataram que o capitão Abdul fez um acordo para a venda de assentos aos dois últimos passageiros por Rp 60.000 e Rp 1 milhão (o preço real da passagem é Rp 68.000). Os passageiros concordaram em pagar os preços para que pudessem ser incluídos no voo. O capitão Abdul confirmou que tais acordos são comuns e que já fez isso antes; no entanto, ele mencionou o preço. 

O Capitão Abdul e o seu piloto-chefe afirmaram que tais práticas são frequentemente realizadas juntamente com os seus colegas para obter dinheiro extra para compensar o seu salário mais baixo em comparação com a habilidade e o serviço que têm para prestar a missão da empresa.

Embora a Dirgantara Air Service tenha emitido avisos a todo o pessoal e funcionários sobre as consequências de tal ação indisciplinar, a Dirgantara Air Service nunca implementou tal controle. Esta falta de controlo sugere que o pessoal envolvido em tais práticas construiu a crença de que esta prática não autorizada era realmente gratificante e que se repetiria em qualquer oportunidade.

A prática mencionada acima tornou-se um risco à segurança quando as tripulações, atraídas pela quantidade de dinheiro que irão receber, e sabendo que não haverá consequências adversas para elas, passaram a negligenciar os limites operacionais da aeronave. Tudo isso pode ser classificado como atos criminosos e um desrespeito à segurança.

O NTSC concluiu o relatório final e a causa do acidente. O acidente foi causado pela percepção errada do capitão Abdul durante a decolagem. Ele pensou que com uma velocidade mais alta alcançaria o desempenho ideal de decolagem, mas isso apenas aproximaria a aeronave do obstáculo. Isso forçou a aeronave a subir e subir mais alto, enquanto o avião estava sobrecarregado devido ao capitão Abdul e às equipes de terra que permitiram que mais passageiros embarcassem na aeronave do que o número de assentos disponíveis. 

Essa sobrecarga foi causada por erro de cálculo do peso total, aceitação de propina dos passageiros e ausência de sistema de fiscalização que impedisse tal prática. À medida que a aeronave subia com uma taxa de subida mais alta, a velocidade da aeronave começou a cair. Quando o voo 3130 ultrapassou o obstáculo, ele havia perdido muita velocidade. A aeronave perdeu altitude e caiu na floresta.

O relatório final, publicado pelo Comitê Nacional de Segurança nos Transportes, concluiu que o acidente foi causado por múltiplos fatores, que foram erro do piloto , sobrecarga e falta de segurança no aeroporto (suborno). A percepção errada do piloto, somada à sobrecarga do avião que foi causada por suborno, causando posteriormente a queda do avião. A companhia aérea encerrou as operações em 2009 e faliu oficialmente em 2013.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN