Aconteceu em 3 de maio de 2005: Preso em uma espiral - A queda do voo 23 da Airwork

No dia 3 de Maio de 2005, residentes de uma zona rural da Ilha Norte da Nova Zelândia, ao ouvirem o ronco dos motores, seguido de uma explosão, olharam para o céu noturno e viram uma bola de fogo a descer. Eles testemunharam os segundos finais do voo 23 da Airwork, um voo postal de rotina da Nova Zelândia que saiu abruptamente do controle e se desintegrou no ar, matando os dois pilotos e deixando destroços espalhados por uma ampla área de floresta e pastagens. 

O que poderia ter feito com que o bimotor Fairchild Metroliner se desfizesse de forma tão catastrófica? Apenas as caixas pretas continham as respostas, trancadas nas conversas finais da falecida tripulação de voo. O que os investigadores descobriram foi uma sequência surpreendente e única de eventos, começando com uma tentativa imprudente de transferir combustível entre os tanques e terminando com um mergulho em espiral que destruiu o avião no ar.

Uma das empresas de aviação mais antigas da Nova Zelândia é a Airwork, que opera continuamente há 86 anos – mas a maioria dos Kiwis provavelmente nunca ouviu falar dela. Isso porque a Airwork não é uma companhia aérea, mas uma empresa que aluga suas aeronaves e tripulações para outras companhias aéreas, para fins que vão desde fretamento de carga e passageiros até viagens postais para diversas funções governamentais. 

Os aviões aéreos operaram para várias companhias aéreas na Oceania e em outros lugares, incluindo Virgin Australia, Parcelair e Toll Priority, e geralmente aparecem com as cores dessas empresas, e não com as suas próprias. Isso tornou a Airwork praticamente invisível, apesar da sua frota moderna de quase duas dúzias de jatos Boeing e quase 30 helicópteros.

Um Fairchild Metroliner com pintura genérica (Roberto Frola)

No passado, a Airwork também operou uma série de aeronaves menores, incluindo o Fairchild-Swearingen SA227 Metro III, um turboélice bimotor para 19 passageiros, popularmente conhecido como Metroliner. O grande número de nomes do modelo tem a ver com sua complicada história de desenvolvimento, que começou na Swearingen Aircraft na década de 1960, antes de ser adquirida pela Fairchild no início da década de 1970. 

O Metroliner era uma aeronave de aparência estranha, com nariz longo e pontudo, cabine estreita e apertada e trem de pouso diminuto que era guardado para a frente em vez de para trás ou para dentro. Os pilotos tinham uma relação de amor e ódio com o avião, embora os apelidos que lhe deram sugerissem que havia mais ódio do que amor, já que era ironicamente conhecido como “Texas Lawn Dart”, “San Antonio Sewer Pipe”, “Screamin' Weenie”, “Terror Tube”, “Widowmaker”, “Kerosene Crowbar”, “Necroliner, e cerca de uma dúzia de outros nomes semelhantes, alguns deles obscenos.

ZK-POA, a aeronave envolvida no acidente, fotografada quatro dias antes do acidente. Até recentemente, o avião usava a pintura vermelha e branca do Child Flight, um serviço de ambulância aérea para crianças doentes. O avião não operava em nome da Child Flight no momento do acidente, mas a única alteração na pintura foi a retirada do nome e logotipo “Childflight” (David Austin)

Era exatamente um Metroliner, o Fairchild SA227-AC Metro III, prefixo ZK-POA, configurado para transportar carga em vez de passageiros, que estava programado para realizar um voo de rotina de transporte postal contratado no dia 3 de maio de 2005, de Auckland, a maior cidade da Nova Zelândia, para o Aeroporto de Woodbourne, perto de Blenheim, no norte do país. ponta da Ilha Sul. 

No comando do voo, conhecido pelo indicativo “Post 23”, estava o capitão Clive Adamson, de 43 anos, um piloto relativamente experiente e capitão de verificação de linha com 6.500 horas totais, quase metade delas no Metroliner. 

Juntando-se a ele estava um primeiro oficial muito menos experiente, Anthony Drummond, de 41 anos, que tinha 2.300 horas de voo, mas apenas 70 no Metroliner, que começou a voar no início daquele ano. Não havia mais ninguém a bordo, nem havia espaço, pois toda a cabine estava cheia de correspondência paletizada.

Foi a própria correspondência que desencadeou a sequência bizarra e inesperada de acontecimentos que se seguiram. Complicações durante o processo de carregamento levaram a um atraso que atrasou o voo 23 quinze minutos em relação ao cronograma quando os pilotos chamaram o caminhão de combustível, pouco antes da partida do motor. 

No Metroliner, era procedimento padrão dividir o combustível uniformemente entre os tanques das asas direita e esquerda, garantindo um equilíbrio adequado. Mas esse processo exigia desconectar, mover e reconectar o caminhão de combustível, o que levava tempo, então os pilotos decidiram economizar alguns minutos instruindo o operador de reabastecimento a colocar todo o combustível apenas no tanque da asa esquerda.

A rota do voo Airwork 23

Depois de consumir 450 kg (1.000 libras) de combustível, os pilotos procuraram equilibrar a carga antes da decolagem usando o incomum sistema de fluxo cruzado acionado pela gravidade do Metroliner.

A maioria das aeronaves de transporte permite a transferência de combustível entre os tanques usando um sistema de alimentação cruzada acionado por bomba, mas o Metroliner e modelos relacionados são os únicos que não possuem bombas de alimentação cruzada. Em vez disso, o Metroliner possui um sistema de fluxo cruzado que corre entre o fundo de cada tanque, fazendo com que a gravidade equalize os níveis de combustível, à medida que o próprio peso do combustível o empurra através da linha de fluxo cruzado e para cima no outro tanque até que os dois tanques atinjam o equilíbrio.

Embora não exista um procedimento formal para o fazer, este processo pode ser acelerado de várias maneiras diferentes. Enquanto estiver no solo, uma maneira de fazer isso é fazer curvas fechadas repetidas com o tanque alvo do lado de fora da curva, forçando o combustível através da linha de fluxo cruzado mais rapidamente. Embora pareça um tanto bobo, é eficaz e, portanto, os pilotos do voo 23 solicitaram permissão ao controle de solo de Auckland para essencialmente fazer alguns donuts no pátio enquanto taxiavam para a pista.

Embora o gravador de dados de voo tenha revelado que a tripulação realmente fez pelo menos uma curva fechada de 360 ​​graus antes de se alinhar para a decolagem, não se sabe ao certo quanto combustível isso teria transferido. Durante os dez minutos entre a partida do motor e a decolagem, o sistema de fluxo cruzado normalmente deve ser capaz de transferir 500 libras (225 kg) de combustível. No entanto, ainda não se sabe se o voo 23 estava em conformidade com o limite de desequilíbrio de combustível da empresa de 200 libras (90kg) quando decolou às 21h15.

Com o primeiro oficial Drummond nos controles, o voo 23 subiu em direção à altitude de cruzeiro de 18.000 pés com o piloto automático ativado. No entanto, a turbulência naquela altitude era forte, então o Capitão Adamson solicitou e recebeu permissão para subir até 22.000 pés para passar por cima dela. Nenhuma menção foi feita ao fato de que o uso do piloto automático do Metroliner era proibido acima de 20.000 pés.

O Metroliner e aeronaves relacionadas não foram originalmente fabricados com piloto automático, mas três dos seis Metroliners da Airwork, incluindo este, tinham pilotos automáticos instalados como um recurso de reposição. Os voos de teste do fabricante de pilotos automáticos Rockwell Collins mostraram que o sistema não conseguia manter uma margem aceitável acima da velocidade de estol em grandes altitudes, especialmente durante as manobras, então o manual de voo do Metroliner foi alterado para incluir uma limitação nas altitudes nas quais o piloto automático poderia ser usado. Os pilotos do voo 23, porém, não deviam estar cientes dessa regra, pois nivelaram a 22 mil pés com o piloto automático ainda acionado.

Durante quinze minutos após o nivelamento, os pilotos mantiveram os motores na potência de subida para aumentar a velocidade e compensar o tempo perdido, mas fora isso tudo parecia normal. Ocorreu um leve acúmulo de gelo, que foi facilmente revertido pelos sistemas de degelo do avião. A aeronave logo emergiu das nuvens e os pilotos comentaram sobre o céu estrelado acima deles. Alguém reduziu a potência do motor desde a subida até o cruzeiro.

Então, às 22h12, o capitão Adamson deve ter decidido que ainda havia um desequilíbrio inaceitável entre os dois tanques de combustível do avião, porque ele disse: “Vamos apenas abrir o fluxo cruzado novamente… sente-se na bola esquerda e ajuste-a de acordo.”

A intenção de Adamson era empregar um procedimento destinado a agilizar a transferência de combustível enquanto estava no ar. Era obviamente impossível jogar o combustível de um tanque para outro fazendo donuts, mas em vôo o processo poderia ser acelerado usando a ajuda da gravidade. 

Embora não houvesse nenhum procedimento escrito para fazer isso, a Airwork ensinava seus pilotos a aumentar a transferência de combustível através da linha de fluxo cruzado, inclinando ligeiramente as asas na direção do tanque de combustível alvo, fazendo com que o combustível fluísse morro abaixo. Isso também faria com que o avião virasse naquela direção; portanto, para mantê-lo voando em linha reta, o piloto precisava virar na direção oposta usando o leme. 

Neste caso, como o alvo era o tanque da asa direita, isso significava que os pilotos pretendiam inclinar-se ligeiramente para a direita e depois usar o leme para apontar o nariz ligeiramente para a esquerda, colocando o avião em uma derrapagem para a direita semelhante a um caranguejo (A direção da derrapagem é baseada em qual lado do avião aponta na direção do vento, e não para onde o nariz está apontando).

Embora a intenção deles não fosse desacelerar o avião, a ilustração acima mostra quase exatamente o que os pilotos estavam tentando fazer, embora na direção oposta (studyflight.com)

No Metroliner, a quantidade de derrapagem podia ser medida usando um inclinômetro, um instrumento que consistia em uma bola dentro de um tubo de vidro cheio de líquido. Se o nariz estivesse apontando em uma direção diferente da direção de deslocamento - em outras palavras, se o avião estivesse em derrapagem - a bola se moveria na direção da deslize. Então, quando o capitão Adamson disse “sente-se na bola esquerda”, ele quis dizer “vire à esquerda com o leme para mover a bola no inclinômetro”.

O próximo passo, após conseguir tal derrapagem, foi preservá-lo usando o sistema de compensação do leme. O compensador do leme é usado para inclinar o leme em uma direção específica, permitindo que uma entrada contínua seja feita sem que o piloto tenha que aplicar força nos pedais do leme. Quando o capitão Adamson disse “compensar de acordo”, ele quis dizer que o primeiro oficial Drummond aplicasse a compensação do leme para a esquerda até que não precisasse mais tocar nos pedais do leme para manter a derrapagem.

Em resposta, Drummond abriu a válvula de fluxo cruzado e começou a empurrar o leme para conseguir uma derrapagem para a direita. Nos 19 segundos seguintes, Adamson repetiu suas instruções várias vezes, dizendo a Drummond para “pisar no pedal esquerdo e apenas ajustá-lo para aliviar a pressão” e “levar a bola para a direita o máximo que puder. ” Ele parecia ter a impressão de que a manobra exigia um grande ângulo de derrapagem, embora um ângulo pequeno fosse suficiente.

O primeiro oficial Drummond, claramente desconfortável em induzir uma derrapagem tão grande em um voo de cruzeiro, disse “Eu estava sendo um pouco cauteloso” e perguntou a Adamson se ele tinha certeza sobre o procedimento.

“Não seja cauteloso, cara, isso vai fazer bem”, respondeu Adamson.

Um exemplo de inclinômetro/indicador de derrapagem (Adams Aviation)

Encorajado pelas instruções de seu capitão, o primeiro oficial Drummond empurrou o avião para uma grande derrapagem. O piloto automático compensou imediatamente, mantendo o avião em curso inclinando-se para a direita. Drummond então adicionou compensação do leme para a esquerda até que o avião se estabilizasse na derrapagem e ele pudesse soltar os pedais. 

“Como é isso?” ele perguntou.

“Isso é bom – deve dar certo – espero que esteja dando certo”, disse Adamson, referindo-se ao combustível, que agora estava fluindo morro abaixo para o tanque da asa direita.

Os pilotos do voo 23 já haviam colocado seu avião em uma dança delicada a 22.000 pés. Com o leme inclinado quase totalmente para a esquerda, o avião estava em uma pronunciada derrapagem para a direita. A asa direita agora estava contra o vento, gerando mais sustentação, enquanto a asa esquerda ficava na direção do vento da fuselagem, reduzindo sua sustentação; como resultado, a derrapagem tendia a induzir uma margem esquerda, o que faria com que o avião virasse para a esquerda. Em resposta, o piloto automático, que havia sido comandado para manter o rumo atual, contra-atacou usando quase toda a sua autoridade de aileron para inclinar-se para a direita.

Só havia um problema: esta configuração era insustentável. Pouco antes de embarcar na manobra, os pilotos reduziram a potência do motor da subida para o cruzeiro, fazendo com que a velocidade do avião diminuísse. À medida que a velocidade no ar caiu, os controles de voo tornaram-se menos eficazes e a quantidade de aileron direito necessária para dominar o leme começou a aumentar. Por 47 segundos, o piloto automático foi forçado a aumentar lentamente a entrada do aileron direito. Surpreendentemente, ninguém percebeu.

Os últimos 90 segundos de leitura do gravador de dados de voo do voo 23 revelam
uma perda crescente de controle (TAIC)

Então, aproximadamente às 22h13 e 15 segundos, o piloto automático atingiu o limite de sua autoridade de controle de aileron – suas restrições de sistema integradas o impediram de aplicar mais. Isso fez com que o piloto automático se desconectasse automaticamente, acendendo uma luz vermelha piscante de advertência. Simultaneamente, a cessação abrupta dos comandos do aileron de asa direita para baixo do piloto automático fez com que a grande derrapagem lateral direita do avião se traduzisse rapidamente em uma margem esquerda.

Sentindo o avião começar a virar forte para a esquerda, o capitão Adamson disse: “Não gosto disso, cara... é melhor você agarrá-lo!”

O primeiro oficial Drummond pegou os controles e descobriu que o avião já estava inclinando-se acentuadamente para a esquerda, virando para dentro e começando a descer. Uma voz automatizada gritou de repente: “BANK ANGLE! BANK ANGLE!”

Ambos os pilotos soltaram exclamações de surpresa e Drummond tentou voltar para a direita, mas suas ações foram ineficazes. Na verdade, a razão pela qual eles estavam inclinando-se para a esquerda foi porque a entrada esquerda do leme - que o ajuste do leme ainda estava aplicando - tornou-se grande demais para ser superada com o uso dos ailerons.

Em segundos, o avião ficou completamente fora de controle, mergulhando na margem esquerda extrema, quase invertido. A única forma de recuperação era nivelar as asas, o que só poderia ser feito com o leme, mas no caos do momento os pilotos pareciam ter esquecido que o ajuste do leme ainda estava totalmente para a esquerda. 

Ficando desesperado, Drummond aplicou todo o aileron direito e puxou o nariz para cima, mas isso não conseguiu nivelar o avião e, na verdade, tornou a situação muito pior. Puxar o nariz para cima e de lado fez com que o avião entrasse em um terrível mergulho em espiral, como um pedaço de detrito flutuante sendo sugado por um ralo. O Metroliner girou e girou, cada vez mais apertado, acelerando muito além de sua velocidade máxima de operação de 227 nós. 

O gravador de voz da cabine capturou uma cacofonia de estrondos, gritos e avisos de “BANK ANGLE”. Por trás do barulho, ouviu-se o capitão Adamson perguntando se o piloto automático estava desligado, e Drummond respondeu que sim. Mas depois disso, ouviu-se um som alto e a gravação teve um fim abrupto e assustador.

O rastro da aeronave nos momentos que antecederam o acidente. O avião deu uma
volta de pelo menos 180 graus antes de desaparecer do radar (TAIC)

Naquele momento, as forças G do mergulho em espiral excederam o limite máximo de carga da fuselagem e o Metroliner começou a se desintegrar. Ambas as asas quebraram na raiz e dobraram-se para cima contra a fuselagem, fazendo com que a hélice esquerda, ainda girando, cortasse a cabine logo atrás da porta de entrada principal. As pontas das asas colidiram umas com as outras, depois a asa direita arrancou-se completamente, atingindo e cortando os estabilizadores horizontais e verticais enquanto tombava para trás. 

Fios elétricos quebrados acenderam o vazamento de combustível do tanque quebrado da asa esquerda, provocando uma explosão repentina que iluminou as nuvens ao redor enquanto o avião mergulhava, passando por 16.000 pés, momento em que o gravador de dados de voo parou de gravar. 

Nesse ponto a asa esquerda, agora envolta em chamas, também foi arrancada, espiralando em direção à terra em um halo de fumaça e fogo; segundos depois, a fuselagem, comprometida pelo impacto da hélice, rasgou-se espetacularmente em duas quando a cabine se libertou da cabine. Os restos do avião, agora em queda livre, cruzaram o céu noturno da Ilha Norte da Nova Zelândia, ejetando uma longa trilha de correspondência e documentos na escuridão.

No solo, os residentes locais ouviram um rugido tremendo e crescente, o que levou muitos deles a correr para fora em busca da origem do barulho. O que eles viram os deixou sem palavras. Uma bola de fogo descia dos céus, vomitando fragmentos que caíam na terra como lágrimas flamejantes. Os destroços principais explodiram mais duas vezes antes de desaparecerem atrás de uma colina, momento em que um forte estrondo foi ouvido, seguido de silêncio.

Pedaços do ZK-POA, incluindo as asas direita e esquerda, fuselagem e possivelmente a
cabine do piloto, estão em um pasto de ovelhas perto do Monte Taranaki (TAIC)

Quando as equipes de resgate chegaram ao local do acidente, a leste do Monte Taranaki, encontraram pedaços do Metroliner espalhados por um grande cercado de ovelhas, alguns deles queimados, mas a garoa fria já havia extinguido as chamas. Em um lugar, a fuselagem estava aberta, cercada por cota de malha; mais adiante, a ala esquerda havia se enraizado no solo; e além disso estavam os restos mutilados da cabine, onde ambos os pilotos foram encontrados mortos, mortos instantaneamente com o impacto. 

Embora a maioria das peças grandes estivesse contida em uma área relativamente pequena, alguns objetos mais leves, como painéis, escotilhas e carga, foram encontrados a até dois quilômetros de distância, enquanto pedaços de pele da fuselagem se estendiam por quatro quilômetros e páginas do manual de voo foram encontrado soprando com o vento a até 15 quilômetros do local principal do acidente.

Investigadores da Comissão de Investigação de Acidentes de Transporte da Nova Zelândia, ou TAIC, chegaram ao local no dia seguinte já sabendo que o voo 23 da Airwork devia ter interrompido no ar. A distribuição dos destroços e os depoimentos das testemunhas não deixaram dúvidas. Mas o que poderia ter causado a desintegração total de um Metroliner? 

Dados de radar indicaram que o avião estava começando a se desintegrar em altitudes de até 19.900 pés, indicando que o que quer que o tenha derrubado se desdobrou rapidamente. As especulações iniciais da mídia concentraram-se em cargas perigosas, mas um exame da correspondência recuperada descartou essa possibilidade imediatamente: a coisa mais perigosa no porão de carga era o papel.

A asa esquerda do ZK-POA cravou-se verticalmente no solo (TAIC)

Em vez disso, depois de examinar os destroços e o conteúdo das caixas negras, o TAIC descobriu que a ruptura durante o voo ocorreu porque o avião excedeu as suas limitações estruturais durante um mergulho em espiral apertado. Quando a gravação dos dados de voo terminou, o avião havia alcançado uma velocidade de quase 300 nós e estava puxando 4,2 G verticais, muito além do que foi construído para suportar.

O TAIC também constatou que a sequência de eventos que levaram a esse rompimento começou quando os pilotos solicitaram que todo o combustível fosse colocado no tanque da asa esquerda para economizar tempo. Isto contrariava os procedimentos da empresa, que exigiam que o combustível fosse distribuído uniformemente. Embora os pilotos tenham tentado reequilibrar a carga de combustível antes da decolagem, aparentemente não foi totalmente bem-sucedido, porque o capitão Adamson sentiu a necessidade de reequilibrá-la novamente após atingir a altitude de cruzeiro.

Vale a pena repetir que, embora a Airwork ensinasse aos seus pilotos como agilizar o processo de transferência de combustível durante o voo, nem a companhia aérea nem o fabricante tinham um procedimento oficial e escrito para isso. Isso significava que poderia haver uma variação considerável na forma como os pilotos individuais aplicavam a técnica e, de fato, depois de entrevistar outros pilotos do Metroliner na Airwork e em outras empresas, o TAIC concluiu que era esse o caso. 

Embora a maioria dos pilotos dissesse que apenas uma pequena quantidade de compensação do leme e do aileron eram necessárias para “ajudar a gravidade” na transferência de combustível, o capitão Adamson instruiu o primeiro oficial Drummond a usar a compensação do leme quase totalmente à esquerda, o que era desnecessário e inseguro.

Um oficial examina a asa esquerda do voo 23 (New Zealand Herald)

Escusado será dizer que se um procedimento oficial tivesse sido publicado com uma sugestão de ajuste do leme, o acidente provavelmente não teria acontecido. Mas ainda havia muitas oportunidades para evitá-lo. Os investigadores que ouviam a gravação de voz da cabine não puderam deixar de notar que o primeiro oficial Drummond parecia apreensivo com o procedimento e exigia repetidas garantias antes de tentar realizá-lo. 

Apesar de ter apenas 70 horas de experiência no Metroliner, ele evidentemente entendeu até certo ponto que o pedido do capitão Adamson não era seguro, mas nunca articulou isso claramente e, no final, Adamson o convenceu a fazê-lo.

Esta decisão representou uma falha na gestão de recursos da tripulação, ou CRM, um princípio de comunicação concebido para garantir que todos os tripulantes de voo participassem no processo de tomada de decisão. Os pilotos devidamente treinados em CRM devem ser capazes de reconhecer quando um gradiente acentuado de autoridade – como aquele entre um capitão experiente em verificações de linha e um novo primeiro oficial com 70 horas – pode resultar em uso desigual de recursos humanos. 

Neste caso, o primeiro oficial Drummond não conseguiu articular plenamente as suas preocupações ou não estava disposto a discutir com um capitão que presumivelmente sabia mais do que ele. Como tal, a sua opinião, apesar de correta, nunca foi partilhada e nunca considerada.

Não é preciso ser um especialista em aeronáutica para entender que navegar com o leme totalmente à esquerda é uma má ideia, mas é preciso um certo tipo de pessoa para dizer isso quando está em uma posição subordinada. Este é exatamente o problema que o CRM deveria resolver, mas neste caso falhou. 

Na opinião da TAIC, a estrutura do programa de formação em CRM da Airwork pode ter contribuído para este fracasso, porque desenvolveu competências de CRM lentamente durante sessões de formação recorrentes semestrais, embora os pilotos mais novos e inexperientes, que ainda não passaram por formação recorrente, são os que precisam de CRM com mais urgência. A melhor prática, portanto, é antecipar as habilidades de CRM no início do programa de treinamento e, se a Airwork tivesse seguido esse formato, Drummond poderia ter tido a confiança necessária para dizer não.

A asa direita do ZK-POA pousou de nariz, saltou e pousou em uma encosta (TAIC)

No entanto, mesmo depois de Drummond ter concordado em tentar a manobra questionável, o acidente ainda poderia ter sido evitado se o piloto automático tivesse sido desligado. Na verdade, os pilotos deveriam ter desligado o piloto automático assim que subiram acima de 20.000 pés, de acordo com o manual de operações, mas não o fizeram. A limitação de altitude do piloto automático não teve nada a ver com o acidente, mas foi uma oportunidade perdida. 

Alternativamente, se existisse um procedimento de transferência de combustível, teria aconselhado a tripulação a não usar o piloto automático, por razões que só se tornaram óbvias para eles em retrospectiva. A razão, claro, é que o piloto automático não tem controle sobre o leme, e se a compensação do leme começar a dominar os ailerons, o piloto automático simplesmente se desconectará e o avião ficará rapidamente fora de controle. Por outro lado, se o piloto automático não estiver acionado, o piloto terá que induzir a inclinação manualmente e será capaz de sentir fisicamente se a quantidade de força necessária está aumentando.

No caso, os pilotos provavelmente estavam distraídos tentando determinar se a transferência de combustível estava funcionando e não perceberam que o piloto automático estava tendo que aplicar cada vez mais aileron direito para contrabalançar a compensação do leme esquerdo e manter o avião no curso. O deslocamento de suas colunas de controle teria aumentado lentamente, mas isso teria sido mais difícil de notar no escuro. Para os pilotos, o primeiro sinal de problema foi a saída abrupta do voo controlado do avião.

O motor esquerdo do ZK-POA foi encontrado no piquete de ovelhas.
Um objeto que parece ser a asa direita pode ser visto ao fundo (TAIC)

Assim que o piloto automático atingiu o limite de autoridade do aileron e se desconectou, o avião começou a virar à esquerda muito rapidamente. O TAIC calculou que a partir do momento em que o capitão Adamson disse ao primeiro oficial Drummond para “agarrá-lo”, os pilotos tinham apenas 12 segundos para tomar medidas decisivas antes que a recuperação se tornasse impossível. 

Quando o avião entrou em um mergulho em espiral, a técnica adequada de recuperação de perturbações teria sido primeiro reduzir a potência do motor para limitar qualquer aumento na velocidade no ar, depois rolar as asas niveladas e só então sair do mergulho. 

Na ocorrência, porém, o primeiro oficial Drummond não conseguiu reduzir a potência do motor até 18 segundos após o início da virada, após o avião já ter ultrapassado sua velocidade máxima de operação, impossibilitando a recuperação. 

Além disso, nenhum dos pilotos parecia perceber que precisariam usar o leme para nivelar as asas, já que o leme era o que os fazia girar em primeiro lugar. Em vez disso, Drummond aplicou todo o aileron direito e puxou o nariz para cima mesmo depois de não conseguir nivelar as asas. Subir durante um mergulho em espiral selou seu destino, aumentando a carga G nas asas até que falhassem.

O TAIC observou que os pilotos poderiam ter conseguido efetuar uma recuperação se tivessem recebido treinamento sobre como escapar de um mergulho em espiral. Embora a Airwork tenha fornecido aos pilotos treinamento de recuperação e perturbação, que em teoria cobre mergulhos em espiral, as capacidades dos simuladores Metroliner disponíveis na prática limitaram esse treinamento à recuperação de simples perturbações de nariz para cima e para baixo, porque os simuladores não conseguiam replicar fielmente o comportamento da aeronave. em condições extremas de guinada e inclinação. 

Em outros casos, os pilotos são ensinados a se recuperar de mergulhos em espiral entrando em uma aeronave leve, mas se os pilotos alguma vez fizeram isso, isso não foi mencionado no relatório do TAIC.

O motor direito cravou-se no solo em uma floresta a alguma distância do local principal do acidente (TAIC)

O acidente destacou um problema contínuo com a forma como os pilotos de todo o mundo, em todos os tipos de aeronaves, estavam sendo ensinados a usar o leme. A maioria dos fabricantes projeta aviões de transporte com a intenção de que grandes movimentos do leme só sejam necessários para combater a guinada assimétrica no caso de falha do motor ou para pousar com vento cruzado. Mas pilotos de todo o mundo usaram e sempre usaram o leme para outros fins, alguns deles seguros, outros nem tanto. 

Na Airwork, os pilotos deveriam estar cientes disso. Em 2002, como resultado de uma recomendação do NTSB decorrente da queda do voo 587 da American Airlines, a empresa começou a distribuir um aviso aos pilotos alertando contra o uso de grandes comandos do leme em subida e cruzeiro. O fato de o Capitão Adamson ainda ter optado por usar um grande leme durante a tentativa de transferência de combustível, apesar de provavelmente ter recebido este aviso, mostrou que mais precisava ser feito.

Como resultado do acidente, a Airwork criou procedimentos explícitos para a utilização do sistema de fluxo cruzado, incluindo que o sistema não deveria ser utilizado no ar, exceto em caso de falha do motor. O procedimento também estabelece que o piloto automático deve ser desconectado antes de iniciar o fluxo cruzado. Aqui o Relatório Final.

Simultaneamente, a Autoridade de Aviação Civil da Nova Zelândia iniciou conversações com a FAA dos EUA para ajudar a introduzir um procedimento de equilíbrio de combustível nos manuais oficiais de voo do Metroliner e outras aeronaves relacionadas. No entanto, estas mudanças não chegaram a tempo de salvar o único piloto de um Metroliner que caiu em Dayton, Tennessee, em 2006, aparentemente devido a uma perda de controle ao tentar corrigir um desequilíbrio de combustível.

A cabine do ZK-POA caiu quase inteira (TAIC)

No que diz respeito às implicações diretas, o acidente teve relativamente poucas: foi pouco mais que uma nota de rodapé ao lado de desastres mais mortais envolvendo aviões maiores, e a maioria dos pilotos provavelmente nunca ouviu falar dele. No entanto, vale a pena destacar o voo Airwork 23 porque sublinha muitos dos aspectos mais importantes do voo seguro que os pilotos devem conhecer. No nível mais fundamental, o acidente foi causado pela tentativa dos pilotos de resolver um problema que não era tão grave. 

Na verdade, a técnica usada para resolvê-lo era muito mais perigosa do que o problema em si, e foi aí que eles erraram. Cada piloto precisa ser capaz de dar um passo atrás, pensar sobre a situação e avaliar os níveis relativos de risco, independentemente do peso que possa atribuir a um objetivo específico. Mesmo que o procedimento possa ou não ter sido normalizado na empresa, o bom senso deveria ter revelado que era perigoso. Este tipo de pensamento poderia ter evitado a queda do voo 23 da Airwork e evitado inúmeros outros acidentes dos quais nunca ouviremos falar.

Havia, é claro, muitos outros fatores, incluindo a falta de um procedimento escrito de transferência de combustível, a cultura informal e orientada para a missão da empresa e o design incomum do sistema de combustível do Metroliner. Mas este acidente é melhor enquadrado como uma lição sobre tomada de decisões. 

Um voo postal de rotina desmoronou sobre a Nova Zelândia devido a uma série de decisões, cada uma baseada na anterior, que poderiam ter sido revertidas a qualquer momento, mas não foram. Às vezes, a diferença entre um voo normal e uma morte violenta pode ser tão simples quanto perguntar: “Por que estamos fazendo isso?” Se esta pergunta fosse feita com mais frequência, muito mais pilotos ainda estariam vivos.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, Wikipédia e ASN