No dia 8 de outubro de 2001, o Aeroporto Linate de Milão se tornou o cenário do pior desastre aéreo da Itália quando dois aviões colidiram na pista sob forte neblina, matando todas as 114 pessoas em ambas as aeronaves e quatro no solo.
A investigação descobriu que o aeroporto de Linate era um desastre esperando para acontecer, com falhas de segurança em toda a linha que permitiram que um Cessna Citation particular taxiasse involuntariamente na direção do voo 686 da Scandinavian Airlines enquanto ele acelerava na pista.
O voo 686 da Scandinavian Airlines System - SAS era operado pelo McDonnell Douglas DC-9-87 (MD-87), prefixo SE-DMA, transportando 104 passageiros e 6 tripulantes de Milão, na Itália para Copenhague, na Dinamarca. No comando do voo estavam o capitão Joakim Gustafsson e o primeiro oficial Anders Hyllander, ambos pilotos experientes com bons registros de segurança.
Eles se tornariam vítimas inocentes dos erros de outra dupla de pilotos ainda mais experientes: o capitão alemão e primeiro oficial do Cessna 525A CitationJet CJ2, prefixo D-IEVX, registrado para H. Enschmann, que levava a bordo quatro passageiros, além dos dois tripulantes.
Eles estavam realizando um voo de demonstração para um cliente em potencial, o presidente da empresa italiana de alimentos Star, que estava a bordo do avião, junto com o representante europeu da Cessna que estava lá para ajudar a fechar o negócio. Ambos os aviões estavam sob a jurisdição do controlador de tráfego aéreo Paolo Zacchetti.
O Cessna Citation estava estacionado no pátio esquerdo, visto na foto acima, aguardando liberação para seguir para a pista. Zacchetti instruiu seus pilotos a taxiarem até o “pátio principal” via taxiway R (“Romeo”) 5, que contornava o final da pista principal do aeroporto sem cruzá-la.
No entanto, Zacchetti usou os termos “pista” e “avental” alternadamente, o que provavelmente confundiu os pilotos do Cessna. Além disso, as marcações na pista que designam as pistas de taxiamento R5 e R6 estavam tão gastas que era difícil vê-las, mesmo em condições claras.
A manhã do dia 8 de outubro definitivamente não estava clara: o nevoeiro tinha reduzido a visibilidade para menos de 200 metros em todo o aeroporto. Devido a todos esses fatores, os pilotos do Cessna acidentalmente entraram na pista de taxiamento R6, que cruza a pista principal do aeroporto, em vez da R5.
Não havia nenhuma outra marcação para alertar os pilotos em qual taxiway eles estavam realmente, então eles continuaram em frente até chegarem a uma “linha de espera”, muito parecida com um sinal de pare em uma estrada, marcado como S (Sierra) 4.
Os pilotos relataram a Zacchetti que estavam agora em “Sierra 4”, mas essa linha de espera nem estava nos mapas do aeroporto de Zacchetti, e ele confessou mais tarde que não tinha ideia de onde estava. Em vez de pedir aos pilotos do Cessna sua localização, no entanto, ele simplesmente desconsiderou isso e permitiu que eles prosseguissem.
Ao mesmo tempo que o Cessna estava se tornando irremediavelmente perdido, o voo 686 da Scandinavian Airlines taxiou até o início da pista e recebeu autorização para decolar. Gustafsson e Hyllander empurraram os manetes para a velocidade de decolagem e o MD-87 saiu ruidosamente pela pista.
Enquanto isso, o Cessna chegou a outra linha de espera na borda da pista, mas os pilotos não conseguiram ver a linha de espera ou a pista, devido às marcações desbotadas e ao nevoeiro. Completamente cego para o grande avião vindo direto para eles, o pequeno avião moveu-se para a pista 36R, diretamente na trajetória do voo 686 da Scandinavian Airlines.
Neste ponto, sensores de movimento destinados a detectar incursões na pista deveriam ter feito um alarme soar no torre de controle, alertando Zacchetti do perigo a tempo de ordenar que o voo 686 abortasse sua decolagem. No entanto, esses sensores de movimento foram deliberadamente desligados anos antes, após repetidos alarmes incômodos causados por animais e veículos de manutenção durante a noite, enquanto o aeroporto estava fechado.
Em algum lugar ao longo da cadeia de comando do Aeroporto de Linate, alguém havia decidido que a inconveniência de alarmes incômodos era pior do que o perigo de desligar o sistema. Essa decisão foi fatal; o desastre agora era inevitável.
Os pilotos do voo 686, sem saber da colisão iminente, alcançaram a V-1, velocidade acima da qual a decolagem não pode ser abortada com segurança. A roda do nariz levantou do chão quando o avião começou a decolar.
De repente, o Cessna apareceu no meio do nevoeiro bem na frente deles. Não houve oportunidade de qualquer ação evasiva; Gustafsson mal teve tempo de gritar “O que é isso !?” antes do voo 686 bater direto na lateral do Cessna Citation, rasgando-o em pedacinhos.
O impacto devastador arrancou o conjunto do trem de pouso direito do MD-87 e seu motor direito, enquanto o Cessna foi feito em vários pedaços que imediatamente explodiram em chamas. Os pilotos do Cessna provavelmente nunca souberam o que os atingiu, e Gustafsson e Hyllander provavelmente estavam igualmente inseguros sobre o que havia acontecido.
No entanto, os pilotos não tiveram tempo de adivinhar o que encontraram na pista. Gustafsson e Hyllander imediatamente lançaram um esforço desesperado para salvar a aeronave.
Como já haviam ultrapassado a velocidade de decisão, a coisa mais prudente a fazer seria tentar levantar voo e, em seguida, dar a volta para um pouso de emergência, de modo que os pilotos aceleraram o motor esquerdo o mais forte que puderam e tentaram decolar da pista.
O avião ficou brevemente no ar, atingindo uma altitude máxima de apenas 12 metros (39 pés), mas o motor esquerdo ingeriu pedaços do Cessna e foi fatalmente danificado. Empurrá-lo ao máximo o fez estremecer e vibrar, e ele começou a perder força. Incapaz de permanecer no ar, o voo 686 caiu novamente mais adiante ao longo da pista, deslizando junto com a asa direita se arrastando pelo solo devido à falta do trem de pouso.
Os pilotos agora não tinham escolha a não ser tentar abortar a decolagem, com muito pouco espaço sobrando antes do final da pista. Mesmo assim, Gustafsson pisou fundo nos freios e acionou o único reversor de empuxo restante do avião em um último esforço para diminuir a velocidade. Mas a marcha quebrada e o empuxo assimétrico do motor perdido giraram o avião fortemente para a direita e ele escorregou para o lado, saindo do fim da pista e caindo direto no hangar de bagagem.
O prédio e o avião foram consumidos em uma grande explosão, matando todas as 110 pessoas a bordo do avião, bem como quatro funcionários do aeroporto que separavam as bagagens.
A resposta de emergência ao acidente foi um desastre quase tão grande quanto o próprio acidente. Os controladores e outros funcionários do aeroporto ouviram uma série de estrondos distantes, mas não conseguiram discernir a causa porque não conseguiram ver a pista em meio ao nevoeiro.
Por vários minutos, as operações do aeroporto continuaram normalmente, com os controladores completamente alheios à ocorrência de um grande acidente. Por cinco minutos, os dois aviões ficaram sentados lá, queimando, sem nenhum bombeiro no caminho.
Então, um oficial da alfândega descobriu vários carregadores de bagagem feridos saindo do hangar em ruínas e eles lhe contaram sobre o acidente. Ele passou essa informação para os controladores, que finalmente soaram o alarme geral. Na mesma época, os controladores perceberam que o voo 686 da Scandinavian Airlines não havia aparecido em suas telas de radar.
Caminhões de bombeiros correram para o local para encontrar o hangar e o avião consumido pelas chamas. Uma grande parte do edifício desabou sobre a aeronave, esmagando a maior parte da cabine de passageiros. Os bombeiros lutaram contra o incêndio por mais de quinze minutos antes que os controladores percebessem que o Cessna Citation também estava faltando, e o alarme foi acionado novamente.
Cinco minutos depois, equipes de emergência encontraram os destroços em chamas do pequeno avião espalhados pela pista 36R. Todos os quatro ocupantes desta aeronave também estavam mortos.
No entanto, os resultados da autópsia mais tarde mostraram que ambos os pilotos e um dos passageiros morreram na verdade por inalação de fumaça enquanto estavam presos nos destroços, em vez do impacto em si, e eles quase certamente poderiam ter sido salvos se não tivesse levado 25 minutos para os bombeiros chegarem.
De fato, o caos da resposta custou mais três vidas, e agora todos em ambos os aviões estavam mortos, junto com quatro no solo. Com 118 vidas perdidas, foi o pior desastre aéreo da história da Itália, superando a queda do voo 112 da Alitalia em 1972, que detinha esse título terrível por 29 anos.
Imediatamente após o acidente, surgiu uma disputa sobre quem era o responsável pelo local do acidente. Acidentes de avião na Itália foram considerados principalmente um assunto criminal, e a polícia responsável pela cena não permitiu que investigadores civis da Itália e da Suécia acessassem os destroços por algum tempo.
“Nós nem mesmo podemos olhar para o avião esta noite, porque há uma briga entre as duas autoridades italianas de investigação”, disse um investigador da Scandinavian Airlines ao New York Times no dia do acidente.
Quando os investigadores civis tiveram acesso, os destroços já haviam sido removidos do local e eles tiveram que cavar pilhas de destroços fora do local para procurar as caixas pretas.
A investigação do acidente logo descobriu uma série de falhas sistêmicas no aeroporto. As marcas nos aventais e pistas de taxiamento estavam tão gastas que às vezes ficavam ilegíveis. Os avisos de incursão na pista foram deliberadamente desligados. O aeroporto não tinha radar de solo há anos.
Os controladores não estavam usando a terminologia padrão para se referir a vários recursos do aeroporto. E os controladores não haviam feito um tour a pé pelo aeroporto e não estavam familiarizados com todos os seus recursos. (Se Zacchetti soubesse onde S4 estava, ele teria percebido que o Cessna estava no lugar errado, mas ele ignorou porque não estava em seu mapa). O
Relatório Final foi divulgado dois anos e três meses após o acidente.
“A grande lição desse acidente é que as pessoas têm tendência a se acostumar às falhas, aceitando condições latentes - acostumando-se com um sistema que não funciona - e [com] o tempo, na verdade, [tornando] todo o sistema cada vez mais perigoso ”, disse Tom Zollner, principal investigador da Scandinavian Airlines no caso.
É um problema insidioso: se estamos lidando com algo que não está funcionando, por que consertar? Mas, à medida que esses problemas aumentam, torna-se mais provável que ocorra um caso extremo com o qual o sistema improvisado não pode lidar, mesmo que funcione 99,99% do tempo.
Enquanto isso, os promotores italianos rapidamente entraram com as acusações contra aqueles que foram considerados culpados pelo acidente, um movimento atípico internacionalmente, mas comum na Itália. Onze pessoas foram inicialmente indiciadas, mas as acusações contra sete delas foram retiradas.
No final das contas, o diretor da ENAV, autoridade de segurança aérea da Itália, foi convidado a ser julgado; os chefes de ambos os principais aeroportos de Milão; e o controlador de tráfego aéreo Paolo Zacchetti. Zacchetti e o diretor do ENAV foram condenados a oito anos de prisão, enquanto os outros dois, seis e meio.
Os promotores descreveram uma cultura de corrupção na ENAV, concedendo contratos a seus amigos, distribuindo empregos para amigos e parentes e aceitando subornos. Após essas alegações explosivas, o primeiro-ministro italiano Silvio Berlusconi demitiu toda a liderança da ENAV.
Contudo, a frase de Paolo Zacchetti por usar uma “fraseologia fora do padrão” foi considerada por muitos como escandalosamente dura. “Eu defini o controlador de solo como a 119ª vítima do caso”, disse Mario Pica, o principal investigador do acidente para a autoridade de aviação civil da Itália. “É verdade, ele cometeu um erro. Mas ele é o resultado de um sistema que falhou.”
Hoje, o aeroporto de Linate tem radar de solo, marcações bem pintadas de pistas de taxiamento, detectores de incursão em pistas e controladores melhor treinados. De fato, as consequências do desastre de Linate parecem ter penetrado profundamente no sistema de aviação italiano, que antes era repleto de suborno, nepotismo e supervisão deficiente.
As mudanças parecem ter feito a diferença: em mais de 17 anos desde o desastre, não houve outro acidente fatal na Itália ou envolvendo nenhuma companhia aérea italiana. Em um país onde a corrupção sempre foi vista como endêmica, a morte de 118 pessoas em um de seus aeroportos mais movimentados serviu como um alerta muito necessário.
Leia
AQUI outro relato sobre este acidente.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: flygcforum, Wikipedia, Google, ATRiCS, BBC News, IASA, planecrashinfo.com, 1001crash e The Independent. Clipes de vídeo cortesia da Cineflix.