Os erros nucleares que quase levaram à 3ª Guerra Mundial

Na crise de Suez, 'objetos voadores não identificados' foram detectados
sobrevoando a Turquia - eram cisnes (Foto: Getty Images)

Era o meio da noite de 25 de outubro de 1962, e um caminhão corria por uma pista de decolagem no Wisconsin, nos Estados Unidos. Seu motorista tinha muito pouco tempo para impedir que os aviões levantassem voo.

Alguns minutos antes, um guarda do Centro Diretor do Setor de Defesa Aérea de Duluth, em Minnesota (também nos Estados Unidos), havia avistado uma figura sombria tentando escalar a grade do perímetro da instalação.

A história dos sobreviventes do 1º teste de bomba atômica: 'Dos 10 irmãos, só restou eu'

Ele atirou no invasor e fez soar o alarme, temendo que fosse parte de um ataque soviético de maiores proporções. Imediatamente, alarmes de intrusos soaram em todas as bases aéreas da região.

A situação progrediu muito rapidamente. Na base aérea de Volk, no Wisconsin, alguém moveu a chave errada e, em vez do alerta de segurança padrão, os pilotos ouviram uma sirene de emergência para que eles corressem. Pouco depois, a atividade na base era frenética, com os pilotos correndo para levantar voo, munidos de armas nucleares.

Na época, a crise dos mísseis cubanos estava no seu ápice e os nervos de todos estavam à flor da pele.

Onze dias antes, um avião espião havia fotografado lançadores, mísseis e caminhões secretos em Cuba, o que indicava que os soviéticos estavam se mobilizando para atingir alvos nos Estados Unidos.

O mundo inteiro sabia muito bem que era necessário apenas um ataque de uma das nações para acionar uma escalada imprevisível.

Na verdade, neste caso não havia em Duluth nenhum invasor - ou, pelo menos, nenhum invasor humano. Acredita-se que a figura esgueirando-se pela grade tenha sido um grande urso. Tudo não passava de um engano.

Volk Field, onde um urso 'invasivo' causou caos em 1962 (Foto: Alamy)

Mas, no campo de Volk, o esquadrão ainda não sabia disso. Eles haviam sido informados que não era um treinamento e, enquanto embarcavam nos seus aviões, estavam totalmente convencidos de que havia chegado a hora - a Terceira Guerra Mundial havia começado.

Por fim, o comandante da base percebeu o que estava acontecendo. Os pilotos foram interceptados enquanto ligavam os motores na pista de decolagem por um agente que, pensando rapidamente, tomou um caminhão e dirigiu-se a eles.

De lá para cá, a ansiedade atômica dos anos 1960 foi totalmente esquecida. Os abrigos nucleares preservaram a memória de megarricos e excêntricos tentando sobreviver e as preocupações existenciais voltaram-se para outras ameaças, como as mudanças climáticas.

Nós esquecemos facilmente que existem cerca de 14 mil armas nucleares em todo o mundo, com poder combinado de eliminar a vida de cerca de 3 bilhões de pessoas - ou até causar a extinção da espécie, caso acionem um inverno nuclear.

Pasta contendo sistema de controle para o arsenal nuclear da Rússia (Foto: Stanislav Kozlovskiy)

Sabemos que a possibilidade de qualquer líder detonar intencionalmente uma delas é extremamente remota. Afinal, esse líder teria que ser maluco.

O que não calculamos nessa equação é a possibilidade de que isso aconteça por acidente.

Ao longo do tempo, já escapamos pelo menos 22 vezes de guerras causadas por engano desde a descoberta das armas nucleares.

Já fomos levados à iminência da guerra nuclear por eventos inofensivos como um bando de cisnes voando, o nascer da Lua, pequenos problemas de computador e anormalidades do clima espacial.

Em 1958, um avião despejou acidentalmente uma bomba nuclear no quintal de uma casa de família. Milagrosamente, nenhum ser humano morreu, mas suas galinhas, criadas soltas, foram vaporizadas.

E esses contratempos continuam ocorrendo: em 2010, a Força Aérea dos Estados Unidos perdeu temporariamente a comunicação com 50 mísseis nucleares, o que significa que eles não teriam conseguido detectar e suspender eventuais lançamentos automáticos.

O susto de Yeltsin

"Ontem, usei pela 1ª vez minha pasta preta com botão (nuclear)', disse o russo Boris Yeltsin
em 26 de janeiro de 1995 (Foto: Getty Images)

Apesar dos vertiginosos custos e da sofisticação tecnológica das armas nucleares modernas (estima-se que os Estados Unidos gastem US$ 497 bilhões (R$ 2,5 trilhões) em suas instalações entre 2019 e 2028), os registros mostram a facilidade com que as salvaguardas estabelecidas podem ser confundidas por erro humano ou por animais silvestres curiosos.

Em 25 de janeiro de 1995, o então presidente russo Boris Yeltsin tornou-se o primeiro líder mundial da história a ativar uma "maleta nuclear" - uma mochila que contém as instruções e a tecnologia para detonar bombas nucleares.

Os operadores de radar de Yeltsin observaram o lançamento de um foguete na costa da Noruega e assistiram apreensivos à sua elevação nos céus. Para onde ele se dirigia? Era um foguete hostil?

Com a maleta nas mãos, Yeltsin consultou freneticamente seus principais conselheiros para saber se deveria lançar um contra-ataque. Faltando minutos para decidir, eles perceberam que o foguete se dirigia para o mar e, portanto, não era uma ameaça.

Posteriormente, veio a informação de que não era um ataque nuclear, mas sim uma sonda científica, que havia sido enviada para pesquisar a aurora boreal.

Autoridades norueguesas ficaram perplexas quando souberam da comoção causada pelo lançamento, já que ele havia sido anunciado ao público com pelo menos um mês de antecedência.

Fundamentalmente, não importa se um ataque nuclear for iniciado por equívoco ou devido a uma ameaça real - depois de iniciado, ele é irreversível.

"Se o presidente reagir a um alarme falso, ele terá acidentalmente iniciado uma guerra nuclear", afirma William Perry, ex-secretário de Defesa dos Estados Unidos no governo Bill Clinton e ex-subsecretário de Defesa do governo Jimmy Carter.

"Não há nada que ele possa fazer a respeito. Os mísseis não podem ser chamados de volta, nem destruídos."

Por que já escapamos desse perigo por um triz tantas vezes? E o que podemos fazer para evitar que aconteça de novo no futuro?

Como ocorrem os ataques nucleares

Lançamento de um foguete científico semelhante ao que assustou a Rússia (Foto: Alamy)

Os primeiros sistemas de alerta criados durante a Guerra Fria estão na raiz desse potencial de erros.

Em vez de esperar que os mísseis nucleares atinjam o seu alvo (o que, é claro, forneceria prova concreta de um ataque), esses sistemas os detectam com antecedência para permitir que os países atacados possam retaliar antes que suas próprias armas sejam destruídas.

Para isso, é necessário obter dados. Muitos norte-americanos desconhecem que os Estados Unidos possuem diversos satélites observando a Terra silenciosamente todo o tempo.

Quatro desses satélites encontram-se a 35,4 mil km acima do planeta. Eles estão em "órbita geoestacionária" - em um local adequado, onde nunca mudam de posição com relação ao planeta que estão circundando.

Isso significa que eles têm uma visão mais ou menos constante da mesma região e podem detectar o lançamento de qualquer possível ameaça nuclear, sete dias por semana, 24 horas por dia.

Mas os satélites não conseguem rastrear os mísseis depois de lançados. Para isso, os Estados Unidos também mantêm centenas de estações de radar, que podem determinar a posição e a velocidade dos mísseis, calculando suas trajetórias.

10 minutos é o tempo que líderes geralmente têm para decidir se vão desencadear
evento de destruição nuclear (Foto: Getty Images)

Se houver indicações suficientes de um ataque em andamento, o presidente é informado.

"Assim, o presidente será alertado talvez cinco a dez minutos após o lançamento dos mísseis", segundo Perry. E ele e seus assessores têm a tarefa nada invejável de decidir se devem contra-atacar ou não.

"É um sistema muito complicado que fica em operação praticamente todo o tempo", afirma Perry. "Mas estamos falando de um evento de baixa probabilidade com altas consequências".

Um evento que, aliás, só precisa acontecer uma vez.

Tecnologia traiçoeira

Uma vez lançados, os mísseis nucleares não podem ser interrompidos (Foto: Getty Images)

Existem dois tipos de erros que podem gerar alarmes falsos: o erro humano e o tecnológico. Ou, se estivermos em uma grande maré de azar, ambos ao mesmo tempo.

Um exemplo clássico de erro tecnológico aconteceu enquanto Perry trabalhava para o presidente americano Jimmy Carter, em 1980. "Foi um choque muito grande", segundo ele.

Tudo começou com uma ligação telefônica às 3h da madrugada, quando o escritório de observação do comando de defesa aérea dos Estados Unidos informou a ele que computadores do sistema de vigilância haviam descoberto 200 mísseis dirigidos diretamente da União Soviética para os Estados Unidos.

Mas, naquele momento, eles já haviam percebido que não se tratava de um ataque real. Os computadores haviam feito alguma coisa errada.

"Eles na verdade haviam telefonado para a Casa Branca antes de mim - eles ligaram para o presidente. A ligação caiu direto no seu conselheiro de segurança nacional", relembra Perry.

Por sorte, ele levou alguns minutos para acordar o presidente e, nesse período, eles receberam a informação de que se tratava de um alarme falso.

Mas, se ele não tivesse esperado e acordasse Carter imediatamente, o mundo hoje poderia ser um lugar muito diferente.

"Se o próprio presidente houvesse atendido a ligação, ele teria tido cerca de cinco minutos para decidir se contra-atacaria ou não - no meio da noite, sem poder consultar ninguém", explica Perry.

A partir dali, Perry nunca mais pensou na possibilidade de um lançamento de mísseis por erro como um problema teórico - era, isso sim, uma possibilidade realista verdadeira e alarmante. "Foi por muito pouco", afirma ele.

A tecnologia é um dos perigos (Foto: Getty Images)

Naquele caso, o problema acabou sendo um chip com defeito no computador que executava os sistemas de alerta precoce do país. Ele acabou sendo substituído por menos de um dólar (menos de R$ 5).

Mas, um ano antes, Perry havia vivido outra situação extrema, em que um técnico inadvertidamente carregou o computador com uma fita de treinamento. Ele transmitiu acidentalmente os detalhes de um lançamento de míssil muito realista (mas totalmente fictício) para os principais centros de alerta.

Isso nos leva à questão de como envolver os cérebros profundamente inadequados de macacos bípedes em um processo que envolve armas com o poder de arrasar cidades inteiras.

E, além dos técnicos desajeitados, as principais pessoas com quem precisamos nos preocupar são aquelas que realmente detêm o poder de autorizar um ataque nuclear - os líderes mundiais.

Um assistente militar dos EUA carrega códigos de lançamento nuclear (Foto: Reuters)

"O presidente dos Estados Unidos tem total autoridade para lançar armas nucleares e é a única pessoa que pode fazê-lo - é a única autoridade", afirma Perry.

Esse poder vem desde o tempo do presidente Harry Truman, que governou os Estados Unidos entre 1945 e 1953.

Na época da Guerra Fria, a decisão foi delegada aos comandantes militares, mas Truman acreditava que as armas nucleares são uma ferramenta política e, por isso, deveriam estar sob o controle de um político.

Todos os presidentes norte-americanos que o sucederam sempre foram seguidos em todos os lugares por um auxiliar carregando a "bola de futebol" nuclear, que contém os códigos de lançamento das armas nucleares do país.

Esteja ele em uma montanha, viajando de helicóptero ou atravessando o oceano, o presidente detém a capacidade de lançar um ataque nuclear.

Tudo o que ele precisa fazer é dizer as palavras e a destruição mútua garantida (MAD, na sigla em inglês) - a total aniquilação do atacante e do defensor - poderá ser atingida em questão de minutos.

Como muitas organizações e especialistas já indicaram, a concentração desse poder em um único indivíduo é um alto risco.

"Já aconteceu algumas vezes de um presidente beber muito ou estar tomando medicação. Ele pode sofrer de uma doença psicológica. Tudo isso já aconteceu no passado", afirma Perry.

Putin colocou seu arsenal em alerta máximo (Foto: Getty Images)

Quanto mais você pensa nisso, mais perturbadoras são as possibilidades. Se for à noite, o presidente estaria dormindo?

Com poucos minutos para decidir o que fazer, ele e seus assessores teriam pouco tempo para acordar completamente, que dirá tomar uma xícara de café.

Em agosto de 1974, quando o presidente norte-americano Richard Nixon envolveu-se no escândalo Watergate e estava à beira de renunciar ao cargo, ele foi diagnosticado com depressão e estava emocionalmente instável.

Houve rumores de que ele estava esgotado, bebendo em excesso e apresentando comportamento estranho. Aparentemente, um agente do Serviço Secreto flagrou-o uma vez comendo um biscoito para cães.

Nixon sempre foi conhecido por seus acessos de raiva, bebidas e por tomar fortes medicamentos controlados, mas isso era muito mais sério. Mesmo assim, ele ainda tinha o poder de lançar armas nucleares.

Embora emocionalmente instável, Nixon manteve a autoridade para lançar armas nucleares (Foto: Getty Images)

E o uso de entorpecentes também é um problema entre os militares que protegem o arsenal nuclear do país.

Em 2016, diversos membros da força aérea dos Estados Unidos que trabalhavam em uma base de mísseis admitiram o uso de drogas, incluindo cocaína e LSD. Quatro deles foram posteriormente condenados.

Como evitar um acidente catastrófico

Com tudo isso em mente, Perry escreveu um livro - The Button: The New Nuclear Arms Race and Presidential Power from Truman to Trump ("O botão: a nova corrida armamentista nuclear e o poder presidencial de Truman a Trump", em tradução livre) - em conjunto com Tom Collina, diretor de políticas da organização contra a proliferação nuclear Ploughshares Fund.

No livro, eles descrevem a precariedade da nossa atual proteção nuclear e sugerem possíveis soluções.

Antes de tudo, eles gostariam de ver o fim da autoridade única, de forma que as decisões sobre o lançamento ou não dessas armas de destruição em massa sejam tomadas democraticamente e o impacto de dificuldades mentais sobre a decisão seja diluído.

Nos Estados Unidos, isso significaria uma votação no Congresso. "Isso tornaria a decisão sobre o lançamento [de mísseis] mais lenta", segundo Perry.

Considera-se normalmente que a reação nuclear precisa acontecer com rapidez, antes que seja perdida a capacidade de contra-ataque.

Mas, mesmo se várias cidades e todos os mísseis dos Estados Unidos em terra fossem varridos por armas nucleares, o governo sobrevivente poderia ainda autorizar o lançamento de submarinos militares.

Uma forma de contra-atacar ataques nuclears é com submarinos (Foto: Getty Images)

"A única forma garantida de retaliação ocorre quando você sabe [com certeza] que eles estão atacando. Nós nunca devemos reagir a um alarme que poderá ser falso", segundo Collina. E a única forma realmente confiável de garantir que uma ameaça é real é esperar que ela atinja a terra.

Reduzir a velocidade de reação faria com que os países mantivessem os benefícios de dissuasão oferecidos pela destruição mútua garantida, mas com redução significativa da possibilidade de iniciar uma guerra nuclear por engano, por exemplo, quando um urso começar a subir uma cerca.

Em segundo lugar, Perry e Collina defendem que as potências nucleares comprometam-se a usar armas nucleares apenas em retaliação, sem nunca serem as primeiras.

"A China é um exemplo interessante porque ela já tem uma política de não ser a primeira a usá-las", afirma Collina.

"E existe alguma credibilidade nessa política, já que a China separa suas ogivas [que contêm o material nuclear] dos mísseis [o sistema de lançamento]."

A China e a Índia são as duas únicas potências nucleares que se comprometeram
com a política da NFU (Imagem: Getty Images)

Isso significa que a China precisaria reunir os dois antes de lançar um ataque e, com tantos satélites observando constantemente, é de se supor que alguém notaria esse movimento.

Curiosamente, os Estados Unidos e a Rússia não têm essa política. Eles se reservam o direito de lançar armas nucleares, mesmo em resposta a métodos de combate convencionais.

A adoção da política de "não usar primeiro" foi analisada pelo governo de Barack Obama, mas eles nunca conseguiram chegar a uma decisão a respeito.

Por fim, os autores do livro argumentam que seria benéfico que os países se desfizessem por completo dos seus mísseis balísticos intercontinentais em terra.

Por poderem ser destruídos por ataques nucleares inimigos, eles são as armas que seriam mais provavelmente lançadas às pressas em caso de suspeita de um ataque sem confirmação.

Outra possibilidade seria permitir o cancelamento dos mísseis nucleares, caso se descubra que uma provocação é, na verdade, um alarme falso.

"É interessante, pois, quando fazemos voos de teste, eles conseguem fazer isso", afirma Collina. "Se saírem do curso, eles podem autodestruir-se. Mas não fazemos isso com mísseis vivos, com receio de que o inimigo consiga de alguma forma o controle remoto e possa desarmá-los."

E existem outras formas em que a tecnologia de um país pode ser usada contra ele próprio.

À medida que nos tornamos cada vez mais dependentes de sofisticados computadores, existe a preocupação crescente de que hackers, vírus ou robôs possam iniciar uma guerra nuclear.

"Acreditamos que a possibilidade de alarmes falsos tenha aumentado com o crescimento do risco de ciberataques", afirma Collina.

Um sistema de controle poderá, por exemplo, ser levado a acreditar que um míssil está a caminho, o que poderia convencer o presidente a contra-atacar.

O maior problema, naturalmente, é que as nações querem que suas armas nucleares reajam rapidamente e sejam fáceis de usar - disponíveis a apenas um botão de distância. Isso inevitavelmente dificulta o controle do seu uso.

Embora a Guerra Fria tenha terminado há muito tempo, Collina indica que ainda estamos preparados para um ataque não provocado vindo do nada - quando, na realidade, passamos anos vivendo em um mundo radicalmente diferente.

Ironicamente, muitos especialistas concordam que a maior ameaça ainda vem dos próprios sistemas de lançamento projetados para nos proteger.

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Por Zaria Gorvett (BBC Future)

Avião desaparecido é encontrado na Serra Catarinense

O avião saiu do aeroclube, em São José, por volta das 11h, com destino a Videira, no Meio-Oeste; a aeronave é de uso particular e foi encontrado em Ponte Alta do Norte.

(Foto: Reprodução/ND)

O avião ultraleve Tecnam P-92 Echo 2000 RG, prefixo PU-VRB, fabricado em 2001, que desapareceu nesta quarta-feira (3) e estava sendo procurado pelo esquadrão da FAB (Força Aérea Brasileira), foi encontrado nesta quinta-feira na cidade de Ponte Alta do Norte, situado na Serra catarinense.

A aeronave é de uso particular e saiu por volta das 11h da quarta-feira, de um aeroclube de São José, no bairro Sertão do Maruim, na Grande Florianópolis, com destino a Videira, no Meio-Oeste.

O empresário Mauro Ribeiro, que pilotava o avião que desapareceu nesta quarta-feira (3) em Santa Catarina, foi resgatado com vida nesta quinta-feira (4) após a aeronave ser encontrada em Ponte Alta do Norte, Serra Catarinense. Ribeiro é empresário e possui propriedades rurais na região de Videira.

A aeronave desaparecida (foto acima) é um ultraleve, modelo modelo P92 ECO 2000 RG, matrícula PU-VRB, produzido pela TECNAN.

Via ND+, g1 e ANAC

Vídeo: Entrevista - Marcia Costa, pioneira brasileira do catering para a aviação executiva

Marcia Costa inovou a refeição da aviação executiva, com o apoio da família e principalmente de seu marido aviador na aviação executiva Ela fundou a empresa Marcia's Catering, hoje um grande sucesso na área de catering,

Via Canal Porta de Hangar de Ricardo Beccari

Aconteceu em 4 de abril de 2016: Colisão entre o voo Batik Air 7703 e avião da TransNusa Air Services na Indonesia

Em 4 de abril de 2016, o voo 7703 foi um voo doméstico programado operado pela Batik Air, subsidiária da Lion Air, do Aeroporto Halim Perdanakusuma, em Jacarta, para o Aeroporto internacional Sultan Hasanuddin, em Makassar.

O Boeing 737-800, prefixo PK-LBS, da Batik Air

Durante a decolagem do Aeroporto Halim Perdanakusuma, o Boeing 737-8GP (WL), prefixo PK-LBS, da Batik Air, colidiu com o ATR 42-600, prefixo PK-TNJ, da TransNusa Air Services, que estava sendo rebocado pela pista.

Ambas as aeronaves eram relativamente novas, construídas em 2014 de acordo com um oficial do NTSC. O ATR 42-600 foi entregue à TransNusa Air Services em setembro de 2014 e o Boeing 737-800 foi entregue à Batik Air em novembro de 2014. Ninguém morreu ou ficou ferido no acidente.

O ATR 42-600, prefixo PK-TNJ, da TransNusa

Plano de fundo

O Aeroporto Halim Perdanakusuma é um aeroporto comercial e militar localizado no leste de Jacarta. O aeroporto, anteriormente um aeroporto exclusivamente militar, tornou-se uma instalação civil na década de 1970, antes de se converter em uma instalação militar novamente em 1991, após a conclusão do Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta nas proximidades de Tangerang. 

Em 2014, o aeroporto voltou a receber voos comerciais. Isso ocorreu devido ao congestionado Aeroporto Soekarno-Hatta, e essa mudança para transformar Halim em um aeroporto comercial e militar conjunto diminuiria o congestionamento no Aeroporto Soekarno-Hatta. 

No entanto, as instalações do aeroporto não eram suficientes para lidar com aviões comerciais. Vários políticos criticaram a decisão de mudar a operação do Aeroporto Halim Perdanakusuma de militar para uso conjunto. Vários deles pediram ao governo para mudar o aeroporto de volta para militar; eles esperavam que o aeroporto se transformasse novamente em um aeroporto militar após a conclusão do plano de expansão no Aeroporto Soekarno-Hatta.

Colisão

Com base em uma coletiva de imprensa conduzida pelo Diretor-Geral da Aviação Civil, o acidente ocorreu às 19h55. O ATR-42 da TransNusa Air Services estava sendo rebocado para um hangar quando o voo 7703 estava decolando. 

A asa esquerda do voo 7703 cortou o estabilizador verticale asa externa esquerda do ATR 42 e a asa esquerda do voo 7703 seriamente danificada. O voo 7703 então "sacudiu", desviou e sua asa e pegou fogo. 

O Boeing 737-800, prefixo PK-LBS, da Batik Air com a asa esquerda danificada

As testemunhas afirmaram que houve um grande estrondo quando a colisão aconteceu, alguns segundos depois, eles notaram que a asa esquerda do voo 7703 estava pegando fogo. Os sobreviventes relembraram os pilotos gritando "Fogo! Fogo!"

Alguns passageiros não sabiam que havia acontecido uma colisão, e apenas sentiram um solavanco semelhante ao de um pneu de carro batendo em um buraco na rua, enquanto outros estavam chorando e "gritando de terror". 

O ATR 42-600, prefixo PK-TNJ, da TransNusa Air Services, foi muito danificado

Os passageiros e tripulantes evacuaram a aeronave, o corpo de bombeiros do aeroporto foi acionado e extinguiu as chamas na asa, então os passageiros e tripulantes foram transportados de ônibus até o terminal de passageiros do aeroporto. Batik Air afirmou mais tarde que os sobreviventes seriam levados por outro avião para Makassar.

Investigação

O Ministro dos Transportes, Ignasius Jonan, encarregou o Comitê Nacional de Segurança nos Transportes de investigar a causa do acidente. Jonan posteriormente criticou Angkasa Pura pelo vácuo de poder na gestão do Aeroporto Halim Perdanakusuma nas duas semanas anteriores.

O Diretor Presidente da TransNusa Air Services Juvenile Jodjana deu uma entrevista coletiva e afirmou que a tripulação do caminhão de reboque seguiu o procedimento estabelecido para rebocar o ATR-42. A aeronave deveria estacionar em um pátio na parte sul do aeroporto. O porta-voz do Batik Air também afirmou que a tripulação do voo 7703 seguiu os procedimentos e foi liberada para decolagem pelo Controle de Tráfego Aéreo (ATC). 

Os investigadores recuperaram as duas caixas pretas de ambas as aeronaves e analisariam o conteúdo em suas instalações (a caixa preta do ATR provavelmente não revelaria nada, pois a energia elétrica CA não estaria disponível). Eles questionaram a tripulação do voo 7703 e falaram com o controlador de tráfego aéreo que estava de plantão. O NTSC também entrevistaria a equipe de solo no caminhão de reboque, investigaria o procedimento de táxi, assim como a manutenção de ambas as aeronaves.

Depois de analisar o conteúdo da caixa preta, foi revelado que o Batik Air havia sido liberado para decolar, enquanto o ATR 42 da TransNusa Air Services ainda estava na pista. Os pilotos sabiam que uma colisão era inevitável e tentaram manobrar o avião para evitar uma colisão mais severa. 

O NTSC mais tarde transcreveria o CVR e o FDR de ambas as caixas pretas. Devido a um grande número de casos de incidentes aéreos na Indonésia, o NTSC afirmou que levaria até cinco meses para resolver a causa da colisão. O serviço de assistência em terra no aeroporto Halim Perdanakusuma foi suspenso pelo governo em resposta ao acidente.

Os especialistas acreditam que o acidente pode ter sido causado por uma coordenação fraca entre o ATC, a tripulação do caminhão de reboque e a tripulação do voo 7703 e afirmaram que se o voo 7703 estava viajando em alta velocidade, o incidente poderia ter sido semelhante ao desastre do Aeroporto de Tenerife em 1977.

Os gravadores de voo, seja o gravador de voz da cabine ou o gravador de dados de voo, do ATR 42, não forneceram nenhum dado, pois não havia energia elétrica no momento do acidente. Portanto, o NTSC só poderia recuperar os gravadores de voo do Boeing 737, que era alimentado com energia elétrica CA na época. 

O NTSC afirmou que, como o ATR 42 rebocado não tinha energia elétrica, nenhuma das luzes dentro e fora da aeronave estava acesa. A comunicação de rádio também estava desligada, portanto, a equipe de solo do ATR 42 rebocado só poderia se comunicar com a Torre através da comunicação de rádio portátil.

O voo 7703 estava se comunicando com a torre na frequência de 118,6 MHz. As comunicações foram gravadas por equipamento terrestre automático de gravação de voz e CVR de boa qualidade; enquanto o ATR 42 rebocado estava se comunicando na frequência de 152,7 MHz. As comunicações no ATR 42 não foram gravadas. Com base em entrevista com a equipe de solo, o ATR 42 rebocado solicitou um reposicionamento para o pátio sul. Quando o voo 7703 foi empurrado para trás, a aeronave rebocada foi instruída pela unidade Halim Tower para continuar a rebocar e relatar taxiway "C".

A ausência de iluminação no ATR 42 impossibilitou o controlador de tráfego aéreo de perceber o movimento da aeronave, sabendo que era noite, agravado por uma leve chuva no Aeroporto de Halim. O controlador assistente só conseguia ver as luzes do veículo de reboque. 

Neste ponto, o motorista do carro de reboque afirmou que viu que o voo 7703 estava se alinhando para a decolagem e então perguntou à Torre Halim se o voo 7703 estava iniciando a decolagem, mas não houve resposta da Torre Halim. Temendo que o vôo 7703 decolasse, o motorista do carro de reboque acelera o reboque e virou para o lado direito da pista.

O piloto afirmou que durante o alinhamento, as luzes ao redor do turn pad eram muito brilhantes e afetaram sua visão para a frente por um curto período. Era uma prática comum em Halim alinhar no bloco de virada além da pista de limiar 24. O controlador de tráfego aéreo então observou se havia outra aeronave ou veículo na pista. 

Como eles não viram nenhuma outra aeronave na pista, o voo 7703 foi liberado para decolar pela Torre Halim. Durante a decolagem, o Primeiro Oficial percebeu que havia um objeto na pista (o ATR 42), o Capitão rapidamente assumiu o controle e acionou o leme para a direita imediatamente. O winglet do Boeing 737-800 então se chocou contra o ATR 42, a uma velocidade de 80 nós.

Clique acesse o Relatório Final do acidente

Consequências

O ATR 42 da TransNusa foi danificado além do reparo e foi amortizado, perdendo seu estabilizador vertical e asa externa esquerda. O Batik Air 737 sofreu danos estruturais e de incêndio em sua asa esquerda e também poderia ter sido uma perda do casco, mas o 737 foi reparado e voltou ao serviço normal com Batik Air em setembro de 2016.

Os sobreviventes do acidente receberam mais tarde um voo de "compensação" da Batik Air. No entanto, como a maioria dos passageiros ficou "muito traumatizada" com o acidente, a maioria cancelou seus voos e exigiu reembolso da companhia aérea. Além da tripulação os três membros do Controle ATC (controlador, controlador assistente e supervisor), ficaram traumatizados com o acidente.

Como resultado do acidente, o Aeroporto Halim Perdanakusuma foi fechado até as 22h00. Vários voos que deviam pousar em Halim foram desviados para o Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta, em Tangerang, Banten, incluindo cinco voos da Citilink. 

A aeronave foi evacuada e a pista foi limpa de destroços. O aeroporto foi reaberto à meia-noite de 5 de abril e cinco voos, incluindo um com uma missão do Exército Indonésio de 200 soldados em Darfur, no Sudão do Sul, decolaram do aeroporto.

O Diretor-Geral da Aviação Civil, Surpastyo, afirmou que os passageiros que se atrasaram devido à colisão devem ser indenizados, pois afirmou que todas as companhias aéreas possuem um Procedimento Operacional Padrão (POP) para tratar favoravelmente os passageiros afetados. AirlineRatings.com, um site de avaliação de aviões de passageiros, apelidou a Batik Air como a companhia aérea mais insegura de 2016 devido a este acidente.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia, ASN e airlive.net

Aconteceu em 4 de abril de 2011: Acidente com o voo Georgian Airways 834 a serviço das Nações Unidas

Em 4 de abril de 2011, um jato de passageiros Bombardier CRJ-100 da Georgian Airways operando um voo doméstico de Kisangani para Kinshasa, na República Democrática do Congo, em nome das Nações Unidas, caiu ao tentar pousar em uma tempestade no aeroporto de Kinshasa. Das 33 pessoas a bordo, apenas uma, passageira, sobreviveu.

Uma investigação subsequente concluiu que a aeronave havia encontrado uma micro - explosão (downdraft severo) momentos depois de iniciar uma volta, e a perda de altitude resultante não poderia ser interrompida antes do impacto com o solo.

Aeronave e tripulação

A aeronave era o Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-100ER (Bombardier CRJ-100ER), prefixo 4L-GAE, da Georgian Airways, alugado e operado pela Missão das Nações Unidas na República Democrática do Congo (MONUSCO) (foto acima), usando o indicativo UN-834. Essa aeronave foi entregue em 1996 à companhia aérea francesa Brit Air, como F-GRJA e vendida para a Georgian Airways em setembro de 2007.

Todos os membros da tripulação eram georgianos. O capitão e piloto em comando era Alexei Oganesyan, de 27 anos, que tinha 2.811 horas de voo, incluindo 1.622 horas no CRJ-100 (217 horas como capitão e 1.405 como primeiro oficial). O primeiro oficial era Suliko Tsutskiridze, de 22 anos, que era muito menos experiente do que o capitão Oganesyan, tendo registrado apenas 495 horas de voo com 344 delas no CRJ-100.

O voo e o acidente

Em 4 de abril de 2011, o CRJ-100ER fretado pela missão MONUSCO das Nações Unidas foi planejado para realizar um voo na rota Kinshasa-Kisangani-Kinshasa, usando o indicativo UNO 834. 

Em Kisangani, 29 passageiros embarcaram na aeronave para o voo para Kinshasa. Para este setor foram carregados 594 kg de bagagem. Além do Capitão e do Co-Piloto, a tripulação era composta por um comissário de bordo e um Engenheiro de Terra. O Piloto em Comando (PIC) foi o Piloto Voando (PF) enquanto o Co-Piloto foi o Piloto Não Voando (PNF) para este setor. 

A aeronave decolou de Kisangani para Kinshasa às 11h18 e subiu para o nível de voo 300. Às 12h39, o UNO 834 solicitou a descida e foi autorizado a descer até o nível de voo 100. Enquanto isso, no radar meteorológico a bordo, a tripulação pôde notar a presença de mau tempo ao redor e sobre o campo de aviação de Kinshasa. 

Às 12h49, a tripulação buscou novamente as últimas informações meteorológicas do ATC de Kinshasa. Eles foram informados de que Kinshasa estava reportando vento de 210 graus com 8 nós, visibilidade de 8 km e tempestade sobre a estação. A aeronave foi liberada posteriormente para pousar no aeroporto.

Chuva forte estava caindo naquele momento. O METAR em vigor na época mostrava pancadas de chuva e trovões. A aeronave caiu ao pousar 'pesadamente' na pista 24 do aeroporto de N'djili, pouco antes das 14h00, quebrando-se em duas partes e pegando fogo. 

A aeronave impactou o solo 170 metros (560 pés) para a esquerda e travou o limiar deslocado da Pista 24 em uma atitude de 10 graus com o nariz para baixo. No momento do impacto, a direção da aeronave era de 220 graus e sua velocidade de 180 nós (330 km/h; 210 mph). 

Após o impacto, a aeronave saltou, começou a quebrar, derrapou no solo e rolou invertido antes de parar. Durante este processo, partes da aeronave, incluindo material rodante, motores, asas e seção da cauda foram cortadas.

A parte principal da fuselagem parou invertida e muito danificada. A gravidade do acidente causou graves lesões externas e internas aos ocupantes. As equipes de ECR retiraram a tripulação e os passageiros dos destroços. 

A maioria deles já estava morta, enquanto alguns estavam gravemente feridos, mas vivos. Nove sobreviventes feridos foram levados às pressas para um hospital local, alguns deles morreram a caminho do hospital. Entre os que chegaram ao hospital com vida, todos, exceto um, sucumbiram aos ferimentos. 

Dos quatro tripulantes georgianos e 29 passageiros, houve apenas um sobrevivente, um jornalista congolês. O sobrevivente ficou gravemente ferido. 

O manifesto da aeronave listava 20 trabalhadores da ONU. Os passageiros incluíam forças de paz e oficiais da ONU, trabalhadores humanitários e assistentes eleitorais. Cinco passageiros não pertencentes à ONU eram funcionários de organizações não governamentais na República Democrática do Congo ou de outras organizações internacionais.

O Conselho de Segurança da ONU e os Estados Unidos expressaram suas condolências pelo acidente. Os voos da ONU são frequentes no Congo, mais de centenas por semana, pois são um dos melhores meios de transporte disponíveis no país; a rota aérea é uma das mais utilizadas no país.

Uma testemunha ocular sugeriu cisalhamento do vento como a causa. O subsecretário-geral para operações de manutenção da paz, Alain Le Roy, indicou que o mau tempo foi um elemento-chave na causa do acidente.

Investigação

A MONUSCO montou uma força-tarefa, que abriu uma investigação sobre o acidente. 

A análise do tempo

Os investigadores recuperaram os dados meteorológicos com base em instrumentos básicos e afirmaram que nenhum equipamento laser está disponível para medir a base da nuvem. Da mesma forma, a visibilidade é medida usando pontos de referência em vez de um Transmissômetro. 

O serviço meteorológico do aeroporto de Kinshasa não está equipado com radar meteorológico, portanto, não pode prever com precisão e determinar a aproximação de fenômenos meteorológicos perigosos. 

Para aumentar a informação meteorológica disponível para os membros da sua tripulação, a MONUSCO designou um Contratante - PAE Limited, para fornecer Serviços Meteorológicos, incluindo Serviços de Previsão e Observação, em vários aeródromos na República Democrática do Congo. 

O contratante (PAE Limited) forneceu esses serviços em Kinshasa e também em Kisangani. No entanto, as estações meteorológicas PAE também não estavam equipadas com radar meteorológico.

Posteriormente, os investigadores recuperaram os dados de imagens de satélite do EUMETSAT. Os dados mostraram que uma enorme massa de nuvens com base de nuvens muito baixa, transitou pela Área Terminal de Kinshasa da Direção Nordeste, afetou o Aeródromo de Kinshasa, antes de se afastar na direção Sudoeste. 

Os observadores meteorológicos de Kinshasa, não estando equipados com radar meteorológico, não estavam cientes da aproximação deste sistema de clima severo. No dia do acidente, antes de partir de Kinshasa, a tripulação recebeu um briefing meteorológico completo do serviço prestado pelo PAE. 

Depois de completar o setor Kinshasa - Kisangani, a tripulação recebeu outra atualização do tempo, incluindo imagens de satélite mais recentes do tempo a caminho de Kinshasa. Discussão repetida entre os membros da tripulação sobre "Magenta"

Infra-estrutura mínima

O fenômeno climático severo que afetou Kinshasa e seus arredores no momento do acidente foi uma "Linha de Squall" severa e rápida. O caminho de aproximação e o campo de aviação de Kinshasa provavelmente estavam cobertos por mau tempo na hora do acidente. 

O movimento rápido da "Linha de Squall" também pode ser visualizado pelo fato de que a informação meteorológica fornecida à tripulação às 12h49 pelo ATC de Kinshasa indicava 8.000 metros (26.000 pés) de visibilidade enquanto o boletim meteorológico (SPECI) às 13h00 relatou uma visibilidade de apenas 500 metros (1.600 pés). O acidente ocorreu às 12h56.

Portanto, durante o período intermediário de dez minutos, ocorreu uma rápida mudança no clima, mas a mesma não foi comunicada à tripulação pelo ATC. O ATC relatou uma mudança significativa nos ventos de superfície para a tripulação às 12h55 quando relatou que os ventos de superfície haviam se tornado 280 graus, 25 nós (46 km/h; 29 mph). 

A tripulação apenas reconheceu isso dizendo "copiei, copiei" e provavelmente não correlacionou essa mudança significativa nos ventos de superfície com o estado da tempestade no campo de aviação.

As informações recolhidas durante a investigação do acidente confirmaram que os serviços meteorológicos na República Democrática do Congo têm limitações na observação e previsão do tempo. 

A ausência de radar meteorológico afeta seriamente a capacidade de detectar, rastrear e fornecer alerta antecipado da aproximação de fenômenos meteorológicos severos em movimento rápido. 

A falta de radar meteorológico também afetou os Serviços Meteorológicos prestados à MONUSCO pelo PAE. Apesar da falta de radar meteorológico, a "Linha de Squall" que se aproximava deveria ter sido observada quando estava dentro do alcance visual dos Observadores Meteorológicos em solo e um alerta apropriado deveria ter sido emitido através do ATC para todas as aeronaves que se aproximavam. O mesmo não foi feito.

Gravadores de dados de voo

O FDR e o CVR foram encontrados. O FDR havia sofrido danos durante o acidente e o download direto dos dados não foi possível. O BEA usou procedimentos alternativos para baixar dados do FDR. 

Os dados foram posteriormente transferidos eletronicamente para o Transportation Safety Board, no Canadá, que assumiu a liderança na análise dos dados. O FDR foi capaz de fornecer boas informações sobre a sequência de eventos que levaram ao acidente. Os dados baixados indicaram que todos os sistemas da aeronave estavam funcionando normalmente e nenhuma falha técnica foi registrada durante o voo.

A transcrição do CVR contém detalhes de uma ampla discussão entre os membros da tripulação sobre o tempo durante a rota e em Kinshasa. A primeira indicação da percepção da Tripulação da presença de mau tempo a caminho de Kinshasa foi evidente às 12h37, quando a aeronave estava entre as posições GURUT e UDRID, a mais de 100 NMs de Kinshasa. 

A tripulação obteve essa indicação por meio de seu radar meteorológico a bordo. Às 12h38, a tripulação novamente discutiu o tempo quando o capitão disse que o feixe (do radar) estava claramente mostrando as nuvens. 

Comunicação estendida entre a tripulação sobre condições meteorológicas extremas presentes em e ao redor de Kinshasa e a maneira de evitá-lo, foi ouvida no CVR. O co-piloto exclamou às 12h45 que o retorno do tempo captado pelo radar deles era muito grande. 

A tripulação também discutiu que as nuvens estavam se movendo, então, nos próximos 10 minutos necessários para alcançar o campo de aviação, as nuvens teriam se movido para fora do campo de aviação. 

Eles também pareciam ter dúvidas se os retornos detectados no radar meteorológico eram ecos de solo ou indicações de mau tempo (Magenta). O co-piloto confirmou que os retornos não eram ecos de solo, mas eram retornos de radar (Magenta) de condições meteorológicas muito severas.

Ao se aproximar de cerca de 32 NMs do campo de aviação, o capitão instruiu o co-piloto a perguntar novamente sobre o tempo mais recente, já que o ATC havia informado 10.000 metros (33.000 pés) de visibilidade antes, enquanto o tempo mostrado no radar meteorológico parecia muito pior. 

A equipe discutiu uma maneira de lidar com/entre/em torno do clima. O co-piloto também foi ouvido novamente exclamando sobre o enorme tamanho da célula/tempo severo, visto em seu radar meteorológico. O co-piloto também sugeriu esperar e orbitar por 10 minutos, pois a célula já estava se movendo, mas o Comandante não respondeu à sugestão. 

O Capitão avistou visualmente a pista às 12h54. O aviso de áudio de velocidade excessiva é audível no CVR às 12:55, pois os flaps estavam sendo abaixados além da velocidade permitida. Às 12:56:21, som semelhante a chuva caindo na cabine foi captado no CVR. A chuva caindo no para-brisa é audível no CVR até o final da gravação.

O capitão ordenou um Go Around às 12h56 com uma chamada de "Go Around, Flaps 8". Naquela época, a aeronave estava a 218 pés (66 m), com velocidade de 156 nós (289 km/h; 180 mph). Para o Go Around, o impulso foi aberto em cerca de 89-90%; a atitude do pitch foi aumentada inicialmente para cerca de 8 graus nariz para cima, que desceu subsequentemente para valores de pitch mais baixos. O trem de pouso não foi selecionado.

O Gravador de Dados de Voo mostra que durante o Go Around, quando a aeronave estava escalando 397 pés (121 m) com uma inclinação de 4-5 graus do nariz para cima e a uma velocidade do ar indicada de 149 nós (276 km/h; 171 mph) , houve uma influência externa na aeronave às 12h56. 

Essa influência externa resultou na mudança da inclinação da aeronave para 7 graus com o nariz para baixo nos próximos cinco segundos. O aviso de cisalhamento de vento veio às 12:56, a atitude de inclinação aumentou ainda mais para cerca de 9–10 graus de nariz para baixo e a velocidade aumentou para 180 nós (330 km/h; 210 mph). Como consequência, a aeronave perdeu altura rapidamente.

O impacto com o solo parece ter ocorrido às 12h56. No último segundo antes do impacto da aeronave no solo, houve uma tentativa da tripulação de puxar o nariz da aeronave, conforme evidenciado por uma deflexão significativa e instantânea do elevador registrada no FDR.

Possível erro do piloto

Tendo notado o perfil de descida e aproximação não padronizado realizado pela tripulação no voo do acidente, os membros da Equipe de Investigação decidiram revisar os perfis de descida e aproximação realizados pela tripulação durante os cinco voos anteriores também. 

Os dados dos últimos dez minutos desses cinco voos foram baixados pelo TSB e enviados a todos os membros da equipe de investigação. Os dados revelaram que em dois desses cinco voos anteriores, a tripulação realizou descidas fora do padrão, pois a velocidade do ar indicada da aeronave não foi reduzida abaixo de 250 nós (460 km/h; 290 mph) enquanto descia abaixo de 10.000 pés (3.000 m) Em um desses voos, a velocidade foi acima de 250 nós (460 km/h; 290 mph) até 5.100 pés (1.600 m).

O radar meteorológico a bordo deu boas informações à tripulação sobre a abordagem e o movimento do sistema de mau tempo. O CVR contém detalhes de repetidas discussões sobre o tempo entre a tripulação entre 12h38 e 12h54. Inicialmente, havia alguma dúvida entre os membros da tripulação se os retornos do radar exibidos eram ecos do solo ou do mau tempo ao redor do campo de aviação. 

No entanto, a tripulação logo percebeu que o radar meteorológico não estava mostrando ecos de solo, mas indicava condições meteorológicas adversas, conforme confirmado pelos comentários exclamativos do co-piloto às 12h46 e 12h47. Eles até discutiram que as nuvens estavam se movendo e esperavam que o campo de aviação estivesse sem nuvens no momento em que chegassem ao campo de aviação.

Às 12h54, o co-piloto pegou visualmente a pista à sua direita. O co-piloto incitou o PIC a ir em direção à pista à direita às 12h54m15s dizendo "pista à vista, nada lá, apenas sinais de radar ..." Ele repetiu "Vá para a direita, eu diria, ali não há nada lá ". 

Às 12h54m35s, ele disse novamente "isto é, isto é, pista à vista, não há nada lá" o co-piloto reiterou "Bem, isto é, você não vê ...". Foi nesta fase que o Comandante também avistou a pista porque imediatamente a seguir desligou o piloto automático para iniciar uma curva em direção à pista e avisou ao co-piloto que tinha a pista à vista.

Quando o Capitão desligou o piloto automático para virar em direção à pista às 12h54m52s, a aeronave estava a apenas 6,4 milhas náuticas (11,9 km; 7,4 mi) do Threshold, em configuração limpa, a 3.267 pés (996 m) de altitude e voando a 210 nós (390 km/h; 240 mph). 

Tentar pousar a partir desta fase do voo, na presença de condições meteorológicas extremas sendo indicadas no radar meteorológico, é indicativo de tomada de decisão inadequada na cabine e CRM inadequado. Ao realizar a abordagem de alta velocidade e desestabilizada, a tripulação provavelmente enfrentou uma sobrecarga de situação. Isso também pode ter afetado a capacidade de tomada de decisões da tripulação.

Relatório final

Uma investigação do Bureau Permanente de Enquetes de Acidentes e Incidentes de Aviação do Ministério dos Transportes e Canais de Comunicação da RDC descobriu que "[a] causa mais provável do acidente foi o encontro da aeronave com um clima severo como o de Microburst fenômeno em uma altitude muito baixa durante o processo de Go Around. 

A forte rajada vertical/downdraft causou uma mudança significativa e repentina de inclinação da aeronave que resultou em uma perda considerável de altura. Estando em altitudes muito baixas, a recuperação de tal perturbação foi não é possível."

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia, ASN e baaa-acro.com

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo KLM Cityhopper 433 - Série de Erros

Via Jorge Luis Sant'Ana

Aconteceu em 4 de abril de 1994: A queda do voo KLM Cityhopper 433 - Um exercício de auto-engano

No dia 4 de abril de 1994, um avião Saab 340B com destino ao País de Gales deu meia-volta e retornou a Amsterdã depois que os pilotos relataram um problema com um dos motores. Mas apenas alguns segundos antes de pousar, os pilotos repentinamente perderam o controle do avião, que rolou incontrolavelmente para a direita antes de cair de lado em um campo lamacento.

O turboélice deu uma cambalhota e parou de lado, matando três e ferindo gravemente nove das 24 pessoas a bordo. Mas o que causou essa sequência de falhas mecânicas aparentemente crescentes? 

Para surpresa dos investigadores holandeses, um exame exaustivo não revelou nada de errado com o avião, exceto por uma única luz de advertência com defeito. Foi essa pequena falha que acionou uma série de erros em cascata em que os pilotos não conseguiram reconhecer as consequências de suas próprias entradas, convencendo-se de que algo estava seriamente errado com seu avião perfeitamente operacional - e eles nunca consideraram o curso de ação simples e óbvio que teria resolvido todos os seus problemas.

A KLM Cityhopper é uma subsidiária integral da transportadora de bandeira holandesa KLM, que realiza principalmente voos regionais para complementar os serviços internacionais de longa distância da KLM. Com uma grande frota de pequenos turboélices bimotores, a KLM Cityhopper oferece voos para cidades em toda a Europa Central e Ocidental em rotas populares entre viajantes a negócios e passageiros. 

O Saab 340B, PH-KSH, envolvido no acidente

Um deles foi o voo 433, um serviço regular entre Amsterdã e Cardiff, no País de Gales. Para esta rota no dia 4 de abril de 1994, a KLM Cityhopper forneceu o Saab 340B, prefixo PH-KSH, um turboélice construído na Suécia com espaço para 34 passageiros. 

No comando do voo estavam o capitão Gerrit Lievaart e o primeiro oficial Paul Stassen, que fizeram 1.200 e 1.300 horas respectivamente no Saab 340B. Junto a eles estavam um comissário de bordo e 21 passageiros, totalizando 24 pessoas a bordo. 

Às 14h20, horário local, o voo 433 da KLM Cityhopper decolou da pista do aeroporto Schiphol e começou a subir em direção à altitude de cruzeiro de 20.000 pés. Por cerca de dez minutos, tudo correu normal enquanto o avião sobrevoava o interior da Holanda. 

Então, a uma altitude de 16.500 pés, os pilotos foram repentinamente arrancados de sua rotina pelo som do alerta de advertência do comandante, o alarme genérico que alerta a tripulação da presença de uma falha mecânica. 

Lievaart e Stassen olharam imediatamente para o painel de advertência, onde observaram que a luz certa da pressão do óleo do motor estava acesa. “Pressão correta do óleo do motor”, anunciou Stassen. "Verificar. Tome uma atitude." Stassen puxou o manual de referência rápida (QRH), que continha procedimentos sobre como reagir a todos os vários avisos que eles poderiam receber durante o voo. 

O que nenhum dos pilotos sabia era que o aviso era realmente falso - um curto-circuito no painel de controle conectado à luz de aviso da pressão do óleo do motor certa o fez acender, embora a pressão do óleo estivesse normal. Mas a lista de verificação foi projetada com essa possibilidade em mente e os ajudaria a determinar rapidamente se o aviso era real.

“Tome uma atitude... Lista de verificação de emergência... Baixa pressão do óleo do motor e da hélice, 15B”, disse o primeiro oficial Stassen, folheando o QRH. “15B... baixa pressão do óleo do motor, óleo do motor e pressão do óleo de propulsão... verificado.” 

Antes mesmo de Stassen encontrar a lista de verificação, o capitão Lievaart começou a puxar a potência do motor certo, embora isso não fizesse parte do procedimento prescrito. Muito provavelmente, Lievaart estava preocupado que deixar o motor em alta potência sem óleo suficiente poderia levar a uma falha catastrófica do motor, mas ele deveria esperar até que um problema fosse realmente verificado antes de fazer isso. 

Sem saber das ações de Lievaart, Stassen olhou para o medidor de pressão do óleo do motor correto para verificar se havia um problema. “Bem, a pressão do óleo do motor, uh ... é este, este é um pouco mais baixo do que o outro, mas está diminuindo”, disse ele. 

Como Lievaart reduziu a potência do motor certo, a leitura da pressão do óleo para aquele motor começou a diminuir. Mas nenhum dos pilotos aparentemente fez a conexão. "Sim", disse Lievaart. “Sim, está diminuindo.” Continuando a lista de verificação, Stassen disse: "Então, a seguir luz do painel de advertência da pressão do óleo do motor acesa ou pressão do óleo do motor abaixo de 30 psi". 

O medidor mostrou claramente que a pressão do óleo no motor direito, embora inferior à do motor esquerdo devido à configuração de potência inferior, estava acima de 30 psi e bem dentro da faixa normal. 

A luz de advertência e o medidor derivaram suas leituras de fontes independentes para garantir que uma falha do sistema de advertência não leve a uma leitura incorreta. “Não é esse o caso”, disse Lievaart. “Mas normalmente ainda está no verde, isso é o que é tão estranho.” "Isso é engraçado, não é? ” disse Stassen. 

De acordo com a lista de verificação, não havia problema se o medidor de pressão do óleo mostrasse uma leitura de pressão normal, mas o fato de a pressão estar diminuindo assustou os dois pilotos.

Agora eles precisavam decidir se deveriam ou não retornar ao aeroporto. “Sim, mas não vamos continuar com isso”, disse o Capitão Lievaart. “Não, não, não, não,” disse Stassen. “Pressão do óleo do motor boa, leve ou abaixo de 30 psi, não é o caso. Então, uma de duas coisas: se sim, então você pode continuar, mas se ambos estiverem ligados, então se a luz estiver ligada e a pressão estiver abaixo de 30 psi, então ele deve ser desligado”, ele anunciou, parafraseando a lista de verificação. 

“Tudo bem”, disse Lievaart, “bem, o que temos? Está acima de cinquenta? " "Sim." “E nós... a pressão de advertência é...” “Sim, a luz está acesa. Então a luz está acesa, ou abaixo de trinta, ou...”

“Continue a operação normal”, disse Lievaart. "Sim." Tendo trabalhado com a lista de verificação, eles haviam corretamente chegado à conclusão de que a presença da luz de advertência em combinação com uma leitura de pressão acima de 30 psi significava que o voo poderia continuar normalmente. 

Mas o capitão Lievaart não conseguiu restaurar o motor certo para aumentar a potência, seja porque se esqueceu, ou porque tinha dúvidas persistentes sobre o estado do motor. De qualquer forma, deixar o motor em marcha lenta era inconsistente com a decisão de continuar o voo.

No entanto, com um motor em marcha lenta (onde gera pouco ou nenhum empuxo), o avião não conseguiu subir tão rapidamente quanto antes. Com um motor suportando a maior parte da carga, a razão de subida do voo 433 começou a se deteriorar, o que rapidamente chamou a atenção do capitão Lievaart. 

Mas, em vez de restaurar o motor certo para potência de subida, ele viu a incapacidade de subir como uma confirmação de que algo estava realmente errado com o motor. Poucos segundos depois de dizer que eles poderiam “continuar a operação normal”, Lievaart mudou de ideia e anunciou que voltariam para Amsterdã. 

A pedido de Lievaart, o primeiro oficial Stassen ligou para a torre e emitiu uma “chamada PAN”, um nível abaixo de uma chamada de socorro, para informar ao controle de tráfego aéreo que eles tinham uma situação anormal que não era uma emergência. 

O voo 433 deu meia-volta e começou a voltar para o aeroporto de Schiphol. A tripulação não discutiu como um motor em marcha lenta afetaria o pouso até as 14h42, bem na descida em direção ao aeroporto. Neste ponto, Stassen comentou: “Eu também acho que, porque você está voando em voo ocioso, por isso você tem menos problemas do que poderia ter de outra forma”. “Sim”, disse o capitão Lievaart. 

Ambos os pilotos aparentemente acreditaram que seria mais fácil pousar o avião com o motor correto em marcha lenta do que seria se o desligassem por completo. No entanto, isso não era verdade. A essa altura, Lievaart havia anunciado que eles usariam os procedimentos normais para pousar com todos os motores funcionando, e ele provavelmente acreditava que deixar o motor certo em marcha lenta em vez de desligá-lo permitiria que ele usasse esse procedimento. 

Mas na realidade, na verdade, um motor ocioso causa mais dificuldades do que um motor que foi desligado. Embora o motor não produza empuxo em nenhum dos estados, ele causa mais arrasto durante a marcha lenta, o que torna o avião mais difícil de controlar. 

Para evitar isso, a tripulação deve restaurar o motor correto ao empuxo normal ou desligá-lo totalmente e usar o procedimento de pouso com um motor inoperante. Em vez disso, eles estavam efetivamente tentando pousar com um motor desligado enquanto usavam o procedimento para um pouso normal - uma combinação que teria consequências mortais. 

O capitão Lievaart logo solicitou um pouso na pista 06, que o controlador prontamente concedeu. O primeiro oficial Stassen apontou que isso os forçaria a pousar com um vento de cauda de 10 nós, o máximo permitido pelos regulamentos, mas Lievaart decidiu prosseguir de qualquer maneira. 

Para perder altitude suficiente a tempo de pousar na pista 06, Lievaart agora colocou o motor esquerdo em marcha lenta também, e na maior parte do resto da descida os motores permaneceriam nesta configuração de potência. 

A tripulação completou a lista de verificação de pouso a tempo e, logo em seguida, interceptou o planador para a pista. Agora Lievaart precisava ajustar sua potência e inclinação para manter a trajetória de planagem e a velocidade de aproximação do alvo de 125 nós. Mas com um motor em marcha lenta e um forte vento de cauda, ​​ele achou difícil fazer as duas coisas ao mesmo tempo. 

Parecia que toda vez que ele acelerava para recuperar 125 nós, ele terminava acima do plano de planagem e sempre que ele acelerava para voltar ao plano de planeio, sua velocidade cairia abaixo de 125 nós. 

Enquanto isso, o primeiro oficial Stassen observou que o piloto automático vinha aplicando compensação do leme para neutralizar o empuxo assimétrico dos motores. Com o motor esquerdo produzindo potência e o motor direito em marcha lenta, o avião tendia a guinar para a direita, o que poderia ser combatido usando o leme; até agora, o piloto automático fazia isso “ajustando” o leme para uma posição em que compensasse perfeitamente o desequilíbrio de empuxo. 

Mas os procedimentos padrão exigiam que os pilotos removessem qualquer compensação do leme aplicada pelo piloto automático antes do pouso, a fim de tornar o avião mais fácil de controlar enquanto no solo. A uma altura de 230 pés, Stassen removeu o compensador do leme - agora era responsabilidade do capitão Lievaart pisar no leme para compensar o desequilíbrio de impulso. Enquanto isso, sua velocidade no ar caiu para 119 nós, o que levou Stassen a gritar: "Cuidado com a velocidade!"

Acima: uma foto do voo 433 tirada por um observador de aviões segundos antes do acidente

Quando um avião dá uma guinada ou “deriva” bruscamente, a asa a favor do vento gera mais sustentação do que a asa a favor do vento, o que faz o avião tombar. Para manter esse banco sob controle, o capitão Lievaart virou para a esquerda usando os ailerons, que mantiveram o nível do avião, mas não corrigiram a guinada subjacente. 

Então, quando Stassen gritou “cuidado com a velocidade”, ele acelerou bruscamente o motor esquerdo para tentar recuperar a velocidade de aproximação adequada. Isso fez com que a guinada aumentasse mais, e o avião começou a se inclinar para a direita com mais vigor do que poderia ser neutralizado apenas com os ailerons. 

O voo 433 desviou para a direita da pista mesmo quando o capitão Lievaart aplicou o aileron esquerdo totalmente, e imediatamente ficou claro que eles não poderiam pousar. Lievaart pediu uma volta e acelerou o motor esquerdo até a potência máxima, abandonando a abordagem. 

Com o motor esquerdo na potência máxima e o motor direito em marcha lenta, Lievaart precisava usar o leme para neutralizar a guinada e evitar que o avião virasse à direita; os ailerons sozinhos não fariam o trabalho. Mas ele não o fez. 

Em vez disso, ainda aplicando o aileron esquerdo total, ele puxou os controles para subir, alcançando um ângulo de inclinação de doze graus com o nariz para cima. Este era um ângulo muito íngreme com apenas um motor gerando energia. Consequentemente, o avião começou a perder velocidade rapidamente. 

Dentro de instantes, o aviso de estol do stick shaker foi ativado, alertando a tripulação sobre um estol iminente. Lievaart diminuiu a inclinação para seis graus, mas depois aumentou para nove graus, fazendo com que o aviso de estol fosse ativado novamente. 

Nesse ponto, a velocidade no ar caiu abaixo de 103 nós - a chamada "velocidade mínima de controle" do avião. A velocidade mínima de controle, ou Vmca, é a velocidade mais lenta em que o avião pode ser controlado com um motor inoperante. 

Como a eficácia dos controles de voo diminui proporcionalmente com a diminuição da velocidade no ar, abaixo de uma certa velocidade os ailerons e o leme juntos não terão autoridade de controle suficiente para superar a guinada e inclinação causada pelo motor inoperante. 

Quando o voo 433 caiu abaixo dessa velocidade, o avião saltou com força para a direita. O capitão Lievaart finalmente plantou o pé no leme, mas era tarde demais; a única maneira de se recuperar era acelerar o motor certo e voltar acima do Vmca. 

Segundos depois, inclinando-se em 80 graus, a ponta da asa direita atingiu um campo cerca de 500 metros à direita da pista. A asa enterrou-se no solo lamacento e o avião deu uma cambalhota no solo, arrancando a asa e fazendo a fuselagem deslizar lateralmente pelo solo. Depois de deslizar por mais de 100 metros, o avião rolou para o lado esquerdo e parou, gravemente danificado, mas com a cabine praticamente intacta.

O acidente matou instantaneamente dois passageiros sentados na parte dianteira direita da aeronave, onde a fuselagem atingiu o solo pela primeira vez; O capitão Gerrit Lievaart também morreu porque não estava usando o cinto de segurança, o que fez com que fosse jogado contra o escudo de proteção contra o impacto. 

No entanto, o tanque de combustível da asa esquerda milagrosamente não foi violado durante o acidente, evitando a ignição de um incêndio grave. Os passageiros, a maioria sofrendo vários graus de lesões, viram-se pendurados pelos cintos de segurança no avião de lado, abalados, mas vivos. 

As saídas do lado esquerdo estavam presas ao solo e não podiam ser abertas, enquanto a saída sobre a asa direita ficava bem acima de suas cabeças, dificultando o acesso. Três passageiros conseguiram passar por ela, mas a maioria permaneceu presa dentro do avião - se tivesse ocorrido um incêndio, eles teriam queimado vivo. 

Depois de lutar através do campo lamacento do fazendeiro ao redor do avião, os resgatadores conseguiram libertar os sobreviventes presos cortando o telhado com ferramentas elétricas especializadas. Nove pessoas sofreram ferimentos graves, incluindo o primeiro oficial Stassen, mas além dos três que morreram no impacto, todos se recuperaram totalmente.

Os investigadores do Conselho de Segurança Holandês logo chegaram ao local e removeram as caixas pretas do avião para análise. A próxima prioridade deles era entrevistar o primeiro oficial Stassen, mas descobriu-se que Stassen havia sofrido uma lesão cerebral durante o acidente que o deixou incapaz de se lembrar de qualquer coisa sobre o voo. Eles não teriam uma visão em primeira mão do raciocínio por trás das ações da tripulação. 

Uma análise técnica de todos os sistemas do avião revelou que a única coisa errada com a aeronave era um curto-circuito em uma mesa telefônica que acionou erroneamente a luz de advertência da pressão do óleo do motor certa. Todo o resto daquele ponto em diante dependia das ações dos pilotos. 

A partir dos dados do gravador de voo, era evidente que, embora o primeiro oficial Stassen executasse a lista de verificação corretamente, O capitão Lievaart girou preventivamente o motor direito de volta à marcha lenta e o deixou lá pelo resto do voo. Este foi o erro instigante que gerou todos os outros erros que se seguiram. 

O que confundiu os investigadores foi a questão de saber se Lievaart sabia que o motor certo ainda estava em marcha lenta quando ele decidiu continuar o voo. A evidência sugere que sim. 

Mais tarde no voo, os pilotos concordaram que seria mais fácil pousar o avião com o motor em marcha lenta do que desligado, e também relataram ao ATC que o motor estava em marcha lenta quando questionados sobre a natureza do problema. 

Considerando o exposto, era provável que Lievaart soubesse que o motor ocioso era o motivo de eles não estarem subindo, e decidiu retornar ao aeroporto por causa desse fato. O que ele não entendeu é que a redução na pressão correta do óleo do motor foi porque ele reduziu a potência do motor, não porque havia algo de errado com ele. 

Porém, tendo se convencido de que algo estava errado com o motor, ele bloqueou completamente a possibilidade de restaurá-lo à potência total. Nem no último momento, quando acelerar o motor certo era sua única esperança de salvar o avião, lhe ocorreu tentar.

Obviamente, se a tripulação tivesse devolvido o motor para aumentar a potência, eles poderiam ter continuado para Cardiff sem incidentes. Mas também era perfeitamente possível retornar em segurança a Schiphol com um motor inoperante. 

Os problemas só aumentaram porque os pilotos acreditaram erroneamente que poderiam usar o procedimento normal de pouso com o motor em marcha lenta. Na realidade, eles precisavam voar como se o motor estivesse inoperante. 

Os pilotos são treinados para manobrar contra uma falha de motor usando o leme, e o procedimento de pouso monomotor os lembra da velocidade mínima de controle (Vmca), mas Lievaart e Stassen claramente não perceberam que esses itens eram igualmente importantes quando o motor foi ligado ligado, mas não gerando impulso. 

O período durante a descida, em que ambos os motores estavam com a mesma configuração de potência, pode tê-los embalado ainda mais em uma falsa sensação de segurança. 

Quando o primeiro oficial Stassen removeu o ajuste do leme aplicado pelo piloto automático, o capitão Lievaart não estava mentalmente preparado para usar o leme para manter o avião em linha reta. Em vez disso, ele usou os ailerons para conter a rotação, o que permitiu que a guinada continuasse piorando até que o avião saísse da pista.

Lievaart determinou corretamente que essa situação exigia uma reviravolta. Mas os procedimentos para uma volta são diferentes com um motor. Ou seja, com um motor inoperante, o piloto não pode subir tão abruptamente como o normal. 

Manter a velocidade no ar na atitude de inclinação usada em uma volta normal requer mais empuxo do que um único motor pode fornecer, o que significa que um ângulo de subida mais raso deve ser usado. Ao subir muito abruptamente, Lievaart fez com que a velocidade do avião caísse abaixo de Vmca, resultando em um giro incontrolável para a direita. 

Se ele tivesse seguido o procedimento de arremetida com um único motor, a velocidade no ar teria ficado acima de Vmca e o acidente não teria ocorrido. O tratamento que o capitão Lievaart deu à situação revelou uma falta de compreensão técnica. 

Embora ele não esteja vivo para confirmar isso, as evidências sugeriam que ele não sabia como os ajustes de empuxo afetavam a pressão do óleo ou que um motor em marcha lenta era aerodinamicamente semelhante a um motor totalmente desligado. 

Sua determinação de que não era necessário usar os procedimentos de pouso e arremesso monomotor resultou de uma interpretação excessivamente literalista das instruções e mostrou que ele não entendia alguns dos princípios básicos por trás de pilotar um avião multimotor. Mesmo que em ambos os casos o motor esteja “ligado”, um motor em marcha lenta obviamente se comporta de maneira diferente de um motor fornecendo impulso normal! 

O Conselho de Segurança holandês descobriu que Lievaart havia falhado duas vezes nas verificações do simulador em operações com um motor fora, e só passou depois de receber treinamento adicional. 

Em sua mais recente verificação de um único motor, ele obteve um “menos padrão”, a nota de aprovação mais baixa possível. Isso novamente sugeriu que Lievaart entendia o quê, mas não o porquê, dos procedimentos operacionais de um único motor. 

Como um aluno que sabe marcar duas vezes dois em uma calculadora, mas não sabe por que a resposta é quatro, ele não estava preparado para uma situação na qual precisava derivar a resposta sozinho.

Na verdade, este é um problema surpreendentemente comum entre jovens pilotos que fizeram a transição relativamente recente de operações monomotor para multimotor. Alguns pilotos estudantes que podem voar em aviões monomotores sem problemas às vezes se esforçam para entender como um avião multimotor reagirá ao empuxo diferencial e, embora esses pilotos muitas vezes memorizem procedimentos suficientes para passar em seus testes de verificação, eles não têm a capacidade de responder a uma emergência real. 

Um exemplo recente ocorreu em 2019 em Addison, Texas, onde um bimotor privado Beechcraft King Air fretou uma falha do motor esquerdo durante a decolagem. Os pilotos não reagiram adequadamente à guinada induzida pela falha do motor e não mantiveram velocidade no ar suficiente. 

Quando sua velocidade no ar caiu abaixo de Vmca, os pilotos perderam o controle do avião, e o King Air rolou invertido e mergulhou em um hangar, matando todas as 10 pessoas a bordo. O vídeo acima do acidente de Addison fornece uma ilustração vívida do princípio aerodinâmico que também levou à queda do voo 433 do KLM Cityhopper.

O Conselho de Segurança também observou que a falta de comunicação adequada entre os tripulantes foi um fator que contribuiu para o acidente. Não houve discussão sobre os possíveis efeitos de voar com um motor em marcha lenta. 

Os pilotos não discutiram como o vento de cauda de 10 nós pode afetar sua aproximação. Eles também não tentaram descobrir por que estavam recebendo mensagens contraditórias sobre a pressão do óleo. 

Durante todo o voo, o primeiro oficial Stassen ofereceu informações úteis e geralmente deu a impressão de que queria voar de acordo com as regras, mas o capitão Lievaart freqüentemente interpretava mal ou simplesmente ignorava suas declarações, emitindo ordens contraditórias sem explicação. Stassen também não o desafiou quando isso ocorreu. 

Infelizmente, o treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação (CRM), o que poderia ter ajudado os pilotos a se comunicarem com mais eficácia, ainda estava sendo implementado no KLM Cityhopper na época e, embora Lievaart tenha começado a receber o treinamento, Stassen não.

Em seu relatório final, o Conselho de Segurança holandês recomendou que a Saab atualizasse seu manual de operações para proibir ou fornecer procedimentos para voar com um motor em marcha lenta e para neutralizar o equilíbrio do leme ao voar com um motor inoperante. 

Também recomendou que o KLM Cityhopper melhorasse a forma como avalia as habilidades do piloto e agilizasse a introdução do treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação. 

Mas as melhores melhorias de segurança às vezes não vêm de recomendações formais. Dado o problema generalizado de erros durante as operações monomotores em aviões a hélice multimotores, a coisa mais importante que os pilotos podem fazer é estudar acidentes anteriores, como o voo 433 do KLM Cityhopper, o acidente Addison King Air ou o voo 105 do Midwest Express. 

O Capitão Lievaart foi para o túmulo acreditando que algo estava terrivelmente errado com seu avião, mas o problema era realmente sua própria falta de conhecimento sobre os fundamentos do voo. 

Saber quais são os procedimentos é apenas metade da batalha - saber por que os procedimentos são do jeito que são é igualmente importante, e deve ser responsabilidade de cada piloto saber ambos, para que não tenham o mesmo destino da tripulação do voo 433.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: H. Pieterse, Werner Fischdick, Google, o Conselho de Segurança Holandês, o Bureau of Aircraft Accidents Archives, Ardenau4 (via Wikimedia), Mayday e C. Mulder. Videoclipes cortesia de Mayday (Cineflix) e What You Hav not Seen (via YouTube).