O Lokomotiv Yaroslavl é um clube de hóquei profissional com sede na cidade de Yaroslavl', localizado a cerca de 250 quilômetros a nordeste de Moscou. Fundado em 1949, o clube pertence, desde seu início, à empresa ferroviária estatal russa, a Russian Railways, da qual deriva seu nome.
Embora o clube tenha jogado na liga de hóquei mais alta da Rússia desde o início dos anos 1980, ele teve sucesso competitivo pela primeira vez em 1997, quando ganhou um campeonato; esta vitória foi seguida por outra em 2002 e uma terceira em 2003, posicionando firmemente o Lokomotiv como uma das equipes de hóquei mais competitivas da Rússia.
Em um país onde o hóquei é extremamente popular, isso transformou seus craques em nomes conhecidos, e milhares de fãs reservaram ingressos para assistir o Lokomotiv enfrentar o Dinamo Minsk em seu primeiro jogo da temporada 2011-2012, na qual foi mais uma vez considerado um candidato à cobiçada Copa Gagarin.
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| O Yak-42, RA-42434, envolvido no acidente |
O jogo contra o Dínamo seria disputado em Minsk, na Bielo-Rússia, no dia 7 de setembro de 2011. Para transportar a equipe de Yaroslavl para Minsk, a administração do clube fretou um avião por meio de uma empresa russa chamada Yak-Service, especializada em aluguel voos usando o Yakovlev Yak-40 e seu primo maior, o Yak-42.
A Lokomotiv providenciou o Yakovlev Yak-42D, prefixo RA-42434, da YAK Service (foto acima), um avião comercial de médio alcance de três motores projetado pelos soviéticos que a Yak-Service preparou para o transporte executivo.
A metade dianteira da cabine dividida continha três mesas montadas no chão e 13 assentos de primeira classe, incluindo uma fileira voltada para trás e um banco corrido voltado para a direita. Atrás da divisória havia mais 60 assentos na classe econômica, onde a maior parte da equipe se sentaria, enquanto os treinadores e a equipe administrativa viajariam na primeira classe.
No comando do voo para Minsk, designado voo 9633, estavam dois pilotos altamente experientes, o capitão Andrei Solomentsev e o primeiro oficial Igor Zhivelov; também na cabine estava o engenheiro de voo Vladimir Matyushin, responsável pelos sistemas da aeronave, e outro primeiro oficial, Sergei Zhuravlyov, que viajava na cabine. Três comissários de bordo e um mecânico, Alexander Sizov, completaram a tripulação.
No final das contas, 37 passageiros embarcaram no avião, incluindo 26 jogadores do Lokomotiv, o técnico canadense Brad McCrimmon, quatro membros da equipe júnior do Lokomotiv para jogadores menores de 18 anos e vários técnicos.
De todos os jogadores e staffs, apenas o atacante Maxim Zyuzyakin e o técnico de goleiros Jorma Valtonen não estavam no voo, pois haviam sido convidados a ficar para cumprir outras funções.
Dos dois pilotos, o primeiro oficial Jivelov era na verdade o mais antigo - ele tinha mais de 13.500 horas de voo, era um capitão certificado no Yak-40 e ocupou um cargo de gerenciamento de alto nível na Yak-Service. Hoje, no entanto, ele estava atuando como primeiro oficial porque não havia recebido treinamento de capitão no Yak-42 maior - na verdade, apenas 600 de suas 13.500 horas foram neste tipo de avião.
O capitão Solomentsev tinha 6.900 horas no total, das quais 1.500 no Yak-42, consideravelmente mais do que Jivelov. Embora os pilotos devam voar apenas um tipo de avião por vez, essa regra era habitualmente ignorada na Yak-Service.
A empresa não podia deixar pilotos extras na reserva, portanto, os pilotos classificados no Yak-40 e no Yak-42 podem ser chamados para operar qualquer um deles em um determinado dia.
O capitão Solomentsev continuou a pilotar o Yak-40 durante o treinamento para se tornar um capitão do Yak-42, e voou os dois recentemente em 2010, mas só voou o Yak-42 até agora em 2011. O primeiro oficial Zhivelov, no entanto, estava voando ativamente em ambas as aeronaves - como capitão do Yak-40 e primeiro oficial do Yak-42. Na verdade, Solomentsev e Jivelov muitas vezes voaram juntos em funções opostas no Yak-40, no qual Solomentsev serviu como primeiro oficial.
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| Vista aérea do Aeroporto Tunoshna, em Yaroslavl, na Rússia |
Pouco antes do meio-dia, horário local, o voo 9633 da Yak-Service saiu do portão do aeroporto Tunoshna de Yaroslavl e taxiou até a pista. Normalmente, os pilotos devem calcular cuidadosamente o ângulo necessário do estabilizador para a decolagem; a distância necessária para decolar; a velocidade com que eles irão girar o nariz para cima (VR); e a velocidade máxima em que a decolagem pode ser abortada (V1).
No entanto, Solomentsev, Jivelov e Matyushin não fizeram nada disso - Jivelov simplesmente leu o item da lista de verificação e disse: “Calculado, relatado”, sem calcular nada. Em vez disso, Solomentsev simplesmente calculou os valores com base em sua experiência ao voar o Yak-42.
Embora tenha acertado a configuração do estabilizador, ele prestou pouca atenção ao V1 e subestimou o VR em cerca de 15km/h (8 nós). Ao chegar à pista, ele tomou outra decisão questionável: em vez de taxiar até o início da pista e dar a volta, ele decidiu começar a decolagem diretamente do ponto em que cruzava a pista de taxiamento, aparentemente porque não haveria espaço suficiente para fazer uma inversão de marcha (embora isso fosse falso).
Essa decisão reduziu o comprimento total disponível em cerca de 300 metros, colocando o comprimento restante da pista ligeiramente abaixo do necessário em caso de falha do motor na decolagem, mas como ele não havia feito nenhum cálculo de distância de decolagem, ele não sabia disso.
Às 11h58, horário local, o voo 9633 se alinhou com a pista e iniciou sua rolagem de decolagem. A princípio, o avião acelerou normalmente e o engenheiro de voo Matyushin anunciou: “A velocidade está aumentando. Parâmetros normais.”
Mas quando o Yak-42 se aproximou de 170km/h (92 nós), algo estranho aconteceu: um dos pilotos começou a pressionar os pedais do freio. Como todas as aeronaves de grande porte, o Yak-42 possui freios nas rodas que são acionados por pedais nos espaços para os pés dos dois pilotos.
Durante a decolagem, os pilotos devem estar com os pés devidamente posicionados para pisar no freio imediatamente se for tomada a decisão de abortar. No entanto, o Yak-40 - o avião em que os dois pilotos tiveram mais experiência - tem um design de pedal de freio um tanto incomum. Na maioria dos aviões, incluindo o Yak-42, o calcanhar do piloto repousa no chão enquanto a planta do pé toca o pedal; por aqui, o chão suporta o peso da perna do piloto, e ele pode empurrar os pés para a frente para ativar os freios.
Mas em muitos Yak-40s, o pedal contém uma “concha” embutida que segura o calcanhar do piloto, desempenhando a mesma função que o piso do Yak-42. Portanto, se um piloto posicionasse os pés como faria no Yak-40 ao voar no Yak-42, os calcanhares repousariam diretamente nos pedais do freio, tornando possível pressioná-los involuntariamente.
Ambos os pilotos estavam mais familiarizados com o Yak-40 do que com o Yak-42, e qualquer um poderia ter pressionado os pedais do freio - se era Solomentsev, Jivelov ou ambos, não se sabe. Mas o efeito que isso teve na decolagem foi considerável.
Inicialmente, a taxa de aceleração começou a diminuir, de 5 km/h por segundo para 3 km/h por segundo, diferença imperceptível para a tripulação. Segundos depois, porém, o problema piorou muito. Quando o avião atingiu 185 km/h (100 nós), o capitão Solomentsev puxou sua coluna de controle para tentar decolar. (Na verdade, era muito cedo; a velocidade de rotação real, ou VR, deveria ser 210 km/h).
Mas quando ele tentou estacionar, o avião não respondeu. O motivo dessa falta de resposta foi uma propriedade física pouco conhecida, inerente a qualquer aeronave. Quando uma força de frenagem é aplicada ao trem de pouso principal, o arrasto extra na parte inferior do avião cria um momento do nariz para baixo, girando efetivamente o avião em torno da origem do arrasto e plantando o nariz com mais força na pista. Para superar essa força e decolar do solo, os pilotos precisariam puxar para cima com muito mais força do que o normal.
Então, quando o nariz não levantou em resposta aos seus comandos, Solomentsev simplesmente puxou mais para trás. Acredita-se que isso tenha tido um efeito colateral infeliz: conforme aplicava mais força à coluna de controle, ele teria que usar as pernas para se apoiar, potencialmente adicionando mais pressão aos pedais do freio, desacelerando ainda mais o avião e aumentando o nariz para baixo momento que ele precisava superar. Um loop de feedback rapidamente se desenvolveu enquanto o Yak-42 continuava a girar em direção ao final da pista.
Confuso sobre por que o avião não estava decolando, o primeiro pensamento do capitão Solomentsev foi que eles não tinham empuxo suficiente e pediu que os manetes fossem movidos para a posição de decolagem - mas eles já estavam lá. Rejeitar a decolagem pode ter sido a melhor jogada, mas ele aparentemente nunca considerou isso.
Em vez disso, ele continuou tentando puxar mais para trás, até que estava aplicando incríveis 60 kg (132 libras) de força ao manche - no limite externo de sua capacidade física, mas ainda não o suficiente para levantar o nariz.
Na cabine, a confusão rapidamente se transformou em pânico quando os pilotos perceberam coletivamente que o avião não estava voando. Sua velocidade aumentou para 230 km/h (124 nós), depois estabilizou. Isso teria sido o suficiente para decolar em circunstâncias normais, mas não com os freios acionados.
“Talvez seja o estabilizador!” disse o primeiro oficial Zhivelov, especulando que eles haviam definido o estabilizador horizontal incorretamente. O capitão Solomentsev pressionou os interruptores de compensação do estabilizador e acrescentou vários graus de estabilizador para cima do nariz, mas isso não resolveu o problema. O fim da pista se aproximou rapidamente; além dela ficava um campo de grama, as antenas do sistema de pouso por instrumentos (ILS) e uma fileira de árvores. O pânico começou a evoluir para o desespero.
Por um momento, Solomentsev deve ter atingido o limite de sua força e ele retornou a coluna de controle à sua posição neutra. O engenheiro de voo Matyushin inicialmente confundiu isso com uma tentativa de abortar a decolagem e começou a reduzir a potência do motor. Percebendo essa combinação de ações, Jivelov gritou: "O que diabos você está fazendo !?"
O avião saiu do fim da pista e roncou pela grama, ainda viajando acima da velocidade de decolagem, mas diminuindo a velocidade. “Decolagem [impulso]!”, Solomentsev gritou. Matyushin empurrou os manetes de volta à potência máxima, e Jivelov e Solomentsev puxaram seus jugos com tudo o que tinham. “Conjunto de impulso de decolagem!” disse Matyushin.
A força combinada de ambos os pilotos puxando os controles finalmente provou ser suficiente para levantar o nariz do solo, e o avião finalmente decolou, quase 400 metros depois do final da pista. Mas quando a aeronave decolou, o momento do nariz para baixo aplicado pelos freios desapareceu. Sem essa força contrária, a combinação das entradas de controle dos dois pilotos e a posição do estabilizador era altamente excessiva.
O Yak-42 subiu abruptamente e imediatamente paralisou. Solomentsev proferiu uma maldição quando o sacudidor de varetas ganhou vida, sacudindo suas colunas de controle para alertar sobre a iminente estol. "Andrei!" Jivelov gritou. "Estamos fodidos!" Solomentsev gritou - as últimas palavras capturadas no gravador de voz da cabine.
Voando apenas alguns metros acima do solo, a asa esquerda do Yak-42 estagnou e começou a afundar, fazendo com que atingisse a antena do localizador no painel ILS. O impacto arrancou a ponta da asa e jogou a antena no chão, mas o resto do avião continuou em frente, rolando cada vez mais para a esquerda enquanto a asa danificada a arrastava para baixo.
Solomentsev caiu e rolou para a direita para tentar se recuperar do estol, mas em uma altitude tão baixa, a recuperação era impossível. O avião ultrapassou a cerca do perímetro do aeroporto, quicou, atingiu uma série de estruturas de iluminação de aproximação e desceu pela asa esquerda em um campo, abrindo uma vala cada vez maior na grama enquanto começava a virar sobre o telhado.
Deslizando para o lado, o avião passou por um grupo de árvores, rolou invertido, saltou em um canal e colidiu com a margem oposta, quebrando a fuselagem. Uma explosão atingiu os destroços quando pedaços do Yak-42 tombaram por uma península e caíram em um braço do rio Volga, onde a cauda danificada finalmente parou em águas rasas a mais de 300 metros do primeiro ponto de impacto. Por um momento, o único som foi o crepitar das chamas.
Depois de testemunhar o acidente, o controlador no aeroporto de Tunoshna ativou imediatamente o alarme de acidente, e o aeroporto, os bombeiros e a polícia locais correram para o local. O que eles descobriram foi horrível: o avião havia se desintegrado completamente, espalhando destroços e corpos em chamas por uma vasta área, tanto em terra quanto debaixo d'água.
As equipes de resgate primeiro se concentraram na seção da cauda, que embora meio submersa era a parte mais intacta do avião. Notavelmente, eles encontraram dois sobreviventes agarrados à vida lá dentro: o mecânico Alexander Sizov e o atacante Alexander Galimov, ambos sentados na última fileira.
Os dois homens foram levados às pressas para o hospital com vida e consciência, mas em estado grave, com queimaduras graves e outros ferimentos. Infelizmente, logo ficou claro que ninguém mais havia sobrevivido. Exceto por Galimov, toda a equipe de hóquei Yaroslavl 'Lokomotiv, seus treinadores e sua administração foram eliminados. Foi uma das maiores tragédias da história do esporte.
A notícia do acidente se espalhou rapidamente, e fãs de coração partido em toda a Rússia expressaram sua tristeza em incontáveis memoriais improvisados, tanto nas ruas quanto online. O presidente russo, Dmitri Medvedev, visitou o local do acidente com uma equipe de mídia e prestou homenagem aos jogadores perdidos.
Em meio à tempestade de angústia pública, os investigadores do Interstate Aviation Committee (MAK) também chegaram ao local para iniciar uma investigação de alto nível sobre a causa do acidente. Ficou imediatamente aparente que algo havia impedido o Yak-42 de decolar, exceto por alguns breves segundos bem depois de já ter invadido a pista.
Mas descobrir o que era o responsável seria extremamente difícil. Não havia sinais de problemas mecânicos com os motores ou com qualquer uma das superfícies de controle, o peso do avião estava bem dentro dos limites, e havia mais comprimento de pista disponível. Encontrar o culpado exigiria uma análise científica muito mais detalhada dos dados do voo.
Cinco dias após o acidente, a Rússia acordou com notícias mais sombrias: Alexander Galimov, sofrendo queimaduras em 80% do corpo, morrera em decorrência dos ferimentos. De todos os jogadores do Lokomotiv, apenas Maxim Zyuzyakin, que não estava no avião, permaneceu.
E assim Alexander Sizov, o mecânico que fez a manutenção do avião enquanto ele estava no solo, foi deixado como o único sobrevivente do acidente - o humilde trabalhador que cavalgava com um avião cheio de estrelas estava, portanto, sobrecarregado com a culpa de ter sobrevivido a todos eles.
Enquanto isso, os investigadores organizaram uma série de voos de teste para determinar quais cenários poderiam reproduzir o perfil de dados intrigante registrado no gravador de dados do voo 9633.
Depois de uma busca exaustiva incluindo inúmeras decolagens simuladas e reais, eles ficaram com apenas uma conclusão: alguém ou algo havia acionado os freios começando a uma velocidade de cerca de 170 km/h, causando um momento de nariz para baixo que impedia os pilotos de girar o nariz para subir, mesmo depois que o avião atingiu sua velocidade normal de rotação de 210 km/h.
No entanto, não foram encontrados problemas com o sistema de travagem. Restavam apenas os próprios pilotos. A companhia aérea e os parentes dos pilotos protestaram: como poderiam os investigadores acusar uma tripulação tão experiente como Jivelov e Solomentsev de um erro tão elementar a ponto de decolar com os freios acionados?
Muitos pensaram que os pilotos estavam sendo jogados debaixo do ônibus para proteger outros que ainda estavam vivos - mas a dura verdade é que a maioria dos acidentes é resultado de erro do piloto, quer as pessoas admitam ou não.
No final das contas, muitos fatores tornaram essa explicação totalmente verossímil. Os investigadores ficaram surpresos ao descobrir que, embora os dois pilotos tivessem milhares de horas, quase todos estavam no Yak-40, não no Yak-42, e estavam voando as duas aeronaves simultaneamente, violando os regulamentos. Um ou ambos os pilotos poderiam, portanto, ter colocado os pés nos pedais como faria no Yak-40, o que no Yak-42 pode causar ativação involuntária dos freios.
Ao olhar mais de perto os pilotos, os investigadores descobriram evidências ainda mais perturbadoras. O primeiro oficial Zhivelov sofreu um distúrbio neurológico que causou redução da sensibilidade em suas extremidades, tornando mais fácil para ele pisar nos pedais do freio sem perceber. Essa condição deveria tê-lo impedido de voar.
Uma análise de suas amostras de sangue também revelou que ele tinha traços de fenobarbital em seu sistema. O fenobarbital, um medicamento normalmente usado para tratar a epilepsia e outros tipos de convulsões, pode causar diminuição do nível de consciência, diminuição da concentração, sonolência, diminuição do tempo de reação e outros efeitos prejudiciais à capacidade de voar. O uso de fenobarbital durante a operação de uma aeronave é proibido.
No final das contas, Jivelov estava se automedicando com a droga restrita, adquirindo-o por conta própria, sem o conhecimento dos especialistas em medicina de aviação da Yak-Service ou de seu próprio médico. Isso criou duas razões pelas quais Jivelov não deveria estar voando, ambas as quais também o teriam tornado mais propenso a pisar no freio acidentalmente.
O capitão Solomentsev estava em boa forma médica e não usava drogas, mas os investigadores não puderam descartar a possibilidade de que foi ele quem acionou os freios, já que era possível adicionar força de frenagem involuntariamente ao puxar a coluna de controle se seus pés estavam na posição errada. Também foi descoberto que o assento de Solomentsev estava muito à frente devido à sua altura, fazendo com que suas pernas aplicassem pressão adicional aos pedais e reduzindo a distância que ele poderia desviar da coluna de controle.
Os investigadores então se voltaram para o treinamento dos pilotos, onde descobriram detalhes ainda mais chocantes. Além do fato de os pilotos terem sido treinados em duas aeronaves ao mesmo tempo, os investigadores descobriram que documentos importantes estavam faltando e alguns haviam sido falsificados.
A certificação de Solomentsev para voar em condições de baixa visibilidade era uma falsificação total; os registros de voos realizados com bom tempo foram alterados ilegalmente para mostrar que ocorreram nas nuvens.
Seu treinamento no Yak-42 foi interrompido várias vezes e levou quase dois anos para ser concluído, muito mais do que o normal. Nenhuma verificação de suas habilidades de piloto foi realizada antes de ele ser selecionado para promoção a capitão. Seus registros de treinamento estavam faltando avaliações importantes; os instrutores classificaram tudo como “excelente” sem qualquer comentário; e não havia nenhuma evidência de que ele havia completado qualquer coisa além do treinamento teórico antes de ser instalado como piloto no Yak-42.
A documentação de seu treinamento recorrente em 2007 estava faltando, assim como os documentos relativos a vários anos de treinamento Yak-42 do primeiro oficial Jivelov em meados dos anos 2000. Nenhum dos pilotos foi submetido aos exames psicológicos exigidos. Os investigadores foram forçados a concluir que, apesar de sua vasta experiência, nenhum dos pilotos estava realmente qualificado para voar o Yakovlev Yak-42.
O fato de os pilotos não serem qualificados levou os investigadores a questionar a segurança de toda a companhia aérea. Como se viu, eles não foram os primeiros a fazê-lo: durante um período de vários meses em 2009, a União Europeia proibiu a Yak-Service de operar em seus aeroportos devido a grandes deficiências de segurança detectadas pela agência de aviação civil russa, Rosaviatsiya.
A proibição foi posteriormente suspensa depois que Rosaviatsiya concluiu que a Yak-Service havia corrigido os problemas. Esta não foi a única bandeira vermelha também. Os investigadores descobriram que a Yak-Service não era uma companhia aérea tradicional, pois não possuía sua própria aeronave; em vez disso, os operava sob um complexo contrato de arrendamento em que o proprietário da aeronave determinava quais voos eram realizados e era responsável por pagar as taxas aeroportuárias e administrar o treinamento da tripulação.
A Yak-Service era na verdade apenas uma entidade legal criada para cumprir os requisitos regulamentares de um operador certificado, enquanto o proprietário não revelado fazia a maior parte do trabalho real. Como operadora legal, a Yak-Service deveria ser responsável por gerenciar a segurança dos voos, mas a companhia aérea na verdade exercia pouco controle operacional sobre seus aviões e tinha muito poucos funcionários.
Por falta de fundos, a companhia aérea não tinha diretor de operações de voo ou inspetor de segurança de voo. Alguns dos pilotos, incluindo Jivelov, também ocuparam cargos de gerência pelos quais não receberam pagamento extra. Na verdade, essa ausência de pessoal administrativo facilitou a falsificação de documentos de treinamento por pilotos e instrutores, uma vez que não havia estrutura burocrática para responsabilizá-los.
À luz das descobertas iniciais do MAK, em setembro de 2011, a Rosaviatsiya revogou o certificado de operação da Yak-Service, afirmando que suas operações eram tão esticadas que não poderia realizar voos com o padrão de segurança prescrito nos regulamentos federais.
Consequentemente, a Yak-Service foi dissolvida e nunca mais transportou passageiros. Mas o proprietário do avião nunca foi revelado e nenhuma ação foi tomada contra eles. De certa forma, os detratores da investigação estavam certos - o foco nos pilotos desviou a culpa do proprietário da aeronave - mas isso não foi culpa dos investigadores, que não tinham poder para decidir quem seria legalmente responsável.
No entanto, uma questão final permaneceu: o acidente poderia ter sido evitado? Os investigadores observaram que os atropelamentos fatais na decolagem eram muito mais raros do que os atropelamentos fatais na aterrissagem, em parte porque os pilotos costumam abortar rapidamente se surgir um problema que aparentemente impeça o avião de decolar.
Os cálculos mostraram que se a tripulação tivesse decidido abortar depois que o avião não respondeu aos comandos de controle de Solomentsev, eles poderiam ter parado na pista com mais de 100 metros de folga, e até mesmo um aborto tardio que resultou em um atropelamento provavelmente teria salvou a vida de todos a bordo.
Outro acidente 6 anos depois ilustrou perfeitamente este princípio. Em 2017, um MD-80 fretado transportando o time de basquete da Universidade de Michigan não girou quando o capitão puxou o nariz para a decolagem no Aeroporto Willow Run em Ypsilanti, Michigan.
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As consequências da invasão da pista envolvendo o voo 9363 da Ameristar Charters,
que transportava o time de basquete masculino da Universidade de Michigan |
Mesmo que estivessem acima de V1, a velocidade máxima na qual a decolagem pode ser abortada com segurança, o capitão decidiu abortar de qualquer maneira porque sabia que o avião não iria voar. O avião ultrapassou a pista e bateu em vários obstáculos baixos, causando grandes danos, mas ninguém ficou gravemente ferido.
Posteriormente, foi determinado que uma falha mecânica dos elevadores do avião havia impedido qualquer possibilidade de decolar. Graças ao julgamento rápido dos pilotos, um desastre como o voo 9633 da Yak-Service foi evitado.
No caso do voo 9633, o MAK especulou que os pilotos não abortaram por três motivos. Primeiro, os pilotos não calcularam V1, então não havia um ponto de corte óbvio que pudesse influenciar sua tomada de decisão. Em segundo lugar, na ausência desse auxílio-chave para a tomada de decisão, eles se fixaram em descobrir por que não conseguiam decolar.
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| Danos na antena do localizador causados pela aeronave |
Os princípios da boa aeronáutica afirmam que não importa por que o avião não levanta voo; se não voar, a decolagem deve ser abortada imediatamente, sem perda de tempo com a solução de problemas. O conhecimento da velocidade de decisão exata faz com que o piloto pergunte: “Estamos abaixo de V1 ou acima de V1”, desviando assim sua atenção para saber se a aeronave deve ser abortada, em vez de por que não vai voar.
E, terceiro, a tripulação pode estar sob pressão para levar seus passageiros VIP a seu destino a tempo - um problema tragicamente comum que matou muitos atletas e políticos ao longo dos anos.
Também contribuiu para o resultado a atmosfera geralmente relaxada na cabine, a não adesão da tripulação aos procedimentos e o uso subótimo das ferramentas disponíveis. O gradiente de autoridade entre o capitão e o primeiro oficial era virtualmente plano, porque embora Solomentsev estivesse legalmente no comando, ele havia voado como primeiro oficial sob Jivelov no Yak-40, e Jivelov era mais experiente.
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| A trajetória da aeronave e a localização dos destroços |
Sem um comandante claro para impor a ordem, a atmosfera na cabine tornou-se casual, com xingamentos frequentes e uso menos do que rigoroso da lista de verificação. As várias velocidades, pesos e distâncias que devem ser calculados antes da decolagem foram estimados em vez disso, alguns deles incorretamente e outros não foram determinados de forma alguma.
Solomentsev decidiu decolar de um ponto no meio da pista, embora uma decolagem desde o início fosse possível, e os pilotos demoraram a acelerar os motores para a potência de decolagem, reduzindo ainda mais a margem de erro. Com margens reduzidas e uma imagem incompleta de como a decolagem deveria ocorrer, bastou um pouco de pressão nos freios para tirar os pilotos da pista e mandar o avião para fora da pista.
Em seu relatório final, o MAK emitiu uma longa lista de recomendações de segurança, incluindo que Rosaviatsiya verifique se as companhias aéreas estão preenchendo importantes cargos de gestão, garanta que todas as companhias aéreas russas tenham sistemas de gestão de segurança, certifique-se de que os pilotos sejam treinados na maneira correta de posicionar seus pés, interromper a emissão de autorizações para voos charter internacionais únicos saindo de aeroportos não aprovados para operações comerciais internacionais de passageiros (incluindo Tunoshna) e exigir que as companhias aéreas contratem um psicólogo, entre outras mudanças.
Também recomendou que o fabricante da aeronave adicionasse um alarme dizendo aos pilotos para liberar os freios se eles fossem aplicados inadvertidamente; que as autoridades russas mudem a lei para que as companhias aéreas de baixo volume sejam mantidas no mesmo padrão que as companhias aéreas regulares; que as companhias aéreas que sofreram acidentes sejam revisadas periodicamente para garantir que existam as estruturas de organização e gestão adequadas; e uma série de outras propostas destinadas a alinhar os padrões russos de segurança de voo com os que existiam em outros países.
Após a queda, a liga russa de hóquei ofereceu ao Lokomotiv a chance de reconstruir seu elenco usando jogadores emprestados para jogar a temporada 2011-2012. A oferta foi recusada; O Lokomotiv não jogou naquele ano, mas aproveitou o tempo extra para trazer uma nova equipa e uma nova gestão que pudessem trabalhar em harmonia. Mas o estrago já estava feito: o Lokomotiv ainda não conseguiu repetir as atuações dominantes do início dos anos 2000.
Depois que milhares de torcedores se reuniram em um estádio para se despedir dos jogadores antes que seus restos mortais fossem enterrados, uma história surpreendente foi descoberta: o ex-capitão e craque da equipe, Ivan Tkachenko, secretamente deu grandes somas de dinheiro a crianças doentes em hospitais russos.
Momentos antes do voo fatal, ele doou anonimamente US$ 16, 000 para pagar uma cirurgia que salvou a vida de uma garota de 16 anos que ele nunca conheceu. Até seus últimos momentos, ele estava tentando fazer do mundo um lugar melhor, sem contar a ninguém.
Para muitos russos, o desastre do Lokomotiv Yaroslavl foi um sinal de alerta sobre o lamentável estado do sistema de aviação da Rússia. 2011 já tinha sido um ano ruim para as companhias aéreas russas: em janeiro, o voo 348 da Kolavia pegou fogo e pegou fogo durante o táxi, matando 3 e ferindo 43 dos 126 passageiros. Em junho, o voo 9605 da RusAir colidiu com uma rodovia enquanto tentava pousar em Petrozavodsk, matando 47 das 52 pessoas a bordo.
Posteriormente, foi determinado que o navegador, que estava bêbado na época, confiou demais em seu GPS e desviou o voo do curso. Então, em julho, o voo 9007 da Angara Airlines caiu no rio Ob depois de sofrer uma falha de motor, matando 7 dos 37 ocupantes. E em agosto, um avião de carga Avis Amur sofreu um incêndio no motor e caiu, matando todos os 11 tripulantes.
A aviação comercial na Rússia estava sofrendo com um fluxo constante de acidentes e incidentes desnecessários em uma escala nunca vista em nenhum outro país. Diante da raiva crescente, o presidente Medvedev pediu a consolidação das pequenas companhias aéreas da Rússia em grandes companhias aéreas, um passo radical que poderia ter tido um impacto profundo se tivesse sido realmente tentado.
A tragédia do Lokomotiv provocou grandes mudanças, e o número geral de acidentes diminuiu - mas hoje, voar na Rússia ainda é muito menos seguro do que em outros países, e grandes acidentes continuam a acontecer quase todos os anos.
O problema é que as pequenas companhias aéreas charter são estatisticamente muito menos seguras do que as regulares - elas tendem a economizar, geralmente têm pouco dinheiro e suas tripulações geralmente estão sob pressão para completar o voo no prazo. A negligência grosseira às vezes é normal.
Este é um fato que atletas e torcedores devem estar cientes, e que os dirigentes do clube devem sempre se lembrar antes de reservar um voo com o lance mais baixo: vale a pena arriscar a vida dos jogadores com o preço atraente? Se houver uma opção melhor, a resposta deve ser sempre não.
Com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipedia - Imagens: Sportsnet, ABC News, Sergei Ryabtsev, MAK, Ilia Martemianov, Portal de informações da Ucrânia, CIS Traffic Team, Dmitri212 (Wikimapia), Alexei Nikolsky, Moscow Times, Ministério de Emergências do Estado Russo, Misha Japaridze, Telégrafo, NTSB, Reuters, Brett Popplewell e KHL. Vídeo cortesia de Mayday (Cineflix) e MAK.
