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quarta-feira, 16 de agosto de 2023
Aconteceu em 16 de agosto de 2015: O acidente do voo Trigana Air 267 - Estilo Duro de Matar
Em 16 de agosto de 2015, um voo regional transportando 54 passageiros e tripulantes para um vilarejo remoto na província de Papua, na Indonésia, desapareceu ao se aproximar do aeroporto. Por mais de um dia, nenhum vestígio dele foi encontrado. Finalmente, os aviões de busca descobriram os destroços do ATR 42 espalhados por uma encosta íngreme de floresta a mais de 8.000 pés acima do nível do mar, em uma área tão inacessível que poucos humanos já haviam pisado lá antes.
Foi neste local inóspito que os investigadores indonésios tiveram que começar a encontrar a causa do acidente. Os detalhes eram preocupantes: os pilotos não estavam voando no caminho de aproximação normal para o Aeroporto de Oksibil. As cartas aeronáuticas da área pouco explorada estavam incorretas. Nenhum aviso de proximidade do solo soou antes que o avião colidisse com a montanha. E esta não foi a primeira vez que a tripulação voou nesta rota perigosa e inédita. À medida que os fatos se juntaram, os investigadores foram capazes de pintar uma imagem de uma empresa que permitiu que seus pilotos tomassem atalhos arriscados que os atraíram para um lugar onde nenhum avião deveria ter ido.
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| Mapa da Nova Guiné (freeworldmaps.net) |
A ilha da Nova Guiné é uma terra de extremos. A segunda maior ilha do mundo, a Nova Guiné abriga 11 milhões de pessoas, bem como vastas reservas de floresta tropical, montanhas imponentes e algumas das únicas geleiras equatoriais do mundo. Sua população é incrivelmente diversa; a ilha é o lar de uma em cada sete línguas humanas, já que o terreno acidentado historicamente impediu o contato entre aldeias localizadas a apenas alguns quilômetros de distância. É esse mesmo terreno impenetrável que tornou as viagens aéreas uma linha de vida econômica crítica para a população da ilha, da qual uma porcentagem significativa vive em vales isolados sem acesso à rede rodoviária mais ampla.
A Nova Guiné é dividida politicamente em duas metades aproximadamente iguais, das quais a metade oriental é ocupada pelo estado independente de Papua Nova Guiné. A metade ocidental faz parte da Indonésia, país com o qual a população local sempre teve uma relação complicada. Mas, na maioria dos aspectos materiais, a região difere pouco de seu vizinho do leste, principalmente em sua dependência do transporte aéreo. Voos comerciais regulares são a única conexão da maioria das comunidades do interior com o mundo exterior - e além de uma bolha de vida moderna em torno de cada aeroporto, as pessoas ainda vivem basicamente como há milhares de anos, cultivando vegetais locais e caçando animais selvagens com arcos e flechas.
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| A rota do voo 267 da Trigana Air (Imagem: Google) |
Uma das muitas comunidades isoladas na província de Papua é o distrito de Oksibil, onde cerca de 4.000 pessoas vivem espalhadas por vários vales íngremes na espinha central montanhosa da Nova Guiné. A vida em Oksibil gira em torno do Aeroporto de Oksibil, que é servido por várias companhias aéreas regionais que oferecem vários voos diários para a capital da província de Jayapura, cerca de 260 quilômetros ao norte.
Em 2015, uma dessas companhias aéreas era a Trigana Air Services (comumente conhecida como Trigana Air), uma companhia aérea de médio porte especializada em voos curtos em três áreas diferentes da Indonésia. Para suas operações na província de Papua, a Trigana Air contou com o ATR 42, um avião bimotor turboélice de asa alta produzido em conjunto pela França e Itália. Capaz de acomodar 48 passageiros, o ATR 42 era praticamente o maior avião que poderia voar para Oksibil.
O dia 16 de agosto de 2015 começou como um dia como qualquer outro para o primeiro oficial Aryadin Falani e o capitão Hasanuddin (que, como muitos indonésios, usava apenas um nome). Hasanuddin, de 60 anos, foi provavelmente o piloto de ATR 42 mais experiente da Trigana Air, com mais de 25.000 horas de voo em seu currículo.
Falani também não era novato, com mais de 3.000 horas próprias. Ambos eram bem versados nas complexidades de voar em Papua e certamente praticaram bastante - por volta das 2h daquela tarde, eles já haviam completado quatro voos e estavam se preparando para o quinto.
As próximas duas etapas os levariam do Aeroporto Sentani em Jayapura para Oksibil e de volta, uma viagem de ida e volta que durou aproximadamente duas horas. Esta seria a segunda viagem deles a Oksibil naquele dia.
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| PK-YRN, o ATR-42 envolvido no acidente, fotografado em outro aeroporto em Papua (Foto: YSSYguy) |
No aeroporto de Sentani, 49 passageiros embarcaram no avião ATR 42-300, prefixo PK-YRN, da Trigana Air Service (foto acima), para o voo 267 para Oksibil, incluindo dois bebês de colo. A maioria dos passageiros eram empresários e funcionários locais, já que a população geral de agricultores de subsistência geralmente não voava e a área não tinha uma indústria de turismo digna de nota.
Além dos pilotos, havia outros três tripulantes: dois comissários de bordo e um mecânico que atenderia o avião em Oksibil, que carecia de um posto de manutenção permanente. No total, havia 54 pessoas a bordo do ATR 42 quando ele partiu de Jayapura às 14h22, horário local.
Às 2h55, com o primeiro oficial Falani nos controles, o capitão Hasanuddin fez contato com o oficial do Aerodrome Flight Information Services (AFIS) em Oksibil. Ao contrário de um verdadeiro controlador, o oficial do AFIS só tinha autoridade para fornecer informações aos pilotos e não podia dar-lhes ordens. Hasanuddin disse ao oficial do AFIS que eles estavam descendo de 11.500 pés; o oficial do AFIS reconheceu e pediu que ele confirmasse quando o voo 267 estava posicionado sobre Oksibil.
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| O procedimento de aproximação visual para Oksibil publicado pela Trigana Air (Imagem: KNKT) |
O Aeroporto de Oksibil quase não possui auxílios à navegação. Não há sistema de pouso por instrumentos e apenas um farol não direcional, que identifica a localização do aeroporto, mas não fornece assistência aos pilotos. (Este farol estava inoperante na época.) Todas as aeronaves que pousam em Oksibil devem, portanto, executar uma aproximação visual - uma aproximação realizada manualmente enquanto mantém contato visual contínuo com o aeródromo.
No entanto, as autoridades aeroportuárias não publicaram um procedimento oficial de aproximação visual a ser seguido pelos pilotos. Como resultado, a Trigana Air elaborou seus próprios procedimentos, que exigia que as aeronaves que se aproximavam sobrevoassem o aeródromo, fizessem um loop para sudeste, sobrevoassem o aeroporto para oeste, depois voltassem e pousassem na pista 11.
Esperando que o voo 267 seguisse essa rota, o oficial do AFIS pediu à tripulação que informasse quando estivessem sobrevoando o campo. Mas o capitão Hasanuddin tinha outros planos. Ao pousar em Oksibil, ele gostava de seguir uma rota muito mais simples: em vez de fazer um loop complicado ao redor do aeroporto, ele (e alguns outros pilotos do Trigana) frequentemente voava diretamente para a extremidade oeste do campo de aviação, fazia uma única curva à esquerda e alinhado com a pista 11. Essa abordagem, conhecida como “perna base esquerda”, economizou tempo e esforço consideráveis.
Como resultado, Hasanuddin disse ao oficial do AFIS que pretendia realizar uma aproximação da perna esquerda para a pista 11 e não reportaria sobre Oksibil, como havia feito em seu primeiro voo para Oksibil naquela manhã. Embora um controlador regular pudesse negar autorização para realizar tal abordagem, o oficial do AFIS não tinha autoridade para fazer isso.
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| A abordagem publicada para Oksibil versus a abordagem que o capitão Hasanuddin preferia voar |
Uma aproximação da perna de base esquerda para a pista 11 levará uma aeronave que se aproxima perto das montanhas a noroeste do aeroporto, muitas das quais excedem 9.000 pés (2.750m) de altura.
O terreno mais alto da área fica a 44 quilômetros a noroeste de Oksibil, onde a imponente Puncak Mandala se eleva a 15.620 pés (4.760 metros), a segunda montanha mais alta da Australásia. A capacidade de ver essas montanhas é fundamental para fazer uma abordagem segura para Oksibil, especialmente por meio de uma perna de base esquerda, que (ao contrário do procedimento publicado) não faz nenhuma tentativa de evitar o terreno elevado.
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| Locais de montanhas nas proximidades da abordagem da perna de base esquerda |
Mas quando o voo 267 desceu de 11.500 pés, o tempo sobre Oksibil não estava claro. O oficial do AFIS havia relatado que havia nuvens quebradas a 8.000 pés, obscurecendo mais da metade do céu, com visibilidade de superfície oscilando entre 4 e 5 quilômetros.
Voar sob Visual Flight Rules (VFR) abaixo de 10.000 pés requer visibilidade de pelo menos 5 quilômetros, e a aeronave VFR deve manter pelo menos 1.000 pés de distância das nuvens o tempo todo. Dadas as condições, uma abordagem visual de Oksibil naquela época provavelmente não era possível. No entanto, Hasanuddin e Falani prosseguiram com seu plano.
Embora eles não tenham descrito especificamente seu raciocínio, acredita-se que vários fatores levaram a tripulação a acreditar que uma abordagem visual poderia ser realizada. O mais crítico para a tomada de decisão foi o mapa da área de Oksibil fornecido à tripulação pela Trigana Air, que incluía as altitudes mínimas de segurança em cinco setores ao redor do aeroporto.
Na área a noroeste do aeroporto onde planejavam voar, o gráfico especificava uma altitude mínima segura de 8.000 pés. Para Hasanuddin, isso sugeria um curso de ação óbvio: como a base da nuvem estava a 8.000 pés, e essa também era a altitude mínima segura, ele pensou que poderia descer para 8.000 pés e permanecer fora do terreno, ao mesmo tempo em que tinha a chance de avistar o aeroporto.
Embora o plano fizesse sentido, ele estava perdendo uma informação crítica: as altitudes mínimas na carta estavam erradas. Na realidade, os picos mais altos do setor noroeste tinham mais de 9.000 pés de altura.
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| Como o gráfico levou a tripulação a uma falsa sensação de segurança (Imagem: KNKT) |
Quando o voo 267 desceu para 8.000 pés, entrou no banco de nuvens e a visibilidade caiu para zero. Mas os pilotos seguiram em frente, confiantes de que estavam em uma altitude segura. Eles estenderam os flaps e baixaram o trem de pouso, preparando-se para um pouso iminente. Eles não sabiam que estavam em rota de colisão com uma montanha – e o alarme que deveria avisá-los havia sido desativado.
A Trigana Air equipou seus ATR 42s com o Enhanced Ground Proximity Warning System, ou EGPWS, o equipamento de prevenção de terreno mais avançado disponível em 2015. O EGPWS verifica continuamente a posição de um avião em um banco de dados de terreno computadorizado para prever quando ele está em perigo de atingir o terreno. Quando um conflito é detectado, ele emite um aviso de “TERRAIN” um minuto antes do impacto, seguido por chamadas de “PULL UP” em 30 segundos.
O banco de dados é dividido em quadrados de grade de resoluções variadas, cada um dos quais recebe uma altitude com base no ponto mais alto dentro de suas bordas. A resolução do banco de dados é normalmente maior – cerca de 15 segundos de arco – perto de aeroportos onde os aviões devem voar perto do terreno e menor – cerca de 30 segundos de arco – em áreas menos desenvolvidas (um segundo de arco é equivalente a cerca de 30 metros).
A resolução na maior parte da Nova Guiné era baixa o suficiente para que o EGPWS fosse ativado com frequência, mesmo que um avião não estivesse realmente em perigo de atingir o terreno, como ao voar por um vale mais estreito do que a largura dos quadrados da unidade.
Frequentemente, esses “alarmes incômodos” ocorriam quando a tripulação já tinha o aeroporto à vista. Para silenciar os alarmes irritantes, alguns pilotos do Trigana desenvolveram o perigoso hábito de puxar o disjuntor EGPWS para desativar o sistema.
Quando Hasanuddin e Falani voaram pela primeira vez para Oksibil naquela manhã, sua abordagem improvisada da perna de base esquerda os levou a uma área onde o EGPWS soou um alerta, embora pudessem ver a pista e soubessem que poderiam pousar com segurança. Hasanuddin, portanto, desligou o disjuntor para silenciar o aviso - mas depois de sair de Oksibil, ele se esqueceu de reiniciá-lo. Agora, enquanto o voo 267 descia direto para uma montanha, o EGPWS não conseguia soar o alarme.
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| Por que o EGPWS pode soar alarmes incômodos em áreas com baixa resolução de banco de dados de terreno (Imagem: KNKT) |
Às 2h58 e 14 segundos, o voo 267 da Trigana Air colidiu com uma cordilheira envolta em neblina do Monte Tanggo a uma altitude de 8.300 pés. As nuvens eram tão espessas e o impacto tão repentino que nem a tripulação nem os passageiros jamais souberam o que os atingiu.
O ATR-42 atingiu a encosta da montanha e se desintegrou completamente, matando instantaneamente todas as 54 pessoas a bordo e espalhando destroços em chamas pela densa selva.
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| Uma animação dos últimos momentos do voo 267 |
Dois minutos depois, o oficial do AFIS ficou preocupado quando a tripulação não conseguiu contatá-lo como esperado. Depois de tentar várias vezes levantar o voo sem sucesso, ele soou o alarme e uma grande operação de busca e salvamento começou. A princípio, ninguém sabia se o avião havia caído ou apenas pousado em um aeroporto alternativo, mas, à medida que as horas passavam sem nenhuma palavra sobre seu destino, as esperanças começaram a desaparecer.
Uma busca aérea inicial teve que ser cancelada mais tarde naquela noite devido ao mau tempo, e os parentes das vítimas foram forçados a suportar uma espera agonizante por notícias. Eventualmente, os moradores de uma comunidade agrícola remota relataram que viram o avião atingir a montanha Tanggo.
Outro voo Trigana foi enviado para explorar a área, e a tripulação relatou fumaça subindo de destroços emaranhados visíveis através de um corte no dossel da selva. Finalmente, mais de 24 horas após o acidente, o último local de descanso do voo 267 foi encontrado.
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| Uma imagem de um vídeo aéreo mostra o local do acidente visto de cima (Foto: CNN) |
Alcançar os destroços provou ser extremamente difícil. Empoleirado em uma encosta íngreme longe da estrada mais próxima, o local do acidente provavelmente nunca havia sido tocado por pés humanos. Depois de abrir caminho pela selva, os primeiros socorristas exaustos chegaram ao local no dia 18 de agosto, onde concluíram imediatamente que não havia sobreviventes.
Depois que o pessoal de busca e resgate preparou o local, os investigadores do Comitê Nacional de Segurança em Transportes da Indonésia (KNKT) começaram a chegar a pé e de helicóptero. Incapazes de permanecer no local por muito tempo, eles puderam fazer pouco mais do que fotografar os destroços e extrair as caixas-pretas. Quando eles partiram, trouxeram poucos destroços com eles, deixando a maior parte dos destroços para serem recuperados pela selva.
Infelizmente, o esforço despendido para recuperar o gravador de dados de voo provou ser em vão, pois nenhuma informação útil poderia ser extraída do dispositivo. Ele estava funcionando incorretamente desde 2013, e os técnicos de manutenção da Trigana continuaram reinstalando-o no avião sem resolver o problema, apenas para ser sinalizado novamente dias ou semanas depois. Essa manutenção seriamente negligente levou os investigadores a se perguntarem que outras práticas inadequadas poderiam estar ocorrendo na Trigana Air.
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| Olhando para baixo em direção ao ponto onde o ATR 42 impactou pela primeira vez na montanha (Foto: KNKT) |
O gravador de voz do cockpit revelou mais sobre o que aconteceu no cockpit antes do acidente. Os investigadores ficaram surpresos ao descobrir que os pilotos não usaram nenhuma lista de verificação ou conduziram nenhum briefing em nenhum momento durante o voo. O briefing de aproximação é um dos elementos mais críticos envolvidos em um pouso seguro, pois obriga os pilotos a pensar e discutir itens como mínimos de visibilidade e áreas de terreno elevado.
No voo do acidente, os pilotos nunca disseram uma palavra sobre nenhuma dessas coisas. Em vez disso, eles voaram direto para as nuvens sem qualquer reconhecimento do fato de que estavam voando VFR e deveriam permanecer no ar limpo o tempo todo. Embora tenham sido enganados pela altitude mínima de segurança incorreta em seu gráfico, eles nunca deveriam ter voado em condições nas quais confiavam nesse valor em primeiro lugar.
O Aeroporto de Oksibil permitia apenas abordagens visuais especificamente porque o terreno circundante é mal mapeado e não há auxílios à navegação. Ao optar por voar nas nuvens quando foram liberados apenas para voo VFR, eles removeram uma das únicas salvaguardas que os mantinham longe das montanhas.
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| Os destroços queimados eram tudo o que restava da fuselagem (Foto: KNKT) |
O outro sistema que supostamente os mantinha seguros era o aviso de proximidade do solo, que não foi ouvido na gravação de voz da cabine. Os investigadores ficaram surpresos quando a Trigana Air os informou que alguns de seus pilotos estavam puxando o disjuntor EGPWS para silenciar alarmes incômodos.
De fato, os primeiros oficiais que voaram com o capitão Hasanuddin relataram que o viram pessoalmente fazer isso, e a companhia aérea disse ao KNKT que já havia planejado falar com ele sobre essa tendência quando o acidente ocorreu. Os investigadores sentiram que a Trigana Air não demonstrou urgência suficiente em suas tentativas de corrigir o hábito, o que aumentou muito o risco de acidente.
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| Um oficial no local do acidente localiza uma das caixas-pretas do avião (Foto: Bloomberg) |
Em termos de psicologia humana, um único fator sustentou tanto a desativação do EGPWS quanto a decisão de voar para as nuvens em um caminho de aproximação improvisado: simples excesso de confiança. Os pilotos da Trigana Air admitiram abertamente que o capitão Hasanuddin realizava uma abordagem da perna de base esquerda quase todas as vezes que pousava em Oksibil, e até o voo do acidente ele havia escapado impune. Essa tendência era compreensível; afinal, o procedimento de aproximação divulgado pela companhia aérea era extremamente complicado e difícil de voar.
Depois de várias abordagens bem-sucedidas da perna de base esquerda para Oksibil, Hasanuddin superestimou sua capacidade de voar a rota com segurança, levando-o a acreditar que poderia realizá-la mesmo em condições que deveriam ter impedido qualquer tentativa de pouso. De forma similar, sua confiança em seu conhecimento do terreno o levou a desativar o aviso de terreno, que voltou a mordê-lo quando ele se esqueceu de ligá-lo novamente.
Em certo sentido, sua conduta nos voos para Oksibil sugeria uma mentalidade de “piloto do mato”, onde o fator determinante por trás de sua tomada de decisão era sua avaliação pessoal da situação, e não os procedimentos padrão. Essa mentalidade se desenvolveu devido aos rudimentares auxílios de vôo na área de Oksibil, mas um ATR 42 não é um avião de caça - os procedimentos que existiam eram o mínimo necessário para evitar desastres.
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| Investigadores trabalham no local do acidente (Foto: Berita Satu) |
Entre os especialistas em fatores humanos, esse problema é conhecido como normalização do desvio.Cunhada pela socióloga Diane Vaughan após o desastre do Ônibus Espacial Challenger, a normalização do desvio é, de acordo com Vaughan, um processo pelo qual “as pessoas dentro de [uma] organização ficam tão acostumadas a um desvio que não o consideram como desviantes, apesar do fato de que eles excedem em muito suas próprias regras de segurança elementar”.
Este conceito se aplica perfeitamente ao acidente do voo 267 da Trigana Air. Por total descuido da companhia aérea, o extremamente experiente comandante passou a descumprir procedimentos estabelecidos por apresentarem algum tipo de inconveniente, e os resultados positivos que ocorreram apesar deste arriscado comportamento reforçou suas práticas desviantes. Em pouco tempo, esses desvios passaram a fazer parte da cultura da empresa, até que deixaram de ser vistos como desviantes.
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| Equipes de resgate removem um corpo do local do acidente (Foto: baaa-acro) |
A severa normalização do desvio que ocorreu na Trigana Air resultou em vários acidentes antes mesmo da queda do voo 267. Entre sua fundação em 1991 e a queda em 2015, a Trigana Air deu baixa em nada menos que oito aeronaves em vários acidentes, incluindo dois que resultou em fatalidades.
Mas enquanto as descobertas do KNKT no desastre do voo 267 poderiam e deveriam ter sido usadas para fechar permanentemente a companhia aérea, ela continua a transportar passageiros na Indonésia hoje. A Airlineratings.com, que divulga listas anuais das companhias aéreas mais seguras e perigosas do mundo, incluiu a Trigana Air em sua lista das 20 companhias aéreas menos seguras de 2018, ao lado de transportadoras conceituadas como a Air Koryo da Coreia do Norte.
Embora não tenha sofrido nenhum acidente fatal nos cinco anos desde o acidente, em 2016 perdeu um avião de carga Boeing 737 quando um pouso extremamente forte causou o colapso do trem de pouso principal.
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| Equipes de recuperação trabalhando perto dos restos da fuselagem (Foto: baaa-acro) |
É importante notar também que a Trigana Air não é a única companhia aérea a perder um avião ao se aproximar de Oksibil. Em 2009, o voo 9760 da Merpati Nusantara Airlines, um de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter operando a mesma rota de Jayapura a Oksibil, voou para uma montanha ao norte do aeroporto depois que os pilotos entraram em uma nuvem sob as regras de voo visual. Todos os 15 passageiros e tripulantes morreram.
E em 2018, um Pilatus PC-6 fretado em particular também caiu ao se aproximar de Oksibil, matando oito das nove pessoas a bordo. Enquanto a área de Oksibil permanecer tão subdesenvolvida, pode não ser possível eliminar totalmente os fatores que tornam o pouso tão arriscado.
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| Equipes de recuperação trabalhando perto dos restos da fuselagem (Foto: baaa-acro) |
Após a queda do voo 267, a Trigana Air tomou medidas voluntárias para melhorar a segurança. Ela reuniu seus pilotos para discutir questões como adesão aos procedimentos operacionais padrão e gerenciamento de recursos da tripulação, começou a fazer avaliações mais objetivas dos níveis de habilidade dos pilotos durante o treinamento, emitiu orientações sobre como reduzir acidentes de aproximação e pouso, revisou suas instruções para a abordagem de A Oksibil introduziu um novo treinamento em simulador relacionado a voos VFR e respostas EGPWS, realizou uma inspeção em toda a frota dos gravadores de dados de voo e forneceu aos seus pilotos uma publicação interna sobre os fatores que levaram ao acidente.
Além disso, a Honeywell, fabricante do EGPWS, atualizou o banco de dados do terreno para a província de Papua e a Trigana Air corrigiu seus gráficos para a região de Oksibil para incluir altitudes seguras mínimas precisas.
Apesar das mudanças feitas após o acidente, a Trigana Air continua sendo uma companhia aérea insegura e voar para Oksibil ainda é bastante perigoso. Essa situação mudará com o tempo, à medida que a Indonésia atualizar lentamente sua infraestrutura e desenvolver uma cultura de segurança em sua indústria de aviação. Mas até lá, os moradores de Oksibil terão que continuar correndo riscos toda vez que quiserem sair de seu vale isolado.
No entanto, a queda do voo 267 da Trigana Air pode servir como um momento de aprendizado para pilotos comerciais e privados. Enquanto os pilotos em grande parte do mundo trabalham para companhias aéreas onde a normalização do desvio é gerenciada adequadamente, ainda existem muitas empresas onde mais trabalho precisa ser feito para evitar que os padrões de segurança caiam.
E os pilotos privados, que muitas vezes não trabalharam para uma organização com procedimentos operacionais padrão robustos, devem estar especialmente atentos quando se trata de problemas como excesso de confiança e tomada de riscos com base na experiência. A menos que se conheça os sintomas de normalização do desvio, é difícil detectá-lo; por sua própria natureza, é um assassino silencioso, pois quando o desvio é normalizado ele não é mais visto como desviante.
Reconhecer quando isso está ocorrendo é uma habilidade que todos, especialmente os pilotos, deveriam ter. Como Richard Feynman escreveu em um apêndice do relatório do Challenger: “Ao jogar roleta russa, o fato de o primeiro tiro ter saído com segurança é pouco conforto para o próximo”. Na vida real, ele acrescentou: “[Às vezes] nem sabemos quantas balas há na arma”.
Edição de texto e imagem por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com admiralcloudberg e ASN
Aconteceu em 16 de agosto de 2010: Voo Aires 8250 - Milagre na Colômbia
O voo AIRES 8250 foi um voo doméstico regular de passageiros que em 16 de agosto de 2010 caiu ao pousar à noite em mau tempo na ilha colombiana de San Andrés, matando 2 das 131 pessoas a bordo. A aeronave, um Boeing 737-700 operado pela AIRES, estava chegando da capital colombiana, Bogotá, quando pousou pesadamente perto da pista, dividindo-se em três seções.
O voo 8250 foi operado pela companhia aérea colombiana AIRES, de propriedade privada local. A aeronave que realizava o voo era o Boeing 737-73V(WL), prefixo HK-4682 (foto abaixo), construída em 2003.
A aeronave estava em um voo da capital Bogotá, para a ilha colombiana de San Andrés, no Caribe. Um destino turístico popular, a Ilha de San Andrés fica a cerca de 190 quilômetros (120 milhas; 100 milhas náuticas) a leste da costa da Nicarágua.
O voo decolou do Aeroporto Internacional El Dorado de Bogotá às 00h07, com destino ao Aeroporto Internacional Gustavo Rojas Pinilla, com 125 passageiros e seis tripulantes. O capitão Wilson Gutierrez (43 anos) era o piloto de voo (PF), enquanto o primeiro oficial Camilo Piñeyros Rodriguez (25 anos) era o piloto de monitoramento (PM).
O voo transcorreu sem intercorrências até o momento da aterrissagem. Ao se aproximar do aeroporto de San Andres, a tripulação encontrou más condições climáticas. Devido às fortes chuvas, a tripulação foi informada pelo ATC que a visibilidade caiu para 4 km. Na curta final, os flaps foram selecionados até 30° e, em seguida, o sistema de piloto automático foi desativado.
Depois de ultrapassar 500 pés na aproximação, o capitão repetiu os procedimentos no caso de uma volta ser necessária devido às condições de vento. Pouco depois, o copiloto gritou 'go-around', mas meio segundo depois, o avião impactou o solo a 49 metros da pista.
Era 1h49, horário local do Caribe Ocidental (UTC -05h). O Boeing 737 se dividiu em três seções principais. O impacto ocorreu cerca de 260 pés (80 m) antes do início da pista, com os destroços espalhados por cerca de outros 328 pés (100 m).
A aeronave derrapou ao longo da pista; o trem de pouso quebrou e um motor foi arrancado da asa. O nariz da aeronave e as primeiras oito fileiras de assentos pousaram na pista apontando em uma direção diferente do resto dos destroços.
Equipes de bombeiros do aeroporto rapidamente apagaram um pequeno incêndio que havia começado em uma asa.
Houve relatos contraditórios sobre quantas pessoas estavam a bordo da aeronave. Os relatórios variam de 121 passageiros e 6 membros da tripulação, 131 passageiros e tripulantes, e pelo menos 127 pessoas a bordo.
O relatório de 131 pessoas foi dividido em 121 passageiros adultos e quatro menores. Relatórios no dia seguinte ao acidente afetaram 131 pessoas a bordo: 125 passageiros e 6 tripulantes.
Um dos primeiros relatórios afirmava que 114 pessoas ficaram feridas no acidente e que dos 99 passageiros levados para o Hospital Amor de Patria em San Andrés, apenas 4 sofreram ferimentos graves.
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Relatórios um dia depois estabeleceram um número de 119 pessoas sendo levadas a hospitais locais, a maioria com ferimentos leves. Treze sobreviventes, incluindo quatro com ferimentos graves, foram transportados de avião para Bogotá para tratamento. Três brasileiros estavam entre os hospitalizados.
Os relatórios iniciais indicaram uma fatalidade, uma senhora idosa morrendo de ataque cardíaco. A contagem final de fatalidades foi dois. A autópsia revelou que uma mulher de 68 anos sofreu uma ruptura da aorta e do fígado. Ela morreu a caminho do hospital. A segunda fatalidade foi uma menina de 10 anos. Ela sofreu danos cerebrais substanciais e morreu 16 dias após o acidente.
Um relatório afirmava que a lista de passageiros incluía seis americanos, cinco mexicanos, quatro brasileiros, quatro equatorianos e dois alemães, sendo os demais colombianos. Outro relatório afirmava que havia três americanos a bordo. Um relatório posterior colocou o número de não-colombianos a bordo como 'pelo menos 16'.
Como resultado do acidente, o Comité Regional de Prevención y Atención de Desastres foi mobilizado. A autoridade de aviação civil da Colômbia, a Unidade Administrativa Especial de Aeronáutica Civil e a Força Aérea Colombiana abriram uma investigação sobre o acidente. O aeroporto foi fechado enquanto os investigadores examinavam os destroços.
A aeronave caiu devido ao mau tempo, enquanto uma tempestade foi relatada na área, mas não no aeroporto. O relatório METAR (mensagem de observação meteorológica de rotina da aviação) em vigor no momento do acidente indicou que o vento era de leste-nordeste a 6 nós (11 km/h; 6,9 mph), a visibilidade era boa e que o pista estava molhada. A aeronave "pousou no meio de uma intensa tempestade elétrica", de acordo com o Coronel Barrero.
Os relatos dos passageiros no dia seguinte ao acidente detalhavam como a aproximação parecia ter ocorrido normalmente, com os comissários de bordo preparando os passageiros para o pouso, quando o acidente ocorreu repentinamente e sem aviso.
O piloto não relatou uma emergência à torre. Houve relatos conflitantes sobre o que causou o acidente, sugerindo que o pouso foi interrompido depois que a aeronave foi atingida por uma corrente descendente ou por um raio. O piloto disse que a aeronave foi atingida por um raio.
As autoridades se recusaram a comentar os relatos de um relâmpago, embora pesquisas subsequentes tenham provado que não era verdade. Nenhuma aeronave sofreu acidentes causados por raios desde 1971. O aeroporto não contava com equipamentos como o radar Doppler, usado para detectar cisalhamento do vento.
Os dados de voo e gravadores de voz da cabine foram recuperados dos destroços. Com base no padrão de destroços, os investigadores concluíram que a aeronave havia se quebrado no impacto e não enquanto estava no ar.
O Conselho Nacional de Segurança no Transporte dos Estados Unidos enviou uma equipe para apoiar a investigação liderada pela Colômbia como representantes do estado do fabricante.
Quase um ano após o acidente, em 15 de julho de 2011, o Conselho de Segurança da Aeronáutica Civil concluiu que a causa do acidente foi a execução da aproximação final abaixo da planagem, por erro de julgamento da tripulação que julgou ser muito mais alto.
Isso é típico de uma ilusão de "buraco negro", que é experimentada durante uma abordagem noturna de um ambiente de pista de baixo contraste cercado por luzes brilhantes, agravado por fortes chuvas.
A Aeronautica Civil recomendou a reciclagem da tripulação. Embora o acidente tenha sido causado por erro humano, o representante da Aeronautica, Coronel Carlos Silva, lembrou que o objetivo da investigação não é apontar culpas, mas prevenir acidentes com aeronaves que possam ocorrer no futuro.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, G1, ASN, The Aviation Herald e baaa-acro
Aconteceu em 16 de agosto de 2005: Voo 708 da West Caribbean Airways - Tempo Fechado
No dia 16 de agosto de 2005, um voo charter transportando veranistas para casa na Martinica após uma viagem ao Panamá repentinamente caiu do céu no meio do voo. Depois de cair 33.000 pés em menos de três minutos, o MD-82 totalmente carregado se chocou contra o interior da Venezuela, matando todas as 160 pessoas a bordo.
Enquanto investigadores da Venezuela e dos Estados Unidos trabalhavam juntos para descobrir a causa, eles revelaram uma história angustiante: lutando contra tempestades no meio da noite, os pilotos pareceram perder o controle do avião, confusos enquanto ele caía do céu. O capitão emitiu uma chamada secreta de socorro, alegando que seus motores haviam falhado e o avião estava incontrolável. Mas na verdade não havia nada de errado com a aeronave.
Em vez de, os investigadores descobriram que os pilotos tentaram voar a uma velocidade e altitude além dos limites de desempenho do avião, levando a um estol de alta altitude do qual eles não conseguiram se recuperar. Os problemas não terminaram aí, porém: na verdade, toda a companhia aérea estava em seus últimos trechos antes mesmo do acidente.
Mais do que qualquer outra coisa, foi o chocante desrespeito da operadora pela segurança e pelo bem-estar de seus pilotos que levou à queda devastadora do voo 708 da West Caribbean Airways.
A West Caribbean Airways era uma companhia aérea regional que atendia a vários destinos na Colômbia, América Central e Caribe. Fundada em 1998, a companhia aérea inicialmente operava pequenos turboélices Let L-410, mas logo passou a operar a jato com a introdução de vários McDonnell Douglas MD-82s, usados tanto para serviços regulares quanto para voos charter.
Em 2005, a companhia aérea já havia desenvolvido uma história conturbada. Em março daquele ano, um West Caribbean Let L-410 caiu logo após a decolagem da ilha de Providencia, matando 9 das 14 pessoas a bordo. Os investigadores descobriram que ocorreu uma falha no motor na decolagem e os pilotos não seguiram os procedimentos estabelecidos para desligamento do motor, resultando em uma perda de controle.
Pouco depois do acidente, as autoridades colombianas multaram a companhia aérea duas vezes por violações de segurança. A primeira vez, eles foram pegos sobrecarregando um avião. Então, a segunda multa veio depois que as autoridades descobriram que a companhia aérea havia violado os mínimos de descanso da tripulação, deixando de fornecer o treinamento exigido e mantendo registros inconsistentes.
Todas essas dificuldades fizeram com que a companhia aérea tivesse graves problemas financeiros. Em agosto de 2005, apenas um dos três MD-82s do West Caribbean estava em condições de voar, já que os outros dois estavam no solo aguardando manutenção pela qual a companhia aérea não pôde pagar.
Foi com esse pano de fundo que a West Caribbean Airways se preparou para usar seu único McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82) operacional, o de prefixo HK-4374X (foto acima), para transportar um grupo de turistas da ilha caribenha francesa de Martinica de volta para casa após uma viagem ao Panamá.
O voo charter do Aeroporto Internacional Tocumen, na Cidade do Panamá, para o Aeroporto Internacional Fort de France Le Lamentin, na Martinica, foi reservado por uma agência de viagens sediada na Martinica e quase todos os 152 passageiros eram turistas e seus guias.
Oito tripulantes também embarcaram no avião, incluindo o capitão Omar Ospina, de 40 anos, e o primeiro oficial David Muñoz, de 21 anos, além de quatro comissários de bordo, um técnico de manutenção e um despachante da linha aérea.
Quando o avião chegou à Cidade do Panamá, já estava atrasado - o voo anterior da Colômbia estava atrasado porque a West Caribbean Airways não havia pago o combustível.
Antes da decolagem, a tripulação apresentou um plano de voo às autoridades panamenhas. O plano não mencionou as condições meteorológicas, apesar de uma série de tempestades que se estende pela costa leste do Panamá e desce para a Colômbia e a Venezuela. Eles também especificaram uma altitude de cruzeiro de 35.000 pés, que era maior do que o MD-82 poderia voar com segurança sob seu peso e configuração atuais.
Mesmo assim, o voo 708 da West Caribbean Airways foi autorizado a voar, e o avião decolou da Cidade do Panamá à 1h, horário local. Enquanto o voo 708 subia em direção à altitude de cruzeiro inicial de 31.000 pés, os pilotos notaram as condições climáticas à frente e ligaram os sistemas anti-gelo do motor.
O anticongelante do motor desvia o ar de sangria quente das câmaras de compressão dos motores e o circula por um sistema de tubos, aquecendo a parte externa do motor para evitar o acúmulo de gelo.
À 1h39, os pilotos receberam autorização para subir de 31.000 para 33.000 pés. No entanto, com seu peso atual com o anti-gelo do motor ativado, não seria possível que os motores gerassem potência suficiente para permanecer a 33.000 pés.
Os pilotos poderiam ter confirmado isso usando as tabelas de desempenho da aeronave no manual de voo, mas aparentemente não o fizeram. Enquanto o voo 708 subia lentamente em direção a 33.000 pés, o capitão Ospina ordenou que o primeiro oficial Muñoz desligasse o anti-gelo do motor para melhorar o desempenho de subida. Isso provou ser suficiente para fazer o avião atingir 33.000 pés.
Após o nivelamento, os pilotos mudaram o modo de autothrottle de “subida” para “cruzeiro”. O autothrottle, o sistema que ajusta automaticamente a potência do motor ao longo do voo, tem configurações variáveis que permitem aos pilotos definir a quantidade de energia que pode gerar.
A potência máxima do motor que o autothrottle pode comandar no modo de cruzeiro é menor do que no modo de subida. Os pilotos também comandaram o autothrottle para manter uma velocidade de 268 nós (496km/h), o que ele mal conseguia fazer em modo de cruzeiro com o motor anti-gelo desligado.
Enquanto o voo 708 seguia para o sul, tentando encontrar um caminho através das tempestades, os pilotos novamente ficaram preocupados com o gelo.
À 1h48, eles ligaram os sistemas antigelo do motor novamente. Nesta configuração, o autothrottle não poderia comandar potência suficiente no modo de cruzeiro para manter a velocidade no ar selecionada de 268 nós.
A velocidade deles começou a diminuir lentamente e a indicação do modo autothrottle mudou para “Mach ATL” para alertar os pilotos de que o autothrottle foi incapaz de atingir a velocidade no ar desejada. No entanto, nenhum deles percebeu, talvez porque uma comissária de bordo acabara de lhes trazer sobremesa.
O avião estava agora em uma posição perigosamente instável devido a um princípio fundamental da dinâmica dos fluidos. Em termos básicos, a sustentação é uma função da velocidade do ar (a velocidade da aeronave em relação à massa de ar circundante), densidade do ar, área da asa, e ângulo de ataque (o ângulo de inclinação do avião em relação à direção do fluxo de ar).
Ao voar direto e nivelado, a densidade do ar e a área da asa são aproximadamente constantes, enquanto a velocidade no ar e o ângulo de ataque podem mudar. Para manter uma quantidade constante de sustentação (e, portanto, voo nivelado), qualquer diminuição na velocidade no ar deve ser contrabalançada por um aumento correspondente no ângulo de ataque. Caso contrário, a sustentação diminuirá e o avião descerá.
No voo 708 da West Caribbean Airways, o autothrottle foi incapaz de aplicar potência do motor suficiente para manter a velocidade no ar necessária. No entanto, os pilotos ajustaram o piloto automático para o modo “manter altitude”, comandando-o a manter uma altitude de 33.000 pés. Para manter o avião neste nível, o piloto automático teve que preservar a quantidade de sustentação atuando na aeronave, apesar da perda de velocidade. Portanto, aumentou o ângulo de ataque para manter a equação equilibrada.
Ao longo dos próximos minutos, a velocidade do avião continuou a cair, e o piloto automático continuou a aumentar o ângulo de ataque para compensar.
À 1h52, os pilotos desligaram o anti-gelo do motor. No entanto, em um minuto, o capitão Ospina ligou-o novamente e também mudou o autothrottle de cruzeiro para subida. Mas, embora a potência máxima de subida fosse suficiente para manter 33.000 pés no início do voo, esse não era mais o caso.
Talvez contra a intuição, a quantidade de potência do motor necessária para manter uma determinada velocidade em uma determinada altitude segue uma trajetória parabólica, que no caso do voo 708 foi centrada em uma velocidade de 256 nós. Acima e abaixo dessa velocidade crítica, a quantidade de empuxo do motor necessária para manter a velocidade constante aumenta.
Portanto, como o voo 708 desacelerou passando de 256 nós, a quantidade de empuxo adicional necessária para evitar a perda contínua de velocidade aumentou progressivamente, até que a potência necessária fosse maior do que a potência disponível em qualquer configuração.
Em tal situação, diz-se que uma aeronave está “atrás da curva de potência” e a única maneira de estabilizar o voo é inclinando-se para baixo para descer. Como resultado, a decisão dos pilotos de mudar o autothrottle para o modo de subida veio tarde demais, porque eles já haviam desacelerado demais para a potência extra disponível neste modo para colocar o avião de volta à frente da curva de potência.
À 1h57, o piloto automático aumentou o ângulo de ataque do avião para mais de 7,5 graus, muito além do valor normal para cruzeiro. Neste ponto, o primeiro oficial Muñoz sugeriu que eles descessem para 31.000 pés, embora ele não expressasse suas razões para fazê-lo.
O capitão Ospina concordou e eles receberam permissão do controle de tráfego aéreo para iniciar a descida. Mas até que descessem o suficiente para ficar à frente da curva de potência, sua velocidade continuava a diminuir e o ângulo de ataque continuava a aumentar.
Após 35 segundos de descida, a uma altitude de aproximadamente 31.700 pés, o avião entrou em um bolsão de turbulência. Uma corrente ascendente significativa atingiu o avião por baixo, causando um novo pico em seu ângulo de ataque.
Ao mesmo tempo, o alto ângulo de ataque causou a formação de uma área de turbulência atrás das asas, interrompendo o fluxo de ar nos motores montados na cauda e causando uma queda na produção de energia. Isso colocou o avião perigosamente perto de um estol, no qual o ângulo de ataque se torna tão grande que o ar para de fluir suavemente sobre o topo das asas e a sustentação começa a diminuir.
Para avisar os pilotos sobre o estol iminente, um audível “ESTOL!”, o alerta começou a soar, acompanhado do agitador de manípulo, que sacudia fisicamente as colunas de controle dos pilotos. Isso era um sinal de que eles precisavam se inclinar imediatamente e aumentar a força para ganhar velocidade e reduzir o ângulo de ataque.
O primeiro oficial Muñoz reconheceu imediatamente o problema. “É um estol, Capi!” ele exclamou. “É um estol!” Mas o capitão Ospina não reagiu aos comentários de seu primeiro oficial. Em vez disso, ele parecia estar focado nos medidores do motor, que mostravam uma perda de empuxo em ambos os motores.
A redução no empuxo era na verdade um sintoma de estol, mas Ospina parecia acreditar que os motores eram a fonte do problema. Em vez de tomar qualquer atitude, ele ordenou que seu primeiro oficial solicitasse uma altitude inferior ao controle de tráfego aéreo, e Muñoz obedeceu obedientemente!
O avião então estagnou e começou a cair do céu, descendo a uma taxa de 5.000 pés por minuto, acelerando para baixo cada vez mais rápido a cada momento que passava. Nenhum dos pilotos tomou qualquer atitude para se recuperar do estol e, de fato, o capitão Ospina piorou a situação adicionando o estabilizador do nariz para cima. Ninguém iniciou ou mesmo mencionou qualquer lista de verificação de emergência.
À 1h58, o controlador de tráfego aéreo, percebendo que o voo 708 estava perdendo altitude rapidamente, ligou e perguntou: "Você tem algum problema a bordo?" Para Muñoz, Ospina gritou: "Afirmativo, diga a ele que temos chamas apagadas em ambos os motores!" Mais uma vez, Muñoz passou isso para o ATC. “Roger, continue a descida a critério do piloto”, respondeu o controlador. A essa altura, eles estavam caindo a uma velocidade surpreendente de 12.000 pés por minuto.
À 1h59, Muñoz relatou ao ATC, “Estamos a 14.000 pés!” "E indo para baixo!" disse Ospina. “O avião está incontrolável!” “O avião está incontrolável!” Muñoz repetiu para o ATC. “Roger, confirme as pessoas a bordo, a intenção e a distância de qualquer auxílio de navegação, se possível”, disse o controlador. "Cento e cinquenta e dois!" Muñoz ofegou.
O avião havia entrado no que é conhecido como 'deep stall'. Em aeronaves com cauda em T como o MD-82, é possível entrar em uma atitude de estol em que as asas bloqueiam completamente o fluxo de ar sobre os elevadores, impedindo os pilotos de controlar a inclinação do avião.
Depois que o avião entra em tal condição, a recuperação é impossível. “Eu entendo, 152 pessoas a bordo”, respondeu o controlador. “Afirmativo!” disse Muñoz. “Confirme que nível você está cruzando neste momento, Whiskey Charlie Whiskey 708?” perguntou o controlador. Mas não houve resposta.
Dentro da cabine, os pilotos não disseram nada, sentados como cervos nos faróis enquanto o avião mergulhava em direção ao solo. O aviso de proximidade do solo soou: "WHOOP WHOOP PULL UP, SINK RATE, WHOOP WHOOP PULL UP!"
Mas não havia nada que eles pudessem fazer. Às 2h00 e 31 segundos, A West Caribbean Airways se chocou contra um campo pantanoso a oeste do Lago Maracaibo, provocando uma enorme explosão que lançou destroços no ar.
O impacto obliterou a aeronave e matou instantaneamente todas as 160 pessoas a bordo. Em uma área rural na calada da noite, não havia testemunhas para atestar seus momentos finais.
Ao ouvir o acidente, os moradores locais correram para ajudar, mas foram confrontados com uma cena terrível: pouco restou do avião, além da cauda; muitos dos destroços estavam queimando e os corpos espalhados por toda parte.
Quando os serviços de emergência chegaram, ficou claro que ninguém havia sobrevivido. Isso fez do voo 708 da West Caribbean Airways o acidente de avião mais mortal da história da Venezuela. O departamento ultramarino francês da Martinica também ficou cambaleando - quase todos os passageiros vinham de lá, e poucas pessoas na ilha estavam a mais de um ou dois graus de separação de uma das vítimas.
Sob pressão para descobrir a causa rapidamente, o Comitê de Investigação de Acidentes de Aeronaves (CIAA) da Venezuela convidou seus homólogos franceses, americanos e colombianos a participarem de uma grande investigação internacional.
Os primeiros relatos da mídia se concentraram no pedido de socorro frenético dos pilotos, no qual eles alegaram que os dois motores haviam falhado. Mas um exame dos motores danificados sugeriu que eles estavam gerando energia no impacto, e a leitura do gravador de dados de voo confirmou isso. A sequência real de eventos parecia muito mais sutil. No nível mais básico, os pilotos tentavam voar a uma altitude que ultrapassava os limites de desempenho da aeronave.
Com o autothrottle incapaz de manter a velocidade no ar selecionada, o piloto automático continuou aumentando o ângulo de ataque para compensar, até que o AOA ultrapassou o ponto crítico e a aeronave estolou. No entanto, esta não foi a primeira vez que isso aconteceu.
Em 2002, um Spirit Airlines MD-82 encontrou praticamente o mesmo conjunto de circunstâncias, só que nesse caso, os pilotos reagiram corretamente aos avisos de estol e recuperaram o controle do avião. O voo foi desviado para Wichita, Kansas, e ninguém ficou ferido.
Na esteira do incidente, a Boeing emitiu um boletim para todos os operadores da série MD-80 informando que, ao voar a uma altitude acima do limite de desempenho da aeronave, o piloto automático poderia continuar aumentando o AOA até estolar o avião (Observe que a Boeing assumiu a produção dos antigos tipos de aeronaves McDonnell Douglas após a fusão das duas empresas em 1997).
Normalmente, o piloto automático do MD-82 se desconectará antes de chegar a um estol. Esta situação provou ser uma exceção a essa regra. Mas isso dificilmente absolveu os pilotos, que quase não fizeram nada para pilotar o avião. Ao ouvir o aviso de estol, eles deveriam ter instintivamente inclinado o nariz para baixo e aumentado a potência, sem nem mesmo ter que pensar sobre isso.
Em vez disso, o capitão Ospina fixou-se ao ponto da ilusão com uma perda percebida de potência do motor. Parecia que ele se desligou completamente não apenas dos avisos óbvios de estol, mas também da exortação de seu copiloto de que "É um estol, Capi!"
Mas se o primeiro oficial Muñoz sabia que eles estavam protelando, por que não assumiu o controle? Entrevistas com pessoas que conheciam os pilotos revelaram que Muñoz tinha uma personalidade muito submissa, enquanto Ospina era uma figura muito dominante na cabine.
Para agravar essa dinâmica estava o fato de Muñoz ter apenas 21 anos, quase metade da idade de seu capitão. Ele não apenas hesitaria em desafiar Ospina, como também poderia ter se convencido de que era ele quem estava reagindo incorretamente depois que Ospina ignorou os avisos de estol. Além disso, as declarações e ações dos pilotos (ou a falta delas) eram sugestivas de uma dissociação da realidade.
No meio da noite, confusos com o que o avião estava lhes dizendo, eles podem ter perdido a capacidade de pensar racionalmente e determinar se a situação em que se encontravam era real. À medida que caíam de 31.000 pés, eles deveriam estar se perguntando: isso é realidade ou apenas um sonho ruim?
Os investigadores também tiveram que perguntar por que os pilotos tentaram voar a 33.000 pés em primeiro lugar, e por que eles não perceberam que estavam perdendo velocidade. Durante o período crítico de 10 minutos em que sua velocidade no ar estava diminuindo, eles pareciam se distrair com o serviço de refeições em andamento, bem como com várias comunicações com o controle de tráfego aéreo, conforme eram transferidos do setor colombiano para o setor venezuelano.
Eles também podem ter simplesmente colocado muita confiança na capacidade do autothrottle de manter a velocidade que eles pediram. Outra bandeira vermelha era que seu plano de voo preenchido previa uma altitude de cruzeiro de 35.000 pés, o que mostrava que eles não estavam familiarizados com as capacidades de suas aeronaves.
Muitas de suas ações durante o voo sugeriram que eles também não entendiam como o avião reagiria a seus comandos. Isso colocou em questão a qualidade do treinamento da West Caribbean Airways, que já havia sido citada por violações importantes de treinamento no início do mesmo ano.
Ficou claro, olhando os registros dos pilotos, que pouco mudou como resultado da citação. Nenhum dos pilotos foi treinado para antecipar ou se recuperar de um estol em alta altitude. Seu conhecimento de sistemas de aeronaves era rudimentar, na melhor das hipóteses. E eles não tinham recebido um treinamento abrangente de Crew Resource Management (CRM). Mas essa não foi a única desvantagem que os pilotos tiveram ao embarcar neste voo.
Enquanto os investigadores examinavam o dia a dia dos pilotos, eles descobriram que voar provavelmente não era a única coisa em suas mentes. A terrível situação financeira do Caribe Ocidental o impedia de pagar os pilotos a tempo, e o capitão Ospina não recebia um cheque de pagamento há seis meses.
Ele havia começado recentemente um restaurante como uma segunda fonte de renda, sem a qual ele não teria sido capaz de alimentar sua família. Administrar esse negócio consumia muito do tempo que ele deveria passar descansando.
Ambos também enfrentaram incertezas sobre as perspectivas de longo prazo de suas carreiras. Com a West Caribbean Airways à beira da insolvência, eles temiam acordar uma manhã e descobrir que seu empregador não existia mais.
O nível de estresse causado por esses fatores foi provavelmente alto, mas a última recertificação do capitão Ospina não incluiu nenhuma verificação de seu estado psicoemocional, então a manifestação precisa desse estresse não pôde ser determinada.
Um dia após o acidente, as autoridades colombianas suspenderam indefinidamente o certificado de operação da West Caribbean Airways. O fato de uma companhia aérea tão pequena ter dois acidentes fatais em um único ano provou, sem sombra de dúvida, que ela não deveria estar voando. Em outubro de 2005, a West Caribbean faliu e vendeu seus quatro aviões restantes.
O caso do voo 708 da West Caribbean Airways ilustra a importância do monitoramento próximo, ou mesmo do aterramento preventivo, de pequenas companhias aéreas que estão enfrentando dificuldades financeiras. Este não foi o primeiro nem o último caso de uma companhia aérea à beira da falência, cortando caminhos à custa de vidas.
Por exemplo, em dezembro de 2005, o voo 101 da Chalk's Ocean Airways caiu após a decolagem de Miami, depois que uma asa caiu durante o voo, matando todas as 20 pessoas a bordo. As finanças da empresa estavam profundamente no vermelho, seus proprietários vinham tentando sem sucesso vendê-lo, e a manutenção tinha sido deixada de lado em um esforço para economizar dinheiro.
E em 2016, o voo 2933 do LaMia caiu na Colômbia, matando 71 das 77 pessoas a bordo, incluindo a maior parte da equipe de futebol brasileiro da Chapecoense. A LaMia, uma companhia aérea fretada boliviana com apenas um avião operacional, estava com problemas financeiros tão profundos que deliberadamente subestimou o combustível de seus aviões para economizar dinheiro.
No voo 2933, eles o cortaram muito perto e o avião ficou sem gasolina. Depois de ambos os acidentes mencionados, as companhias aéreas em questão ficaram de castigo, mas um exame mais detalhado pode ter levado as autoridades a encerrá-las mais cedo.
O voo 708 da West Caribbean Airways também não foi o único acidente envolvendo um estol de alta altitude do qual os pilotos não conseguiram se recuperar. Mais notoriamente, no dia primeiro de junho de 2009, o voo 447 da Air France desapareceu no Oceano Atlântico com a perda de todos os 228 passageiros e tripulantes.
Ao voar em uma tempestade, os tubos pitot do Airbus A330, que medem a velocidade no ar, congelaram e pararam de fornecer informações válidas. O primeiro oficial reagiu incorretamente, lançando o avião até que ele parou. Ele continuou a subir até que o avião atingiu o mar, aparentemente sem perceber que estava em um estol e precisava cair no chão.
Vários outros acidentes semelhantes ocorreram nos últimos anos, incluindo as quedas do voo 5017 da Air Algerie em 2014 e do voo 8501 da Indonésia Air Asia, que custou 278 vidas. É difícil explicar por que todos esses pilotos falharam em realizar uma das manobras de emergência mais básicas, ensinada desde o primeiro dia de treinamento de voo.
Mas a resposta pode estar na poderosa capacidade do cérebro humano de descartar qualquer informação que não apoie sua imagem preconcebida da situação. No voo 708 da West Caribbean, a determinação inicial do capitão Ospina de que havia algo errado com seus motores pode tê-lo impedido de assimilar informações que apontavam para uma fonte diferente para o problema.
Em seu relatório final, divulgado em 2010, a CIAA venezuelana recomendou que os pilotos recebam melhor treinamento sobre como usar as tabelas de desempenho de aeronaves; que as companhias aéreas sejam obrigadas a fornecer treinamento em recuperação de estandes de alta altitude; que as autoridades monitorem continuamente a situação financeira de cada companhia aérea para garantir que ela seja capaz de fornecer uma margem de segurança adequada; que os pilotos da série MD-80 sejam ensinados sobre acidentes envolvendo os vários modos de piloto automático e aceleração automática da aeronave; que os pilotos recebam novo treinamento em estratégias para manter a consciência situacional; que a Boeing acrescente um alarme ou aviso para informar às tripulações que a aeronave está excedendo seus limites de desempenho; e que o modelo de gravador de dados de voo usado no avião seja modificado para registrar o ângulo de ataque da aeronave.
Resta saber se esses esforços, e os que se seguiram a acidentes semelhantes que ocorreram desde então, irão efetuar uma redução a longo prazo nos erros do piloto envolvendo estolagens em grandes altitudes.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens são provenientes de Panorama Maracaibo, Andrés Dallimonti, Google, CIAA / JIAAC, Mayday, safepilots.org, Bureau of Aircraft Accidents Archives, France24, CNN, The Telegraph e Maria Guevara. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
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