domingo, 31 de julho de 2022

Aconteceu em 31 de julho de 1973: Aproximação apocalíptica: a queda do voo 723 da Delta Air Lines


No dia 31 de julho de 1973, um Delta Air Lines DC-9 em aproximação para Boston, Massachusetts bateu em um paredão ao pé da pista, cuspindo destroços em chamas pelo aeroporto e matando 88 das 89 pessoas a bordo. O único sobrevivente foi Leopold Chouinard, que sobreviveu apesar dos ferimentos graves, tornando-se um herói popular de Boston no processo - mas, tragicamente, ele morreu no hospital quatro meses após o acidente, não deixando ninguém vivo que pudesse contar a história de Voo 723 da Delta. 

Essa história começou com uma abordagem perigosamente apressada, um nevoeiro fora de época no meio do verão, uma configuração de modo incorreta e uma série de pequenas coincidências e erros que colocaram o DC-9 em rota de colisão com o paredão. Foi também a história de um resgate que deu errado, com o avião em chamas parado na soleira da pista por nove minutos enquanto o controlador, Felizmente inconsciente do desastre, continuou limpando mais aviões para pousar. 

A tragédia expôs falhas na tecnologia da cabine, nos procedimentos dos pilotos e nos serviços de controle de tráfego aéreo - mas também destacou algumas das maneiras pelas quais a indústria da aviação na década de 1970 relutava em lidar com as causas do erro humano.

Em 1972, a Delta Air Lines fundiu-se com a companhia aérea regional Northeast Airlines, adquirindo no processo um grande número de rotas, aviões e pilotos. Entre essas aquisições estava um serviço regular entre Burlington, Vermont e Boston, Massachusetts, que hoje seria operado com um pequeno turboélice, mas em 1972 usava um jato: o Douglas DC-9, um burro de carga de rotas curtas nos Estados Unidos. 

Em julho de 1973, a Delta tinha acabado de reformar os instrumentos da cabine e os sistemas de rádio dos DC-9s que adquiriu do Northeast para alinhá-los com o restante da frota, e os ex-pilotos da Northeast haviam recentemente recebido treinamento sobre as mudanças. Entre esses pilotos estavam o capitão John Streil, 49, um piloto experiente com mais de 14.800 horas; e o primeiro oficial Sidney Burrill, que tinha 7, 000 horas no total, mas era bastante novo para o DC-9. 

N975NE, a aeronave envolvida no acidente
Em 31 de julho de 1973, eles voariam no McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N975NE, da Delta Air Lines (foto acima), no voo 723 de Burlington para Boston, junto com um observador da cabine: outro ex-piloto do Northeast, Joseph Burrell de 52 anos, que estava de licença por seis anos devido à doença de Parkinson moderada, e agora estava se familiarizando com os procedimentos da empresa em preparação para sua recertificação. 

O voo de Vermont para Boston não deveria estar lotado. Mas antes que o voo pudesse sair de Burlington, a companhia aérea deu à tripulação uma notícia indesejável: uma escala seria adicionada em Manchester, em New Hampshire, onde vários passageiros da Delta ficaram presos depois que as condições climáticas causaram o cancelamento de seu voo para Boston. O voo 723 seria solicitado a adicionar uma escala à sua já curta viagem para buscá-los. 


Quando o voo 723 partiu de sua escala em Manchester às 10h50, havia 83 passageiros e seis tripulantes a bordo, incluindo os três pilotos e três comissários de bordo. Havia 84 passageiros, mas o empresário Charles Mealy concluiu que, devido ao atraso causado pela escala em Manchester, ele poderia chegar ao encontro em Boston mais rápido de carro. Durante o táxi para a pista ele pediu para ser liberado, e os pilotos voltaram ao estacionamento para que ele pudesse desembarcar. Seria a melhor decisão que Mealy já tomou. 

Um dos passageiros que ficou a bordo foi Leopold Chouinard, um sargento da Força Aérea de 20 anos que estava retornando à Base Aérea de Elmendorf, no Alasca, após 30 dias de licença com sua família em Vermont. Antes de partir, ele e sua noiva haviam concordado em se casar em privado. Ele se acomodou em um assento perto da janela na última fileira, sem saber do papel crítico que sua escolha teria nos eventos que se seguiram.

Manchester e Boston não estão muito distantes e, apenas seis minutos após a decolagem, os pilotos começaram a se preparar para a descida. Embora ele não fosse um membro da tripulação e ainda não fosse certificado para desempenhar as funções de piloto, o observador Joseph Burrell fez as anotações na lista de verificação de descida. 


O capitão Steil realizou as chamadas de rádio enquanto o primeiro oficial Sidney Burrill pilotava o avião, levando-os ao longo de um curso ao sul, passando pelo aeroporto, preparando-se para dar uma volta e pousar na pista 4 direita.

Por volta das 11h03, o controlador começou a instruir o voo 723 a fazer uma série de curvas que os colocariam em posição de interceptar o sistema de pouso por instrumentos (ILS) da pista 4R. 

Mas o voo 723, voando a 3.000 pés a uma velocidade impressionante de 220 nós, estava tornando difícil para ele se mover com rapidez suficiente. Quando o avião se aproximou da linha central estendida da pista, ele ordenou apressadamente que o voo fizesse uma curva para 80 graus, e a tripulação reconheceu a instrução. 

Para pousar usando um sistema de pouso por instrumentos como o instalado na pista 4R, os pilotos ajustam seus instrumentos para captar os sinais do localizador e da rampa de planeio. O localizador é um feixe demarcando a linha central estendida da pista, que os pilotos podem seguir para se alinharem com a pista, mesmo que ela não seja visível. 

Para tornar mais fácil alinhar o avião com o localizador, os controladores de tráfego aéreo foram obrigados a colocar os aviões que chegavam em uma rota de interceptação não mais do que 30 graus diferente daquele do localizador. Se um voo tentar interceptar o localizador de um ângulo superior a 30 graus, é provável que ele ultrapasse, porque não haverá tempo suficiente para virar depois de detectar o sinal. 

Ao vetorar o voo 723 em um rumo de 80 graus, o controlador colocou os pilotos em uma situação em que precisavam interceptar o localizador em um ângulo de 45 graus. Isso teria sido difícil, mas não impossível, se a tripulação tivesse entendido corretamente as implicações. 

O principal problema de ultrapassar o localizador neste caso era que na velocidade em que estavam indo, era improvável que eles pudessem voltar para o localizador antes de passar o ponto onde deveriam estar estabilizados na aproximação. Mas em nenhum momento os pilotos controlaram sua velocidade excessiva. 


Às 11h05, o capitão Steil gritou: “Localizer está vivo”, confirmando que seus instrumentos captaram o sinal. Antes que o primeiro oficial Burrill pudesse virar o avião para se alinhar com ele, eles passaram voando pelo localizador e saíram do outro lado, forçando-o a fazer uma curva corretiva de volta para a esquerda. 

Mas agora eles tinham um novo problema: o controlador não os havia liberado para realizar a abordagem ILS e eles não podiam sair de 3.000 pés sem essa autorização. Na verdade, o controlador se distraiu tentando resolver um conflito de tráfego em outro lugar em seu setor e deixou o voo 723 momentaneamente no limbo. 

Este foi um grande problema para os pilotos da Delta porque eles estavam agora acima do glide slope. O glide slope, o outro componente do ILS, guia o avião para baixo no ângulo correto para atingir o limite da pista. Normalmente, um avião voando em uma aproximação ILS se estabelecerá no localizador e, em seguida, voará nivelado até que intercepte a rampa de planeio por baixo. Mas no momento em que o voo 723 começou sua volta em direção ao localizador após o overshooting, eles já haviam passado pela rampa de planagem e agora estavam acima dela. 

Ainda voando a 206 nós - 46 nós mais rápido do que o recomendado para este estágio da abordagem - e ficando mais longe do glide slope a cada momento que passava, eles precisavam dessa folga o mais rápido possível. 

Observando o problema que crescia rapidamente, o primeiro oficial Burrill perguntou: “Agora vamos descer para dois mil, não podemos?” "Ele não disse - ele não disse para descer", respondeu o capitão Steil. 

Ligando seu microfone, ele ligou para o controle de tráfego aéreo e perguntou: "O sete dois três está liberado para ILS?" “Sim, sete dois três está liberado para o ILS, sim, O controlador respondeu apressadamente. "Tudo bem", disse o capitão Steil. Segundos depois, o primeiro oficial Burrill iniciou uma descida de 3.000 pés.

Um indicador de atitude de um DC-9, com o diretor de voo engajado. As barras de comando
são as barras amarelas verticais e horizontais sobrepostas no instrumento
Logo após 11h06, o voo 723 terminou sua curva corretiva e alinhou-se com o localizador. Para localizar e rastrear o localizador e o declive, o primeiro oficial Burrill estava usando seu diretor de voo. O diretor de voo é uma sobreposição no indicador de atitude que apresenta setas, conhecidas como barras de comando, direcionando o piloto para voar para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita, dependendo de onde o avião estiver em relação aos sinais do localizador e da rampa de planeio. 

Como faria em qualquer abordagem ILS, Burrill ajustou a chave seletora de modo de diretor de voo para o modo VOR/LOC. Mas este modo é projetado para uso apenas quando o avião está na inclinação de planeio ou abaixo dela. Se o avião estiver acima da rampa de planeio com o diretor de voo no modo VOR/LOC, as barras de comando de inclinação dizendo ao piloto se ele deve voar para cima ou para baixo simplesmente desaparecerão. 

Para corrigir isso, os pilotos sabiam que precisavam mudar o diretor de voo para o modo de aproximação, no qual seria capaz de direcioná-los em direção ao glide slope mesmo que o glide slope estivesse abaixo deles. 

Sem dizer uma palavra, alguém - provavelmente o primeiro oficial Burrill - girou o botão seletor de modo até a parada em uma tentativa de selecionar o modo de aproximação. O problema era que o último modo no botão antes da parada era o modo go-around, não o modo de aproximação. 

Essa foi uma mudança relativamente recente para os pilotos do voo 723, que estavam mais acostumados com a configuração de instrumentos usada pela extinta Northeast Airlines. Nos DC-9s da Northeast, a última configuração no seletor de modo era o modo de aproximação, e os pilotos desenvolveram o hábito de selecionar este modo girando o botão todo o caminho até a parada sem olhar. 

Em um lapso crítico em um ambiente de alta carga de trabalho, quem quer que girou o botão simplesmente esqueceu que o layout havia sido alterado em abril. Depois que os pilotos acidentalmente ajustaram o botão para o modo go-around, os diretores de voo pararam de receber as informações do localizador e do glide slope e, em vez disso, começaram a dizer aos pilotos para manter as asas niveladas e iniciar uma subida. No início, ninguém percebeu.


Enquanto isso, os pilotos discutiam seus esforços para descer até a rampa de planagem. A essa altura, eles haviam ultrapassado o marcador externo a 200 pés acima do glide slope, um desvio que teria sido corrigido se estivessem voando mais devagar - mas eles ainda estavam voando a 206 nós. Eles precisavam desacelerar até a velocidade de aproximação adequada e descer até a rampa de planeio, mas seria muito difícil fazer as duas coisas ao mesmo tempo. 

Foi nesse ponto que eles deveriam ter considerado abandonar a abordagem e dar a volta, mas não o fizeram. "Pegue isso Joe - ah, Sid", disse o capitão Steil. “Descendo, ah, mil pés por minuto”, disse o primeiro oficial Burrill. Ele já estava descendo tão rápido quanto as regras permitiam. “Deixe abaixo de mil”, disse Steil, incentivando-o a manter a razão de descida dentro do limite da empresa. 

De repente, O primeiro oficial Burrill percebeu que algo estava errado com seu diretor de voo. “Esta maldita barra de comando mostra [ininteligível]”, ele exclamou. Muito provavelmente ele percebeu que a barra de comando de inclinação estava lhe dizendo para voar para cima, embora soubesse que a inclinação ainda estava abaixo deles. Isso, é claro, porque o diretor de voo estava dando instruções para uma volta. 

Mas ninguém percebeu que o modo errado foi selecionado. "Sim, isso não mostra muito", respondeu o capitão Steil. Nesse momento, o observador Joseph Burrell gritou: “Antes da conclusão do pouso”, referindo-se à lista de verificação antes do pouso. Ele não havia chamado nenhum dos itens nele, mas o gravador de voz da cabine captou os sons do trem de pouso baixando, os spoilers sendo armados e as ripas se estendendo, sugerindo que ele pode ter executado todos os itens da lista de verificação sozinho, sem chamá-los. Novamente, Burrell ainda não era um piloto DC-9 certificado.


Despercebido por qualquer um da tripulação, o avião estava à deriva para a esquerda do localizador desde que os diretores de voo foram ajustados para o modo go-around. Isso ocorria porque, no modo go-around, os comandos de rotação do diretor de voo tinham o objetivo de manter as asas niveladas, não para manter o avião no localizador. Ao manter as asas perfeitamente niveladas, o primeiro oficial Burrill permitiu que o vento empurrasse o avião para a esquerda do localizador. 

Agora o controlador os chamou e disse: "Sete dois três está autorizado a pousar, torre um dezenove nove." "Sete dois três", respondeu Steil. O primeiro oficial Burrill notou agora que seu indicador pictórico de desvio os mostrava tendendo para a esquerda do localizador, então ele virou para a direita na tentativa de voltar atrás. Eles tinham quase alcançado o declive, mas agora não estavam devidamente alinhados com a pista, e eles só tinham mais alguns quilômetros para percorrer. 

"Ok, seu localizador está começando a voltar agora", disse o capitão Steil. "Tudo bem", disse Burrill, "configure meu poder para mim, se eu quiser." Steil percebeu que os comandos do diretor de voo ainda não faziam sentido, dada a posição deles. 

“Ok, apenas pilote o avião”, disse ele ao Burrill. “É melhor você ir para os dados brutos, não confio nessa coisa.” “Aquela coisa” era o diretor de voo, e “ir para os dados brutos” significava voar usando o indicador de desvio pictórico, que mostrava corretamente sua posição em relação ao localizador e à inclinação do planador. Mas Burrill não pareceu entender a mensagem. 


O capitão Steil fez uma ligação para a torre de controle, o que foi desnecessário, uma vez que eles já tinham autorização de pouso. “Ah, Boston Tower, Delta sete dois três final”, relatou. “Liberado para pousar quatro corretas”, respondeu o controlador. “O tráfego está clareando no final, o RVR [alcance visual da pista] mostra mais de seis mil, um banco de névoa está se aproximando, é muito pesado no final da abordagem.” 

Na verdade, o tempo no aeroporto Logan de Boston piorava rapidamente. O equipamento de medição de visibilidade do controlador ainda indicava uma visibilidade de 6.000 pés (1.800 metros), mas a névoa estava se movendo do sul, e as testemunhas perto do final de aproximação da pista 4R mais tarde lembrariam que a visibilidade real nesta área era zero. 

Até este ponto, os pilotos esperavam ver a pista depois de romper o teto de nuvem relatado a 120 metros, o que o voo à frente deles havia conseguido fazer. Mas o relatório do controlador de que a visibilidade ainda era de 6.000 pés pode ter ofuscado sua declaração de que havia névoa sobre o fim da pista de aproximação, que era a área onde a visibilidade realmente importava. 

Ainda esperando sair das nuvens a qualquer momento, o Capitão Steil não estava prestando atenção ao fato de que eles haviam descido abaixo da rampa de planagem e passado sua altura de decisão, o ponto em que deveriam abandonar a abordagem se eles não conseguia ver a pista. 

Em vez disso, ele continuou se concentrando em sua posição lateral. “Vamos voltar ao curso, se você puder”, disse ele ao primeiro oficial Burrill. “Eu só tenho que pegar isso de volta”, disse Burrill, que ainda estava tentando descobrir o que havia de errado com o diretor de voo. No último segundo, o avião voou de volta ao localizador e começou a deslizar para a direita.


O capitão Steil começou a dizer algo, mas foi interrompido por um grito de pânico do observador. Meio segundo depois, o avião atingiu diretamente o lado inclinado de um paredão de 5 metros de altura, cerca de 760 metros curto e 50 metros à direita da soleira deslocada da pista 4R. 

O enorme impacto obliterou instantaneamente a maior parte da frente do avião, enviando pedaços do DC-9 voando para cima e sobre a parede de concreto do perímetro no topo do aterro com uma força tremenda. 

Os restos do avião atravessaram a parede e saíram para a pista, as chamas irrompendo dos destroços estilhaçados, o metal estridente caindo pela névoa. Quando os destroços pararam, o DC-9 havia se desintegrado quase completamente, e o avião e seus passageiros estavam em mil pedaços em chamas espalhados por 300 metros na pista 4R.


O terrível impacto contra o quebra-mar matou instantaneamente quase todas as 89 pessoas a bordo, mas na seção da cauda, ​​que estava relativamente intacta, algumas ainda sobreviveram. Leopold Chouinard voltou a si ainda sentado na última fileira perto da janela, cercado por chamas. 

A mulher sentada ao lado dele desabotoou o cinto de segurança para ele, em seguida, desapareceu no inferno, deixando-o arrastando-se para fora por um buraco e para a pista cheia de destroços, gravemente ferido, mas vivo. 

Devido ao nevoeiro, poucas pessoas testemunharam a queda. Mas um grupo de trabalhadores da construção em um local de trabalho a cerca de 1.200 metros (4.000 pés) do ponto de impacto ouviu uma explosão e viu chamas através da névoa, então eles entraram em um carro e correram para o local. O que eles descobriram foi horrível além de toda imaginação. 

Os ocupantes do DC-9 pulverizado estavam deitados por toda a pista, a maioria deles ainda amarrados em seus assentos, todos mortos. O fogo estava em toda parte. Muitos dos passageiros estavam a caminho de uma convenção de bonecas antigas, e dezenas de bonecas liberadas do compartimento de carga estavam espalhadas pela pista. Pensando rápido, dois operários ficaram para trás para procurar sobreviventes, enquanto o terceiro voltou para o carro e se apressou para alertar os bombeiros do aeroporto.


Enquanto isso, o controlador local tentou três vezes levantar o voo 723 da Delta no rádio, sem sucesso. Ao mesmo tempo, um alarme disparou indicando que as luzes de aproximação haviam falhado, mas alarmes falsos eram comuns, então ele o desligou sem pensar mais. Ele então ligou para o controlador de solo para ver se ele tinha ouvido falar do DC-9, e o controlador de solo respondeu com segurança que o voo estava taxiando para o local de estacionamento naquele exato momento. 

Na verdade, ele havia confundido o voo 723 da Delta com o voo 623 da Delta, um voo diferente que pousou um pouco antes dele. Sem perceber que havia ocorrido um mal-entendido, o controlador local agradeceu ao controlador de solo e voltou às suas funções. Sem saber que um DC-9 estava em pedaços queimando na pista 4R, ele liberou mais dois aviões para pousar na mesma pista. 

No local do acidente, os operários encontraram Leopold Chouinard rastejando para longe do avião e ajudaram-no a se proteger, ficando com ele enquanto esperavam a chegada do resgate. Simultaneamente, o outro operário chegou ao corpo de bombeiros e alertou os bombeiros, que correram em direção ao local do acidente sem alertar a torre. 

Os controladores ficaram sabendo do acidente dois minutos depois - nove minutos após o acidente - quando os bombeiros solicitaram permissão para cruzar a pista 4L a caminho do local! Só agora os controladores fecharam o aeroporto. Felizmente, os dois aviões que foram liberados para pousar na pista 4R abandonaram suas abordagens devido à baixa visibilidade sem saber sobre o acidente.


Ao chegar ao local, a equipe de resgate encontrou duas pessoas ainda vivas, ambas gravemente feridas, e as levaram às pressas para o hospital. Um deles morreu duas horas após o acidente, mas o outro - Leopold Chouinard - aguentou, apesar dos graves ferimentos nas pernas e queimaduras de terceiro grau em 80% do corpo. 

De 89 pessoas a bordo, ele foi o único sobrevivente. Desde o início, o prognóstico de Chouinard foi sombrio. Poucas pessoas com queimaduras tão extensas conseguem sair do outro lado. Mas de sua cama de hospital, consciente e alerta, ele descreveu o horror do acidente, desde o impacto repentino com o quebra-mar até a fuga infernal do avião em chamas. 

Ao lado de sua cama, sua noiva anunciou a uma mídia bajuladora que eles iriam em frente com seu casamento: "Eu o amo", ela proclamou, "Eu cuidarei dele para sempre." O drama da luta de Chouinard para sobreviver e sua história de amor infeliz fizeram dele um herói folk instantâneo em Boston. Jornais locais e estações de rádio publicaram atualizações diárias sobre sua condição, repletas de citações do espirituoso e otimista Chouinard, cuja atitude edificante desmentia a severidade de sua luta. 

De fato, houve momentos nas semanas e meses seguintes em que os médicos realmente pensaram que ele sobreviveria, mesmo depois que os cirurgiões foram forçados a amputar suas duas pernas. Infelizmente, porém, o dano à sua pele foi tão extenso que seu sistema imunológico ficou fatalmente comprometido. 

No início de dezembro, mais de quatro meses após o acidente, ele contraiu uma pneumonia e sua condição piorou rapidamente. No dia 11 de dezembro de 1973—133 dias após o acidente — ele morreu em sua cama de hospital rodeado pela família, tornando-se a 89ª vítima do voo 723 da Delta.


Enquanto isso, o National Transportation Safety Board apurou as causas do acidente. Os problemas começaram quando o controlador de tráfego aéreo vetorou o voo em direção ao localizador em um ângulo muito agudo e muito próximo do marcador externo, violando os regulamentos. O Relatório Final foi divulgado sete meses após o acidente.

Contribuindo para esse erro e para os eventos subsequentes estava a velocidade do avião, que os pilotos haviam permitido aumentar muito além do que poderia ser considerado adequado. Alinhar com o localizador e interceptar o glide slope teria sido muito mais simples se eles estivessem voando mais devagar. 

Por causa da interceptação tardia e do ângulo de interceptação estranho, o voo 723 acabou em uma posição onde estava acima do planeio e precisava descer rapidamente para alcançá-lo. Estritamente falando, quando a tripulação foi incapaz de pegar o planeio antes do marcador externo, eles deveriam ter abandonado a abordagem, pois foi considerada "instável". 


Nesse caso, isso era especialmente importante, porque o avião era tão rápido e alto que não se podia esperar que a tripulação desacelerasse para a velocidade de aproximação e descesse para a rampa de planagem até um pouco antes de chegar à pista, que era obviamente insegura.

Os pilotos tentaram salvar a aproximação descendo na taxa máxima permitida e usando o diretor de voo no modo de aproximação para ajudá-los a encontrar e seguir a rampa de planeio de cima. Mas eles foram pegos por uma pequena diferença entre a configuração da cabine a que estavam acostumados no Northeast e a nova configuração da cabine instalada pela Delta em abril de 1973. 

Embora os pilotos tivessem sido treinados nas diferenças, era provável que no alto No ambiente de estresse dessa abordagem difícil, quem fez a seleção esqueceu que girar o botão até a parada selecionaria o modo de aproximação, não o modo de aproximação.

De fato, o botão seletor do modo de diretor de voo foi encontrado nos destroços com o modo go-around ainda selecionado, apesar do fato de que a tripulação nunca teve a intenção de dar a volta.  


Os testes mostraram que seguir os comandos de rolagem do diretor de voo depois que ele estava no modo go-around era a única maneira razoável de replicar a trajetória de voo em relação ao localizador, conforme registrado pelo gravador de dados de voo. Como o diretor de voo não estava mais mostrando aos pilotos como permanecer no localizador, o avião desviou-se do curso para a esquerda e depois voltou para a direita, fato que foi indicado nos indicadores pictóricos de desvio de ambos os pilotos. 

Os dois pilotos estavam de fato cientes dos desvios, mas ficaram tão focados em tentar resolver o problema que ninguém acompanhou sua altitude. Ao longo da fase crítica em que o avião desceu através da rampa de planagem e da altura de decisão, o capitão - que deveria estar monitorando os instrumentos - estava ocupado mexendo com o diretor de voo e ouvindo um boletim meteorológico da torre. 

Normalmente, as barras de comando do diretor de voo teriam instruído o primeiro oficial a inclinar-se para cima e reduzir sua taxa de descida ao atingir a rampa de planeio, mas como o diretor de voo estava no modo errado, essa sugestão nunca veio.

Parte do motivo pelo qual o capitão não monitorou sua altitude pode ter sido que ele tinha uma imagem imprecisa da situação do tempo. Ele esperava sair das nuvens a 120 metros, bem acima de sua altura de decisão, como os aviões à sua frente haviam feito, e de fato, pouco antes da queda, o controlador disse a ele que a visibilidade sobre a pista ainda era de 6.000 pés. 


Durante as audiências públicas sobre o acidente, o NTSB descobriu que muitos pilotos não entendiam as limitações dessas leituras de visibilidade e muitas vezes esperavam ver a pista à distância relatada, embora nem sempre fosse esse o caso. 

No momento da aproximação do voo 723, nevoeiro estava rolando sobre a área de aproximação, reduzindo a visibilidade a zero, fato que pode ter feito com que o capitão prestasse mais atenção aos seus instrumentos, se não tivesse sido expressa com uma leitura de visibilidade enganosa de 6.000 pés. 

O NTSB também expressou preocupação com os acontecimentos que se seguiram ao acidente. Devido ao nevoeiro, os controladores não puderam ver a queda ou o incêndio, e um mal-entendido sobre um voo com número semelhante inicialmente levou o controlador local a acreditar que o DC-9 havia pousado com segurança. Ele recebeu um alarme indicando que várias luzes de aproximação haviam falhado, mas, surpreendentemente, o controlador simplesmente desligou o alarme e continuou liberando os aviões para pousar sem verificar o status das luzes, que na verdade haviam sido destruídas pelo acidente.


Descobriu-se que o vazamento de água nos canos que transportavam os fios que conectavam as luzes e a torre de controle gerava alarmes falsos frequentes, condicionando os controladores a ignorar os avisos. Se os aviões realmente tivessem continuado a pousar na pista 4R, eles provavelmente teriam rolado com segurança, já que o ponto de toque do ILS estava a 3.000 pés da cabeceira da pista, bem além dos destroços do DC-9. 

Mas não é seguro, em princípio, liberar aviões para pousar quando as luzes de aproximação estão quebradas, e a situação poderia ter sido significativamente mais perigosa se os destroços tivessem atingido a zona de toque ou se os sobreviventes tivessem entrado na pista. 

Em um adendo contundente ao seu relatório, o NTSB escreveu que essas falhas do ATC e do aeroporto poderiam ter levado a “acidentes adicionais” na pior das hipóteses. Mas não é seguro, em princípio, liberar aviões para pousar quando as luzes de aproximação estão quebradas, e a situação poderia ter sido significativamente mais perigosa se os destroços tivessem atingido a zona de toque ou se os sobreviventes tivessem entrado na pista. Em um adendo contundente ao seu relatório, o NTSB escreveu que essas falhas do ATC e do aeroporto poderiam ter levado a “acidentes adicionais” na pior das hipóteses. 


Como resultado das descobertas do NTSB, o Aeroporto de Boston Logan adicionou impermeabilização aos cabos que conectam as luzes de aproximação à torre e começou a dar treinamento formal aos controladores sobre como responder aos alarmes de falha do sistema de iluminação. 

A FAA também passou a exigir que os aeroportos forneçam aos controladores de solo a mesma lista de voos e horários de chegada que é dada a outros controladores, para evitar confusão caso um controlador de solo seja solicitado a localizar um voo. 

O NTSB também recomendou que a FAA emita informações consultivas aos pilotos sobre as localizações e limitações dos equipamentos de medição da visibilidade da pista, uma vez que tal documento não existia na época; e que a FAA inspecione as modificações da Delta nos antigos DC-9s do Northeast para garantir que foram realizadas com controle de qualidade adequado, já que os aviões que haviam passado por esse programa apresentavam falhas nos instrumentos e no rádio a uma taxa anormalmente elevada. 

Posteriormente, a FAA respondeu que havia feito uma fiscalização e concluiu que tudo estava feito corretamente, acrescentando que, de qualquer forma, é responsabilidade do piloto utilizar outros instrumentos se algum deles não estiver funcionando bem.


Essa resposta seria improvável hoje, graças a uma compreensão melhorada de por que os humanos cometem erros. Seria impensável hoje concluir que um lapso de atenção permitiu que um avião descesse fatalmente em um quebra-mar e então não faria nenhuma recomendação relacionada a manter os pilotos focados ou manter os aviões longe do solo. 

Essa falta de visão ampla no início dos anos 1970 foi parte do motivo pelo qual tantos acidentes semelhantes aconteceram durante esse período. O sistema foi projetado partindo do pressuposto de que os pilotos evitariam que os aviões descessem ao solo e que, se não o fizessem, a culpa seria deles, não do sistema. E assim continuou acontecendo, indefinidamente. 

No final de 1974, tanto o NTSB quanto a FAA mudaram de tom, precipitando a era do sistema de alerta de proximidade do solo - mas somente depois que mais dois aviões de grandes companhias aéreas dos Estados Unidos voaram para o terreno devido a erros dos pilotos. 

Sempre foi melhor presumir que os pilotos cometerão erros e dar uma chance a eles. A queda do voo 723 da Delta foi apenas um dos incontáveis ​​acidentes que ajudaram a indústria a chegar a essa conclusão.


Hoje, o acidente é lembrado não tanto pelo impacto na segurança, mas pelo heroico único sobrevivente Leopold Chouinard e sua longa luta para viver. Muitos bostonianos daquela época ainda pensam nele com frequência, e uma página memorial dedicada a ele e às outras 88 vítimas ainda atrai comentários dez anos depois de ter sido postada e 48 anos após o acidente. 

Mas o acidente é um fenômeno de Boston, bem lembrado na cidade e esquecido em todos os outros lugares. Talvez seja uma prova da fragmentação regional da mídia de massa e da onipresença dos acidentes de avião naquela época que o acidente mal se espremeu para o final da primeira página do New York Times, abaixo de um artigo sobre títulos de trânsito. 

Como os Estados Unidos passaram 12 anos sem um grande acidente aéreo, uma retrospectiva da resposta à queda do voo 723, tanto na indústria quanto na mídia, destaca o quanto o voo mudou.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Clodberg, ASN Wikipedia - Imagens: Boston Globe, Bob Garrana, Google, Hilmerby.com, NTSB, Tom Cloud e Boston TV News. Vídeo cortesia de Boston TV News Archives.

O que é aquele orifício na cauda do avião?

Esse buraco na parte traseira da cauda da aeronave é o escapamento do APU (Foto: David Monniaux)
Você deve ter notado o buraco na cauda da maioria das aeronaves. Provavelmente não é surpresa saber que é uma saída de exaustão. Mas isso não tem nada a ver com os motores principais. É para um segundo motor de turbina, muito menor, que todos os jatos comerciais possuem. Esta unidade de energia auxiliar (APU) fornece energia elétrica importante para os sistemas da aeronave e purga o ar para dar partida nos motores principais.

APU - O pequeno motor de turbina


Todas as aeronaves comerciais de grande porte têm uma unidade de força auxiliar a bordo, geralmente localizada na cauda da aeronave (embora alguns jatos regionais tenham ventilação lateral). Este é um pequeno motor de turbina, essencialmente com o mesmo projeto e operação dos motores principais de aeronaves, mas em uma escala menor. No entanto, ao contrário dos motores principais, o APU não fornece empuxo (portanto, seria errado chamá-lo de motor a jato). Em vez disso, ele alimenta um gerador elétrico e fornece pressão de ar.

Uma APU da Honeywell (ela produz APUs para todas as aeronaves Boeing 737 e Airbus A320)(Foto: YSSYguy)
Por que ter esse motor extra quando você já tem dois ou quatro muito maiores? O APU possui diversas funções relacionadas à segurança, conveniência e economia.

Fornecendo energia no solo


O primeiro e mais direto uso do APU é fornecer energia quando no solo. Ele pode ser executado quando os motores são desligados e ao embarcar antes de os motores ligarem. A APU irá operar um gerador que fornece energia elétrica para os sistemas de cabine e cockpit. Também produzirá pressão pneumática para operar os sistemas de ar condicionado da cabine.

Isso também poderia ser alcançado operando os motores principais, mas a um custo e desgaste mais elevados para os motores. Também pode ser fornecido por uma fonte externa, mas ter sua própria fonte de alimentação é muito mais conveniente.


Iniciar o APU é um procedimento simples. A energia de uma bateria fará com que o motor do motor comece a girar. O combustível é adicionado e o motor dá partida rapidamente. Este vídeo mostra uma ótima sequência de como uma APU é iniciada em um Boeing 767.

Iniciando os motores principais


A outra função principal do APU é dar partida nos motores principais. Tal como acontece com a energia aterrada, isso também pode ser obtido usando uma fonte baseada em aterramento.

Unidade de força terrestre (e trator) para uma aeronave KLM (Foto: Barcex)
Assim como o APU é iniciado usando a energia da bateria para girar as pás, as pás dos motores principais devem estar girando antes de poderem ser acionadas. Isso é obtido usando purga de ar (essencialmente exaustão de alta pressão) da turbina APU. 

Isso gerará fluxo de ar suficiente através do motor principal para permitir que a mistura de combustível e ar seja acesa e dê partida no motor. Se o motor foi ligado sem fluxo de ar, ele pode ser danificado por superaquecimento.

A APU fornece fluxo de ar para ligar os motores principais (Foto: Getty Images)
A pressão então aumenta para girar ainda mais o motor e, uma vez que atinge sua velocidade de marcha lenta, a alimentação do APU é removida. Os outros motores são então ligados, usando o APU ou ar de alta pressão do motor já ligado. Isso é conhecido como 'sangria cruzada' e também é uma técnica usada para reiniciar um motor com falha .

Usando o APU em voo


O APU também pode ser usado durante o voo, embora geralmente fique inativo durante o vôo. Em caso de falha do motor, ele pode ser usado para energia elétrica ou purga de ar para reiniciar os motores. O pouso do voo 1549 da US Airways no rio Hudson é um exemplo. Embora os motores não tenham sido reiniciados, o APU foi usado para fornecer energia elétrica e mais tarde foi citado como crítico para o resultado.

Por que localizá-lo na cauda?


Pode parecer estranho localizar o APU na cauda da aeronave, longe dos motores principais. Mas faz sentido mantê-lo longe da equipe e das operações de solo (visto que geralmente opera no solo). E libera espaço vital para carga e combustível em outras partes da aeronave. O ar fornecido da APU para os motores está em pressão muito alta, portanto, viajar a distância até os motores tem efeito mínimo.

Se você olhar atentamente para a cauda da aeronave, também poderá ver uma válvula de admissão de ar para a turbina APU (ela será fechada durante o voo) (Foto: Simon_sees via Flickr)

Em uso desde a Primeira Guerra Mundial


APUs existem há décadas, embora o uso tenha aumentado significativamente com os aviões a jato modernos. Muitas aeronaves militares na Primeira e na Segunda Guerras Mundiais (incluindo o British Supermarine Nighthawk na Primeira Guerra Mundial, o B-29 Superfortress da Segunda Guerra Mundial e, mais tarde, as aeronaves Junkers alemãs) tinham formas de APU.

No entanto, alguns dos primeiros aviões a jato não tinham APUs. O Boeing 707, por exemplo (amplamente considerado como a primeira aeronave de grande sucesso da era do jato), inicialmente não tinha um, embora alguns tenham sido equipados posteriormente. O 727 que se seguiu foi construído com um APU, localizado na baía do trem de pouso principal, não na cauda da aeronave. Isso foi adicionado para ajudar a aumentar os locais onde o 727 poderia operar.

O Boeing 727 foi a primeira aeronave a ser projetada com um APU (Foto: Getty Images)
E o Concorde, um dos aviões a jato mais famosos e poderosos, não tinha um. Ele foi projetado para ser o mais leve possível e operado em aeroportos bem equipados, onde poderia contar com fontes de energia terrestres.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu

Avião da Latam é danificado após colidir com ponte de embarque em Congonhas


Na noite da última sexta-feira (29/07), o Airbus A320-214, prefixo PR-MYNda LATAM Brasil, acabou colidindo o seu motor esquerdo na estrutura da ponte de embarque no aeroporto de Congonhas quando se preparava para iniciar o desembarque.

Após o incidente, diversas fotos do ocorrido que estão circulando nas redes sociais mostram a dimensão dos estragos na nacele do motor da aeronave, que já se encontra no hangar da companhia em Congonhas para os primeiros procedimentos de reparos.


Ainda que não se saiba o motivo que levou o avião a se chocar com a ponte de embarque, o aeroporto de Congonhas destaca-se por possuir uma sinalização eletrônica que informa aos pilotos o momento em que a aeronave deve parar, se tornando mais uma opção além do tradicional balizador.

Segundo fontes que não quiseram se identificar, a aeronave acabou ultrapassando a marca designada de parada da ponte de embarque, o que acabou inviabilizando as operações seguintes do avião. Ninguém ficou ferido no incidente.


Segue a nota da LATAM Brasil: "A LATAM Brasil confirma o ocorrido na noite de sexta-feira (29/7) envolvendo sua aeronave do voo LA3633, de Vitória para São Paulo/Congonhas, no momento de parada na posição de estacionamento. Toda a tripulação e os passageiros não sofreram qualquer ferimento e foram desembarcados normalmente. A aeronave foi recolhida para manutenção e a companhia está apurando a ocorrência."


Via Gabriel Benevides (Aeroflap) - Fotos: Autor Desconhecido

Avião B777 entra em rota de colisão com A320; e são salvos no último segundo pelo TCAS

(Foto de Lord of the Wings, CC BY-SA 2.0, via Wikimedia)
Dois aviões escaparam de uma colisão no ar no domingo passado, 24 de julho, devido a atuação tempestiva do TCAS (Traffic Collision Avoidance System), o instrumento anti-colisão presente na cabine dos aviões comerciais da atualidade.

Segundo é possível observar nas ferramentas de rastreamento de voos, o caso envolveu duas aeronaves da Pakistan International Airlines (PIA), sendo um Boeing 777 e um Airbus A320, enquanto cruzavam o espaço aéreo iraniano. Embora relatos apontem a uma possível negligência do controle de tráfego aéreo, o incidente ainda está sendo investigado pelas autoridades.

Os aviões envolvidos

Como é possível observar na imagem do FlightRadar24, abaixo, um Boeing 777-200, registro AP-BGJ, fazia o voo PK-211 de Islamabad (Paquistão) para Dubai (Emirados Árabes Unidos) e estava em rota no FL360 (36.000 pés ou cerca de 10.800 metros) a cerca de 310 km a nordeste de Dubai no espaço aéreo iraniano.

No caminho inverso estava um Airbus A320, registro AP-BLW, realizando o voo PK-286 de Doha (Qatar) para Peshawar (Paquistão), já estabilizado em rota no FL350 (35.000 pés ou cerca de 10.500 metros) a cerca de 290 km a nordeste de Dubai.


Neste momento, Controle de Tráfego Aéreo (ATC) do Centro Teerã autorizou a aeronave Boeing 777 a descer para o FL200, para o pouso em Dubai. Isso fez com que o triplo-sete iniciasse um curso em direção ao A320, que voava um pouco abaixo.

Ao ficarem perigosamente próximas, as duas aeronaves registraram alertas do TCAS e comandaram manobras evasivas para evitar a colisão. Nas resoluções definidas pelo equipamento, o PK-211 foi levado a subir e o PK-286 a descer. A imagem do FR24 abaixo mostra o resultado dos desvios.


Ao jornal Daily Times, a PIA disse que os comandantes Samiullah estava pilotando o Airbus A320 enquanto o piloto Athar Haroon estava no lado esquerdo da cabine o Boeing 777. A empresa disse que escreveu à autoridade iraniana pedindo esclarecimentos sobre o caso e o que aconteceu de errado para suas aeronaves entrarem em rota de colisão.

Em janeiro de 2022, um caso idêntico foi relatado no Sudão do Sul, quando dois Airbus A350 da Air Mauritius entraram em rota de colisão e também foram salvos pelo TCAS das aeronaves. Na ocasião, o grave incidente teria sido causado por um erro do controlador de tráfego aéreo, que colocou as duas aeronaves em rota de colisão.

Copiloto morre após cair de um avião antes do pouso de emergência

O copiloto de uma aeronave morreu após pular ou cair do avião enquanto se preparava para fazer um pouso de emergência.


O piloto informou que o bimotor CASA CN 212-200 Aviocar, prefixo N497CA, da Spore Ltd / Rampart Aviationperdeu o trem de pouso e solicitou permissão para pousar no Aeroporto Internacional de Raleigh-Durham, na sexta-feira (29).

“Emergência, perdemos a roda direita”, disse o piloto aos controladores de tráfego aéreo em áudio obtido pela WRAL. “Gostaríamos de falar com Raleigh e fazer um pouso de emergência em Raleigh.”

O vídeo mostrou o avião chegando para um pouso forçado e derrapando na pista. O piloto foi levado ao hospital com ferimentos leves e já foi liberado.


O corpo do co-piloto, Charles Hew Crooks, de 23 anos, foi encontrado várias horas depois em um quintal a cerca de 40 quilômetros do aeroporto.




As autoridades não determinaram se ele caiu do avião ou se saltou. Ele não estava usando um pára-quedas.




A Administração Federal de Aviação e o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes liderarão a investigação sobre o incidente.

Vídeo: Um avião turco de combate a incêndios colidiu com árvores ao despejar água

Um CL-215 de combate a incêndios turco corta árvores enquanto despeja água na cidade de Marmaris.


A autoridade florestal regional da província de Mugla disse que o incêndio, alimentado por ventos fortes e temperaturas próximas a 40 graus Celsius, ameaçou um hotel e áreas de assentamento na pequena cidade litorânea de Icmeler, perto de Marmaris.


A guarda costeira turca protegeu a baía e suspendeu o tráfego de água na área onde aviões e helicópteros de combate a incêndios coletavam água para ajudar a extinguir o fogo, acrescentou.

Avião com quase 170 a bordo derrapa na Tailândia

Boeing 737-800 da NokAir com 169 a bordo derrapou durante o pouso em chuva forte na Tailândia.


O Boeing 737-800, prefixo HS-DBR, da NokAir, derrapou após pousar no aeroporto de Chiang Rai (CEI), na Tailândia, na manhã de hoje (30), pelo horário de Brasília.

Chovia forte no momento da ocorrência. Os 163 passageiros e seis tripulantes evacuaram a aeronave auxiliados por equipes de emergência e não há informação de feridos.

O voo DD108 havia partido do aeroporto internacional Don Mueang (DMK), na capital tailandesa, por volta das 10h da manhã e pousou em CEI cerca de uma hora depois. A rota é operada por outras duas companhias aéreas, além da NokAir, em mais de 60 frequências semanais.


O HS-DBR está em operação desde dezembro de 2014. Durante a sua fabricação, a fuselagem foi danificada durante o transporte, por trem, entre as bases da Boeing de Wichita, no Estado do Kansas, e de Seattle, no Estado de Washington. Na ocasião, ela foi descartada e substituída por uma nova.

Via Marcel Cardoso (Aero Magazine) - Foto: Reprodução/Redes Sociais

sábado, 30 de julho de 2022

Aconteceu em 30 de julho de 2011: Acidente no pouso do voo 523 da Caribbean Airlines na Guiana


Em 30 de julho de 2011, o voo 523 era um voo de passageiros que operava o serviço internacional regular da Caribbean Airlines do Aeroporto John F. Kennedy, em Nova York, para Georgetown, na Guiana, com escala intermediária em Port of Spain, em Trinidad e Tobago.


Havia 157 passageiros e 6 tripulantes a bordo do Boeing 737-8BK (WL), prefixo 9Y-PBM, da Caribbean Airlines (foto acima), um avião com quatro anos de uso, que havia realizado seu primeiro voo em 06 de julho de 2007.

Após um voo sem intercorrências, a tripulação iniciou a descida à noite para o Aeroporto Georgetown-Cheddi Jagan.


À 01h32 hora local (05h32 UTC), após aterrissar na pista 06 sob tempo chuvoso, a aeronave não parou como o esperado, seguindo o curso e caindo em um aterro, parando a 100 metros (330 pés) após o final da pista 06, depois de passar por cima de uma estrada e se dividir em duas seções.


Cinco passageiros ficaram feridos, enquanto todos os outros ocupantes ficaram ilesos. A aeronave ficou destruída. A equipe de resposta de emergência da Guiana apareceu no local do acidente duas horas após o acidente.

Nenhuma morte foi relatada imediatamente após o acidente. Dois passageiros quebraram as pernas. A maioria dos feridos foi tratada no Diamond Diagnostic Hospital e depois enviada para o Georgetown Public Hospital, onde 35 passageiros foram tratados com ferimentos nas pernas, costas e pescoço.

A primeira-ministra de Trinidad e Tobago, Kamla Persad-Bissessar, voou para a Guiana para avaliar a situação, porque o governo de Trinidad e Tobago é dono da Caribbean Airlines.


Outros funcionários da Autoridade de Aviação Civil de Trinidad e Tobago (TTCAA) e do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos Estados Unidos (NTSB) foram convidados a comparecer à Guiana para ajudar nas investigações.

A Autoridade de Aviação Civil da Guiana (GCAA) chefiou a investigação técnica, com a assistência do NTSB e do TTCAA.

A Agência de Informação Governamental (GINA) da Guiana relatou a provável causa de erro do piloto, afirmando: "A causa do acidente foi a aeronave pousando muito além da zona de toque devido ao capitão manter excesso de potência durante o flare e não usar a aeronave capacidade total de desaceleração, resultando na ultrapassagem do pavimento da aeronave e fraturamento da fuselagem." 


O Relatório Final da investigação foi divulgado três ano e dois meses após o acidente. A aeronave foi danificada além do reparo no acidente. O acidente representa a nona perda do casco de um Boeing 737-800.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, The Aviation Herald, ASN e baaa-acro)

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Proteus Airlines voo 706 - Desvio Mortal


Aconteceu em 30 de julho de 1998: Proteus Airlines voo 706 - A colisão no ar em Quiberon Bay, na França


Em 30 de julho de 1998, o voo 706 da Proteus Airlines era um voo regular doméstico de Lyon para Lorient, França, operado pelo Beechcraft 1900D, prefixo F-GSJM, da Proteus Airlines, um avião que havia realizados eu primeiro voo em 1996. A bordo da aeronave estavam 12 passageiros e dois tripulantes.

Um Beechcraft 1900D da Proteus Airlines, semelhante à aeronave do acidente
O voo 706 decolou de Lyon – Saint-Exupéry às 12h21, horário local, em um voo com destino ao aeroporto Lorient Lann-Bihoué. Após cerca de setenta minutos de voo, a tripulação fez um pedido ao controlador de aproximação de Lorient para desviar de sua rota ligeiramente para o oeste para a baía de Quiberon.

O motivo desse desvio era dar aos passageiros e tripulantes uma vista do SS Norway (anteriormente chamado de SS France), na época o maior transatlântico já construído na França.

Exames posteriores do gravador de voz do cockpit do 1900D revelaram que um passageiro dirigiu-se ao cockpit e disse ao piloto e ao copiloto da presença do SS Norway nas proximidades, e então sugeriu que a tripulação levasse a aeronave para mais perto do navio.


Um pouco antes, o avião Cessna 177RG Cardinal, prefixo F-GAJEpertencente a um clube de voo local, com apenas com o piloto a bordodecolou do campo de aviação em Vannes para um voo local para Quiberon.

Às 13h53, depois de ser autorizado a descer a 3.700 pés (1.100 m) sobre a baía, a tripulação do Proteus contatou o controle de tráfego aéreo novamente e cancelou seu plano de voo para operar sob regras de voo por instrumentos, mudando para regras de voo visual.

Um Cessna 177RG Cardinal, semelhante à aeronave do acidente
Eles então colocaram o Beechcraft 1900D em uma descida de 2.500 pés (760 m) para 2.000 pés (610 m) enquanto faziam uma volta de 360​​° ao redor do navio.

Às 13h56, o piloto do Cessna contatou o serviço de informações de voo em Quiberon ao passar por Larmor-Baden e informou-os de sua intenção de descer de 3.000 pés (910 m) para 1.500 pés (460 m).

Às 13h57, a tripulação do Proteus anunciou ao controlador de aproximação de Lorient que havia chegado ao final de sua volta de 360​​° e pediu para fazer um curso direto para Lorient.


Logo após receber a confirmação deste pedido às 13h58, a aeronave da Proteus colidiu com o Cessna. 

A gravação de voz da cabine terminou no momento da colisão, e a gravação de dados de voo terminou dois segundos depois. Nesses dois segundos, o avião rolou de 7,1 para 56 graus para a esquerda e caiu 95 graus. 




Ambas as aeronaves caíram imediatamente na água, na Baia de Quiberon, na costa sul da Bretanha, na França, matando todos os 14 passageiros e tripulantes a bordo do Beechcraft, bem como o único ocupante do Cessna 177.

A investigação revelou que o transponder do Cessna não havia sido ligado. Na documentação publicada pelo Serviço de Informação Aeronáutica em 1997 e 1998 e provavelmente utilizada pelo piloto do Cessna, o uso de um transponder durante a operação sob regras de voo visual pode ser interpretado como opcional.

Como resultado do transponder estar desligado, o Cessna não foi retratado na tela do radar do controlador de aproximação de Lorient e suas informações de tráfego não puderam ser retransmitidas para a tripulação do Beechcraft.

Em comunicação com um controlador do AFIS em Quiberon, o piloto do Cessna também não foi informado da presença do Beechcraft.

Embora um sistema TCAS no Beechcraft não tivesse evitado o acidente sem o transponder do Cessna operando, o relatório também observou que o BF Goodrich TCAS instalado no Beechcraft na fábrica havia sido removido por ainda não ter sido aprovado para operação na França. 

Se o transponder do Cessna não tivesse sido desligado e o TCAS do Beechcraft não tivesse sido desinstalado, um piloto com tempo de reação esperado provavelmente teria evitado a colisão por cerca de 300 pés.


A investigação revelou ainda que a organização da atividade no cockpit do Beechcraft, bem como a sua ergonomia durante a curva de 360​​° para a esquerda, não permitiam uma monitorização eficaz durante a fusão das duas aeronaves, nomeadamente do lado externo da curva, colocando o Cessna no ponto cego do Beechcraft.

Acredita-se que a posição do sol, bem como a configuração da fuselagem do Cessna e a cobertura do nariz tenham impedido a visão do piloto do Cessna momentos antes da colisão.

Após este acidente, a BEA recomendou que os pilotos só deveriam cancelar os planos de voo das regras de voo por instrumentos em casos de necessidade.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia e ASN)