No dia 22 de dezembro de 1999, um Boeing 747 da Korean Air Cargo caiu em um campo na vila de Great Hallingbury, no Reino Unido, e seu breve voo chegou ao fim menos de um minuto após sua partida do Aeroporto Stansted de Londres. O acidente matou todos os quatro tripulantes e colocou a companhia aérea da Coreia do Sul, já abalada por uma série de acidentes anteriores, sob um escrutínio ainda maior.
Enquanto as autoridades ponderavam se deveriam impor novas restrições à companhia aérea em dificuldades, os investigadores britânicos começaram a juntar as peças da cadeia de falhas, tanto humanas como mecânicas, que fizeram com que o 747 caísse diretamente no solo momentos após a descolagem. Eles encontraram evidências de um instrumento defeituoso, uma tentativa equivocada de reparo e uma tripulação estranhamente passiva que nunca parecia perceber o fato de que havia ocorrido um mau funcionamento.
Erros de julgamento ocorreram tanto no solo quanto no ar, alguns deles inexplicáveis por sua falta de sentido. Mas não havia dúvida de que uma melhor comunicação entre os tripulantes poderia ter evitado o acidente, e aí residia o problema que afligia não apenas este voo, mas a Korean Air em sua totalidade. Portanto, esta não é apenas a história de um acidente de avião de carga, mas também da luta de uma companhia aérea para superar o seu fraco histórico de segurança - e as maneiras pelas quais essa luta, e a queda do voo 8509 da Korean Air Cargo, foram severamente distorcidas por as lentes imperfeitas da psicologia popular.
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| Aeroporto Stansted de Londres como aparece hoje (Stansted Airport) |
A maioria dos passageiros que voam para Londres vindos de todo o mundo pousarão em Heathrow, um dos aeroportos mais movimentados e famosos do mundo. Mas se optar por voar numa transportadora de baixo custo como a Ryanair, ou se for uma palete de carga inanimada, é mais provável que passe pelo terceiro aeroporto mais movimentado da capital britânica, Londres Stansted, que está localizado numa área semirural a alguns 45 quilômetros a nordeste do centro da cidade.
Em 1999, a Korean Air Cargo, a divisão de carga da companhia aérea de bandeira da Coreia do Sul, Korean Air, operou um voo de carga por semana de Seul para Londres Stansted usando um cargueiro Boeing 747-200F especialmente construído. Essa rota normalmente envolvia uma série de paradas antes e depois de Londres, e cada viagem era uma maratona envolvendo várias tripulações e durando quase dois dias.
Uma dessas viagens foi o voo 8509 da Korean Air Cargo, que partiu de Seul em 22 de dezembro de 1999, para o que prometia ser a penúltima visita da companhia aérea a Stansted antes da virada do milênio. O Boeing 747-2B5F (SCD), prefixo HL7451, partiu de Seul naquela manhã com carga completa, antes de parar em Tashkent, no Uzbequistão, para reabastecer e trocar de tripulação. A tripulação original desembarcou e foi descansar em hotéis, enquanto uma segunda tripulação, previamente colocada em Tashkent, embarcou no avião para levá-lo a Londres, onde outra tripulação já estava em posição de levá-lo ainda mais longe.
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| A rota prevista para o voo 8509 |
Antes da segunda tripulação decolar de Tashkent, eles examinaram o registro técnico deixado pela tripulação anterior e notaram que não havia avarias graves – o avião estava em boas condições técnicas. Foi, portanto, uma surpresa total quando, momentos após a descolagem, o capitão inclinou o avião para a direita para cumprir a autorização do controlador e o seu indicador de atitude não respondeu.
O indicador de atitude é, quase indiscutivelmente, o instrumento mais importante na cabine de qualquer aeronave. Familiar até mesmo para não-pilotos, o indicador de atitude, também chamado de horizonte artificial ou ADI, retrata a atitude de inclinação e o ângulo de inclinação de uma aeronave usando um display móvel de duas cores, com o céu representado em azul claro e o solo em marrom escuro ou preto.
O termo “horizonte artificial” é especialmente adequado porque a linha do horizonte entre as seções azul e marrom permanece horizontal à medida que a aeronave gira em torno dela, fornecendo aos pilotos uma referência contínua que podem usar para manter o vôo nivelado nas nuvens ou à noite. No entanto, não é completamente imune a mau funcionamento e, portanto, cada cabine vem com três ADIs: uma na frente de cada piloto e uma terceira, menor, ADI de reserva no centro. Quando uma ADI falha, é possível compará-la com as outras duas e, por maioria de votos, determinar a atitude real da aeronave.
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| Um exemplo de um ADI funcionando corretamente durante uma curva ascendente à direita (Ryan Anderson) |
Enquanto o 747 da Korean Air Cargo fazia sua curva à direita enquanto saía de Tashkent, o ADI do capitão inicialmente respondeu representando uma margem direita, mas depois de atingir um ângulo de inclinação de 10 a 15 graus, ele parou abruptamente. Os pilotos continuaram a virar à direita, mas o ângulo de inclinação do ADI recusou-se a mover-se ainda mais, mesmo depois de se nivelarem.
Nesse ponto, detectando uma incompatibilidade de mais de quatro graus entre os ângulos de inclinação indicados nas ADIs do capitão e do primeiro oficial, o sistema de alerta central acionou um aviso de comparador auditivo e uma luz vermelha piscando de mau funcionamento do instrumento acendeu no painel de instrumentos.
Felizmente, o capitão percebeu, simplesmente olhando para fora, que seu ADI estava com defeito, e ele confirmou isso olhando para o ADI do primeiro oficial e para o indicador de espera, que mostravam o ângulo de inclinação correto. Seguindo o protocolo adequado, ele entregou o controle ao primeiro oficial e eles continuaram a subir normalmente.
Então, seguindo a lista de verificação anormal para falha do ADI, ele mudou sua atitude e mudança de estabilização da bússola de “NORM” para “ALT”, e seu ADI imediatamente se desfez, exibindo o ângulo de inclinação correto a partir de então.
Ao movimentar a chave, o que o comandante fez foi alterar a fonte dos dados utilizados pelo seu ADI para exibir a atitude da aeronave. Cada um dos três ADIs normalmente obtém seus dados de uma das três unidades de navegação inercial separadas, ou INUs, cada uma consistindo de três giroscópios que medem inclinação, inclinação e guinada, os três eixos de movimento do avião.
No Boeing 747-200, que tinha ADIs analógicos, esses dados foram então convertidos em sinais que acionavam a fita azul e marrom em movimento para indicar a inclinação e giravam todo o display para indicar a rotação. Normalmente, o ADI do capitão receberia esses dados do INU nº 1, mas ao mover a mudança de atitude e estabilização da bússola de NORM para ALT, o capitão mudou a fonte de dados para INU nº 3. O fato de isso ter resolvido o problema sugeria fortemente que a falha era do INU nº 1, e não do próprio ADI.
Para obter mais informações, após atingir a altitude de cruzeiro, o capitão mudou a chave de volta para “NORM” para ver se o problema voltaria. Na verdade, sim: a partir de então, sempre que o voo fazia uma correção de curso, seu ADI continuava a mostrar uma atitude de asas niveladas, mesmo que estivessem girando. Confirmado o defeito, o capitão acabou por mudar novamente para “ALT” e deixou-o lá durante o resto do voo, permitindo-lhe utilizar o instrumento sem problemas.
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| HL7451, aeronave envolvida no acidente (Michel Gilliand) |
Depois de chegar a Stansted naquela tarde, o capitão retornou a chave para “NORM” e o engenheiro de vôo registrou o mau funcionamento no diário técnico usando a terminologia padrão, que incluía um código de referência para o pessoal de manutenção e a frase “ADI do capitão não confiável em rotação”.
Nesse ponto, a tripulação se reuniu com o engenheiro de solo da Korean Air, Kim Il-suk, que havia sido enviado a Stansted para receber o voo e realizar a manutenção de rotina da linha antes de sua próxima partida. Kim normalmente estava estacionado em Moscou, mas ele recebeu um rodízio que o levaria a embarcar no 747 em Stansted antes de viajar com ele para sua próxima parada em Milão, na Itália, outro aeroporto onde (como em Stansted) a Korean Air não tinha um posto externo de manutenção permanente. Seu trabalho seria coordenar com os mecânicos locais em ambos os aeroportos para corrigir quaisquer problemas que pudessem surgir durante o voo.
Ao desembarcar, o engenheiro de voo que estava saindo contou ao engenheiro de solo sobre o problema com o ADI do capitão e informou-o que mover a atitude do capitão e o interruptor de estabilização da bússola para “ALT” havia resolvido o problema. Depois disso, os pilotos, encerrados o dia de serviço, bateram o ponto e partiram. Enquanto isso, Kim embarcou no avião e começou a preparar o 747 para seu próximo vôo com a ajuda de um engenheiro local.
Depois de realizar verificações na aeronave e supervisionar o carregamento da carga, o engenheiro de solo Kim Il-suk chamou o engenheiro local à cabine para ajudá-lo a resolver o problema de ADI que havia sido registrado no registro técnico. A essa altura, a tripulação do voo que chegava já havia chegado e o carregamento da carga estava praticamente concluído.
Normalmente, sob tais circunstâncias, um engenheiro de solo examinaria o registro técnico, anotaria o código de falha deixado pelo engenheiro de voo e, em seguida, procuraria esse código no manual de isolamento de falhas, ou FIM, para encontrar instruções de solução de problemas. Mas como não havia uma estação externa permanente de manutenção da Korean Air em Stansted, nenhum Boeing 747-200 FIM foi mantido no local, e a cópia do próprio Kim estava de volta a Moscou.
Se tivesse conseguido consultar a FIM, Kim teria aprendido que, neste caso, a falha quase certamente estava na fonte de dados do ADI, e não no instrumento em si, e que a ação correta seria substituir o №1 INU, ou se nenhum estava disponível, para despachar o avião com a atitude do capitão e o interruptor de estabilização da bússola ajustados para “ALT”. Mas apesar da descrição da falha pelo engenheiro de voo, que implicava fortemente um problema de INU em vez de um problema de ADI, Kim disse ao engenheiro local que queria resolver o problema removendo o ADI e limpando suas conexões.
Ao retornar ao avião com as ferramentas necessárias, o engenheiro local ajudou Kim a desparafusar e remover o ADI do capitão. Foi então que Kim viu o que ele aparentemente pensava ser a prova definitiva: um dos pinos que conectavam o ADI à tomada elétrica havia sido empurrado. à ADI poderiam ser perdidos intermitentemente. No entanto, consertar o pino exigiria treinamento e ferramentas aviônicas especiais, então o engenheiro local chamou seu colega que possuía uma certificação de engenheiro aviônico e carregava as ferramentas necessárias para o trabalho.
Este segundo engenheiro chegou alguns minutos depois, puxou o pino de volta para sua extensão adequada e reinseriu o ADI, como lhe foi dito para fazer. A única etapa restante era verificar se a correção realmente funcionou, usando o equipamento de teste integrado à aeronave. A realização deste teste exigiu a inicialização do sistema de navegação inercial, incluindo todos os INUs, o que foi realizado com a ajuda do primeiro oficial Yoon Ki-sik, que havia chegado recentemente à cabine.
Assim que o sistema estava funcionando, o engenheiro pressionou o botão “teste” próximo ao ADI do capitão, e o ADI respondeu percorrendo todos os seus eixos de movimento, como deveria. O teste também confirmou que o aviso do comparador estava funcionando, portanto, com todas as verificações aprovadas, os engenheiros declararam o problema resolvido.
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| Imagem CGI do voo 8509 no estande antes do táxi (Mayday) |
Infelizmente, o teste não provou nada. O teste passou não porque o problema tivesse sido resolvido, mas porque nunca houve nada de errado com o ADI. Embora as INUs tivessem que estar em execução para o procedimento, o teste não se baseou nos dados que produziram, de modo que o fato de a INU nº 1 estar produzindo dados de rolos ruins não foi detectado. No entanto, o engenheiro de solo Kim assinou o registro técnico e provavelmente disse à tripulação que chegava que a falha havia sido corrigida.
Essa tripulação seria composta pelo capitão Park Duk-kyu, de 57 anos, um piloto experiente com mais de 8.000 horas somente no Boeing 747, bem como pelo primeiro oficial Yoon Ki-sik, de 33 anos, um novo contratado com apenas 1.400 horas e apenas 73 no Boeing 747; e o engenheiro de voo Park Hoon-kyu, de 38 anos, cujo nível de experiência estava entre os outros dois pilotos.
(Nota: como o capitão e o engenheiro de voo tinham o mesmo sobrenome, todas as ocorrências isoladas do nome “Park” neste artigo devem ser consideradas como se referindo ao capitão, enquanto o engenheiro de voo Park Hoon-Kyu será referido com seu nome completo, ou simplesmente como “o engenheiro de voo”).
Às 17h27 daquela noite, a tripulação havia concluído suas verificações e estava pronta para receber a autorização de rota. Mas quando o primeiro oficial Yoon tentou ligar para a torre, ele acidentalmente usou uma frequência que não estava disponível à noite e não obteve resposta.
Então, depois de tentar novamente a frequência de controle de solo adequada, o controlador informou que não havia recebido um plano de voo da companhia aérea e não poderia emitir a autorização. Os pilotos tiveram que entrar em contato com seus agentes de manuseio, que encaminharam o plano de voo para a torre; só então, às 17h42, receberam autorização de rota. Isso ainda os deixou sentados na arquibancada, porque um rebocador não poderia ser enviado para empurrá-los de volta antes das 18h13.
Se naquele momento a tripulação pensou que finalmente estava a caminho, sua decepção deve ter sido imensurável quando o rebocador quebrou no meio da tentativa de empurrar o 747 para fora da posição. O rebocador teve que ser desconectado e um veículo de triagem teve que ser enviado para guiar a tripulação pelo resto do caminho até a pista de táxi. Quando foram liberados para taxiar, eram 18h25 e o voo estava bem atrasado.
Quando o voo 8509 recebeu autorização de táxi, o Capitão Park estava visivelmente frustrado com os atrasos. Durante o tempo entre a partida do motor e o táxi, o gravador de voz da cabine capturou-o atacando o Primeiro Oficial Yoon, a quem ele disse: “Certifique-se de entender o que o controle de solo está dizendo antes de falar!”
Aparentemente insatisfeito com as habilidades inexperientes de seu primeiro oficial, ele mesmo assumiu as comunicações, em contravenção ao protocolo normal da Korean Air, que determinava que o primeiro oficial deveria manusear o rádio enquanto estivesse no solo. Apesar disso, no entanto, ele mais tarde advertiu Yoon por não ter respondido a uma transmissão: “Responda!” ele disse, parecendo zangado. “Eles estão perguntando quanto tempo será o atraso!”
Então, enquanto os pilotos repassavam a lista de verificação do táxi, o capitão percebeu que o indicador DME estava mostrando um valor irracional. O DME, ou equipamento de medição de distância, é um sistema no aeroporto que informa às tripulações a que distância estão do campo e, por razões óbvias, a distância DME deve ser próxima de zero quando o avião está no aeroporto. Neste caso, porém, o DME apresentava uma distância de 399 milhas náuticas, o que era obviamente falso.
O capitão Park perguntou em voz alta como, se o DME não estivesse funcionando, ele deveria completar a sequência de decolagem, que exigia uma curva à esquerda a 1,5 milhas náuticas do DME. Se ele fizesse a curva tarde demais, voaria para uma área sujeita a restrições de ruído e seria multado por violação de ruído. Então, o que ele deveria fazer se não soubesse quando atingira o ponto de 1,5 DME? Antes que qualquer discussão real pudesse ocorrer, no entanto, a falha aparentemente passou, já que o engenheiro de vôo pôde ser ouvido comentando: “Agora está funcionando corretamente”.
Às 18h36, quase uma hora atrasado, o voo 8509 foi finalmente liberado para decolagem. O Capitão Park chamou de “definir impulso de decolagem” e os pilotos empurraram as alavancas de impulso para frente, mandando o 747 embora pela pista.
“Oitenta nós”, anunciou o primeiro oficial Yoon.
“Roger”, disse Park.
Alguns segundos depois, Yoon gritou: “V1. Girar.”
O capitão Park puxou os controles e o nariz saiu da pista, seguido segundos depois pelo trem principal. “Subida positiva”, disse Yoon.
“Levantar o trem de pouso”, disse Park.
“Trem de pouso levantado”, respondeu Yoon, retraindo o trem de pouso.
Em linha reta e no curso, o avião continuou a subir, até que Yoon gritou: “Passando novecentos pés”. No fundo, o aviso do comparador soou brevemente, indicando que, pelo menos por um momento, havia uma diferença de pelo menos quatro graus entre as indicações das duas DDAs primárias.
“Devemos virar em 1,5 DME”, disse o Capitão Park.
“Sim, senhor”, disse Yoon.
“DME não funciona”, acrescentou Park. Infelizmente, o contexto chave aqui foi perdido. Park ainda estava vendo uma indicação errônea do DME, ou ele simplesmente esperava ver uma, apesar do comentário anterior do engenheiro de voo de que o DME estava funcionando corretamente? Nunca saberemos, mas uma coisa estava clara: Park estava preocupado com o DME e preocupado em não fazer a curva a tempo.
“Um cinco oito”, disse Yoon, lembrando-o da direção para a qual ele deveria virar. O aviso do comparador soou novamente por uma fração de segundo.
"Eh?" Park questionou.
“Indo de prontidão, senhor”, disse Yoon. “Rumo um cinco oito.”
Agora Park começou a virar para a esquerda, de seu rumo atual de 230 graus, ou sudoeste, para 158 graus, ou sudeste. No entanto, embora seu indicador de atitude mostrasse o ângulo de inclinação correto, ele não reagiu de forma alguma ao eixo de rotação. Os outros dois ADIs, entretanto, mostraram o avião virando à esquerda em resposta às instruções do capitão, de modo que o aviso do comparador soou novamente, e desta vez não parou.
Naquele momento o controlador chamou a tripulação e disse: “Korean Air oito cinco zero nove, entre em contato com Londres um um oito decimal oito dois, boa noite”.
Simultaneamente à transmissão, o engenheiro de voo Park Hoon-kyu notou que o ADI do capitão parecia estar com defeito. “O ADI não está funcionando”, ressaltou. Nenhum dos pilotos respondeu. Cada vez mais preocupado, ele repetiu o aviso: “Inclinação, inclinação…”
Ninguém reagiu aos seus comentários, mas alguém silenciou o aviso do comparador, como se fosse um mero incômodo.
Acionando seu microfone, o primeiro oficial Yoon finalmente respondeu ao controle de tráfego aéreo. “Um um oito oito dois, Korean Air oito cinco zero nove”, disse ele, reconhecendo a transferência. Mas o controle de Londres nunca teria notícias do 747, nem ninguém mais.
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| A divergência entre as ADIs do capitão e do primeiro oficial tornou-se muito grande, muito rapidamente (AAIB) |
Na verdade, a situação deles estava evoluindo rapidamente para uma completa perda de controle. O capitão Park ainda segurava sua coluna de controle para a esquerda, muito depois de tê-la soltado, e ainda assim seu ADI não se mexeu. O engenheiro de voo parecia ser o único ciente do problema e tentou chamar a atenção do capitão para seus instrumentos alternativos dizendo “O indicador de espera (também?) não está funcionando?” Mas ninguém lhe respondeu.
O avião estava inclinando-se mais de 45 graus, depois 50, depois 60. Finalmente, aproximando-se dos 80 graus de inclinação, as asas do 747 mostraram-se incapazes de manter a sustentação e ele começou a descer rapidamente de uma altitude máxima de 2.500 pés acima do solo. O nariz caiu e até o ADI do Capitão Park começou a mostrar uma atitude alarmante de nariz para baixo, mas nenhum dos pilotos reagiu. Surpreendentemente, parecia que Park ainda estava focado no momento da curva, quando disse ao primeiro oficial Yoon: “Ei, solicite o vetor de radar”.
Mas Yoon nunca teria a chance de pedir ajuda ao ATC. A essa altura o avião estava inclinado 90 graus para a esquerda e caindo rapidamente; o gravador de voz da cabine começou a capturar o som do vento passando pela cabine enquanto ela mergulhava em direção ao solo. As palavras finais vieram do engenheiro de voo Park Hoon-kyu, que disse, com a voz tingida de amarga resignação: “Oy, bank…”
E então houve silêncio.
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| Animação CGI da queda do voo 8509 (Mayday) |
Cinquenta e seis segundos depois de decolar, o voo 8509 da Korean Air Cargo bateu em um aterro de terra próximo a um lago artificial, destruindo instantaneamente a aeronave e provocando uma enorme explosão que banhou a paisagem circundante com um brilho cáustico e laranja. Os destroços caíram durante a noite, avançando por várias centenas de metros através do lago, de um campo e de uma floresta, antes que o fogo diminuísse e a escuridão voltasse a se instalar.
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A queda e a explosão foram testemunhadas não apenas pelos controladores da torre de Stansted, que imediatamente tocaram o alarme de emergência, mas também pelos atônitos moradores da pequena vila de Great Hallingbury, cujas casas estiveram perigosamente perto de serem atingidas pelo avião enquanto ele rugia. a sobrecarga.
Algumas dessas testemunhas correram para o local em busca de sobreviventes, apenas para encontrar uma cratera fumegante no solo, cercada por destroços em chamas, iluminada apenas pela luz das chamas. Seus esforços, e os da polícia e dos bombeiros que chegaram logo depois, foram em vão: todos os quatro ocupantes, os três pilotos e o engenheiro de terra, morreram instantaneamente com o impacto.
Para os moradores locais, porém, a provação não terminou quando as chamas foram extintas e o local do acidente foi isolado. Só depois da chegada dos investigadores da Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos (AAIB) no dia seguinte é que foram detectados vestígios de radiação, provocando a evacuação de todo o pessoal do local do acidente, para grande alarme dos que viviam nas proximidades.
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| Por alguma razão, as fotografias aéreas do local do acidente são praticamente inexistentes. Esta parece ser o único disponível (Autor desconhecido) |
Só mais tarde a Korean Air confirmou que o avião transportava iodo radioativo para uso em equipamentos médicos, que posteriormente se espalhou pelo local do acidente. Felizmente para aqueles que trabalhavam lá, porém, descobriu-se que o iodo se espalhou tão pouco pela queda que não representava mais nenhum perigo para a saúde humana.
Enquanto isso, os investigadores da AAIB começaram a examinar o conteúdo dos gravadores de voo do avião na sua sede em Farnborough. Desde o início, era óbvio que algo estava errado com o parâmetro de rotação do gravador de dados de voo, que mostrava que o avião permanecia a 2,5 graus do nível das asas durante todo o voo, embora o parâmetro de direção mostrasse que o avião havia se desviado significativamente do curso antes de voar. caiu.
Os exames dos destroços confirmaram que o avião havia atingido o solo enquanto estava inclinado 40 graus com o nariz para baixo e inclinado 90 graus para a esquerda, mas o ADI do capitão, congelado no momento do impacto, mostrava uma inclinação do nariz para baixo de 40 graus com as asas niveladas.
Havia uma semelhança óbvia entre estas discrepâncias: tanto o FDR como a ADI do capitão obtiveram as suas informações bancárias da mesma fonte, a Unidade de Navegação Inercial nº 1.
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| A arquitetura de saída de dados do INU. Não se preocupe, você não precisa entender isso (AAIB) |
Embora a unidade tenha sido destruída no acidente, impedindo uma determinação precisa do motivo da falha, os investigadores conseguiram fazer uma série de deduções que restringiram a natureza da falha, se não a causa. Notavelmente, os dados dos rolos são distribuídos a partir do INU através de cinco canais separados, dos quais o ADI do capitão recebeu dados do canal um, e o FDR do canal três.
O fato de dois canais estarem a enviar dados defeituosos sugeria que, muito provavelmente, os outros três também o estavam, e que a falha ocorreu a montante da distribuição dos dados, durante a geração dos próprios dados.
Testes posteriores mostraram que um curto-circuito entre dois dos três fios que transportam sinais de rotação do giroscópio poderia fazer com que o valor de saída permanecesse dentro de dois graus do nível das asas, independentemente do ângulo de inclinação real. No entanto, embora este cenário correspondesse bem aos dados registados, a AAIB não conseguiu provar de forma conclusiva que foi isso que aconteceu.
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| Os bombeiros trabalham em meio aos destroços espalhados (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Entrevistas com a tripulação anterior que voou de Tashkent para Stansted revelaram que não só experimentaram esta falha, como também a resolveram facilmente e registaram a ocorrência no registo técnico, em total conformidade com os procedimentos padrão. A questão então era por que isso não foi corrigido antes do próximo voo.
Infelizmente, o engenheiro terrestre da Korean Air, Kim Il-suk, estava a bordo do malfadado voo, então a pessoa mais qualificada para responder a essa pergunta não estava mais viva para ser entrevistada. E para piorar a situação, a tripulação aparentemente não cumpriu a exigência legal de deixar uma cópia do diário técnico, e o diário de bordo foi destruído no acidente, levando consigo a melhor evidência concreta de como o problema foi transmitido ao tripulação subsequente.
No entanto, entrevistas com os dois engenheiros de manutenção locais fundamentaram a alegação de que o defeito estava registado no registo e que a tripulação que chegava o tinha visto. Essas entrevistas também revelaram que Kim aplicou uma técnica de reparo inadequada que não resolveu a falha subjacente do INU nº 1.
Tendo aparentemente sido informado pelo engenheiro de voo cessante que mover o interruptor de estabilização de atitude do capitão para “ALT” resolveu o problema, era estranho que Kim, que tinha 20 anos de experiência como mecânico de aeronaves, tivesse reagido daquela forma. Seu conhecimento existente de sistemas deveria ter lhe dito que um problema de ADI corrigido dessa maneira era na verdade um problema de INU.
A ausência de um Manual de Isolamento de Falhas a bordo da aeronave ou no aeroporto definitivamente desempenhou um papel no seu diagnóstico incorreto, mas os investigadores notaram que também pode ter havido outros fatores em jogo. Mais importante ainda, os engenheiros de manutenção na Coreia receberam uma certificação única que os autorizou a realizar todas as atividades de manutenção de linha, ao contrário dos engenheiros nos EUA e no Reino Unido, que tiveram de obter certificações especializadas separadas para trabalhos envolvendo aviónica.
Embora os engenheiros de manutenção do Reino Unido responsáveis pela manutenção de estações remotas, como a realizada no 747 coreano em Stansted, pudessem receber uma “extensão de aviônicos” que lhes permitisse fazer certos tipos de reparos de aviônicos, a falha no voo 8509 estava fora do escopo desta extensão. e sua retificação exigiria um engenheiro aviônico especialmente qualificado.
Apesar disso, as autoridades coreanas informaram a AAIB que a formação para a sua certificação geral de engenheiro era mais semelhante à de uma certificação regular de “estrutura e motor” com uma extensão de aviônica do que a uma certificação completa de engenheiro de aviônica. Portanto, era perfeitamente possível que Kim não estivesse familiarizado com o funcionamento interno da aviônica do avião, apesar de estar qualificado na Coreia para trabalhar nestes sistemas.
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| Como o avião impactou o solo (AAIB) |
Quando Kim posteriormente chamou o primeiro engenheiro local, que, para maior clareza, será chamado de Engenheiro A, ele pode não estar totalmente ciente de que era um engenheiro de fuselagem e motor que não estava certificado para trabalhar em aviônica. Portanto, quando explicou a natureza do problema ao Engenheiro A, que o ajudou a remover a ADI, ele pode ter ficado com a impressão de que a conformidade do engenheiro representava a aprovação de sua metodologia de solução de problemas, que na verdade o Engenheiro A não estava qualificado para avaliar.
Depois de realizar esta tarefa, a linha de pensamento de Kim foi aparentemente confirmada quando ele descobriu um pino conector empurrado para trás na parte traseira do ADI. Em retrospecto, porém, esta foi uma pista falsa. Os investigadores acreditavam que o pino provavelmente havia sido empurrado quando o ADI foi instalado pela primeira vez no início daquele ano, e que o instrumento estava operando normalmente apesar do defeito até que o INU falhou no voo saindo de Tashkent.
Neste ponto, Kim e o Engenheiro A pediram a ajuda de um engenheiro de aviônicos, a quem chamaremos de Engenheiro B. Mas, tendo se convencido de que conheciam a causa do problema, não pediram a opinião do Engenheiro B em seu trabalho. estratégia de solução de problemas, nem ofereceu nenhuma, já que não sabia e não foi informado sobre a natureza do problema que estavam tentando resolver.
Nas entrevistas pós-acidente, o Engenheiro B disse aos investigadores que ele teria facilmente determinado que a INU era a origem do problema se tivesse visto a entrada no registro técnico, mas no caso ele não a viu e não viu perguntar. Em vez disso, ele fez algo que aumenta o risco de erros de manutenção: terminou uma tarefa que não iniciou e, ao fazê-lo, inadvertidamente adicionou o peso da sua experiência à decisão errada de tentar a tarefa em primeiro lugar.
Os investigadores observaram que, se não tivesse certeza de qual estratégia de solução de problemas empregar, Kim poderia simplesmente ter ligado para a sede de manutenção da Korean Air em Seul e perguntado. Ele também poderia ter pedido ajuda à FLS Aerospace, a empresa de manutenção em Stansted que fornecia os engenheiros A e B e com a qual a Korean Air tinha um contrato de assistência técnica. Infelizmente, ele não fez nenhuma dessas coisas.
A AAIB não soube dizer com certeza por que ele não pediu ajuda, mas observou que em sua estação habitual em Moscou, os empreiteiros locais da Korean Air não estavam muito familiarizados com aeronaves construídas no Ocidente e podem ter ajudado pouco, causando ele se acostumar a descobrir as coisas sozinho. Se fosse esse o caso, a possibilidade de ele pedir uma segunda opinião ao pessoal qualificado da FLS Aerospace talvez nunca lhe tivesse ocorrido.
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| Um dos maiores destroços restantes foi este, que parece fazer parte da cauda (BBC) |
Depois que o “reparo” do ADI foi concluído e o instrumento passou nas verificações, teria parecido aos pilotos que o problema havia sido resolvido, e não parece que eles estivessem preocupados com a possibilidade de uma recorrência. Na verdade, em nenhum momento após o início da gravação da voz da cabine alguém mencionou o problema do ADI. Se ele estivesse preocupado com a funcionalidade de seu ADI, o Capitão Park teria dito aos outros tripulantes para verificá-lo durante o voo, mas não há evidências de que ele tenha feito isso.
Em vez disso, a tripulação parecia estar ocupada com vários outros problemas perturbadores, desde a falta do plano de voo até o rebocador quebrado e os problemas com o DME. Esta última questão foi especialmente significativa para o Capitão Park, que a mencionou repetidamente, mesmo quando o avião estava em processo de capotamento.
No interesse de esclarecer a questão, a AAIB verificou a funcionalidade do equipamento de medição de distância no Aeroporto de Stansted e não encontrou problemas; no entanto, notaram que obstruções intervenientes bloquearam o sinal em vários pontos do campo de aviação, incluindo a pista.
Se Park não estivesse ciente deste fato, ele poderia ter acreditado que o DME permaneceria não confiável após a decolagem, fazendo com que ele se concentrasse no momento da curva de 1,5 DME em detrimento de outros assuntos mais importantes. Fixado em evitar uma violação de ruído, ele continuou aplicando inconscientemente um movimento de rolagem para a esquerda, esperando algum feedback de seu ADI para lhe dizer para parar, e sem saber que não estava recebendo nenhum porque não estava funcionando.
Nenhuma outra pista periférica óbvia estaria disponível, dada a noite escura e nublada e a natureza da curva um-G, que o teria pressionado contra o chão, independentemente do ângulo de inclinação. Seu cérebro, portanto, nunca recebeu o sinal que lhe dizia para parar de rolar. Embora alguns observadores presumam que Park continuou tentando virar para a esquerda, acreditando que o avião não estava respondendo aos seus comandos, isso é improvável. Com toda a probabilidade, ele não percebeu que havia alguma coisa errada até o avião atingir o solo.
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| Pedaços do voo 8509 estão espalhados pela Floresta Hatfield, perto do local do acidente (Mike Forster) |
Desnecessário dizer que havia muitos indícios de que havia ocorrido um mau funcionamento. Além do fato de que ele estava virando à esquerda, mas seu ADI não estava girando, o ADI também mostrou uma atitude íngreme de nariz para baixo quando o avião começou a descer, o que de alguma forma não conseguiu provocar qualquer reação.
Além disso, durante a breve subida, o aviso do comparador soou três vezes, produzindo um sinal sonoro repetitivo e luzes de advertência piscando na tentativa de informar à tripulação que seus instrumentos discordavam. As luzes piscantes teriam permanecido acesas por 22 segundos completos desde a ativação do primeiro comparador até que o aviso fosse finalmente cancelado pela tripulação, ou se não, um dos tripulantes deveria ter cancelado o aviso três vezes distintas durante a subida. Não se sabe quem cancelou o aviso, ou quantas vezes o fez, mas quem quer que tenha sido claramente não conseguiu apreciar o seu significado e tomar medidas positivas.
Também não se sabe se o primeiro oficial Yoon percebeu o que estava acontecendo, já que não fez nenhum comentário de uma forma ou de outra. Se ele soubesse que algo estava errado, ele poderia ter relutado em falar, dada sua inexperiência no tipo – apenas 73 horas – e as críticas gratuitas e injustificadas do Capitão Park às suas habilidades antes da decolagem.
No entanto, é difícil acreditar que ele tenha entendido completamente o perigo, considerando que, se o fez, então deve ter observado passivamente o capitão conduzi-los em direção à destruição certa. Por outro lado, ele se distraiu com uma chamada de rádio no momento em que a situação se tornou crítica, e era perfeitamente possível que ele não voltasse à varredura do instrumento até que fosse tarde demais.
Na verdade, deve-se ter em mente que apenas cerca de 13 segundos se passaram entre o ponto onde o avião começou a perder altitude e o momento em que atingiu o solo. Isso é simultaneamente muito tempo e muito pouco. Simulações posteriores mostraram que esses 13 segundos foram longos o suficiente para nivelar as asas e recuperar o controle, mas para um primeiro oficial muito inexperiente perceber que algo está errado, determinar que o capitão não está agindo e decidir intervir, não leva muito tempo. de forma alguma.
É claro que aqueles 13 segundos devem ter sido muito dolorosos para o engenheiro de voo, que estava ciente do que estava acontecendo desde o início. Só podemos imaginar o seu pânico crescente à medida que os seus avisos aos pilotos eram repetidamente obscurecidos pelas transmissões do ATC ou de outra forma ignorados pelos seus colegas distraídos e confusos. Infelizmente, além de tentar em vão chamar a atenção dos pilotos, não havia nada que pudesse fazer, e só ele passou os momentos finais do voo sabendo que estava prestes a morrer.
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| As consequências do voo 801 da Korean Air (Imagem de domínio público) |
A queda do voo 8509 da Korean Air Cargo poderia não ter atraído muita atenção internacional se não fosse o facto de a Korean Air já ter sofrido uma série de acidentes por vezes fatais ao longo da década de 1990.
Durante esse período, além de anular quatro fuselagens em acidentes de aterragem graves mas não fatais, a companhia aérea também sofreu um grande desastre em 1997, quando o voo 801, um Boeing 747, caiu numa colina ao aterrar em Guam, matando 228 pessoas. O acidente foi atribuído à descida prematura do capitão e ao fracasso dos demais tripulantes em questioná-lo.
Então, em abril de 1999, um MD-11 da Korean Air Cargo caiu em uma área industrial em Xangai, China, matando todos os três tripulantes e cinco no solo, depois que os pilotos perderam o controle durante uma disputa sobre se a altitude liberada havia sido dada. em pés ou metros. Agora, em dezembro, outros 747 haviam caído, com a perda de todos os quatro tripulantes.
Este último acidente adicionou mais uma marca negra à história conturbada da companhia aérea. Na altura do acidente em Stansted, o governo da Coreia do Sul já tinha colocado a Korean Air numa forma de liberdade condicional corporativa, proibindo-a de abrir novas rotas internacionais até melhorar o seu registo de segurança.
As autoridades do Reino Unido enfrentaram pressão para rever a permissão da Korean Air para operar no país, e as autoridades coreanas prometeram que se a queda do voo 8509 fosse considerada culpa da companhia aérea, seriam tomadas novas medidas punitivas.
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| Os bombeiros trabalham perto dos restos da cauda (BBC) |
No final, o acidente foi parcialmente atribuído à companhia aérea. Não conseguiu equipar os seus pilotos com as competências necessárias para manter a consciência situacional e reagir a situações invulgares. Também dependia demasiado de contratos de “assistência técnica” e de engenheiros de bordo, conforme necessário, para satisfazer as suas necessidades de manutenção de linha, em vez de estabelecer estações externas mais permanentes ou celebrar contratos a tempo inteiro com empresas de manutenção capazes.
No momento do acidente, a Korean Air já estava envolvida em um processo de revisão de um ano com uma grande transportadora dos EUA, com o objetivo de identificar áreas de melhoria, e as deficiências mencionadas estavam entre aquelas que a empresa tentou corrigir após a conclusão da auditoria. Também modernizou o seu programa de formação em gestão de recursos de tripulação, estabeleceu estações externas de manutenção permanente em quase todos os seus destinos internacionais e introduziu cenários de formação de atitudes incomuns e falhas de instrumentos mais frequentes.
O resultado final destas reformas - houve centenas delas no total - foi uma mudança transformacional na cultura da empresa Korean Air, cujos resultados foram profundos, já que o voo 8509 acabou por ser não apenas o último acidente fatal da companhia aérea, mas também o da última vez, perdeu uma aeronave, com fatalidades ou não*.
*Atualização: Em 23/10/2022, um Airbus A330 da Korean Air foi danificado sem possibilidade de reparo em um acidente não fatal de ultrapassagem de pista em Cebu, Filipinas. A causa do acidente está sob investigação.
| A maior parte do avião foi reduzida a fragmentos minúsculos e irreconhecíveis (Ricardo Baker) |
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Tendo tudo isso dito, é impossível escrever sobre o voo 8509 da Korean Air Cargo sem abordar o elefante na sala. Entre o público em geral, grande parte do discurso sobre o acidente foi definido vários anos depois pelo jornalista Malcolm Gladwell em seu livro de não ficção best-seller de 2008 "Outliers: The Story of Success".
O livro tentou abordar as razões pelas quais algumas pessoas têm sucesso e outras falham, e foi lido por milhões de pessoas, principalmente nos Estados Unidos. Talvez o seu capítulo mais famoso tenha sido intitulado “A Teoria Étnica dos Acidentes de Avião”, e foi responsável por popularizar a ideia de que o fraco registo de segurança da Korean Air se devia a um conflito entre a realidade de um cockpit com múltiplas tripulações e as expectativas da cultura coreana. Esta ideia tornou-se tão difundida na América que muitas vezes é aceite sem crítica como um fato.
Para quem não está familiarizado com ela, a teoria de Gladwell continha dois argumentos principais. A primeira foi que a cultura coreana dava maior valor às hierarquias do que outras culturas; em outras palavras, era mais orientado verticalmente do que horizontalmente, o que tornava mais difícil para os tripulantes subordinados falarem caso o capitão estivesse cometendo um erro.
O segundo argumento foi que a língua coreana faz muito mais uso de atenuações e declarações dependentes do contexto do que o inglês, o que deixa mais espaço para interpretação e confunde a comunicação durante situações de emergência.
Para apoiar seu argumento, Gladwell baseou-se principalmente na queda do voo 801 da Korean Air, mas também mencionou o voo 8509 da Korean Air Cargo, apresentando ambos como exemplos de acidentes causados por tripulantes subordinados que não chamaram seus capitães e usaram linguagem hesitante ou pouco clara que não não transmitir urgência suficiente. Por fim, concluiu reconhecendo a reviravolta em matéria de segurança da Korean Air, que atribuiu à decisão da companhia aérea de exigir que os pilotos comunicassem em inglês.
| Investigadores coreanos examinam o local do acidente depois de viajarem ao Reino Unido para participar da investigação (Stefan Rousseau) |
Gladwell não foi o primeiro a apresentar esta teoria, que parece estar circulando na indústria há algum tempo, dada a existência de uma recomendação de segurança da AAIB incentivando a Korean Air a reformar seu programa de treinamento em gerenciamento de recursos de tripulação para “acomodar melhor os coreanos”. cultura." Gladwell, no entanto, desempenhou um papel fundamental em trazer a noção para o mainstream.
A teoria tornou-se popular em parte por sua simplicidade, não exigindo nenhum conhecimento específico de aviação por parte do leitor. Também se baseia numa verdade evidente: que voar com segurança depende da comunicação e que, como a cultura influencia a forma como comunicamos, também deve ter algum impacto na forma como pilotamos os aviões. Mas isso levanta outra questão: o que é exatamente “cultura” e como podemos detectar a sua influência num acidente aéreo?
A cultura é, no nível mais básico, um conjunto de normas e práticas comuns a um determinado grupo de pessoas. Um país pode ter uma cultura, assim como uma cidade, um bairro, uma empresa ou um grupo de amigos. Cada pessoa é influenciada por múltiplas culturas sobrepostas pertencentes aos vários grupos dos quais faz parte.
Se considerarmos os pilotos da Korean Air envolvidos nos acidentes dos voos 8509 e 801, então podemos especular que eles foram influenciados pela cultura coreana, pela cultura da empresa Korean Air, pela cultura dos pilotos profissionais e, no caso de alguns (mas não todos) dos os pilotos, a cultura militar, bem como quaisquer outras identidades regionais e grupos espirituais ou cívicos dos quais possam ter feito parte.
Existem vários métodos que podemos usar para determinar quais ações foram influenciadas por uma cultura em oposição a outra. Por exemplo, a proposta de que as deficiências humanas que conduziram ao mau historial de segurança da Korean Air eram o resultado específico da cultura coreana é melhor apoiada quer pela exclusão da proposição de que a culpa era da cultura da empresa, quer pela prova de que outras companhias aéreas coreanas tinham igualmente más registros de segurança pelas mesmas razões.
O trecho mostrado acima, do documentário Mayday sobre o voo 8509 da Korean Air Cargo,
baseou-se forte e acriticamente nas ideias de Gladwell
O maior problema com o argumento de Gladwell é que ele não fez nenhuma dessas coisas e cometeu vários erros básicos ao fazê-lo. Gladwell complementou as suas estatísticas incluindo vários acidentes graves causados pelo terrorismo, sem os quais se torna claro que o registo de segurança da Korean Air, embora fraco, não era tão pior do que o de outras companhias aéreas que exigisse uma explicação extraordinária.
Por exemplo, a companhia aérea de Taiwan, a China Airlines, estava muito pior durante o mesmo período, e a Korean Air era apenas um pouco menos segura do que a mais perigosa companhia aérea dos EUA da década de 1990, a USAir.
No entanto, se aceitarmos a noção duvidosa de que o registo de segurança da Korean Air exigia uma explicação cultural mais ampla, enquanto a China Airlines e a USAir não o faziam, então Gladwell ainda cometeu numerosos erros factuais e jornalísticos. Por um lado, ele não entrevistou um único coreano ao escrever “A Teoria Étnica dos Acidentes de Aviões”, apesar de não falar coreano e nunca ter passado um tempo significativo na Coreia.
Embora não estivesse completamente errado em algumas de suas generalizações, ele as aplicou aos estudos de caso sem compreender as nuances da cultura coreana ou dos acidentes de avião em questão. Por exemplo, apesar da sua conclusão de que características atenuantes da língua coreana contribuíram para a quebra de comunicação na cabine do voo 801 em Guam, ele esquece de mencionar que praticamente todas as conversas na cabine nos minutos finais desse voo foram conduzidas em inglês.
Não só Gladwell foi culpado de escolher citações das transcrições do gravador de voz da cabine, como as conexões que ele traçou entre essas citações e a cultura coreana se basearam em suposições especulativas sobre o que os pilotos estavam “realmente” pensando, permitindo-lhe, na verdade, inventar qualquer interpretação. ele queria.
No caso do voo 8509, por exemplo, simplesmente não sabemos se o copiloto estava ciente do que estava a acontecer, mas devido às ideias de Gladwell, muitas pessoas acreditam que sim, e que não conseguiu falar devido à situação cultural. expectativa de que ele não chamaria seu capitão mais experiente, apesar da falta de evidências de que isso ocorreu.
Os bombeiros examinam um pedaço de destroço que ficou encostado em uma cerca (John Stillwell) |
Em segundo lugar, Gladwell não conseguiu explicar adequadamente porque é que a rival da Korean Air, a Asiana Airlines, embora certamente não perfeita, tinha um historial de segurança muito melhor do que a Korean Air, quando em teoria deveria ter sido sujeita às mesmas forças culturais de hierarquia rígida e linguagem atenuante.
Assim, ele deixou em aberto a explicação talvez preferível de que foi a falha específica da Korean Air em treinar os pilotos para se comunicarem adequadamente, e não alguma falta de comunicação inerente à língua coreana, que levou aos acidentes.
Finalmente, em sua declaração final, Gladwell revelou sua falta de compreensão da segurança da aviação quando afirmou que foi a adoção do inglês na cabine pela Korean Air que resolveu seus problemas de segurança. Qualquer pessoa familiarizada com a segurança da aviação provavelmente já está revirando os olhos.
Na verdade, o inglês já era o idioma padrão nos cockpits da Korean Air, visto que a companhia aérea pilotava aviões construídos no Ocidente cujos procedimentos eram escritos em inglês. A sua utilização foi alargada após os acidentes, mas o seu impacto na segurança é insignificante em comparação com a miríade de outras reformas iniciadas após a auditoria de 1999, especialmente a modernização do seu programa de formação em CRM, que não tinha sido seriamente atualizado desde 1986.
Mas dar crédito a qualquer a reforma é impossível – a segurança é alcançada a nível sistémico, através de muitas pequenas mudanças que se reforçam mutuamente, e não através da descoberta de uma solução mágica que resolva todos os problemas.
| As consequências da queda do voo 214 da Asiana Airlines em 2013 (Los Angeles Times) |
A lição aqui é que é difícil atribuir as ações de um piloto ao carácter de uma cultura nacional, especialmente quando se consideram outros fatores potenciais que são mais diretamente observáveis. E ainda mais importante, este tipo de generalização pode levar a consequências comprovadamente negativas se o autor for insuficientemente circunspecto.
Na verdade, a certa altura, a interpretação popular da teoria étnica dos acidentes de avião começou a transformar-se da provável intenção de Gladwell, que era a de que a cultura coreana explicava a forma particular como os pilotos coreanos caem, para a noção muito menos matizada de que quando os pilotos coreanos caem, é porque eles são coreanos.
Esta descaracterização insidiosa apareceu quando o voo 214 da Asiana Airlines aterrou em São Francisco em 2013, provocando uma onda de reportagens nos meios de comunicação telefonando de volta para Malcolm Gladwell. Até mesmo jornais de renome publicaram artigos de análise levantando a possibilidade de que as características da cultura coreana identificadas por Gladwell pudessem ter desempenhado um papel no acidente, apesar do fato de quase nada se saber na altura sobre a causa do acidente.
O acidente da Asiana Airlines ocorreu 14 anos após o último acidente examinado por Gladwell, não envolveu a companhia aérea sobre a qual Gladwell escreveu e ocorreu em circunstâncias visivelmente diferentes. Nem houve qualquer razão especial para destacar a Coreia, dado que as companhias aéreas do país têm agora um registo de segurança bem acima da média, no qual o Asiana 214 é o único defeito recente.
Na verdade, a única razão para aplicar a teoria étnica dos acidentes de avião foi o facto de os pilotos serem da Coreia. E assim, sem a menor introspecção crítica, a teoria étnica dos acidentes de avião foi involuntariamente transformada de discurso em racismo.
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| Um Boeing 747 da Korean Air Cargo parte de Anchorage, no Alasca (Brandon Farris) |
No final das contas, há obviamente valor em examinar as influências culturais a nível nacional sobre o comportamento dos pilotos, pelas razões já expostas. Há, por exemplo, argumentos interessantes a serem apresentados sobre a intersecção entre a segurança da aviação e a indiferença burocrática na Rússia, ou noções de responsabilidade individual na América. Afinal, poderia até haver uma conexão entre a cultura coreana e os acidentes de avião coreanos, que ainda não foi devidamente articulada.
Mas a história da Korean Air e a sua representação por Malcolm Gladwell é um estudo de caso sobre como não escrever uma análise cultural de um acidente de avião. Qualquer análise desse tipo deveria ser apoiada por evidências de que uma tendência é mais profunda do que os indivíduos ou empresas envolvidas, o que não aconteceu com Gladwell. Seu argumento não era convincente, sua pesquisa era superficial e seus dados estavam incompletos. E talvez o pior de tudo é que ele libertou um monstro ao empacotar a sua análise numa frase de efeito que poderia facilmente ser usada, e foi usada, para justificar a discriminação.
Então, qual era o verdadeiro problema da Korean Air? Na opinião deste autor, o aumento da taxa de acidentes foi provavelmente o resultado de uma confluência de fatores. Uma pesquisa de 1999 revelou que os pilotos da Korean Air eram de fato mais propensos do que a média a acreditar que o capitão era deus, o que pode ter algo a ver com a porta giratória que então existia entre a companhia aérea e os militares, onde hierarquias rígidas são um fato de vida.
A companhia aérea também passou por um rápido crescimento ao longo da década de 1990, um fator de risco conhecido que teria reduzido a qualidade média tanto da formação de pilotos como dos seus pilotos. A combinação destes dois fatores teria levado a mais erros dos pilotos num ambiente onde os pilotos subordinados não eram encorajados a detectar e gerir esses erros.
As consequências desta tempestade perfeita são óbvias. Eles se deram a conhecer em uma bola de fogo sobre Great Hallingbury e nas assombrosas palavras finais de uma tripulação que nunca conseguiu entender o que havia dado errado.
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