Em 17 de junho de 1948, o avião DC-6 da United Airlines caiu perto de Mount Carmel, na Pensilvânia, depois que os pilotos relataram um incêndio no porão de carga. Todas as 43 pessoas a bordo morreram quando os pilotos foram atingidos pelo CO2 do sistema de extinção de incêndio, fazendo com que perdessem o controle do avião.
No início de 1948, os engenheiros da Douglas estavam testando a interação do novo sistema de ventilação com os bancos aprimorados de extintores de CO2 do DC-6 quando ocorreu um incidente perturbador. Após acionar os extintores para apagar um incêndio simulado, altas concentrações de dióxido de carbono retornaram do compartimento de bagagem para a cabine, causando a incapacitação parcial da tripulação, que quase perdeu o controle do avião antes de recuperar a consciência. Um inspetor da CAA e um representante do sindicato dos pilotos também estavam no avião no momento e testemunharam a quase catástrofe.
O incidente levou Douglas a instalar uma válvula de alívio no sistema de ventilação que poderia ser acionada antes da liberação dos extintores de incêndio, a fim de reduzir a quantidade de CO2 que entrava na cabine. A empresa também contratou o Dr. Clayton White, um médico especialista, para revisar os testes e compilar pesquisas conhecidas sobre os efeitos do CO2 no corpo humano.
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Alguns pequenos pedaços do DC-6 ainda podem ser encontrados no local do acidente no
Parque Nacional Bryce Canyon (Michael McComb/Lost Flights) |
O CO2 desloca o oxigênio do ar, causando asfixia, e também é tóxico em grandes concentrações. No entanto, em 1948, não se sabia com certeza quanto CO2 deveria estar presente no ar antes que as condições se tornassem inseguras. Dr. White concluiu que os dados mais confiáveis pareciam indicar que concentrações de CO2 acima de 5% seriam perigosas.
Ele também concluiu que os testes de Douglas após a instalação da nova válvula de alívio foram lamentavelmente inadequados para determinar se as concentrações de CO2 permaneceriam abaixo desse limite, porque Douglas não monitorou as concentrações com cuidado suficiente, não acionou todos os extintores simultaneamente e não realizou testes em todas as configurações de descida de emergência aprovadas. White escreveu que Douglas deveria refazer os testes com mais cuidado para “evitar algum constrangimento no futuro” e recomendou que Douglas compartilhasse o relatório com a CAA, a Airline Medical Doctors' Association e a Air Transport Association.
Mas em vez de seguir o conselho do Dr. White, o principal piloto de testes de Douglas escreveu “não discuta com a CAA” na capa do relatório e arquivou-o longe de olhares indiscretos. Posteriormente, a CAA aprovou as alterações no projeto do DC-6, certificando que atendiam aos requisitos federais, sem perceber que um consultor contratado por Douglas havia considerado seus testes insuficientes para demonstrar a conformidade. As únicas salvaguardas eram as válvulas de alívio e uma linha na lista de verificação de resposta a incêndios lembrando os pilotos de abrir as válvulas antes de liberar o agente extintor, a fim de evitar o acúmulo “excessivo” de CO2 dentro do avião.
A CAA originalmente queria que usassem a palavra “letal”, mas Douglas convenceu a agência a deixá-los usar “excessivo”, aparentemente para evitar a impressão de que o sistema de extinção de incêndio era perigoso.
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Um Lockheed Constellation da TWA, semelhante à envolvida no incidente de 13 de maio de 1948
(The Aviation History Online Museum) |
Então, em 13 de maio de 1948, um Lockheed Constellation da TWA recebeu um falso aviso de incêndio que levou a tripulação a ativar os extintores de CO2 no compartimento de bagagem dianteiro. Ao entrarem em uma descida de emergência, o CO2 vazou do porão e se acumulou na cabine, fazendo com que os pilotos ficassem parcialmente incapacitados.
Felizmente, eles conseguiram se recuperar e pousar com segurança em Chillicothe, Missouri. Após uma investigação que durou um mês, a Air Transport Association, grupo de interesse das companhias aéreas, enviou um telegrama a todos os operadores do Douglas DC-6, informando-os das circunstâncias do incidente, discutindo o que poderia ser feito para se recuperar de tal situação. e alertando que eles tinham motivos para acreditar que um evento semelhante poderia ocorrer no DC-6. O telegrama terminava recomendando que as operadoras realizassem testes para saber se isso de fato acontecia.
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| Um trecho da resposta de Douglas ao telegrama da ATA (Department of Trransportation) |
Em 15 de junho, a Douglas Aircraft Company respondeu com um telegrama conciso de sua autoria. Douglas exigiu que a ATA contatasse todos os destinatários do telegrama original a fim de retirar qualquer referência ao DC-6, uma vez que Douglas já havia realizado tais testes com “resultados totalmente satisfatórios”; além disso, argumentou, os testes eram bastante perigosos e não era sensato recomendar que as companhias aéreas os realizassem.
A empresa concluiu escrevendo que as suas próprias recomendações para lidar com o CO2 no cockpit foram “baseadas em testes extensivos realizados sob condições variadas, com aprovação da CAA”, e que a ATA não deveria recomendar soluções que possam não ser igualmente aplicáveis a diferentes aeronaves. Mais tarde naquele dia, a ATA cedeu às exigências de Douglas e enviou um novo telegrama informando a todos os operadores do DC-6 que o avião havia sido testado adequadamente para garantir que concentrações perigosas de CO2 não pudessem ocorrer.
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| Um DC-6 da United Airlines semelhante ao envolvido no acidente do voo 624 |
Dois dias depois, em 17 de junho de 1948, o avião Douglas DC-6, prefixo NC37506, da United Airlines, operando o voo 624, partiu de Chicago com destino a Nova York. No comando estavam o capitão George Warner, que tinha apenas cerca de 30 horas no DC-6, e o primeiro oficial Richard Schember, que tinha 129. Dois comissários de bordo e 39 passageiros também embarcaram no voo do meio-dia. Devido à ofuscação de Douglas, nenhum deles tinha o menor conhecimento da falha mortal que se escondia no DC-6 modificado.
As primeiras horas de voo transcorreram sem incidentes, até que o avião chegou ao leste da Pensilvânia. Enquanto navegavam a 17.000 pés, os pilotos repentinamente receberam um aviso de incêndio no compartimento de bagagem dianteiro. Na verdade não houve incêndio, mas eles não poderiam saber disso.
Um dos pilotos conseguiu enviar uma mensagem distorcida e de pânico para LaGuardia: “624… 624… Fogo. Descarregando o poço de bagagem dianteiro [ininteligível]…”
“Não consigo ouvir, tente novamente, por favor”, disse o controlador.
“624, emergência!”
Outro piloto ouviu o que parecia ser um grito, seguido por alguém gritando: “Esta é uma descida de emergência!”
“Não consigo ouvir, tente VHF!” o controlador disse novamente.
“624”, disse o piloto, “descendo, eu… ah… ah…” E então houve silêncio.
Nenhuma outra transmissão foi ouvida do voo 624 da United Airlines, mas o avião continuou voando por mais dez minutos. O DC-6 passou sobre o aeroporto de Sunbury a 4.000 pés, mas não fez nenhuma tentativa de pousar, depois virou à esquerda perto da cidade de Shamokin enquanto descia entre 500 e 1.000 pés acima do solo, em direção a uma área montanhosa.
O avião foi visto novamente vários minutos depois, perto do Monte Carmelo, onde voou a 60 metros do solo e, em seguida, entrou em uma curva ascendente à direita em direção a terreno elevado. Momentos depois, o avião bateu em uma clareira de linha de transmissão na encosta de uma montanha arborizada, destruindo um transformador de 66 mil volts e cortando linhas de energia antes de atingir o solo e se desintegrar, espalhando destroços várias centenas de metros montanha acima.
Testemunhas correram para o local para ajudar, mas era óbvio que ninguém poderia ter sobrevivido; todos os 43 passageiros e tripulantes morreram no impacto do fogo.
No LaGuardia, o controlador perguntou a um voo próximo da United se eles conseguiam ver o voo 624, pois o avião não estava respondendo às transmissões. De forma assustadora, o piloto respondeu: “O voo 624 não precisa mais de assistência – naufragou no Monte Carmelo”.
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O avião impactou uma subestação elétrica ao atingir a montanha
(Mount Carmel Community Organization) |
Com base nas transmissões captadas pelo LaGuardia, ficou claro que os pilotos pensaram que havia um incêndio na bagagem e haviam descarregado os extintores. No entanto, o exame dos destroços mostrou que nenhum incêndio ocorreu antes do impacto; o aviso era de fato falso. Isto não era incomum; já em 1948, tinham havido 22 avisos falsos de incêndio em aviões norte-americanos e mais de 280 avisos falsos de fumaça, muito mais do que o número de eventos reais de incêndio e fumo.
Na verdade, foi a tentativa de extinguir esse incêndio imaginário que originou o acidente. Marcas de testemunhas deixadas nas válvulas de alívio no momento do impacto mostraram que elas estavam fechadas – em pânico para extinguir o fogo, a tripulação esqueceu de abri-las.
Tragicamente, a versão da lista de verificação de incêndio da United Airlines omitiu o aviso sobre as consequências de não abrir as válvulas, tornando esta etapa muito mais fácil de encobrir. Não havia como saber exatamente o que aconteceu a bordo do avião após esse erro, mas a ausência de novas transmissões, a trajetória de voo errática e o fato de a tripulação aparentemente ter sobrevoado vários locais de pouso adequados sugeriram que a tripulação estava parcial ou totalmente incapacitada por CO2 durante aqueles angustiantes minutos finais.
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| A primeira página do New York Times do dia seguinte ao acidente |
A investigação subsequente do CAB mostrou que mesmo com as válvulas de alívio abertas, em certas configurações de descida as concentrações de CO2 na cabine ainda poderiam atingir níveis perigosos.
No caso do voo 624, as válvulas provavelmente estavam fechadas e as evidências sugeriam que o avião provavelmente não estava na configuração mencionada, mas as descobertas apenas reforçaram a advertência do Dr. Clayton White de que os testes de Douglas foram inadequados para garantir que o avião era seguro.
Só muito mais tarde, durante uma ação movida contra Douglas e United pela família de uma das vítimas, o relatório de White foi revelado. A sua apresentação como prova levou a um escândalo próprio, quando o juiz penalizou o advogado de defesa de Douglas por tentar apagar as palavras “não discuta com a CAA” da capa.
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Equipes de resgate trabalham no local do acidente do voo 624
(Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
A investigação também descobriu que, em março de 1948, a Air Line Pilots' Association pressionou a CAA para exigir máscaras faciais de oxigênio puro para os pilotos de linha aérea, citando o fato de que as máscaras existentes do tipo rebreather, que misturam oxigênio no ar circundante, poderiam não protege contra fumaça ou gases tóxicos como o CO2.
No entanto, a CAA rejeitou a proposta, argumentando que os procedimentos existentes para a remoção de fumos e gases do cockpit já eram suficientes e que máscaras de oxigénio puro não eram necessárias. Após a tragédia no Monte Carmelo, a CAA rapidamente reverteu o rumo, exigindo que todos os aviões fossem equipados com máscaras de oxigénio puro e exigindo que os pilotos as colocassem antes de ativarem os sistemas de supressão de incêndios. Essas máscaras ainda são padrão em todas as aeronaves hoje, mas chegaram tarde demais para evitar a queda do voo 624.
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| O avião caiu a cerca de dois quilômetros do município de Centralia, que hoje é conhecido como uma cidade fantasma abandonada desde 1962 devido a um incêndio de longa duração em um poço de carvão sob a cidade (Bloomsburg Archives) |
Após o acidente, a Douglas Aircraft mudou o design do DC-6 para que puxar as alças do extintor abrisse automaticamente as válvulas de alívio para manter o CO2 fora da cabine.
No
seu relatório final, o CAB fez a observação astuta de que não se pode confiar nos seres humanos para seguir perfeitamente um procedimento de múltiplas etapas numa situação de emergência intensa, e que um único botão que ativa múltiplos sistemas de emergência, como o instalado por Douglas após o acidente, é uma forma muito mais eficaz de prevenir erros humanos. Por esta razão, todos os sistemas de aeronaves hoje são projetados desde o início com este princípio em mente.
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| Outra visão da área de destroços até a zona de impacto inicial (Bloomsburg Archives) |
Numa época diferente, esta sequência de acidentes evitáveis poderia ter prejudicado irreversivelmente a reputação do avião. Mas em poucos anos, o papel de Douglas nos acidentes foi esquecido, e o DC-6 tornou-se um dos aviões de maior sucesso de sua época, com mais de 700 unidades construídas antes do término da produção em 1958.
Alguns deles ainda são voando hoje com a Everts Air Cargo no extremo norte do Alasca, aparentemente com bastante segurança. Mas permanece o facto de que a Douglas Aircraft escolheu chegar lá da maneira mais difícil, lutando a todo o custo para manter uma impressão de segurança sem garantir que o seu avião principal era realmente seguro.
Melhores testes do sistema de combustível poderiam ter evitado
a queda do voo 608, e a queda do voo 624 também poderia ter sido evitada se a Douglas tivesse ouvido os especialistas que contratou. Douglas aparentemente aprendeu muito pouco com essas lições, já que seus aviões continuaram a sofrer de falhas de projeto catastróficas e evitáveis até a era dos jatos.
Por outro lado, a indústria da aviação como um todo aprendeu bastante, levando a mudanças na forma como cada avião é equipado e projetado. Naquela época, a segurança da aviação era uma vasta fronteira inexplorada, cheia de perigos mortais e soluções inovadoras. E quando olhamos para aquela era da aviação, uma era que dentro de poucos anos até os mais velhos entre nós deixarão de lembrar, vale a pena avaliar o quão longe chegamos.
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