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O voo CAAC (China Southern Airlines) 3303 foi um voo doméstico de passageiros do antigo Aeroporto Internacional Guangzhou para o Aeroporto Guilin, ambos na China. O Hawker Siddeley Trident que operava a rota colidiu com uma montanha em 26 de abril de 1982, matando todas as 112 pessoas a bordo.
Aeronave e tripulação
Hawker Siddeley HS-121 Trident 2E similar ao avião acidentado
A aeronave acidentada era o Hawker Siddeley HS-121 Trident 2E, prefixo B-266, da CAAC (China Southern Airlines), que voou pela primeira vez em 1975. A aeronave era propriedade da Força Aérea, mas era operada pela CAAC Airlines, divisão Guangzhou (agora China Southern Airlines).
O capitão, Chen Huaiyao, era um experiente piloto chinês da Força Aérea que se juntou à Administração Geral da Aviação Civil da China, em 1982. Era seu primeiro voo para Guilin. O copiloto Chen Zaiwen, 31 anos, serviu no Exército e na Força Aérea da China .
Acidente
Com 104 passageiros e oito tripulantes a bordo, às 16h45, como o voo 3303 estava se aproximando do aeroporto sob forte chuva, a tripulação queria uma aproximação norte-sul. O aeroporto não tinha radar e o controlador de tráfego aéreo avaliou mal a distância da aeronave do aeroporto, determinando que o voo descesse prematuramente.
O avião caiu no Monte Yangsu, perto da cidade de Yangshuo, explodindo e se partindo com o impacto. O acidente matou todas as 112 pessoas a bordo.
Após o acidente, o condado de Yangshuo ordenou que 67 milicianos protegessem o local do acidente. Um porta-voz do Observatório de Hong Kong disse na época que a área de Guangzhou-Guilin havia sido afetada pelo mau tempo desde 25 de abril.
O governo chinês enviou cerca de 1.000 soldados do Exército de Libertação do Povo ao local do acidente em busca de sobreviventes. A operação terminou depois de mais de uma semana.
Havia 52 pessoas de Hong Kong a bordo, 37 das quais faziam parte de um grupo turístico. Entre os mortos estavam o entomologista americano Judson Linsley Gressitt e sua esposa, bem como o artista da TVB de Hong Kong Mak Dai-Shing, sua esposa e família do sogro.
Um relatório não confirmado afirmou que vários passageiros japoneses estavam a bordo. Devido à explosão no impacto, muitos corpos ficaram altamente fragmentados.
Investigação
A Administração de Aviação Civil da China e o Governo Provincial de Guangdong investigaram o acidente. A razão provável para o acidente foi a má gestão dos recursos da tripulação, bem como a comunicação inadequada e errônea do controle de tráfego aéreo. O capitão não tinha experiência em voar na rota de Guilin, e a área é conhecida por penhascos de calcário que tornam o pouso perigoso.
O erro do piloto automático foi outro motivo provável para o acidente, já que o CAAC observou que a aeronave começou a tombar. A tripulação de vôo só percebeu esse problema quando a aeronave foi inclinada a 45 graus. No entanto, eles confundiram os dados e continuaram a girar o jugo. A aeronave entrou em uma inclinação de 180 graus e colidiu com a montanha.
Resultado
Após o acidente aéreo, mais de 40 vítimas foram enterradas em uma tumba localizada na seção 022 do Cemitério Chinês de Shenzhen Dapeng Bay Overseas. As lápides têm fotos das vítimas e sua nacionalidade.
As palavras "26 de abril Air Crash Cemetery" estão escritas nele. A lápide foi fornecida gratuitamente por um investidor de Hong Kong no cemitério chamado Sr. Liang. Ele também ajudou as famílias das vítimas a pagar quase um milhão de yuans em transporte e refeições.
Em 25 de abril de 2015, o Airbus A320-232, prefixo TC-JPE, da Turkish Airlines (foto abaixo), realizava o voo 1878, um voo internacional de passageiros do Aeroporto de Milão-Malpensa, na Itália, para o Aeroporto de Atatürk, em Istambul, na Turquia, levando 97 passageiros e cinco tripulantes a bordo.
A aeronave envolvida no incidente fotografada em 2014
Às 10h23 hora local (07h23 UTC), o Airbus A320 rolou para a direita pouco antes de pousar na pista 05 em Istambul e pousou com força de uma altura de 100 pés (30 m). Um golpe de cauda foi seguido por um pouso forçado no trem principal de estibordo. Isso causou danos substanciais à asa de estibordo, incluindo a ruptura das linhas de combustível.
Em seguida, a aeronave deu uma arremetida, subindo a uma altitude de 3.800 pés (1.200 m). Durante a aproximação para pouso na pista 35L, um passageiro notou que a asa danificada estava pegando fogo.
Durante o segundo pouso, às 10h41 hora local (07h41 UTC), o trem de pouso direito da aeronave quebrou e a aeronave girou quase 180° fora da pista.
O serviço de bombeiros e salvamento do aeroporto atendeu a aeronave e o fogo foi extinto. As portas foram abertas e os passageiros direcionados para as portas dianteiras esquerda e traseira direita para evacuação.
Porém, quando a saída sobre a asa direita foi aberta, a espuma lançada pelos carros de bombeiros entrou na cabine.
Todas as 102 pessoas a bordo evacuaram a aeronave pelos escorregadores de emergência. Não houve feridos. Cerca de 5 minutos após o desembarque, os ônibus chegaram e levaram os passageiros ao terminal.
A tripulação de voo alegou que a esteira de turbulência de um Boeing 787 Dreamlinerque pousou à frente deles pode ter sido o motivo da rolagem inicial e contato com a pista.
Na sequência do acidente, o aeroporto foi temporariamente encerrado, tendo os voos sido desviados para o Aeroporto Internacional Sabiha Gökçen ou para outros aeroportos próximos do IST. A Turkish Airlines cancelou 95 voos de Istambul.
O BEA francês informou em seu boletim semanal de 28 de abril de 2015, citando as autoridades turcas, que a aeronave pousou com muita força, causando danos ao trem principal direito e ao motor, a tripulação deu uma volta e pousou, o trem principal direito desabou e a aeronave parou na beira da pista.
A Direção Geral de Aviação Civil é responsável pela investigação de acidentes aéreos na Turquia e iniciou uma investigação na época.
No dia 25 de abril de 1980, um Boeing 727 que transportava turistas britânicos para Tenerife nas Ilhas Canárias saiu do curso na neblina e se chocou contra o costado de La Esperanza, matando todos os 146 passageiros e tripulantes.
O cenário do desastre era conhecido por todos os motivos errados: apenas três anos antes, o mesmo aeroporto nesta minúscula ilha do Atlântico havia sido palco do acidente de aeronave mais mortal da história. A maldição de Tenerife, que já havia custado tantas vidas, atacou novamente.
Mas ao tentar descobrir por que a tripulação do voo 1008 da Dan-Air se viu em rota de colisão com uma montanha, enfrentando avisos terríveis, mas sem saber para onde virar, os investigadores espanhóis e britânicos chegaram a um impasse. Foi a linguagem imprecisa do controlador de tráfego aéreo a causa, ou a responsabilidade final por evitar o terreno ainda estava com os pilotos?
Os argumentos giravam em torno de uma única letra em uma única palavra - uma palavra que mudava absolutamente tudo sobre a situação. Mas essa confusão, assim como o nevoeiro infame de Tenerife, obscureceu o verdadeiro problema: um sistema tão deficiente que a ausência de uma única letra poderia levar ao desastre.
Aeronaves Comet da Dan-Air em London Gatwick, em 1968
Na Europa, a indústria do turismo há muito confia em pacotes chamados de “passeios inclusivos”, nos quais os turistas compram a viagem de avião, as estadias em hotéis e as atividades programadas em um único pacote de uma operadora de turismo.
Muitas companhias aéreas, ao longo dos anos, conquistaram um nicho, oferecendo voos charter para operadoras de turismo inclusivas; outras dessas companhias aéreas foram fundadas pelos próprios operadores turísticos para reduzir custos.
Embora o último tipo, como a TUI, domine a indústria hoje, nas décadas de 1970 e 1980, a companhia aérea britânica Dan-Air cresceu para se tornar a maior companhia aérea independente do Reino Unido fazendo o primeiro - junto com uma lista de outras atividades que poucos outras companhias aéreas considerariam.
A Dan-Air era um verdadeiro pau para toda obra. Entre a sua fundação em 1953 e a sua absorção pela British Airways em 1992, realizou uma ampla gama de serviços, incluindo, mas não se limitando a fretamentos turísticos, fretamentos regulares, voos regulares de passageiros, voos regulares de carga, voos fretados, voos de transporte de migrantes trabalhadores, voos do Royal Mail e voos de apoio a campos de petróleo. Se era possível ganhar dinheiro conduzindo um voo, a Dan-Air conseguia.
A Dan-Air ainda se ramificou para a Europa continental com um segundo hub em Berlim Ocidental, a partir do qual realizou voos charter para operadoras de turismo alemãs e até voos regulares de passageiros domésticos dentro da Alemanha Ocidental. A frota da Dan-Air era igualmente diversa. A companhia aérea desenvolveu uma estratégia de comprar aviões usados extremamente baratos de uma ampla variedade de tipos às vezes incomuns.
No início de seu período de expansão, a Dan-Air conseguiu adquirir uma grande frota de Havilland Comet 4s, a única versão bem-sucedida do primeiro avião a jato do mundo, e continuou a operá-los até 1980. O restante da frota principal da companhia aérea consistia de um número igualmente grande de BAC One-Elevens, Hawker Siddeley HS 748 turboélices e Boeing 727s.
A Dan-Air foi a primeira operadora britânica a voar no 727, que em seu layout de fábrica não atendia aos padrões de segurança britânicos, forçando a Dan-Air a fazer uma série de modificações exclusivas, como uma porta de saída de emergência extra em cada lado. Seus 727s baseados em Berlim foram modificados ainda mais com tanques de combustível extras dentro da fuselagem para permitir que voassem sem escalas da Alemanha às Ilhas Canárias.
G-BDAN, a aeronave envolvida no acidente
Um dos Boeing's 727s da Dan-Air era o G-BDAN (foto acima), que estava programado para voar em um voo fretado turístico inclusivo de Manchester, Inglaterra para Tenerife, nas Ilhas Canárias, no dia 25 de abril de 1980.
Os 138 passageiros eram em sua maioria turistas britânicos que haviam comprado um pacote de férias que lhes permitiria desfrutar das agradáveis praias de Tenerife, montanhas espetaculares e paisagens vulcânicas de outro mundo.
No comando do voo estavam três pilotos: o capitão Arthur “Red” Whelan, de 50 anos, que tinha mais de 15.000 horas de voo; O primeiro oficial Michael Firth, de 33 anos, tinha cerca de 3.500 horas; e um engenheiro de voo de 33 anos, Raymond Carey. Uma equipe de cinco comissários de bordo elevou o número total de ocupantes para 146.
O destino deles naquela tarde era o Aeroporto de Tenerife Norte, anteriormente conhecido como Los Rodeos. Este é um nome que ataca o coração dos aviadores até hoje. O Aeroporto de Los Rodeos em março de 1977 foi palco do acidente de aeronave mais mortal do mundo, quando dois Boeing 747 totalmente carregados, ambos desviados de Gran Canaria, colidiram na pista, matando 583 pessoas.
As consequências do chamado Desastre de Tenerife ainda estavam em andamento quando o voo 1008 da Dan-Air decolou de Manchester, com destino a este mesmo aeroporto infame.
O desastre de Tenerife em 1977
Um dos principais fatores que levaram ao desastre de Tenerife foi a localização do aeroporto. Situado em uma sela a mais de 2.000 pés (600 metros) acima do nível do mar, o Aeroporto de Tenerife Norte costumava suportar o impacto do clima imprevisível da ilha.
O nevoeiro frequentemente se formava em torno dos altos picos no centro da ilha e rolava sobre o campo de aviação, que em 1977 criou as condições que impediram os dois 747 de se verem até que fosse tarde demais.
Essa mesma névoa voltou em 25 de abril de 1980, envolvendo os picos das montanhas em uma camada de nuvens tão densa que as estações meteorológicas em altitudes mais elevadas relataram uma visibilidade de zero.
Em Tenerife, os ventos predominantes sopram do oeste, da imensidão do Oceano Atlântico. Mas hoje, eles estavam soprando na direção oposta, do leste, forçando os aviões que se aproximavam a pousar na raramente usada pista 12 em vez da pista 30 usual.
O capitão Whelan voou para o aeroporto de Tenerife Norte 58 vezes, mas nunca pousou na pista 12. O procedimento regular para pousar na pista 12 era voar para o VOR Tenerife Norte, um rádio-farol VHF a nordeste do aeroporto. A partir desse farol (conhecido como TFN), os aviões se voltariam para outro farol chamado localizador, designado FP, situado a oeste da cabeceira da pista. Eles então seguiriam diretamente para longe do aeroporto em linha com a pista, virariam sobre o oceano e inverteriam o curso para aterrissar.
No entanto, o voo 1008 da Dan-Air não foi o único avião se aproximando da pista 12 naquele dia. Quando o voo 1008 se aproximou do VOR TFN por volta das 13h15, eles se viram atrás do voo 711 da Iberia, um turboélice mais lento operado pela companhia aérea nacional da Espanha.
O 727 estava voando consideravelmente mais rápido do que o normal para esta parte da abordagem e, no ritmo em que estavam indo, ultrapassariam o avião mais lento por trás muito antes de chegar à pista. Mas quando o voo 1008 ultrapassou o TFN à 1h18, o controlador ainda não tinha entendido o problema de desenvolvimento.
"Dan-Air um zero zero oito, liberado para o beacon Foxtrot Papa via Tango Foxtrot novembro, nível de voo um um zero, espere pista um dois, sem demora", disse ele à tripulação, sem saber que sua promessa de "sem demora" logo estaria quebrada.
O controlador de serviço em Tenerife Norte naquele dia era Justo Camin, de 34 anos, que trabalhava no aeroporto há pouco mais de um ano - tempo não suficiente para se lembrar do desastre de Tenerife, mas tempo suficiente para se familiarizar com as dificuldades específicas de trabalhar o tráfego aéreo na ilha.
Em 1980, como em 1977, o aeroporto não tinha nenhum tipo de radar, e a única maneira de saber onde os aviões estavam era ouvindo relatos dos pilotos e anotando o progresso deles em tiras de papel. Além disso, ele sem dúvida estava tendo um dia ruim, pois acabara de saber que sua mãe tinha câncer terminal.
Quando o primeiro oficial Firth relatou que o voo 1008 havia ultrapassado o TFN, Camin foi pego de surpresa, pois não esperava que eles alcançassem o farol tão rapidamente. Percebendo que o voo 1008 estava chegando muito perto do turboélice Iberia, ele decidiu colocá-los em um padrão de espera para dar ao avião mais lento tempo para sair do caminho.
O problema era que todos os padrões de retenção oficialmente designados eram bastante inconvenientes. O mais próximo do voo 1008 era baseado no VOR TFN, que agora estava atrás deles.
Todos os outros foram projetados para aviões que se aproximam da pista 30; nenhum padrão de sustentação foi elaborado para a abordagem da pista 12 porque era raramente usado. Com o voo 1008 já se aproximando rapidamente do farol localizador FP, ele resolveu criar um novo padrão de espera no local.
O padrão de espera que Camin criou baseava-se em FP. Ele queria que o voo 1008 sobrevoasse FP, virasse para noroeste e passasse sobre o mar, então fizesse uma volta de 180 graus de volta para FP em um rumo de 150 graus. O voo então entraria em um padrão de espera da mão esquerda com a perna de entrada em um rumo de 150 e a perna de ida em um rumo de 330.
Eles permaneceriam neste padrão de espera até que o voo 711 da Iberia estivesse fora do caminho, enquanto a direção segura garantiria que eles estivessem em posição de pousar rapidamente assim que o espaço aéreo estivesse livre.
Em resposta ao relatório de posição do primeiro oficial Firth, Camin disse: “Roger, o er, padrão de espera acima do Foxtrot Papa está entrando em direção a um cinco zero, vire à esquerda, ligarei de volta em breve."
Aqui ele cometeu um pequeno erro que levou diretamente a todos os eventos que se seguiram. Quando ele disse “vire à esquerda” ("turn to the left"), ele realmente quis dizer “vire para a esquerda” ("turns to the left"), descrevendo a direção em que a tripulação deveria voar em torno do padrão de espera. Mas sem o “s” (em inglês), esta transmissão soou para a tripulação como um imperativo: “vire à esquerda”.
“Roger, Dan-Air um zero zero oito,” disse Firth. "Entrada um cinco zero à sua esquerda", repetiu o capitão Whelan. “Falta um cinco zero, sim,” disse Firth.
Da posição em que a tripulação se encontrava naquele momento, as instruções do controlador faziam pouco sentido. Para voar em direção a FP em um rumo de 150 graus, eles precisariam fazer uma curva fechada para a direita, passar por FP, fazer um 180º e voltar do outro lado, mas o controlador não mencionar nada disso.
Sem saber o que o controlador pretendia espacialmente, tanto o Capitão Whelan quanto o Primeiro Oficial Firth seguiram a ordem aparente de "virar à esquerda" e concluíram que o controlador definitivamente queria que eles virassem à esquerda em um rumo de 150 graus ao alcançar FP, e eles resolveria o resto mais tarde.
Isso era de fato o oposto do que Camin pretendia, e resultaria em voar para fora de FP em 150 em vez de rumo a ele, mas nenhum dos pilotos tinha percebido isso ainda. No entanto, algo parecia errado sobre o padrão de espera.
“Há algo estranho”, disse Whelan. “A pista…” Três segundos depois, ele acrescentou “Falta um”, relatando que eles estavam 300 metros acima da altitude designada de 6.000. Ambos os outros membros da tripulação reconheceram.
“Não, não estou - er, acho que está tudo bem”, disse o primeiro oficial Firth. Ele provavelmente estava olhando para seus gráficos e estava no processo de descobrir que esse padrão de retenção não estava em nenhum deles.
“Vou virar direto para a esquerda para um cinco zero quando passar por cima, então”, disse Whelan. "Sim." “A única coisa é, nós estamos ... estamos prestes a perder haha, está muito perto”, acrescentou Whelan. Na velocidade em que estavam indo, eles ultrapassariam a FP em segundos, e não havia muito tempo para fazer a curva para a radial de 150 graus.
Enquanto o primeiro oficial Firth trabalhava para configurar seus instrumentos para rastrear os auxílios à navegação que eles usariam no porão, o voo 1008 passou no travessão de FP a uma distância de cerca de dois quilômetros.
“Dan-Air um zero zero oito está (no) Foxtrot Papa, nível seis zero, assumindo o controle”, relatou. Mas, apesar da chamada de rádio de seu primeiro oficial, o capitão Whelan não virou à esquerda para entrar no que ele pensava ser o bloqueio até 20 segundos depois.
"Muito estranho segurar, não é?" Firth perguntou. “Sim, não é - não é paralelo à pista nem nada”, disse Whelan. Mas, apesar da confusão, nenhum dos pilotos pediu esclarecimentos ao controlador.
Enquanto isso, a tripulação do voo 711 da Iberia informou (em espanhol) que havia entrado no procedimento de curva na aproximação da pista 12. Em resposta, o controlador Justo Camin os autorizou a descer de 5.000 pés.
Isso permitiu que ele movesse o voo Dan-Air, que ele pensava estar no padrão de espera atribuído, para o nível que o avião da Iberia acabara de deixar. O voo 1008 imediatamente começou a descer de 6.000 a 5.000 pés - abaixo da altura de La Esperanza, uma montanha envolta em névoa apenas uma curta distância à direita do avião.
Neste ponto, ainda no processo de virar à esquerda para 150 graus, o capitão Whelan exclamou de repente: "Ei, ele disse que era um cinco zero entrando?" “Inbound, yeah,” disse o primeiro oficial Firth. "Isso ... eu não gosto disso", disse Whelan.
Quase se pode imaginar as engrenagens girando dentro de sua cabeça. Se o controlador tivesse dito “150 inbound”, isso significava que ele deveria voar em direção a FP naquele rumo, não para longe dele. “Eles querem que a gente continue dando mais voltas, não é?” Firth perguntou.
Naquele momento, o avião passou pelo canto nordeste de La Esperanza, e a taxa de fechamento com o solo tornou-se alta o suficiente para disparar o sistema de alerta de proximidade do solo. Um alarme severo começou a gritar: “TERRENO! TERRENO! WHOOP WHOOP, PULL UP! ”
O capitão Whelan não hesitou em reagir ao aviso. “Ok, ultrapassagem,” ele ordenou. “Ele está nos levando para o terreno elevado!”
Acreditando que a ativação repentina do aviso significava que sua curva para a esquerda os estava levando em direção à montanha, ele iniciou uma curva para a direita. Depois de dez segundos, o aviso cessou - mas não porque eles estivessem fora de perigo.
Na verdade, eles estavam se voltando diretamente para o cume do La Esperanza, mas a passagem repentina do avião sobre um vale convenceu o sistema de alerta de proximidade do solo primitivo de que sua taxa de fechamento com o solo não era mais anormal.
Quando um piloto ouve um aviso de proximidade do solo, a primeira coisa que ele deve fazer é puxar para cima e acelerar para atingir a razão de subida máxima possível. Mas, acreditando que poderia evitar o terreno virando à direita, o capitão Whelan se esqueceu de fazer isso.
Olhando para seu gráfico, o primeiro oficial Firth pode ter percebido que esse era o curso de ação errado. “Eu sugiro um cabeçalho de um, dois, dois, na verdade, e er, nos conduza através do overshoot, ah ...” ele disse.
“Vamos sair daqui”, disse o engenheiro de voo Carey, expressando sucintamente os pensamentos de todos na cabine. "Ele está nos levando para o terreno elevado", repetiu Whelan. “Sim,” disse Firth. Mas, em vez de ouvir a sugestão de seu primeiro oficial, o capitão Whelan continuou a dirigir o avião abruptamente para a direita, perdendo 300 pés de altitude no processo.
Buscando esclarecimentos do controle de tráfego aéreo, Firth acionou seu microfone e perguntou: "Er, Dan-Air um zero zero oito, recebemos um aviso de proximidade do solo." “Ângulo de inclinação, ângulo de inclinação!” avisou o engenheiro de voo Carey.
Esboço da colisão do voo 1008 da Dan-Air
E então tudo ficou quieto. Dois segundos após a transmissão de Firth para o ATC, o voo 1008 da Dan-Air bateu de cabeça na lateral de La Esperanza a uma altitude de 5.450 pés, apenas 92 pés (28 metros) abaixo do cume.
O impacto obliterou a maior parte do avião instantaneamente, enviando destroços estilhaçados pela encosta da montanha em todas as direções. A cauda continuou por várias centenas de metros além do ponto de impacto, antes que também se chocasse contra o solo, despencasse em uma ravina e se partisse. Milhares de pequenos incêndios irromperam dos destroços pulverizados, brilhando fracamente em meio aos pinheiros envoltos em névoa.
Inicialmente, o controlador Camin não sabia que o avião havia caído. Mas quando tentou ligar para o avião para acompanhar a preocupante transmissão final, não obteve resposta. Todas as outras indagações ao avião britânico ficaram sem resposta.
Pela segunda vez em apenas três anos, o temido alarme de acidente soou no Aeroporto de Tenerife Norte - mas, desta vez, ninguém tinha certeza de onde procurar o avião.
Embora ninguém tenha testemunhado diretamente o impacto, os sinais de um acidente de avião logo se tornaram aparentes para as pessoas nas encostas superiores de La Esperanza. Detritos leves, como brochuras de viagem e documentos, choveram no vilarejo de Las Lagunetas, cerca de dois quilômetros a favor do vento do local do acidente.
Enquanto isso, vários pedaços do avião haviam sido impulsionados encosta acima com tanta força que tombaram do topo da montanha e desceram pelo outro lado, parando em ambos os lados da estrada principal entre Santa Cruz de Tenerife e o Parque Nacional de Teide. Os motoristas na estrada perceberam a importância dos destroços quando um anúncio sobre o avião desaparecido apareceu em transmissões de rádio locais.
Em poucas horas, os resgatadores subiram a montanha até o local dos destroços, mas ficou imediatamente óbvio que nenhuma das 146 pessoas a bordo havia sobrevivido ao acidente.
Nos dias seguintes, as equipes de recuperação não conseguiram encontrar um único corpo humano completo e os restos mortais de muitos dos ocupantes nunca foram identificados de forma conclusiva.
Enquanto isso, investigadores da Espanha e da Grã-Bretanha recuperaram as caixas pretas e começaram a desvendar a causa do acidente.
A sequência de eventos que levou ao acidente começou com a alta velocidade do Dan-Air 727, que o fez alcançar o avião à sua frente muito mais rápido do que o controlador esperava. O controlador não percebeu que a separação entre as duas aeronaves seria um problema até que o voo 1008 já tivesse passado o padrão de espera publicado em torno do VOR TFN.
Ele, portanto, concebeu um padrão de sustentação informal em torno de FP com pernas em 150 e 330 graus e comunicou isso à tripulação. Mas, em vez de virar à direita e entrar no padrão de espera, a tripulação virou à esquerda, indo para uma área onde a altitude mínima segura de acordo com suas cartas era 14.500 pés.
Depois de receber um aviso de proximidade do solo, o capitão decidiu fazer uma curva evasiva para a direita, o que na verdade os levou direto para a encosta da montanha. Parecia que a tripulação tinha ficado irremediavelmente confusa sobre sua localização. Como isso pode ter acontecido?
Investigadores de ambos os países concordaram que a confusão começou quando o controlador disse: “o padrão de espera padrão acima do Foxtrot Papa está entrando em direção a um cinco zero, vire à esquerda”. Obviamente, ele pretendia dizer “vira para a esquerda” e, ao omitir um único “S”, mudou para uma ordem aparente de virar à esquerda.
No entanto, os investigadores espanhóis argumentaram que era responsabilidade dos pilotos reler a transmissão para que o controlador pudesse verificar se eles a entenderam corretamente - algo que eles não fizeram.
Os investigadores britânicos consideraram isso injusto com os pilotos, porque a transmissão foi redigida de maneira muito inadequada. Da posição em que estavam, o padrão de retenção desejado pelo controlador era difícil de entender espacialmente, e o erro gramatical agravou o problema para tornar as instruções quase ininteligíveis.
Embora devessem ter pedido esclarecimentos, foi fácil entender como os pilotos ficaram confusos. Tendo ouvido "virar à esquerda", Whelan e Firth claramente se agarraram a este elemento e subconscientemente pesaram acima da palavra "entrada".
Essas duas partes da instrução - "rumo de entrada 150" e "virar à esquerda" - eram contraditórias e, em tal situação, é da natureza humana pegar as partes que fazem sentido e ignorar as que não fazem.
Consequentemente, a tripulação virou à esquerda em um rumo de 150 graus, e só mais tarde percebeu que o controlador havia dito “inbound” para FP, enquanto eles estavam se dirigindo para fora de FP. Posteriormente, o controlador, que não tinha radar para rastrear o avião, liberou-os para descer abaixo da altura da montanha sem perceber que estavam fora do curso.
A decisão do controlador de liberar o voo 1008 para descer para 5.000 pés se tornou outro ponto de discórdia. Na opinião dos investigadores britânicos, o problema era que 5.000 pés não era uma altitude razoável para o padrão de sustentação que o controlador havia planejado. Se o padrão de sustentação tivesse sido projetado de acordo com os regulamentos oficiais, a altitude mínima deveria ser de 7.000 pés.
Por outro lado, os pilotos não tinham motivos para acreditar que esse padrão de espera não era oficial, apesar de não aparecer em seus gráficos, porque o controlador o chamou de “espera padrão”.
Portanto, é improvável que eles questionem sua altitude designada de 5.000 pés. Embora o voo 1008 nunca tenha realmente entrado no padrão de espera, esta discrepância foi crítica para a sequência de eventos, porque se o avião não tivesse descido a 5.000 pés, não teria colidido com a montanha.
Os investigadores espanhóis contestaram este raciocínio, observando que se o avião estivesse onde o controlador pensava que estava, uma altitude atribuída de 5.000 pés teria sido razoável.
O próximo elo na cadeia de eventos foi a decisão do capitão Whelan de virar à direita ao receber um aviso de proximidade do solo. Tendo estado muito ocupado pilotando o avião nos últimos minutos, ele provavelmente não olhou para seus gráficos, fazendo com que lentamente perdesse o controle de sua posição exata.
Quando ele disse “Ele está nos levando para o terreno elevado”, ele pode ter pensado que estava a noroeste de La Esperanza, como indicado no diagrama acima, ao invés de nordeste. Devido à pequena escala da ilha, não ficava longe de sua localização real, mas colocava a montanha em uma posição completamente diferente em relação ao plano.
Convencido de que virar à direita resolveria o problema, ele ignorou seu primeiro oficial (que provavelmente estava rastreando sua posição e sabia mais ou menos onde eles estavam) quando sugeriu que eles virassem à esquerda para um rumo de 122 graus.
Se Whelan não tivesse virado para a direita, o acidente não teria ocorrido. E mesmo assim, um acidente ainda não era inevitável. Se Whelan tivesse iniciado uma manobra de fuga acelerando para dar a volta por cima e puxando para cima para escalar, o avião teria ultrapassado o cume da montanha.
Em vez disso, ao tentar virar bruscamente para a direita, eles perderam 300 pés de altitude - mais do que o suficiente por si só para fazer a diferença entre um quase acidente e um desastre fatal. Na verdade, se os pilotos tivessem reagido ao aviso de proximidade do solo sem fazer nada, eles teriam passado pelo ombro da montanha e continuado em segurança em direção ao oceano.
Para garantir que outros não cometam o mesmo erro no futuro, na esteira do acidente, a FAA dos EUA começou a exigir que as companhias aéreas ensinassem seus pilotos a subir imediatamente ao receberem um alerta GPWS, a menos que o solo estivesse claramente visível.
Nesse ponto, a investigação evoluiu para uma briga mal-humorada entre a Grã-Bretanha e a Espanha sobre se mais culpa deveria ser atribuída aos pilotos ou ao controlador. O relatório espanhol efetivamente absolveu o controlador de qualquer irregularidade, enquanto os investigadores britânicos queriam as instruções confusas do controlador e o uso de um padrão de retenção não aprovado elevado à causa provável, juntamente com a falha dos pilotos em pedir esclarecimentos e sua reação incorreta aos avisos do terreno.
Os investigadores espanhóis adotaram uma visão puramente legalista da questão: em um ambiente não radar, cabia aos pilotos garantir que cumprissem todas as altitudes mínimas indicadas em sua carta. Uma vez que eles voaram para uma área onde a altitude mínima segura era 14.500 pés enquanto desciam de 6.000 pés, eles foram totalmente culpados no acidente. O Relatório Final do acidente foi divulgado em julho de 1981.
Embora tecnicamente verdadeiro com base na interpretação mais restrita de culpa, o Departamento de Investigação de Acidentes Aéreos da Grã-Bretanha e as famílias das vítimas acharam que isso não era razoável, e o chefe da delegação britânica chamou publicamente o relatório espanhol de "encobridor dos fatos".
Enquanto ambos os lados discutiam se os pilotos ou o controlador deveriam ser culpados, muito pouca atenção foi dedicada ao elefante na sala: infraestrutura deficiente. As autoridades de aviação espanholas não criaram um padrão de espera para os aviões que se aproximam da pista 12.
O Aeroporto de Tenerife Norte não tinha radar, apesar da investigação sobre o desastre de 1977 recomendando sua instalação. Nenhuma das pistas tinha um sistema de pouso por instrumentos, apesar da cobertura frequente de nuvens.
Uma abordagem segura para este aeroporto em condições de instrumentos exigia uma coordenação cuidadosa entre os pilotos e o controlador; não havia espaço para erros. Sem infraestrutura como radar e procedimentos designados para recorrer, não havia necessariamente nada que impedisse os pilotos de voar mal fora do curso porque o controlador deixou uma única letra de uma instrução.
Algumas partes do avião, incluindo o eixo do trem de pouso, ainda estão em La Esperanza
Essa combinação de mau tempo, infraestrutura ausente e procedimentos complicados tornou os aeroportos insulares no sul da Europa e no Atlântico um cemitério para aviões. O acidente Dan-Air foi o terceiro grande desastre a ocorrer no Aeroporto de Tenerife Norte em menos de oito anos.
Acidentes dentro e ao redor do aeroporto custaram 952 vidas desde sua inauguração em 1956. Outras ilhas sofreram da mesma forma. Em 1977, 131 pessoas morreram quando um 727 fugiu de uma pista perigosamente curta e inclinada na ilha portuguesa da Madeira; um mês depois, um jato suíço caiu no mesmo aeroporto, matando 36.
Um ano após o acidente Dan-Air, um incidente muito semelhante ocorreu na ilha mediterrânea francesa de Córsega, quando um avião iugoslavo voou para uma montanha em um padrão de espera. Descobriu-se que um mal-entendido levou o controlador a acreditar erroneamente que o avião já havia deixado o padrão de espera e ele o liberou para descer enquanto ainda estava sobre as montanhas.
E em 1989, um avião charter americano caiu na ilha portuguesa de Santa Maria em resultado de mais um mal-entendido entre os pilotos e o controlador. Os sindicatos de pilotos britânicos designaram vários aeroportos em Portugal, Espanha, Itália e Grécia como aeroportos "estrela negra", onde a infraestrutura era tão pobre que aproximar-se desses aeroportos em qualquer outra coisa que não as condições visuais seria inseguro.
As companhias aéreas, no entanto, estavam mais interessadas nos lucrativos mercados de turismo e, apesar do fracasso abjeto dos governos locais em melhorar sua infraestrutura, aviões fretados continuaram a voar para esses aeroportos em todas as condições meteorológicas e em todos os momentos do dia.
Levaria alguns anos ainda antes que um número suficiente desses aeroportos europeus mal equipados recebessem radares modernos para interromper o derramamento de sangue. A Espanha, em particular, continuou a sofrer inúmeros desastres evitáveis ao longo da década de 1980, incluindo mais dois voos que atingiram o terreno e outra colisão na pista.
No entanto, no final da década de 1990, a situação já havia sido em grande parte corrigida. As ilhas espanholas e portuguesas do Atlântico (e suas contrapartes francesas, italianas e gregas no Mediterrâneo) não reivindicaram mais nenhuma vida desde 1999, em grande parte graças a um esforço europeu para instalar radares em todos os principais aeroportos.
E hoje, a abordagem para a pista 12 em Tenerife Norte foi muito simplificada: em vez de sobrevoar o aeroporto e depois voltar, os aviões que chegam vire para oeste na TFN, em seguida, faça uma curva simples para a esquerda para se alinhar com a pista.
Isso garante que os aviões fiquem longe do terreno o tempo todo. Além disso, a maior parte do tráfego internacional agora voa para o Aeroporto de Tenerife Sul, que foi inaugurado 18 meses antes do acidente do Dan-Air e está em um local muito menos perigoso.
Um pequeno jardim memorial foi criado em Manchester para as vítimas do acidente
O voo 1008 da Dan-Air foi o último acidente fatal no Aeroporto de Tenerife Norte, encerrando a série de tragédias que transformaram a palavra Tenerife em algo que os pilotos ousaram apenas sussurrar, não dizer em voz alta. Foi também o último acidente fatal para a Dan-Air, uma companhia aérea que até então tinha um histórico de segurança um tanto confuso.
Mas apesar de seu status como a maior perda de vidas em um avião britânico, o voo 1008 não é bem lembrado hoje: é simplesmente mais um acidente nas ilhas do Atlântico, outra vítima da maldição de Tenerife.
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: Bureau of Aircraft Accidents Archives, Steve Aubury, Werner Fischdick, Google, History Stack, Dan-Air Remembered, Sergio Arafo e Plucas58 (via Wikimedia). Videoclipes cortesia da BBC.
O voo 493 da Cubana de Aviación, era operado pelo Douglas DC-4, prefixo CU-T188, vindo de Miami, na Flórida, para Havana, em Cuba, em 25 de abril de 1951. Um Beechcraft SNB-1 Kansan da Marinha dos Estados Unidos, o de prefixo 39939, estava em um voo de treinamento por instrumentos nas proximidades da Naval Air Station Key West , Flórida, ao mesmo tempo. As duas aeronaves colidiram no ar sobre Key West, matando todos os 43 a bordo de ambas as aeronaves.
A colisão
Um modelo renderizado do DC-4 da Cubana de Aviación
O voo 493 partiu de Miami às 11h09 daquele dia e foi autorizado a subir a 4.000 pés em direção direta a Key West.
Aproximadamente dez minutos depois, o SNB-1 decolou do NAS de Key West para o treinamento de instrumentos simulados. Embora o voo não tenha sido liberado para uma altitude ou proa específica, procedimentos padrão de treinamento por instrumentos estavam em vigor.
Às 11h49, o voo 493, rumo ao sul, e o SNB-1, rumo ao oeste, colidiram sobre o Key West NAS a uma altitude estimada de 4.000 pés.
O DC-4 de quatro motores, com 34 passageiros e cinco tripulantes, mergulhou no oceano a meia milha da costa a uma velocidade estimada de 600 milhas por hora e afundou em águas de 6 metros.
Um Beechcraft SNB-1 Kansan semelhante à aeronave envolvida na colisão
O avião da Marinha, um Beechcraft bimotor com uma tripulação de quatro pessoas em um voo de treinamento por instrumentos de rotina, se despedaçou ao cair e colidiu três quilômetros a oeste do DC-4.
Os relatos das testemunhas sobre a colisão variam. Lucille Cleary, esposa de um piloto da Marinha, disse acreditar que a cauda do DC-4 estava pegando fogo antes dos aviões colidirem.
Outros espectadores disseram que não viram fogo em nenhum dos aviões. George e Charles Faraldo, operadores de um serviço aéreo de Key West, ergueram os olhos ao ouvir o barulho da colisão. Eles disseram que a asa esquerda do DC-4 foi cortada em frente ao motor externo.
O avião então entrou em uma espiral apertada, relataram os Faraldos, mas o piloto conseguiu subir com força total. Então, em seguida, mergulhou direto no nariz. Quando caiu, a água saltou tão alto no ar que eles puderam vê-la sobre as copas das árvores no aeroporto.
Embora o avião da Marinha estivesse engajado na prática de voo às cegas, o Capitão RS Quackenbush Jr., oficial comandante da Estação Aérea Naval de Boca Chica, disse que em tais casos "um dos pilotos tem observação visual clara o tempo todo."
O DC-4 caiu perto da costa da "Pequena Casa Branca", onde o presidente Truman às vezes passava férias. Ele passou três semanas aqui no mês passado.
Centenas de banhistas nas praias ficaram chocados com o barulho explosivo da colisão e viram os aviões mergulharem no mar. O DC-4 espirrou colunas de água a 15 metros de altura. Não havia esperança desde o início de que alguém em qualquer um dos aviões tivesse sobrevivido.
Os barcos de resgate invadiram o local tão rapidamente que o primeiro corpo do avião da Marinha foi recuperado em dez minutos e o primeiro do avião em 15 minutos. Às 23h, mergulhadores da Marinha trouxeram 19 corpos dos destroços submersos do transporte.
Pouco antes de escurecer, as operações de mergulho foram interrompidas temporariamente e os esforços foram iniciados para levar os destroços à superfície. Os motores foram recuperados primeiro. A fuselagem, que enrolou como uma bola no impacto com a água, não será pode ser retirada até o dia seguinte, mas a embarcação da Marinha usou holofotes para continuar a busca por mais corpos durante a noite.
Uma investigação do acidente foi iniciada imediatamente por uma comissão de inquérito naval chefiada pelo Capitão Quackenbush. Também estiveram aqui funcionários da Autoridade Aeronáutica Civil.
Investigação
Os investigadores da Autoridade Aeronáutica Civil (CAA) determinaram que não houve problemas mecânicos em nenhuma das aeronaves. Ambos estavam operando sob regras de voo visual , já que o tempo no momento do acidente estava claro e calmo.
A causa provável do acidente foi apontada pela CAA como uma falha por parte de ambas as tripulações aéreas em exercer a devida vigilância na busca e prevenção de tráfego conflituoso. A CAA também pediu uma revisão dos procedimentos de controle de tráfego aéreo.
Em 24 de abril de 1994, a aeronave Douglas C-47A-20-DK (DC-3), prefixo VH-EDC, da South Pacific Airmotive (foto abaixo), foi fretada para transportar estudantes universitários e seus equipamentos de banda de Sydney para o Aeroporto da Ilha de Norfolk, na Austrália, para participarem das celebrações do Dia de Anzac na ilha.
A aeronave seguiria do Aeroporto de Sydney (Kingsford-Smith) para a Ilha de Norfolk, com um pouso intermediário no Aeroporto da Ilha Lord Howe, NSW, para reabastecimento. O voo deveria ser conduzido de acordo com os procedimentos IFR.
A aeronave, que transportava 21 passageiros, era tripulada por dois pilotos, um piloto supranumerário e um comissário de bordo. Os preparativos para a decolagem foram concluídos pouco antes das 09h00, e a aeronave foi liberada para taxiar para a pista 16 via taxiway Bravo Three.
O copiloto foi o piloto de manuseio para a decolagem. A aeronave foi liberada para decolagem às 09h07min53s. Todas as indicações do motor estavam normais durante a rolagem de decolagem e a aeronave saiu da pista a 81 nós.
Durante a subida inicial, a aproximadamente 200 pés, com os flaps levantados e o trem de pouso se retraindo, a tripulação ouviu uma série de estalos acima do ruído do motor. Quase imediatamente, a aeronave começou a guinar para a esquerda e às 09h09h04 o piloto em comando avisou à Torre que a aeronave estava com problemas.
O copiloto determinou que o motor esquerdo estava com defeito. A velocidade da aeronave neste momento havia aumentado para pelo menos 100 nós. O piloto em comando, tendo verificado o mau funcionamento do motor esquerdo, fechou o acelerador esquerdo e iniciou o embandeiramento da hélice.
Durante este período, a potência total (48 polegadas Hg e 2.700 RPM) foi mantida no motor direito. No entanto, a velocidade no ar começou a diminuir. O copiloto relatou que tentou manter 81 KIAS, mas não conseguiu.
A aeronave divergiu para a esquerda da linha central da pista. Quase todo o aileron direito foi usado para controlar a aeronave. O copiloto relatou que ele tinha leme direito completo ou leme direito quase totalmente aplicado.
Quando ficou sabendo do mau funcionamento do motor, o piloto em comando avaliou que, embora um pouso de volta na pista poderia ter sido possível, a aeronave era capaz de subir com segurança em um motor.
Porém, ao determinar que a aeronave não subia e que a velocidade no ar havia caído para menos de 81 nós, o piloto em comando assumiu o controle e às 09h09min38s avisou à Torre que estava pousando de emergência com a aeronave.
Ele manobrou a aeronave o mais próximo possível da extremidade sul da pista 16L parcialmente construída. A aeronave pousou aproximadamente 46 segundos depois que o piloto em comando avisou a Torre sobre o problema, sob as águas próximas ao aeroporto de Sidney.
Os quatro tripulantes e 21 passageiros evacuaram com sucesso da amerrissagem da aeronave antes que ela afundasse. Eles foram levados a bordo de embarcações de recreio e transferidos para a costa.
Após a avaliação inicial, eles foram transportados para vários hospitais. Todos tiveram alta por volta das 14h30 daquela tarde, com exceção do comissário de bordo, que havia sofrido ferimentos graves.
A investigação concluiu que as circunstâncias do acidente eram consistentes com o motor esquerdo tendo sofrido uma perda de potência substancial quando uma válvula de admissão travou na posição aberta. A incapacidade do piloto de manuseio (copiloto) de obter um ótimo desempenho assimétrico da aeronave foi o fator culminante em uma combinação de fatores locais e organizacionais que levaram a este acidente.
Os fatores contribuintes incluíram a condição de excesso de peso da aeronave, revisão do motor ou erro de manutenção, não adesão aos procedimentos operacionais e falta de habilidade do piloto de manuseio.
Os fatores organizacionais relacionados à empresa incluíram: 1) comunicações inadequadas entre a South Pacific Airmotive Pty Ltd, que possuía e operava o DC-3 e estava baseada em Camden, NSW, e o titular do AOC, Groupair, que estava baseado em Moorabbin, Vic .; 2) gerenciamento de manutenção inadequado; 3) procedimentos operacionais inadequados; e 4) treinamento inadequado.
Os fatores organizacionais relacionados ao regulador incluem: 1) comunicações inadequadas entre os escritórios da Autoridade de Aviação Civil e entre a Autoridade de Aviação Civil e a Groupair/South Pacific Airmotive; 2) procedimentos de controle operacional e de aeronavegabilidade deficientes; 3) controle e monitoramento inadequados da aeronave do Pacífico Sul; 4) regulamentação inadequada; e 5) treinamento deficiente da equipe.
No dia 28 de novembro de 1987, um Boeing 747 da South African Airways com 159 pessoas a bordo desapareceu no Oceano Índico a meio da noite. Só uma coisa era certa: houve um incêndio a bordo do avião antes de ele desaparecer. Com apenas alguns corpos, uma pequena quantidade de destroços e 100 segundos de fitas da cabine gravemente danificadas, os investigadores se depararam com uma tarefa quase impossível. O que iniciou o incêndio?
O que aconteceu com os passageiros e tripulantes? Por que o avião não pousou? Muitas destas questões não puderam ser totalmente respondidas. Mas o acidente misterioso, envolto na intriga do apartheid na África do Sul, não foi esquecido. Esta é a história do que pensamos que aconteceu a bordo do voo 295 da South African Airways, e a história das lacunas nas evidências que geraram décadas de teorização por parte de amadores e especialistas.
Exemplos de trajetórias de voo bizarras da era do apartheid da South African Airways (Gregory Maxwell)
Em 1987, a África do Sul era governada por um governo extremamente racista que mantinha uma sociedade opressiva e segregada, na qual os negros africanos eram privados de direitos. Isto fez da África do Sul um pária internacional, especialmente entre outros países africanos, com os quais mantinha relações altamente hostis.
Como resultado, muitos países proibiram a South African Airways, a companhia aérea estatal, de sobrevoar o seu território. Isto forçou a South African Airways a voar em rotas por vezes tortuosas de e para o número limitado de países onde estava autorizada a operar. Uma dessas rotas foi o voo 295, um serviço regular entre Taipei, Taiwan e Joanesburgo, na África do Sul, com escala para reabastecimento na ilha de Maurício, no Oceano Índico. Esta trajetória de voo incomum levou-o a uma parte do Oceano Índico raramente visitada por aviões comerciais.
Diagrama de um Boeing 747 combi (Gregory Maxwell)
Operando o voo noturno nos dias 26 e 27 de novembro de 1987 estava um Boeing 747 combi apelidado de “Helderberg”. Ao contrário de um 747 normal, o Helderberg tinha um design de “combinação” modificado que lhe permitia transportar carga e passageiros no convés principal. A cabine foi dividida em uma área de assentos para passageiros nos dois terços dianteiros do avião e um compartimento de carga no terço traseiro.
No comando do voo estavam o capitão Dawie Uys, o primeiro oficial David Atwell e o engenheiro de voo Giuseppe Bellagarda; também a bordo estavam um primeiro oficial substituto, Geoffrey Birchall, e um engenheiro de vôo substituto, Alan Daniel. Quatorze comissários de bordo e 140 passageiros totalizaram 159 pessoas a bordo.
Em Taipei, a equipe de terra carregou seis paletes de carga no porão do convés principal, supostamente consistindo de peças de computador e outros eletrônicos, papel, têxteis, remédios e equipamentos esportivos. A tripulação assinou o manifesto de carga e o voo decolou do Aeroporto Internacional Chiang Kai-shek de Taiwan às 14h23 UTC.
Trajetória de voo do SAA 295, com anotação da localização do pedido de socorro (Mapa do Google)
Cerca de nove horas após o início do voo, enquanto o voo 295 navegava bem acima de um trecho remoto do oceano, os controladores de tráfego aéreo do Aeroporto Plaisance, nas Maurícias, receberam um pedido de socorro do Helderberg. Eram 3h49, horário local.
O controlador respondeu: “Springbok dois-nove-cinco, Maurício, vá em frente”.
“Bom dia, temos um problema de fumaça e estamos fazendo uma descida de emergência para o nível um cinco, um quatro zero.” O nível de vôo um quatro zero refere-se a 14.000 pés.
“Confirme que deseja descer para o nível de voo um quatro zero?”
“Sim, já começamos, devido a um problema de fumaça no avião”, disse o voo 295.
“Uh, entendido, você está autorizado a descer imediatamente para o nível de vôo um quatro zero”, disse o controlador.
“Roger”, respondeu o voo 295. “Agradeceremos se [você] puder alertar, uh, disparar…”
“Você deseja, uh, solicitar uma emergência completa?”
Alguém acidentalmente digitou o microfone errado, transmitindo para Plaisance um trecho de conversa dentro da cabine em africâner. “Ok Joe, você pode fazer… [ininteligível] por nós?”
O controlador tentou novamente entrar em contato com o avião. “Springbok dois-nove-cinco, Plaisance.”
“Desculpe, vá em frente”, disse o voo 295.
“Você solicita uma emergência total, por favor, uma emergência total?”
“Afirmativo”, respondeu o Helderberg.
Cerca de 35 segundos depois, o controlador ligou novamente. “Springbok dois-nove-cinco, Plaisance.”
"Vá em frente."
“Solicite sua posição real e sua distância DME.” DME significa Equipamento de Medição de Distância e é aqui usado para se referir à distância da aeronave ao farol localizador do aeroporto.
“Uh, ainda não temos DME”, disse o voo 295. Eles ainda estavam muito longe para captar o sinal.
“Roger”, disse o controlador. “E sua posição real, por favor?”
“Agora perdemos muita parte elétrica”, disse o voo 295. “Não temos nada na aeronave agora!”
“Roger, declaro emergência total imediatamente”, respondeu o controlador. Alguns segundos depois, ele acrescentou: “Springbok dois-nove-cinco, Plaisance?”
“Sim, Plaisance?”
“Você tem um horário estimado de chegada, Plaisance, por favor?” O controlador perguntou.
“Sim, uh, zero zero três zero”, disse o voo 295, relatando seu horário estimado de chegada como 00h30 UTC, ou 4h30, horário local. Isso colocou o Helderberg a 38 minutos de Plaisance – muito tempo com um incêndio a bordo.
Alguém no voo 295 transmitiu acidentalmente novamente um trecho de conversa na cabine. “Ei Joe, desligue o oxigênio restante…”
“Desculpe, diga novamente, por favor”, disse o controlador.
"Plaisance, Springbok dois-nove-cinco, abrimos a porta para ver se podemos... devemos ficar bem." A voz do piloto parecia mais calma agora. Alguém gritou “Olha aí!” durante o segundo final desta transmissão, seguido por mais transmissões inadvertidas.
“Feche a maldita porta”, gritou alguém em africâner.
“Joe, mude rapidamente e feche o buraco do seu lado”, disse alguém em inglês.
“Pressão… doze mil!”
“…é o suficiente… caso contrário, nosso voo poderá estar com problemas”, disse outra voz, voltando para o africâner.
Finalmente voltando sua atenção para o controlador, o voo 295 perguntou: “Plaisance, Springbok dois-nove-cinco, você copiou?”
“Negativo, dois-nove-cinco, diga novamente, por favor.”
“Estamos agora a sessenta e cinco milhas”, disse o Helderberg.
“Confirmar sessenta e cinco milhas?”
“Afirmativo.”
“Roger, Springbok dois-nove-cinco, você foi liberado novamente para voo nível cinco zero.”
O voo 295 reconheceu e o controlador repassou as informações meteorológicas. O Helderberg também reconheceu isso e o controlador disse: “Ambas as pistas estão disponíveis, se desejar. E, duas nove e cinco, solicito a intenção do piloto.”
“Uh, gostaríamos de rastrear, uh, um três.”
O controlador confirmou o pedido e disse: “Afirmativo e você está autorizado diretamente para a Foxtrot Foxtrot. Você relata que está se aproximando de cinco zero.
O voo 295 respondeu: “Tudo bem”. Esta foi a última transmissão recebida do Helderberg. Nos minutos seguintes, o controlador em Plaisance tentou repetidamente entrar em contato com o avião, mas nunca mais houve notícias dele.
Simulação dos últimos minutos do voo 295 antes do seu desaparecimento
Quando a notícia do desaparecimento do 747 chegou à África do Sul, as autoridades lutaram para montar uma operação de busca e salvamento. Aviões e barcos das Ilhas Maurício, da África do Sul e dos Estados Unidos começaram a vasculhar o mar às primeiras luzes do amanhecer, em busca de destroços flutuantes ou possíveis sobreviventes.
Durante doze horas, nada foi encontrado. Acontece que a transmissão do Helderberg relativamente à sua localização era imprecisa; o número de 65 milhas (105 km) fornecido pela tripulação era uma medida para o próximo ponto de passagem, não para o aeroporto, e o voo 295 estava na verdade voando muito mais longe no mar quando caiu do que os pesquisadores inicialmente acreditavam.
Na tarde de 28 de Novembro, um avião de busca voluntário avistou uma mancha de óleo e leves detritos flutuantes. Os navios chegaram ao local nove horas depois, mas encontraram apenas bagagens espalhadas, um escorregador de fuga inflável e alguns corpos mutilados. Nas horas seguintes, as equipes de busca recuperaram vários restos humanos, mas apenas oito corpos foram encontrados intactos. Ficou claro que nenhuma das 159 pessoas a bordo poderia ter sobrevivido.
Primeira página de um jornal sul-africano dois dias após o acidente (The Sunday Times)
Os investigadores já sabiam, com base na transcrição do controle de tráfego aéreo, que houve um incêndio a bordo do Helderberg antes de ele cair. Lenta mas seguramente, outras pistas começaram a surgir. Algumas das peças encontradas flutuando no Oceano Índico foram expostas ao fogo. Um relógio na bagagem de um passageiro parou às 4h07, horário local, revelando a hora do acidente – apenas três minutos após a última transmissão do Helderberg.
Uma autópsia das oito vítimas intactas descobriu que todas inalaram fumaça antes de morrer e pelo menos duas morreram por envenenamento por monóxido de carbono, e não por forças de impacto. Combinado com os assentos atribuídos a estes passageiros, pode-se deduzir que a fumaça tóxica estava presente na maior parte da cabine de passageiros antes do acidente.
Como seria o compartimento de carga totalmente carregado do Helderberg - certamente um lugar de pesadelo para tentar combater um incêndio (FAA)
Talvez a descoberta mais convincente tenha sido um extintor de incêndio, encontrado flutuando na superfície do oceano com seu suprimento de halon não utilizado. O extintor de incêndio estava montado na cabine de passageiros, mas estava salpicado com uma rede de náilon derretida dos paletes do compartimento de carga. Alguém o levou da cabine para a área de carga do convés principal, onde ficou exposto ao fogo, mas nunca descarregou seu conteúdo.
A única outra pista disponível para os investigadores foi uma série de conversas de rádio entre o Helderberg e a base operacional da South African Airways no Aeroporto Internacional Jan Smuts, em Joanesburgo. Todas essas transmissões eram atualizações de rotina sobre a posição do avião, mas a fita contendo as conversas ocorridas após as primeiras duas horas de voo desapareceu e não foi encontrada. Os operadores de rádio de plantão na época afirmaram que não haviam falado com o avião depois das 16h34 UTC e que não houve conversas com o Helderberg na fita desaparecida.
Mais respostas teriam que esperar até que os investigadores pudessem ver os destroços e, mais importante, o gravador de voz da cabine e o gravador de dados de voo. Para encontrar o avião no fundo do oceano, o governo sul-africano lançou a Operação Resolve, um enorme esforço internacional para recuperar o avião ao custo de milhões de dólares. Enquanto uma busca aérea e marítima continuava para recuperar detritos flutuantes, navios especialmente equipados vasculharam a região em busca do sinal dos faróis localizadores nas duas caixas pretas. Infelizmente, a duração de 30 dias da bateria dos beacons passou sem nenhum sinal.
Um pedaço dos destroços do Helderberg é visto no fundo do oceano (FAA)
Em Janeiro de 1988, exames de sonar revelaram a presença de dois campos de detritos distintos no fundo do oceano, a cerca de 225 quilómetros a nordeste das Maurícias. Esses destroços, que se acredita serem do Helderberg, jaziam a uma profundidade de mais de 4.400 metros – mais profundo que o Titanic. Enviar um submersível até lá exigiria um cabo mais longo do que qualquer outro que já existiu.
Os preparativos para o esforço de recuperação, incluindo a construção de um cabo recorde de 6.000 metros de comprimento, duraram vários meses. Finalmente, mais de um ano após o acidente, todas as despesas foram recompensadas: o submersível chegou ao campo de destroços e foi capaz de transmitir o vídeo ao vivo dos restos do Helderberg de volta à superfície.
Um pedaço da fuselagem do Helderberg é trazido para a superfície da embarcação de recuperação (Mauritius Times)
Um exame dos destroços trazidos de volta à superfície revelou mais sobre a sequência de eventos a bordo do 747 naquela noite fatídica. A distribuição dos componentes queimados e derretidos da aeronave mostrou conclusivamente que o incêndio estava localizado no porão de carga do convés principal, atrás da cabine de passageiros, e provavelmente começou no palete dianteiro direito.
Além disso, a natureza dos danos nos motores revelou que estes não estavam a gerar potência no momento do impacto e que o avião provavelmente tinha atingido a água enquanto se inclinava 90 graus para a esquerda. Os investigadores esperavam que as caixas negras pudessem lançar alguma luz sobre estas descobertas curiosas.
Finalmente, cerca de 14 meses após o acidente, o submersível remoto encontrou o gravador de voz da cabine caído no fundo do mar. Equipes de resgate trouxeram-no à superfície e levaram-no às pressas para Washington DC, onde investigadores sul-africanos ouviram a gravação junto com representantes do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos EUA.
Outras pesquisas não conseguiram encontrar nenhum sinal do gravador de dados de voo, então os investigadores foram forçados a depositar suas esperanças no CVR. Mas o estado da caixa negra era mau: depois de passar mais de um ano no fundo do Oceano Índico, os primeiros 28 minutos da fita tornaram-se ininteligíveis. No entanto, num golpe de sorte inacreditável, não só os 100 segundos finais passaram em alto e bom som, como também capturaram o momento exato em que a emergência começou.
Os investigadores começaram a reconstruir a fuselagem usando as peças recuperadas (BEELD)
Primeiro, um alarme de incêndio soou na cabine, levando a tripulação a tomar medidas imediatas. Após silenciar o aviso, um sinal sonoro informou aos pilotos que alguém na cabine queria falar com eles pelo interfone, mas eles ignoraram enquanto corriam para encontrar a origem do problema.
Eles rapidamente identificaram a área de carga do convés principal como a origem do incêndio, e o capitão Uys ordenou que o primeiro oficial Atwell iniciasse a lista de verificação para incêndio na carga. Ao fazer isso, o engenheiro de vôo Giuseppe Bellagarda – a quem eles chamavam de “Joe” – observou que vários disjuntores estavam disparando em sua estação de controle, provavelmente porque o fogo consumia a fiação de vários sistemas.
Seguiram-se vários sons de movimento, e então o capitão Uys pôde ser ouvido dizendo, em africâner: “Porra, é o fato de os dois terem aparecido, é perturbador”.
Um som eletrônico alto perfurou a gravação. Sob esse som, Uys disse: “Aagh, merda” e depois: “Que diabos está acontecendo agora?” Então houve um barulho alto e a gravação terminou abruptamente.
A falha do CVR só poderia significar que o incêndio já havia destruído a fiação que o conectava aos microfones da cabine. Esforços meticulosos de recuperação de áudio acabaram revelando cerca de 60% das conversas nos primeiros 28 minutos, mas incluíram apenas a discussão de tópicos pessoais irrelevantes para a emergência que se seguiu.
Citando a privacidade dos pilotos, os investigadores não divulgaram a transcrição desse período. A gravação também não tinha carimbo de data/hora integrado e, como não incluía nenhuma das chamadas de rádio conhecidas do voo, não foi possível identificar sua posição na linha do tempo dos eventos com precisão.
Nesta vista interior, torna-se evidente quão poucos destroços foram realmente recuperados (IOL)
Combinando as evidências obtidas do CVR com as evidências das fitas do ATC e dos destroços, os investigadores conseguiram traçar um esboço básico do que aconteceu a bordo do Helderberg.
Primeiro, ocorreu um incêndio no palete frontal direito, que continha computadores. O fogo logo se espalhou para as embalagens de papelão e poliestireno, gerando fumaça que acionou o alarme de incêndio de carga do convés principal.
Quando um membro da tripulação voltou para apagar o fogo, ou ele já estava queimando fora de controle ou a fumaça era densa demais para se aproximar. O tripulante fugiu ou ficou incapacitado sem nunca ter descarregado o extintor. Enquanto isso, os pilotos revisaram as listas de verificação de fogo e fumaça, que envolviam desligar os ventiladores de recirculação para evitar a propagação de fumaça tóxica.
Os investigadores notaram que os ventiladores recirculantes estavam ligados no momento do acidente. Em combinação com a transmissão para Plaisance sobre a abertura de uma porta, eles concluíram que quando a fumaça começou a penetrar na cabine de passageiros, os pilotos começaram a executar a lista de verificação de “fumaça na cabine”, que incluía etapas para ativar a recirculação e abrir uma porta. porta em voo se a fumaça não se dissipasse.
No entanto, esta lista de verificação baseou-se no pressuposto de que o incêndio tinha sido apagado e poderia, na verdade, piorar a situação se ainda estivesse ardendo. Seguindo a lista de verificação e ligando novamente os ventiladores de recirculação, eles ajudaram a tirar mais fumaça do porão de carga para a cabine de passageiros. Abrir uma porta para limpar o ar também teria sido inútil se o fogo continuasse a produzir fumaça.
À luz da descoberta de que algumas vítimas morreram de envenenamento por monóxido de carbono, os investigadores teorizaram que a fumaça poderia ter matado muitos dos passageiros muito antes da queda do Helderberg.
Localização da origem do incêndio. A cabine de passageiros começa no lado esquerdo da imagem (Gregory Maxwell)
Permaneceu uma grande desconexão entre os últimos eventos conhecidos a bordo do voo e o acidente em si. Nos últimos três minutos do voo após a transmissão final de rádio, o voo 295 caiu rapidamente milhares de pés e impactou a água de forma descontrolada. Os investigadores não conseguiram determinar como isso aconteceu, mas levantaram várias teorias.
Embora não tenham encontrado nenhuma evidência disso, não puderam descartar a possibilidade de o fogo simplesmente ter queimado os cabos de controle do avião, fazendo com que os pilotos perdessem o controle. Alternativamente, se os pilotos tivessem tirado as máscaras de oxigénio, mesmo que por um curto período, poderiam ter ficado incapacitados, causando também uma perda de controlo.
Os investigadores chegaram a considerar a possibilidade de o capitão Uys ter removido momentaneamente a máscara devido ao desconforto de uma doença crônica da pele que o fazia sofrer de coceira constante. E havia também a possibilidade de falhas elétricas e fumaça na cabine impossibilitarem a visualização dos instrumentos, fazendo com que os pilotos sofressem de desorientação espacial.
A questão mais urgente era o que iniciou o incêndio. Também aqui os investigadores não conseguiram encontrar nenhuma resposta. Embora os computadores no palete frontal direito contivessem baterias de lítio, elas eram muito pequenas e não eram de um tipo conhecido por entrar em combustão espontânea.
O outro conteúdo do porão de carga – têxteis, papel e equipamento desportivo – poderia ter queimado razoavelmente bem, mas não apresentava qualquer fonte óbvia de ignição. No final, os investigadores concluíram apenas que algo iniciou um incêndio no palete dianteiro direito que se espalhou para o material de embalagem de poliestireno, causando um acúmulo de gases combustíveis no porão de carga que acabou levando a um incêndio repentino e à destruição dos sistemas da aeronave. Quando o alarme de fumaça disparou e a tripulação voltou para combater o incêndio, já era tarde demais. O Helderberg estava condenado.
A história do voo 295 da South African Airways não terminou com a divulgação do relatório final. Na ausência de quaisquer conclusões firmes, as teorias da conspiração rapidamente se tornaram populares. O fio condutor de todas as explicações populares era a afirmação de que a verdadeira origem do incêndio era algo que não estava no manifesto de carga. Na verdade, isso é perfeitamente possível.
A perda de Heldberberg foi discutida nas audiências de Verdade e Reconciliação pós-apartheid (Institute for Justice and reconciliation)
Após a queda do governo do apartheid na África do Sul em 1994, foi criada uma comissão de verdade e reconciliação para investigar os seus crimes. Entre os tópicos reexaminados pela TRC estava a queda do voo 295 da South African Airways. Numa série de audiências, foi revelado que a Armscor, a empresa que fornece grande parte do seu equipamento aos militares sul-africanos, por vezes contrabandeava armamento para fins comerciais.
Isto deveu-se ao fato de a África do Sul ter sido colocada sob um embargo de armas, forçando os militares a importar armas secretamente, a fim de sustentar a guerra em curso em Angola. A certa altura, um agente de solo em Tel Aviv relatou ter visto foguetes sendo carregados em um voo da South African Airways.
E a viúva do capitão Uys alegou que ele já havia reclamado de ter sido forçado a assinar carregamentos de mercadorias perigosas. Poderiam as armas contrabandeadas ilegalmente ter causado o incêndio no Helderberg? A TRC determinou que isso quase certamente aconteceu.
Um jornal divulga novas evidências em apoio à teoria de que armas ilegais derrubaram o avião, uma das muitas revelações desse tipo. (The Sunday Times)
Outros levaram a teoria da conspiração ainda mais longe. David Klatzow, que foi contratado pela Boeing para trabalhar na investigação do acidente, apresentou pela primeira vez o que é hoje uma das teorias alternativas mais populares. Sua interpretação dos acontecimentos originou-se originalmente de um trecho de conversa supostamente capturado na gravação de voz da cabine antes do alarme de incêndio, na qual os pilotos pareciam estar discutindo o jantar. Mas o jantar foi servido apenas algumas horas depois de deixar Taipei.
Sem carimbo de data e hora e sem chamadas de rádio que pudessem ser usadas para fazer a gravação, Klatzow acreditava que essa discussão a localizava não perto do final do vôo, mas perto do início. Ele argumentou que os produtos químicos no porão de carga, talvez combustível de foguete de perclorato de amônio, iniciaram um pequeno incêndio nas primeiras horas após deixar Taipei.
Os membros da tripulação conseguiram apagá-lo rapidamente. A tripulação contatou então a base da South African Airways em Joanesburgo para denunciar o incêndio e foi orientada a seguir para as Maurícios para não revelar as armas ilegais a bordo da aeronave. Antes que o Helderberg chegasse às Ilhas Maurício, o fogo reacendeu, ficou fora de controle e derrubou o avião.
O desaparecimento das fitas de rádio relevantes do Aeroporto Internacional Jan Smuts não foi, portanto, coincidência – as fitas foram deliberadamente escondidas ou destruídas como parte de um encobrimento. Na verdade, várias testemunhas na base da South African Airways relataram que a gravação foi removida e entregue à cadeia de comando, em algum lugar acima do seu nível salarial. Nenhum deles afirmou saber o que havia nele e nunca foi encontrado.
Um pedaço dos destroços do Helderberg é visto no fundo do oceano (Bureau of Aircraft Accidents Archives)
Apesar de sua popularidade, existem vários problemas com a chamada teoria do “primeiro fogo”. Por um lado, a primeira reação de todo piloto ao saber de um incêndio deveria ser declarar uma emergência e iniciar um desvio para o aeroporto adequado mais próximo – e não ligar para a base de operações da companhia aérea.
E ainda assim não há evidências de que a tripulação tenha feito isso nas primeiras horas fora de Taipei. Klatzow argumentou que os pilotos sabiam que as armas ilegais eram a origem do incêndio e não queriam que isso fosse descoberto, porque corriam o risco de perder o emprego. Mas mesmo que assim fosse, isto não pode explicar por que razão não hesitaram em declarar uma emergência ao controlo de tráfego aéreo quando o incêndio principal eclodiu a 45 minutos das Maurícias.
Faz muito mais sentido acreditar que houve apenas um incêndio, que a discussão sobre o jantar foi mal ouvida ou não ocorreu na hora do jantar e que a gravação desapareceu por outros motivos. Isto certamente não exclui a possibilidade de que o perclorato de amônio contrabandeado ilegalmente tenha causado o incêndio.
Existem propostas adicionais além das aqui apresentadas, mas quase todas são baseadas em especulações e boatos. Embora algumas teorias da conspiração sejam mais prováveis do que outras, a verdade é que provavelmente nunca saberemos exactamente o que derrubou o voo 295 da South African Airways.
Um monumento numa praia nas Maurícios comemora as vidas perdidas no acidente (Embaixada do Japão nas Maurícios)
Embora muito sobre o acidente permaneça desconhecido, os investigadores ainda conseguiram fazer várias recomendações importantes com base nas suas descobertas. Mais significativamente, questionaram a segurança do próprio design do Boeing 747 combi.
Embora os compartimentos de carga normais geralmente tivessem firewalls e extintores embutidos, a área de carga do convés principal do 747 combi dependia da intervenção da tripulação para apagar incêndios e evitar que se propagassem. Mas quando os alarmes de incêndio alertaram os tripulantes sobre a presença do fogo, ele já poderia ser grande demais para ser apagado.
Este problema foi agravado pela dificuldade de movimentação na área de carga quando os paletes estavam empilhados de parede a parede. Os investigadores desafiaram a suposição de que os tripulantes poderiam combater eficazmente um incêndio nestas condições, recomendando que os 747 Combis fossem proibidos de voar até que uma solução para este problema pudesse ser encontrada.
A Administração Federal de Aviação dos EUA concordou, emitindo uma diretriz de aeronavegabilidade exigindo grandes mudanças no projeto, aterrando efetivamente o 747 combi em todo o mundo. A maioria das operadoras simplesmente desistiu do tipo, em vez de adaptar seus aviões para atender às novas diretrizes.
Os investigadores também recomendaram que os gravadores de voz da cabine retivessem uma hora de conversa em vez de 30 minutos (hoje duas horas é o padrão), e que deveriam ter microfones na estação do engenheiro de voo; que a fiação das caixas pretas seja protegida contra fogo; e que as listas de verificação devem deixar claro o que fazer quando houver um incêndio descontrolado na área de carga concomitante com fumaça na cabine.
Ao fazer estas mudanças prudentes, os investigadores conseguiram recuperar alguns benefícios de um acidente que, de outra forma, deixou muitas das questões mais básicas sem resposta.
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