Em 22 de dezembro de 1999, um Boeing 747 da Korean Air Cargo caiu em um campo na vila de Great Hallingbury, no Reino Unido. Seu breve voo terminou em um trágico acidente menos de um minuto após a decolagem do Aeroporto de Stansted, em Londres. A queda matou todos os quatro tripulantes e colocou a companhia aérea sul-coreana, já fragilizada por uma série de acidentes anteriores, sob ainda maior escrutínio.
Enquanto as autoridades avaliavam a possibilidade de impor novas restrições à companhia aérea em dificuldades, investigadores britânicos começaram a reconstituir a cadeia de falhas, tanto humanas quanto mecânicas, que fizeram o 747 cair diretamente no solo momentos após a decolagem. Encontraram evidências de um instrumento defeituoso, uma tentativa de reparo mal planejada e uma tripulação estranhamente passiva que pareceu não perceber que havia ocorrido uma falha. Erros de julgamento ocorreram tanto em solo quanto no ar, alguns deles inexplicáveis em sua falta de sentido. Mas não havia dúvida de que uma melhor comunicação entre os membros da tripulação poderia ter evitado o acidente, e aí residia o problema que afetava não apenas este voo, mas a Korean Air como um todo.
Portanto, esta não é apenas a história de um acidente com um avião de carga, mas também da luta de uma companhia aérea para superar seu histórico ruim de segurança — e das maneiras pelas quais essa luta, e o acidente do voo 8509 da Korean Air Cargo, foram severamente distorcidos pela lente imperfeita da psicologia popular.
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A maioria dos passageiros que chegam a Londres vindos de todo o mundo aterrissa em Heathrow, um dos aeroportos mais movimentados e famosos do mundo. Mas se você optar por voar com uma companhia aérea de baixo custo como a Ryanair, ou se for uma carga inanimada, é mais provável que passe pelo terceiro aeroporto mais movimentado da capital britânica, o Aeroporto de Stansted, localizado em uma área semirrural a cerca de 45 quilômetros a nordeste do centro da cidade.
Em 1999, a Korean Air Cargo, divisão de cargas da Korean Air, a companhia aérea de bandeira da Coreia do Sul, operava um voo de carga semanal de Seul para o Aeroporto de Stansted, utilizando um Boeing 747-200F especialmente projetado para esse fim. Essa rota normalmente envolvia diversas escalas antes e depois de Londres, e cada viagem era uma verdadeira maratona, com várias tripulações e duração de quase dois dias.
Uma dessas viagens foi o voo 8509 da Korean Air Cargo, que partiu de Seul em 22 de dezembro de 1999, para o que prometia ser a penúltima visita da companhia aérea a Stansted antes da virada do milênio.
O 747 partiu de Seul no início daquela manhã com a carga completa, antes de fazer uma escala em Tashkent, no Uzbequistão, para reabastecer e trocar a tripulação. A tripulação original desembarcou e foi para hotéis descansar, enquanto uma segunda tripulação, previamente posicionada em Tashkent, embarcou na aeronave para levá-la a Londres, onde uma terceira tripulação já estava a postos para prosseguir viagem.
Antes da segunda tripulação decolar de Tashkent, eles examinaram o diário de bordo deixado pela tripulação anterior e constataram que não havia nenhuma falha pendente — a aeronave estava em boas condições técnicas. Portanto, foi uma completa surpresa quando, momentos após a decolagem, o comandante inclinou a aeronave para a direita para cumprir uma autorização do controlador, e seu indicador de atitude não respondeu.
O indicador de atitude é, quase indiscutivelmente, o instrumento mais importante na cabine de qualquer aeronave. Familiar até mesmo para quem não é piloto, o indicador de atitude, também chamado de horizonte artificial ou ADI, representa a atitude de inclinação e o ângulo de inclinação lateral da aeronave usando uma tela móvel de duas cores, com o céu em azul claro e o solo em marrom escuro ou preto.
O termo “horizonte artificial” é especialmente apropriado porque a linha do horizonte entre as seções azul e marrom permanece horizontal enquanto a aeronave gira ao redor dela, fornecendo aos pilotos uma referência contínua que eles podem usar para manter o voo nivelado em meio a nuvens ou à noite.
Contudo, não é completamente imune a falhas, e por isso cada cabine de pilotagem vem equipada com três ADIs: um à frente de cada piloto e um terceiro, menor, de reserva, no centro. Quando um ADI falha, é possível compará-lo com os outros dois e, por votação majoritária, determinar a atitude real da aeronave.
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| Exemplo de um ADI funcionando corretamente durante uma curva à direita em subida |
Nesse momento, detectando uma discrepância de mais de quatro graus entre os ângulos de inclinação indicados nos ADIs do comandante e do primeiro oficial, o sistema central de alerta acionou um aviso sonoro comparativo e uma luz vermelha intermitente de mau funcionamento do instrumento acendeu no painel de instrumentos.
Felizmente, o comandante percebeu, simplesmente olhando para fora, que seu ADI estava com defeito e confirmou isso observando o ADI do primeiro oficial e o indicador de reserva, que mostravam o ângulo de inclinação correto.
Seguindo o protocolo adequado, ele passou o controle para o primeiro oficial e eles continuaram a subida normalmente. Em seguida, seguindo o procedimento padrão para falhas anormais do ADI, ele mudou a chave de estabilização de atitude e bússola de “NORM” para “ALT”, e o ADI imediatamente destravou, exibindo o ângulo de inclinação correto dali em diante.
Ao mover a chave, o comandante alterou a fonte de dados usada pelo ADI para exibir a atitude da aeronave. Cada um dos três ADIs normalmente recebe seus dados de uma das três Unidades de Navegação Inercial (INUs) separadas, cada uma composta por três giroscópios que medem arfagem, inclinação lateral e guinada, os três eixos de movimento da aeronave.
No Boeing 747-200, que possuía ADIs analógicos, esses dados eram convertidos em sinais que acionavam as fitas azul e marrom móveis para indicar a arfagem e giravam todo o visor para indicar a inclinação lateral.
Normalmente, o ADI do comandante receberia esses dados da INU nº 1, mas ao mover a chave de estabilização de atitude e bússola de NORM para ALT, o comandante alterou a fonte de dados para a INU nº 3. O fato de isso ter resolvido o problema sugeria fortemente que a falha estava na INU nº 1, e não no próprio ADI.
Para obter mais informações, após atingir a altitude de cruzeiro, o comandante moveu a chave de volta para “NORM” para verificar se o problema persistiria. De fato, persistiu: a partir de então, sempre que o voo realizava uma correção de curso, seu ADI continuava a mostrar uma atitude de asas niveladas, mesmo durante a curva. Após confirmar o defeito, o comandante finalmente moveu a chave de volta para “ALT” e a deixou nessa posição pelo restante do voo, permitindo-lhe usar o instrumento sem problemas.
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| O Boeing 747-2B5F, HL7451, a aeronave envolvida no acidente |
Nesse momento, a tripulação encontrou-se com o engenheiro de solo da Korean Air, Kim Il-suk, que havia sido enviado a Stansted para recepcionar o voo e realizar a manutenção de rotina antes da próxima partida. Kim normalmente trabalhava em Moscou, mas havia sido designado para um rodízio que o levaria a embarcar no 747 em Stansted antes de viajar com ele para sua próxima parada em Milão, Itália, outro aeroporto onde (assim como em Stansted) a Korean Air não tinha uma base de manutenção permanente. Seu trabalho seria coordenar com os mecânicos locais em ambos os aeroportos para solucionar quaisquer problemas que pudessem surgir durante o voo.
Ao desembarcarem, o engenheiro de voo que estava saindo informou o engenheiro de solo sobre o problema com o ADI do comandante e explicou que mover a chave de estabilização de atitude e bússola do comandante para a posição “ALT” havia resolvido o problema. Depois disso, os pilotos, tendo encerrado seu expediente, registraram a saída e foram embora. Kim, enquanto isso, embarcou na aeronave e começou a preparar o 747 para o próximo voo com a ajuda de um engenheiro local.
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| Diagrama de uma Unidade de Navegação Inercial |
Normalmente, em tais circunstâncias, um engenheiro de solo examinaria o livro de bordo, anotaria o código de falha deixado pelo engenheiro de voo e, em seguida, consultaria esse código no manual de isolamento de falhas (FIM) para encontrar instruções de solução de problemas. Mas, como não havia uma base de manutenção permanente da Korean Air em Stansted, não havia um FIM específico para o Boeing 747-200 no local, e a cópia de Kim estava em Moscou.
Se tivesse podido consultar o FIM (Manual de Informações de Voo), Kim teria descoberto que, neste caso, a falha quase certamente residia na fonte de dados do ADI (Dispositivo de Informação de Voo), e não no próprio instrumento, e que a ação correta seria substituir a INU nº 1 ou, caso não houvesse nenhuma disponível, despachar a aeronave com a chave de estabilização de atitude e bússola do comandante ajustada para “ALT” (altitude).
Mas, apesar da descrição da falha feita pelo engenheiro de voo, que sugeria fortemente um problema na INU em vez de um problema no ADI, Kim disse ao engenheiro local que queria resolver o problema removendo o ADI e limpando suas conexões. Ao retornar à aeronave com as ferramentas necessárias, o engenheiro local ajudou Kim a desparafusar e remover o ADI do comandante.
Foi então que Kim viu o que aparentemente considerou a prova definitiva: um dos pinos que conectavam o ADI ao seu soquete elétrico estava afundado. Se o pino não estivesse fazendo contato corretamente, pensou ele, parte do sinal para o ADI poderia ser perdida intermitentemente. No entanto, consertar o pino exigiria ferramentas e treinamento especiais em aviônica. Por isso, o engenheiro local chamou seu colega, que possuía certificação em engenharia de aviônica e as ferramentas necessárias.
Esse segundo engenheiro chegou alguns minutos depois, puxou o pino de volta à sua extensão correta e reinseriu o ADI, conforme instruído. O único passo restante era verificar se o conserto havia funcionado, utilizando o equipamento de teste integrado da aeronave. Para realizar esse teste, foi necessário iniciar o sistema de navegação inercial, incluindo todas as INUs, o que foi feito com a ajuda do primeiro oficial Yoon Ki-sik, que havia acabado de chegar à cabine de comando. Assim que o sistema estava funcionando, o engenheiro pressionou o botão "teste" ao lado do ADI do comandante, e o ADI respondeu percorrendo todos os seus eixos de movimento, como deveria. O teste também confirmou que o aviso do comparador estava funcionando, então, com todas as verificações aprovadas, os engenheiros declararam o problema resolvido.
Infelizmente, o teste não provou absolutamente nada. O teste foi aprovado não porque o problema tivesse sido resolvido, mas porque nunca houve nada de errado com o ADI. Embora as INUs precisassem estar funcionando para o procedimento, o teste não dependia dos dados que elas produziam, então o fato de a INU nº 1 estar produzindo dados de rolagem incorretos passou despercebido. Mesmo assim, o engenheiro de solo Kim assinou o registro técnico e presumivelmente informou à tripulação do voo seguinte que a falha havia sido corrigida.
Essa tripulação seria composta pelo Capitão Park Duk-kyu, de 57 anos, um piloto experiente com mais de 8.000 horas de voo apenas no Boeing 747, bem como pelo Primeiro Oficial Yoon Ki-sik, de 33 anos, um recém-contratado com apenas 1.400 horas de voo, sendo apenas 73 no Boeing 747; e pelo Engenheiro de Voo Park Hoon-kyu, de 38 anos, cujo nível de experiência estava em algum lugar entre o dos outros dois pilotos. (Nota: como o comandante e o engenheiro de voo tinham o mesmo sobrenome, todas as menções isoladas do nome "Park" neste artigo devem ser consideradas como referentes ao comandante, enquanto o engenheiro de voo Park Hoon-Kyu será referido pelo seu nome completo ou simplesmente como "o engenheiro de voo").
Às 17h27 daquela noite, a tripulação havia concluído suas verificações e estava pronta para receber a autorização de rota. Mas quando o primeiro oficial Yoon tentou contatar a torre, acidentalmente usou uma frequência que não estava sendo operada à noite e não obteve resposta. Então, após tentar novamente na frequência correta de controle de solo, o controlador informou que não haviam recebido um plano de voo da companhia aérea e não podiam emitir a autorização. Os pilotos tiveram que contatar seus agentes de handling, que encaminharam o plano de voo para a torre; somente então, às 17h42, eles receberam a autorização de rota.
Mesmo assim, eles ainda ficaram parados no ponto de estacionamento, pois um reboque não poderia ser enviado para empurrá-los até as 18h13. Se naquele momento a tripulação pensou que finalmente estavam a caminho, a sua decepção deve ter sido imensurável quando o reboque avariou a meio da tentativa de empurrar o 747 para fora da posição de estacionamento. O reboque teve de ser desconectado e foi necessário enviar um sinalizador para guiar a tripulação até à pista de táxi. Quando finalmente receberam autorização para taxiar, eram 18h25 e o voo estava bastante atrasado.
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| Um exemplo de um indicador DME |
Apesar disso, ele repreendeu Yoon por não responder a uma transmissão: “Responda a eles!”, disse, com raiva. “Eles estão perguntando quanto tempo vai demorar!”. Então, enquanto os pilotos revisavam o checklist de táxi, o capitão percebeu que o indicador DME mostrava um valor irrazoável. O DME, ou equipamento de medição de distância, é um sistema no aeroporto que informa às tripulações a distância até a pista. Por razões óbvias, a distância indicada pelo DME deve ser próxima de zero quando a aeronave está no aeroporto.
Nesse caso, porém, o DME exibia uma distância de 399 milhas náuticas, o que era obviamente incorreto. O Capitão Park questionou em voz alta como, se o DME não estava funcionando, ele conseguiria completar a sequência de decolagem, que exigia uma curva à esquerda a 1,5 milhas náuticas do DME. Se ele fizesse a curva tarde demais, sobrevoaria uma área sujeita a restrições de ruído e seria multado por infração.
Então, o que ele faria se não conseguisse saber quando havia atingido o ponto de 1,5 milhas náuticas do DME? Antes que qualquer discussão pudesse ocorrer, no entanto, a falha aparentemente se resolveu, pois o engenheiro de voo comentou: "Agora está funcionando corretamente".
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| A divergência entre as instruções de voo do comandante e do primeiro oficial tornou-se muito grande, muito rapidamente |
O comandante Park puxou os comandos e o nariz da aeronave levantou da pista, seguido segundos depois pelo trem de pouso principal. “Subida positiva”, disse Yoon. “Trem de pouso recolhido”, disse Park. “Trem de pouso recolhido”, respondeu Yoon, recolhendo o trem de pouso. Em linha reta e na rota correta, o avião continuou a subir até que Yoon gritou: “Passando dos 900 pés”.
Ao fundo, o aviso do comparador soou brevemente, indicando que, por um instante, houve uma diferença de pelo menos quatro graus entre as indicações dos dois indicadores de direção principais. "Devemos virar a 1,5 DME", disse o Capitão Park. "Sim, senhor", respondeu Yoon. "O DME não está funcionando", acrescentou Park. Infelizmente, o contexto crucial se perdeu.
Park ainda estava vendo uma indicação errônea do DME ou simplesmente esperava vê-la, apesar do comentário anterior do engenheiro de voo de que o DME estava funcionando corretamente? Nunca saberemos, mas uma coisa era clara: Park estava preocupado com o DME e temia não conseguir fazer a curva a tempo.
"Um, cinco e oito", disse Yoon, lembrando-o da proa para a qual deveria virar. O aviso do comparador soou novamente por uma fração de segundo. "Hã?", questionou Park. "Proa em espera, senhor", disse Yoon. "Proa um, cinco e oito." Então Park começou a virar para a esquerda, de sua proa atual de 230 graus, ou sudoeste, em direção a 158 graus, ou sudeste.
No entanto, embora seu indicador de atitude mostrasse o ângulo de inclinação correto, não reagiu no eixo de rolamento. Os outros dois indicadores de atitude, enquanto isso, mostravam o avião virando para a esquerda em resposta aos comandos do comandante, então o alerta do comparador soou novamente e, desta vez, não parou.
Nesse momento, o controlador chamou a tripulação e disse: “Korean Air 8509, contate London 118082, boa noite”. Simultaneamente à transmissão, o engenheiro de voo Park Hoon-kyu percebeu que o indicador de atitude do comandante parecia estar com defeito. “A inclinação lateral não está funcionando”, apontou. Nenhum dos pilotos respondeu. Cada vez mais preocupado, ele repetiu seu alerta: “Inclinação lateral, inclinação lateral…” Ninguém reagiu aos seus comentários, mas alguém silenciou o alerta do comparador, como se fosse um mero incômodo.
Acionando seu microfone, o primeiro oficial Yoon finalmente respondeu ao controle de tráfego aéreo. “Um um oito oito dois, Korean Air oito cinco zero nove”, disse ele, confirmando a transferência. Mas o controle de Londres nunca mais ouviria falar do 747, nem ninguém mais.
Na verdade, a situação estava rapidamente se transformando em uma completa perda de controle. O Capitão Park ainda segurava a coluna de controle para a esquerda, muito depois de já ter soltado, e o indicador de instrumentos alternativos (ADI) continuava sem se mover. O engenheiro de voo parecia ser o único ciente do problema e tentou chamar a atenção do capitão para os instrumentos alternativos, perguntando: "Indicador de espera (também?) não está funcionando?". Mas ninguém respondeu.
O avião estava inclinando-se além de 45 graus, depois 50, depois 60. Finalmente, aproximando-se de 80 graus de inclinação, as asas do 747 mostraram-se incapazes de manter a sustentação e a aeronave começou a descer rapidamente de uma altitude máxima de 2.500 pés acima do solo. O nariz afundou e até mesmo o ADI do Capitão Park começou a mostrar uma alarmante inclinação para baixo, mas nenhum dos pilotos reagiu.
Surpreendentemente, Park parecia ainda estar concentrado no momento certo da curva, pois disse ao Primeiro Oficial Yoon: "Ei, solicite vetorização por radar". Mas Yoon nunca teria a chance de pedir ajuda ao controle de tráfego aéreo. A essa altura, o avião estava inclinado 90 graus para a esquerda e caindo rapidamente; o gravador de voz da cabine começou a captar o som do vento passando velozmente pela cabine enquanto despencava em direção ao solo. As últimas palavras vieram do engenheiro de voo Park Hoon-kyu, que disse, com a voz carregada de amarga resignação: "Ai, incline..." E então houve silêncio.
Cinquenta e seis segundos após a decolagem, o voo 8509 da Korean Air Cargo se chocou contra um aterro de terra ao lado de um lago artificial, despedaçando instantaneamente a aeronave e provocando uma enorme explosão que banhou a paisagem rural ao redor com um brilho cáustico e alaranjado. Detritos rolaram sem parar durante a noite, percorrendo centenas de metros pelo lago, um campo e uma floresta, antes que o fogo diminuísse e a escuridão tomasse conta novamente.
O acidente e a explosão foram testemunhados não apenas pelos controladores da torre de Stansted, que imediatamente acionaram o alarme de emergência, mas também pelos moradores atônitos da pequena vila de Great Hallingbury, cujas casas estiveram perigosamente perto de serem atingidas pelo avião enquanto ele sobrevoava o local.
Algumas dessas testemunhas correram para o local em busca de sobreviventes, apenas para encontrar uma cratera fumegante no chão, cercada por destroços em chamas, iluminada apenas pela luz das chamas. Seus esforços, e os das equipes de polícia e bombeiros que chegaram logo depois, foram em vão: todos os quatro ocupantes, os três pilotos e o engenheiro de solo, morreram instantaneamente com o impacto. Para os moradores locais, no entanto, o sofrimento não terminou quando as chamas foram extintas e o local do acidente foi isolado.
Somente após a chegada dos investigadores do Departamento de Investigação de Acidentes Aéreos (AAIB) no dia seguinte, foram detectados vestígios de radiação, o que levou à evacuação de todo o pessoal do local do acidente, para grande alarme dos moradores da região. Apenas mais tarde a Korean Air confirmou que o avião transportava iodo radioativo para uso em equipamentos médicos, o qual se espalhou por toda a área do acidente. Felizmente para os que ali trabalhavam, o iodo estava tão disperso que não representava mais perigo para a saúde humana.
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| A arquitetura de saída de dados da INU. Não se preocupe, você não precisa entender isso |
Enquanto isso, os investigadores do AAIB começaram a examinar o conteúdo dos gravadores de voo da aeronave em sua sede em Farnborough. Desde o início, ficou óbvio que havia algo errado com o parâmetro de inclinação lateral do gravador de dados de voo, que mostrava a aeronave permanecendo dentro de 2,5 graus de inclinação lateral durante todo o voo, embora o parâmetro de direção mostrasse que a aeronave havia se desviado significativamente da rota antes de cair.
Os exames dos destroços confirmaram que a aeronave atingiu o solo com uma inclinação de 40 graus para baixo e uma inclinação lateral de 90 graus para a esquerda, mas o ADI do comandante, congelado no momento do impacto, mostrava uma inclinação de 40 graus para baixo com as asas niveladas. Havia uma semelhança óbvia entre essas discrepâncias: tanto o FDR quanto o ADI do comandante obtinham suas informações de inclinação lateral da mesma fonte, a Unidade de Navegação Inercial nº 1.
Embora a unidade tenha sido destruída no acidente, impedindo uma determinação precisa da causa da falha, os investigadores conseguiram chegar a uma série de deduções que restringiram a natureza da falha, senão a causa. Notavelmente, os dados de inclinação lateral são distribuídos da Unidade de Navegação Inercial (INU) através de cinco canais separados, dos quais o instrutor de voo (ADI) do comandante recebia dados do canal um e o gravador de dados de voo (FDR) do canal três.
O fato de dois canais estarem enviando dados defeituosos sugeria que, muito provavelmente, o mesmo ocorria nos outros três, e que a falha havia ocorrido a montante da distribuição de dados, durante a própria geração dos dados. Testes posteriores mostraram que um curto-circuito entre dois dos três fios que transportam os sinais de inclinação lateral do giroscópio poderia fazer com que o valor de saída permanecesse dentro de dois graus do nível das asas, independentemente do ângulo de inclinação real.
No entanto, embora esse cenário correspondesse bem aos dados registrados, o AAIB (Aircraft Accountability Investigation Branch) não conseguiu provar conclusivamente que foi isso que aconteceu.
Entrevistas com a tripulação anterior, que voou de Tashkent para Stansted, revelaram que não só haviam experimentado essa falha, como também a resolveram facilmente e registraram a ocorrência no diário de bordo, em total conformidade com os procedimentos padrão. A questão, então, era por que o problema não foi corrigido antes do próximo voo. Infelizmente, o engenheiro de solo da Korean Air, Kim Il-suk, estava a bordo do voo fatídico, portanto, a pessoa mais qualificada para responder a essa pergunta já havia falecido.
Para piorar a situação, a tripulação aparentemente não cumpriu a exigência legal de deixar uma cópia do diário de bordo, e o documento foi destruído no acidente, levando consigo a melhor evidência concreta de como o problema foi comunicado à tripulação seguinte. No entanto, entrevistas com os dois engenheiros de manutenção locais corroboraram a alegação de que o defeito foi registrado no diário de bordo e que a tripulação seguinte o havia constatado.
Essas entrevistas também revelaram que Kim aplicou uma técnica de reparo inadequada, que não solucionou a falha subjacente da Unidade de Navegação Inercial nº 1. Aparentemente, o engenheiro de voo que estava de saída lhe disse que mover a chave de estabilização de atitude do comandante para “ALT” resolveria o problema. Foi estranho que Kim, com 20 anos de experiência como mecânico de aeronaves, tenha reagido daquela forma. Seu conhecimento prévio de sistemas deveria tê-lo levado a crer que um problema no ADI, resolvido dessa maneira, era, na verdade, um problema no INU.
A ausência de um Manual de Isolamento de Falhas a bordo da aeronave ou no aeroporto certamente contribuiu para o diagnóstico incorreto, mas os investigadores observaram que outros fatores também podem ter influenciado. O mais importante é que, na Coreia, os engenheiros de manutenção recebiam uma única certificação que os autorizava a realizar todas as atividades de manutenção de linha, ao contrário dos engenheiros nos EUA e no Reino Unido, que precisavam obter certificações específicas para trabalhos envolvendo aviônica.
Embora os engenheiros de manutenção do Reino Unido responsáveis pela manutenção em estações remotas, como a realizada no Boeing 747 coreano em Stansted, pudessem receber uma "extensão em aviônica" que lhes permitia realizar certos tipos de reparos em aviônica, a falha no voo 8509 estava fora do escopo dessa extensão e sua correção exigiria um engenheiro de aviônica com qualificação específica.
Apesar disso, as autoridades coreanas informaram ao AAIB (Aircraft Aircraft Investigation Branch) que o treinamento para sua certificação de engenheiro geral era mais semelhante ao de uma certificação regular de "estrutura e motor" com extensão em aviônica do que ao de uma certificação completa de engenheiro de aviônica. Portanto, era perfeitamente possível que Kim não estivesse familiarizado com o funcionamento interno da aviônica da aeronave, apesar de ser qualificado na Coreia para trabalhar nesses sistemas.
Quando Kim contatou o primeiro engenheiro local, que, para maior clareza, será chamado de Engenheiro A, ele pode não ter tido plena consciência de que se tratava de um engenheiro de estrutura e motor de aeronaves, não certificado para trabalhar com aviônicos. Portanto, ao explicar a natureza do problema ao Engenheiro A, que o ajudou a remover o ADI, Kim pode ter tido a impressão de que a concordância do engenheiro representava uma aprovação de sua metodologia de solução de problemas, que, na verdade, o Engenheiro A não estava qualificado para avaliar.
Após realizar essa tarefa, a linha de raciocínio de Kim pareceu ser confirmada quando ele descobriu um pino conector recuado na parte traseira do ADI. Em retrospectiva, porém, isso era uma pista falsa. Os investigadores acreditavam que o pino provavelmente havia sido recuado quando o ADI foi instalado pela primeira vez naquele ano, e que o instrumento estava funcionando normalmente apesar desse defeito até a falha da INU durante o voo de Tashkent.
Nesse ponto, Kim e o Engenheiro A solicitaram a assistência de um engenheiro de aviônica, que chamaremos de Engenheiro B. Mas, convencidos de que sabiam a causa do problema, não pediram a opinião do Engenheiro B sobre a estratégia de solução de problemas, e ele também não ofereceu nenhuma, já que desconhecia a natureza do problema que estavam tentando resolver. Em entrevistas após o acidente, o Engenheiro B disse aos investigadores que teria facilmente determinado que a Unidade de Nuvens de Injeção (INU) era a origem do problema se tivesse visto o registro no livro de bordo técnico, mas, como não o viu, não perguntou.
Em vez disso, fez algo que sabidamente aumenta o risco de erros de manutenção: concluiu uma tarefa que não havia começado e, ao fazê-lo, inadvertidamente adicionou o peso de sua experiência à decisão errônea de tentar realizar a tarefa. Os investigadores observaram que, se Kim não tivesse certeza sobre qual estratégia de solução de problemas adotar, ele poderia simplesmente ter ligado para a sede de manutenção da Korean Air em Seul e perguntado. Ele também poderia ter solicitado ajuda da FLS Aerospace, a empresa de manutenção em Stansted que fornecia os Engenheiros A e B e com a qual a Korean Air tinha um contrato de assistência técnica. Infelizmente, ele não fez nenhuma dessas coisas.
O AAIB não pôde afirmar com certeza por que ele não pediu ajuda, mas observou que, em sua base habitual em Moscou, os contratados locais da Korean Air não estavam muito familiarizados com aeronaves de fabricação ocidental e podem ter sido de pouca ajuda, fazendo com que ele se acostumasse a resolver as coisas sozinho. Se esse fosse o caso, a possibilidade de pedir uma segunda opinião a pessoal qualificado da FLS Aerospace talvez nunca lhe tivesse ocorrido.
Após o "reparo" do ADI ter sido concluído e o instrumento ter passado nos testes, os pilotos teriam acreditado que o problema estava resolvido e não pareciam preocupados com a possibilidade de recorrência. De fato, em nenhum momento após o início da gravação da caixa-preta, alguém mencionou o problema com o ADI. Se estivesse preocupado com o funcionamento do seu ADI, o Capitão Park teria instruído os outros tripulantes a verificá-lo durante o voo, mas não há evidências de que o tenha feito.
Em vez disso, a tripulação parecia estar ocupada com vários outros problemas que a distraíam, desde o plano de voo desaparecido até o reboque quebrado e os problemas com o DME. Este último problema era especialmente significativo para o Capitão Park, que o mencionou repetidamente, mesmo quando o avião estava em processo de capotamento.
Com o objetivo de esclarecer a questão, o AAIB verificou o funcionamento do equipamento de medição de distância no Aeroporto de Stansted e não encontrou problemas; no entanto, observaram que obstruções interpostas bloqueavam o sinal em vários pontos do aeródromo, incluindo a pista.
Se Park desconhecia esse fato, poderia ter acreditado que o DME continuaria instável após a decolagem, levando-o a se concentrar no momento da curva de 1,5 DME em detrimento de outras questões mais importantes. Preocupado em evitar uma infração de ruído, ele continuou inconscientemente aplicando um comando de inclinação para a esquerda, esperando algum feedback do seu instrutor de voo para parar, sem perceber que não estava recebendo nenhum, pois o sistema não estava funcionando.
Nenhuma outra indicação periférica óbvia estaria disponível, dada a noite escura e nublada e a natureza da curva de 1 G, que o pressionaria contra o solo independentemente do ângulo de inclinação. Portanto, seu cérebro nunca recebeu o sinal para interromper a inclinação. Embora alguns observadores presumam que Park continuou tentando inclinar para a esquerda acreditando que o avião não estava respondendo aos seus comandos, isso é improvável. Com toda a probabilidade, ele não percebeu que algo estava errado até o avião atingir o solo.
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| Pedaços do voo 8509 espalhados pela Floresta Hatfield, perto do local do acidente |
É evidente que havia muitos indícios de que uma falha havia ocorrido. Além do fato de ele estar virando para a esquerda, mas o indicador de inclinação (ADI) não estar funcionando corretamente, o ADI também mostrava uma acentuada inclinação para baixo quando o avião começou a descer, o que, de alguma forma, não gerou nenhuma reação. Além disso, durante a breve subida, o alarme do comparador soou três vezes, produzindo um sinal sonoro repetitivo e luzes de advertência piscando, numa tentativa de informar a tripulação de que seus instrumentos estavam em desacordo.
As luzes piscantes teriam permanecido acesas por 22 segundos, desde a primeira ativação do comparador até que o alarme fosse finalmente cancelado pela tripulação ou, caso contrário, um dos tripulantes deve ter cancelado o alarme três vezes durante a subida. Não se sabe quem cancelou o alarme, nem quantas vezes o fez, mas quem quer que tenha sido, claramente não percebeu sua importância e não tomou nenhuma providência.
Também não se sabe se o primeiro oficial Yoon chegou a perceber o que estava acontecendo, já que ele não fez nenhum comentário a respeito. Se ele soubesse que algo estava errado, poderia ter hesitado em se manifestar, dada a sua inexperiência com o modelo — apenas 73 horas de voo — e as críticas gratuitas e injustificadas do Capitão Park às suas habilidades antes da decolagem.
Contudo, é difícil acreditar que ele tenha compreendido plenamente o perigo, visto que, se o tivesse feito, teria assistido passivamente ao capitão conduzi-los a um desastre certo. Por outro lado, ele estava distraído com uma chamada de rádio no momento em que a situação se tornou crítica, e é perfeitamente possível que só tenha retornado à leitura dos instrumentos quando já fosse tarde demais.
De fato, é preciso lembrar que apenas cerca de 13 segundos se passaram entre o momento em que o avião começou a perder altitude e o momento em que atingiu o solo. Isso é, ao mesmo tempo, muito tempo e muito pouco. Simulações posteriores mostraram que esses 13 segundos foram mais do que suficientes para nivelar as asas e retomar o controle, mas para um primeiro oficial inexperiente perceber que algo está errado, constatar que o capitão não está tomando nenhuma providência e decidir intervir, é um tempo muito curto.
É claro que aqueles 13 segundos devem ter sido extremamente dolorosos para o engenheiro de voo, que estava ciente do que estava acontecendo desde o início. Podemos apenas imaginar o pânico crescente à medida que seus avisos aos pilotos eram repetidamente abafados pelas transmissões do controle de tráfego aéreo ou ignorados por seus colegas distraídos e confusos. Infelizmente, além de tentar em vão chamar a atenção dos pilotos, não havia nada que ele pudesse fazer, e ele passou os momentos finais do voo sozinho, sabendo que estava prestes a morrer.
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A queda do voo 8509 da Korean Air Cargo talvez não tivesse recebido tanta atenção internacional se a Korean Air não tivesse sofrido uma série de acidentes, alguns fatais, ao longo da década de 1990.
Nesse período, além de perder quatro aeronaves em acidentes graves, porém não fatais, durante o pouso, a companhia aérea também sofreu um grande desastre em 1997, quando o voo 801, um Boeing 747, caiu em uma colina durante o pouso em Guam, matando 228 pessoas. O acidente foi atribuído à descida prematura do comandante e à falha dos outros tripulantes em questioná-la.
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| As consequências do voo 801 da Korean Air, em 1997 |
Em abril de 1999, um MD-11 da Korean Air Cargo caiu em uma área industrial em Xangai, na China, matando os três tripulantes e cinco pessoas em solo, depois que os pilotos perderam o controle durante uma discussão sobre se a altitude autorizada havia sido informada em pés ou metros.
Em dezembro, outro 747 caiu, resultando na morte de todos os quatro tripulantes. Este último acidente acrescentou mais uma mancha negra ao histórico conturbado da companhia aérea. Na época da queda em Stansted, o governo da Coreia do Sul já havia colocado a Korean Air em uma espécie de regime de observação corporativa, proibindo-a de abrir novas rotas internacionais até que melhorasse seu histórico de segurança.
As autoridades do Reino Unido estavam sob pressão para revisar a permissão da Korean Air para operar no país, e autoridades coreanas prometeram que, se a queda do voo 8509 fosse considerada culpa da companhia aérea, medidas punitivas adicionais seriam tomadas.
No fim, o acidente foi parcialmente atribuído à companhia aérea. Ela não havia capacitado seus pilotos com as habilidades necessárias para manter a consciência situacional e reagir a situações incomuns. Além disso, dependia excessivamente de contratos de "assistência técnica" pontuais e de engenheiros de bordo para atender às suas necessidades de manutenção de linha, em vez de estabelecer bases de manutenção permanentes ou firmar contratos em tempo integral com empresas de manutenção qualificadas.
Na época do acidente, a Korean Air já estava envolvida em um processo de revisão de um ano com uma grande companhia aérea americana, com o objetivo de identificar áreas de melhoria, e as deficiências mencionadas estavam entre as que a empresa se mobilizou para corrigir após a conclusão da auditoria.
A companhia também modernizou seu programa de treinamento em gerenciamento de recursos da tripulação, estabeleceu bases de manutenção permanentes em quase todos os seus destinos internacionais e introduziu cenários de treinamento mais frequentes para atitudes incomuns e falhas de instrumentos. O resultado final dessas reformas — centenas delas no total — foi uma mudança transformadora na cultura da empresa Korean Air, cujos efeitos foram profundos, já que o voo 8509 acabou sendo não apenas o último acidente fatal da companhia aérea, mas também a última vez que ela perdeu uma aeronave, com ou sem vítimas fatais.
Dito isto, é impossível escrever sobre o voo 8509 da Korean Air Cargo sem abordar o elefante na sala. Entre o público em geral, grande parte do discurso sobre o acidente foi definido anos depois pelo jornalista Malcolm Gladwell em seu best-seller de 2008, Outliers: A História do Sucesso. O livro tentou abordar as razões pelas quais algumas pessoas têm sucesso e outras fracassam, e foi lido por milhões, principalmente nos Estados Unidos.
Talvez seu capítulo mais famoso tenha sido intitulado "A Teoria Étnica dos Acidentes Aéreos", e foi responsável por popularizar a ideia de que o histórico ruim de segurança da Korean Air se devia a um conflito entre as realidades de uma cabine de comando com vários tripulantes e as expectativas da cultura coreana.
Essa ideia se tornou tão difundida nos Estados Unidos que muitas vezes é aceita acriticamente como um fato. Para aqueles que não estão familiarizados com ela, a teoria de Gladwell continha dois argumentos principais.
O primeiro era que a cultura coreana valorizava mais as hierarquias do que outras culturas; Em outras palavras, o argumento era que a orientação era mais vertical do que horizontal, o que dificultava que os membros da tripulação subordinados se manifestassem caso o comandante cometesse um erro.
O segundo argumento era que o idioma coreano faz muito mais uso de atenuantes e declarações contextuais do que o inglês, o que deixa mais espaço para interpretação e confunde a comunicação em situações de emergência. Para sustentar seu argumento, Gladwell se baseou principalmente na queda do voo 801 da Korean Air, mas também mencionou o voo 8509 da Korean Air Cargo, apresentando ambos como exemplos de acidentes causados por membros da tripulação subordinados que não alertaram seus comandantes e usaram uma linguagem hesitante ou pouco clara que não transmitia a urgência necessária.
Por fim, ele concluiu reconhecendo a melhora na segurança da Korean Air, que atribuiu à decisão da companhia aérea de tornar obrigatória a comunicação dos pilotos em inglês.
Gladwell não foi o primeiro a apresentar essa teoria, que parece já circular na indústria há algum tempo, dada a existência de uma recomendação de segurança da AAIB incentivando a Korean Air a reformular seu programa de treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação para "melhor se adequar à cultura coreana". Gladwell, no entanto, desempenhou um papel fundamental em popularizar a ideia. A teoria tornou-se popular em parte por sua simplicidade, não exigindo nenhum conhecimento específico de aviação por parte do leitor.
Ela também se baseia em uma verdade autoevidente: que a segurança de voo depende da comunicação e que, como a cultura influencia a maneira como nos comunicamos, ela também deve ter algum impacto na maneira como pilotamos aviões. Mas isso levanta outra questão: o que exatamente é "cultura" e como podemos detectar sua influência em um acidente aéreo?
Cultura é, em seu nível mais básico, um conjunto de normas e práticas comuns a um determinado grupo de pessoas. Um país pode ter uma cultura, assim como uma cidade, um bairro, uma empresa ou um grupo de amigos. Cada pessoa é influenciada por múltiplas culturas sobrepostas pertencentes aos vários grupos dos quais faz parte.
Se considerarmos os pilotos da Korean Air envolvidos nos acidentes dos voos 8509 e 801, podemos especular que eles foram influenciados pela cultura coreana, pela cultura da companhia aérea Korean Air, pela cultura profissional dos pilotos e, no caso de alguns (mas não todos), pela cultura militar, bem como por quaisquer outras identidades regionais e grupos espirituais ou cívicos dos quais pudessem fazer parte.
Existem vários métodos que podemos usar para determinar quais ações foram influenciadas por uma cultura em detrimento de outra. Por exemplo, a proposta de que as falhas humanas que levaram ao histórico de segurança ruim da Korean Air foram resultado específico da cultura coreana é melhor sustentada excluindo-se a proposição de que a cultura da empresa foi a culpada ou comprovando-se que outras companhias aéreas coreanas tiveram históricos de segurança igualmente ruins pelos mesmos motivos.
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| O documentário Mayday sobre o voo 8509 da Korean Air Cargo baseou-se amplamente e acriticamente nas ideias de Gladwell |
Por exemplo, a companhia aérea de bandeira de Taiwan, a China Airlines, teve um desempenho muito pior durante o mesmo período, e a Korean Air era apenas um pouco menos segura do que a companhia aérea americana mais perigosa da década de 1990, a USAir.
No entanto, se aceitarmos a noção duvidosa de que o histórico de segurança da Korean Air exigia uma explicação cultural mais ampla, enquanto o da China Airlines e da USAir não, Gladwell ainda cometeu inúmeros erros factuais e jornalísticos.
Para começar, ele não entrevistou um único coreano ao escrever "A Teoria Étnica dos Acidentes Aéreos", apesar de não falar coreano e nunca ter passado um tempo significativo na Coreia. Embora não estivesse completamente errado em algumas de suas generalizações, ele as aplicou aos estudos de caso sem compreender as nuances da cultura coreana ou dos acidentes aéreos em questão.
Por exemplo, apesar de concluir que características atenuantes da língua coreana contribuíram para a falha de comunicação na cabine do voo 801 em Guam, ele omite o fato de que praticamente todas as conversas na cabine nos minutos finais daquele voo foram conduzidas em inglês. Gladwell não apenas selecionou trechos das transcrições da gravação da caixa-preta, como as conexões que estabeleceu entre essas citações e a cultura coreana basearam-se em suposições especulativas sobre o que os pilotos "realmente" estavam pensando, permitindo-lhe, na prática, criar a interpretação que bem entendesse.
No caso do voo 8509, por exemplo, simplesmente não sabemos se o primeiro oficial estava ciente do que estava acontecendo, mas, devido às ideias de Gladwell, muitas pessoas acreditam que sim, e que ele não se manifestou por causa da expectativa cultural de que não repreenderia seu comandante mais graduado, apesar da falta de evidências de que isso tenha ocorrido.
Em segundo lugar, Gladwell não explicou adequadamente por que a Asiana Airlines, rival da Korean Air, embora certamente não perfeita, tinha um histórico de segurança muito melhor do que a Korean Air, quando, em teoria, deveria estar sujeita às mesmas forças culturais de hierarquia rígida e linguagem atenuante. Ele deixou, portanto, em aberto a explicação talvez preferível de que foi a falha específica da Korean Air em treinar seus pilotos para se comunicarem adequadamente, e não alguma incomunicabilidade inerente à língua coreana, que levou aos acidentes.
Finalmente, em sua declaração final, Gladwell revelou sua falta de compreensão sobre segurança da aviação ao afirmar que foi a adoção do inglês na cabine de comando da Korean Air que resolveu seus problemas de segurança. Qualquer pessoa familiarizada com segurança da aviação provavelmente já está revirando os olhos. Na verdade, o inglês já era o idioma padrão nas cabines de comando da Korean Air, visto que a companhia aérea operava aeronaves de fabricação ocidental cujos procedimentos eram escritos em inglês.
Seu uso foi ampliado após os acidentes, mas seu impacto na segurança é insignificante em comparação com as inúmeras outras reformas iniciadas após a auditoria de 1999, especialmente a modernização de seu programa de treinamento em CRM (Gestão de Recursos da Tripulação), que não havia sido atualizado de forma significativa desde 1986. Mas atribuir o mérito a uma única reforma é impossível — a segurança é alcançada em nível sistêmico, por meio de muitas pequenas mudanças que se reforçam mutuamente, e não pela descoberta de uma solução mágica que resolve todos os problemas.
A lição aqui é que atribuir as ações de um piloto ao caráter de uma cultura nacional é difícil, especialmente quando se consideram outros fatores potenciais que são mais diretamente observáveis. E, ainda mais importante, esse tipo de generalização pode levar a consequências comprovadamente negativas se o autor não for suficientemente cauteloso. De fato, em algum momento, a interpretação popular da teoria étnica dos acidentes aéreos começou a se transformar da provável intenção de Gladwell, que era a de que a cultura coreana explicava a maneira particular como os pilotos coreanos sofriam acidentes, para a noção muito menos matizada de que, quando pilotos coreanos sofrem acidentes, é porque são coreanos.
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| As consequências do acidente com o voo 214 da Asiana Airlines em 2013 |
Essa caracterização insidiosa mostrou sua face nefasta quando o voo 214 da Asiana Airlines fez um pouso forçado em São Francisco em 2013, provocando uma onda de reportagens na mídia que remetiam a Malcolm Gladwell. Até mesmo jornais respeitáveis publicaram artigos de análise levantando a possibilidade de que as características da cultura coreana identificadas por Gladwell pudessem ter contribuído para o acidente, apesar de quase nada se saber na época sobre a causa da queda.
O acidente da Asiana Airlines ocorreu 14 anos após o último acidente analisado por Gladwell, não envolveu a companhia aérea sobre a qual Gladwell escreveu e aconteceu em circunstâncias visivelmente diferentes. Também não havia nenhum motivo específico para apontar a Coreia, visto que as companhias aéreas do país agora têm um histórico de segurança muito acima da média, no qual o voo 214 da Asiana é a única mancha recente. Na verdade, a única razão para aplicar a teoria étnica dos acidentes aéreos foi o fato de os pilotos serem coreanos. E assim, sem a menor reflexão crítica, a teoria étnica dos acidentes aéreos foi inadvertidamente transformada de discurso em racismo.
No fim das contas, é inegável o valor de examinar as influências culturais em nível nacional sobre o comportamento dos pilotos, pelas razões já expostas. Há, por exemplo, argumentos interessantes a serem feitos sobre a interseção entre segurança da aviação e indiferença burocrática na Rússia, ou sobre as noções de responsabilidade individual nos Estados Unidos.
Pode até haver uma conexão entre a cultura coreana e os acidentes aéreos coreanos, afinal, algo que ainda precisa ser devidamente articulado. Mas a história da Korean Air e sua representação por Malcolm Gladwell é um estudo de caso de como não se deve escrever uma análise cultural de um acidente aéreo.
Qualquer análise desse tipo deve ser embasada em evidências de que uma tendência seja mais profunda do que os indivíduos ou empresas envolvidos, o que não ocorreu com Gladwell. Seu argumento foi pouco convincente, sua pesquisa superficial e seus dados incompletos. E talvez o pior de tudo, ele desencadeou um monstro ao condensar sua análise em um slogan que poderia facilmente ser usado, e foi usado, para justificar discriminação. Então, qual era o verdadeiro problema com a Korean Air?
Na opinião deste autor, o aumento da taxa de acidentes foi provavelmente resultado de uma confluência de fatores. Uma pesquisa de 1999 revelou que os pilotos da Korean Air eram, de fato, mais propensos do que a média a acreditar que o comandante era um deus, o que pode ter alguma relação com a dinâmica de rotatividade de pessoal que existia na época entre a companhia aérea e as forças armadas, onde hierarquias rígidas eram uma realidade.
A companhia aérea também passou por um rápido crescimento ao longo da década de 1990, um fator de risco conhecido que teria reduzido a qualidade média tanto do treinamento de seus pilotos quanto de seus próprios pilotos. A combinação desses dois fatores teria levado a mais erros de pilotagem em um ambiente onde os pilotos subordinados não eram incentivados a detectar e gerenciar esses erros.
As consequências dessa tempestade perfeita são evidentes. Elas se manifestaram em uma bola de fogo sobre Great Hallingbury e nas palavras finais assombrosas de uma tripulação que nunca conseguiu compreender o que havia dado errado.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg - As imagens são provenientes do Bureau of Aircraft Accidents Archives, Aeroporto de Stansted, Google, Ryan Anderson, Michel Gilliand, AAIB, Mayday, BBC, Mike Forster, Richard Baker, Stefan Rousseau, John Stillwell, Los Angeles Times e Brandon Farris.
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